45. Обьем помощи

Первая врачебная помощь.  В ее основе лежат мероприятия, направленные или на устранение непосредственных последствий ранений — кровотечения, различных видов асфиксий и шока или на их предупреждение. Остановка кровотечения достигается перевязкой сосудов в ране, наложением кровоостанавливающих зажимов на кровоточащие сосуды или тугой тампонадой раны. В отдельных случаях используют метод обшивания кровоточащей раны с фиксацией тампонов в раневой полости лигатурой, проведенной вокруг нижней челюсти и массива кровоточащих тканей. При профузном кровотечении из ротовой полости, средней зоны лица, тканей дна полости рта его останавливают путем тугой тампонады глотки и полости рта, при необходимости — и полости носа и его придаточных пазух, предварительно введя желудочный зонд и осуществив трахеотомию. Угрозу асфиксии из-за наличия в полости рта и носа сгустков, инородных тел, свободно лежащих осколков, зубов устраняют путем тщательной санации указанных полостей. При развитии или угрозе развития дислокационной асфиксии язык прошивают или заменяют ранее наложенную булавку шелковой лигатурой, отступя на 2 см от его кончика, подтянув язык до уровня фронтальных зубов неповрежденной челюсти и фиксируя его к жесткой подбородочной праще. При наличии выраженного отека или гематом в тканях челюстно-лицевой области для обеспечения устойчивого внешнего дыхания можно использовать стандартные жесткие воздуховоды. При стенотической асфиксии, вызванной сужением просвета трахеи вследствие отека ее слизистой оболочки, появления гематомы или эмфиземы в ее подслизистом слое, показана срочная трахеотомия. Для лечения или профилактики клапанной формы асфиксии подшивают лигатурой лоскут тканей, периодически перекрывающий верхние дыхательные пути, или отсекают его, если имеются отчетливые признаки нежизнеспособности поврежденных тканей. При повреждении челюстей накладывают стандартную шину, состоящую из матерчатой головной опорной шапочки и жесткой подбородочной пращи. Для утоления жажды используют поильник с надетой на его носик резиновой трубкой или другие подручные средства, если раненый не может принять жидкость обычным путем. Эвакуацию раненых осуществляют в положении, предупреждающем возможность развития асфиксии. Квалифицированная медицинская помощь.  Мероприятия квалифицированной медицинской помощи подразделяют на три группы. К первой группе относят комплекс мер по борьбе с асфиксией и с шоком, окончательную остановку кровотечения, которую производят перевязкой сосудов в ране или на протяжении (обычно — наружной сонной артерии, при необходимости — с двух сторон). Угрозу развития дислокационной асфиксии ликвидируют путем репозиции отломков и их транспортной (временной) иммобилизации. Стенотическую форму асфиксии устраняют путем наложения трахеостомы. У тяжелораненых, особенно при выраженной кровопотере, необходимо проведение комплекса мер для борьбы с шоком в полном объеме. К срочным мероприятиям относят репозицию отломков верхней и нижней челюстей и их надежную временную транспортную иммобилизацию. Для этой цели используют метод межчелюстного связывания зубов тонкой проволокой диаметром 0,2–0,4 мм, когда имеется не менее 2–3 устойчивых зубов и соответствующих им антагонистов на противоположной челюсти. Транспортную иммобилизацию при переломах можно осуществить с помощью стандартной мягкой головной повязки и жесткой подбородочной пращи. При этом следует учитывать, что при переломах верхней челюсти, сопровождающихся ликвореей, или при подозрении на нее, необходимо максимально усилить резиновую тягу между шапочкой и пращей, используя подтянутую кверху повреждению челюсть для устранения продолжающегося истечения спинномозговой жидкости. В срочном порядке рассекают быстро нарастающие гематомы с целью ревизии их полостей и своевременного устранения причин кровотечения. Проведение хирургической обработки ран челюстно-лицевой области, особенно при ранениях средней тяжести и тяжелых, на данном этапе эвакуации, как правило, не осуществляется. Однако при задержке в течение длительного времени эвакуации в специализированные госпитали следует расширять объем помощи, в частности, проводить туалет ран с целью профилактики осложнений, способных серьезно повлиять на течение раневого процесса. Остальные мероприятия (паравульнарное введение антибиотиков, исправление повязок, наложение пластиночных швов на обширные лоскуты тканей и т. п.) относятся к группе отсроченных. К мерам этого же плана относят эффективные гигиенические мероприятия в полости рта и полноценное кормление пищей сметанообразной консистенции. После завершения оказания помощи и определения эвакуационно-транспортного предназначения раненых готовят к эвакуации в соответствующий специализированный госпиталь. Эвакуация транспортабельных раненых может осуществляться любым транспортом, в том числе и воздушным, после остановки кровотечения, при наличии устойчивого внешнего дыхания и после завершения противошоковых мероприятий. Специализированная медицинская помощь.  При ее оказании предусматриваются: хирургическая обработка ран; лечение осложнений ран; оказание хирургической амбулаторной и стационарной помощи при заболеваниях челюстно-лицевой области; реабилитационные мероприятия, включая физиотерапию, диетическое лечение и лечебную физкультуру; оказание стоматологической терапевтической и ортопедической помощи. Очередность, объем, место и время оказания помощи раненным в челюстно-лицевую область в специализированном отделении (госпитале), как правило, определяется при внутрипунктовой сортировке. При определении очередности в обработке ранений при сочетанной боевой травме учитывают локализацию ведущего по тяжести ранения. При оказании специализированной помощи челюстно-лицевым раненым различают неотложные, срочные и отсроченные мероприятия. К неотложным относят, как и на предыдущих этапах медицинской эвакуации, борьбу с продолжающимся или возобновившимся во время транспортировки кровотечением, устранение асфиксии, комплексную противошоковую терапию. Оказывают исчерпывающую хирургическую помощь. Раненых с изолированными или сочетанными ранениями, поступивших в состоянии шока или с признаками выраженной кровопотери, предварительно направляют в подразделение реанимации и интенсивной терапии. В срочном порядке оказывают специализированную помощь раненым, у которых на предыдущих этапах эвакуации производилось прошивание языка, а также при наличии выраженного смещения костных фрагментов нижней челюсти, даже если при поступлении в госпиталь не отмечено признаков нарушения внешнего дыхания. К срочным хирургическим вмешательствам также относят операции по вскрытию абсцессов, флегмон, нагноившихся гематом, при клинических проявлениях развивающейся гнойно-гнилостной инфекции. Отсроченные хирургические вмешательства на этом этапе оказывают остальным пострадавшим, нуждающимся в первичной хирургической обработке ран. Необходимо учитывать, что при одновременном поражении челюстно-лицевой области и соседних анатомических областей головы и шеи, других сегментов тела очередность хирургической обработки, ее место и привлечение соответствующих специалистов обусловливается локализацией ведущего по тяжести ранения на момент оказания помощи.