12.3 Основные формы психического дизонтогенеза

К основным формам дизонтогенеза относятся задержки психического развития (тотальные и парциальные) и искажения психического развития (акселерация, инфантилизм и др.).

Широко известна классификация психического дизонтогенеза Виктора Васильевича Лебединского, известного специалиста в области детской нейропсихологии. Психический дизонтогенез может быть представлен следующими вариантами аномалий, исходя из основного качества нарушения развития.

• группа аномалий, вызванных отставанием развития: недоразвитие, задержанное развитие;

• группа аномалий, в которых ведущим признаком является диспропорциональность (асинхрония) развития: искаженное и дисгармоническое развитие;

• группа аномалий, вызванная поломкой, выпадением отдельных функций: дефицитарное и поврежденное развитие.

Пограничными между симптомами болезни и проявлениями дизонтогенеза являются так называемые возрастные симптомы (расстройство приспособления), отражающие патологически искаженные и утрированные проявления нормального возрастного развития. Возникновение этих симптомов тесно связано с онтогенетическим уровнем реагирования на ту или иную вредность. Поэтому данные симптомы нередко более специфичны для возраста, чем для самого заболевания, и могут наблюдаться при самой разнообразной патологии: в клинике органических поражений мозга, ранней детской шизофрении, невротических состояний и т.д. В. В. Ковалев (1979) дифференцирует возрастные уровни нервно-психического реагирования у детей и подростков в ответ на различные вредности следующим образом:

1) сомато-вегетативный (0–3 года);

2) психомоторный (4–10 лет);

3) аффективный (7–12 лет);

4) эмоционально-идеаторный (12–16 лет).

Для каждого из этих уровней характерны свои преимущественные «возрастные» симптомы.

Для сомато-вегетативного уровня реагирования характерны повышенная общая и вегетативная возбудимость с нарушениями сна, аппетита, желудочно-кишечными расстройствами. Данный уровень реагирования является ведущим на раннем возрастном этапе вследствие его уже достаточной зрелости.

Психомоторный уровень реагирования включает преимущественно гипердинамические расстройства различного генеза: психомоторную возбудимость, тики, заикание. Данный уровень патологического реагирования обусловлен наиболее интенсивной дифференциацией корковых отделов двигательного анализатора.

Для аффективного уровня реагирования характерны синдромы и симптомы страхов, повышенной аффективной возбудимости с явлениями негативизма и агрессии. При этиологическом полиморфизме этих расстройств на данном возрастном этапе все же значительно возрастает уровень психогений.

Эмоционально-идеаторный уровень реагирования является ведущим в пре- и особенно пубертатном возрасте. В патологии это прежде всего проявляется в так называемых «патологических реакциях пубертатного возраста» включающих, с одной стороны, сверхценные увлечения и интересы (например, «синдром философической интоксикации»), с другой – сверхценные ипохондрические идеи, идеи мнимого уродства (дисморфофобия, в том числе нервная анорексия), психогенные реакции – протеста, оппозиции, эмансипации и т.д.

Необходимо учитывать условность такой периодизации, так как отдельные проявления нервно-психического реагирования не только сменяют и отодвигают друг друга, но на разных этапах сосуществуют в новых качествах, формируя новые типы клинико-психологической структуры нарушения. Более предпочтительной является группировка возрастных симптомов на основании эмпирических данных, содержащихся в клинических исследованиях.

Возраст	Возрастные симптомы
0 – 3 года	Судорожные припадки. Возникают в результате повышенной судорожной готовности детского мозга. Нарушения сознания (чаще всего в виде оглушенности, снижения ориентировки в окружающем, тревог и страха). Сомато-вегетативные нарушения (сна, аппетита, работы кишечника и т.д.). Страхи. Универсальная защитная реакция. Негативизм, агрессия (кризис 2 – 3 лет). Депрессия. Преимущественно в условиях сепарации с матерью. Недоразвитие отдельных психических функций: локомоторики, речи, навыков опрятности и т.д.
3 – 6лет	Двигательные расстройства: заикание, тики, навязчивые движения, гиперкинезы. (Имеются данные, что на этот возрастной период приходится пик созревания лобно-моторных систем.) Гипердинамический синдром: двигательное беспокойство, расторможенность, недостаточная целенаправленность, импульсивность. Реакция протеста. Негативизм. Страхи. Патологические фантазии
Младший школьный возраст	У мальчиков – явления возбудимости, двигательной расторможенности, агрессии. У девочек – астенические проявления: сниженное настроение, плаксивость. Страхи (особенно часто связаны со школьной дезадаптацией). Трудности обучения

Что касается более серьезных психопатологий, то активно упоминается классификация DSM-IV (справочник по диагностике и статистике психических расстройств) принятый в США. Разрабатывается и публикуется Американской Психиатрической Ассоциацией.

DSM-IV проводит грань между нарушениями, которые специфичны для детей, и теми, которые в сущности одинаковы у детей и взрослых. Сначала мы опишем те, которые относятся к первой категории.

І. Задержка психического (умственного) развития развития определяют как интеллектуальное функционирование значительно ниже среднего (IQ = 70 или менее) и сопутствующий дефицит в адаптивном функционировании, например в самообслужива- нии, социальных навыках и личной независимости.

Расстройства научения (расстройства академических навыков) включают в себя расстройство чтения, расстройство математических действий и расстройство письма. В каждом случае академическая способность существенно ниже ожидаемой, учитывая хронологический возраст ребенка, его оцененный интеллект или соответствующее возрасту образование.

Обширные расстройства развития. Основная психопатология в этой группе – аутистическое расстройство, которое отмечено качественным нарушением в социальной интеракции (например, недостатком социальной или эмоциональной взаимности, неадекватным использованием невербальных действий, таких как контакт глаз и жесты, регулирующие социальную интеракцию), грубым и продолжительнымнарушением в коммуникации (например, задержкой или полным отсутствием речи, стереотипной речью, отсутствием воображения) и ограниченными, повторяющимися и стереотипными паттернами поведения, интересами и видами деятельности.

Расстройства дефицита внимания и мешающего поведения. Расстройства, включенные в эту группу, раньше относились к отдельным категориям. Они сведены вместе, поскольку очень часто накладываются друг на друга.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью характеризуется рядом моделей поведения, связанных с невнимательностью (например, легкой отвлекаемостью, трудностями с выполнением инструкций, частым переключением с одной незавершенной деятельности на другую) и гиперактивностью–импульсивностью (например, совершением непродуманных действий, неподобающей беготней и лазанием, суетливостью, неспособностью дождаться своей очереди или поменяться местами).

Расстройство поведения характеризуют повторяющиеся и стойкие паттерны поведения, в которых нарушаются либо элементарные права других, либо соответствующие возрасту основные общественные нормы или правила (например, инициирование драк, использование предметов, которые могут причинить серьезный физический вред, воровство, поджоги, прогулы занятий).

Оппозиционно-вызывающее расстройство отмечено паттерном негативистского, недружелюбного, вызывающего поведения (например, ребенок выходит из себя, спорит со взрослыми и не подчиняется их требованиям, намеренно раздражает других, лжет и задирается).

Элиминационные расстройства. Функциональный энурез, который определяют как повторяющееся опорожнение мочевого пузыря в постель или одежду в возрасте 5 лет и более.

Тревожное расстройство в связи с разлукой характеризуется избыточной тревогой, вызванной разлукой с теми, к кому ребенок привязан: например, необоснованное волнение по поводу того, что с объектом привязанности произойдет какое-то несчастье; отказ ходить в школу, чтобы остаться дома с объектом привязанности; отказ ложиться спать, если объекта привязанности не будет рядом.

Реактивное расстройство привязанности в младенчестве или раннем детстве характеризуется нарушением социальных и родственных связей (например, избыточными запретами, или амбивалентностью, или размытой привязанностью, проявляющейся в неразборчивом общении с относительно незнакомыми людьми), обусловленным явно патогенным уходом, например заброшенностью или частой сменой заботящихся.

ІІ. Нижеследующие расстройства либо имеют у детей те же проявления, что и у взрослых, либо могут быть отнесены к детям при внесении незначительных изменений.

Злоупотребление наркотическими веществами – это неадаптивный паттерн потребления веществ, ведущий к клинически значимому нарушению или дистрессу. Среди его разнообразных проявлений неспособность исполнять основные ролевые обязанности на работе, в учебе или дома из-за потребления наркотических веществ.

Шизофрения – это тяжелое, обширное нарушение, включающее в себя бред, галлюцинации, дезорганизованную речь, странное поведение и так называемые негативные симптомы, состоящие в монотонном аффекте, безволии и алогии. Среди различных видов шизофрении можно отметить паранойяльный тип, отмеченный бредом или галлюцинациями, и дезорганизованный тип, характеризуемый дезорганизованной речью и поведением, а также неадекватным аффектом.

Расстройства настроения. Тяжелое депрессивное расстройство определяется в терминах депрессивного настроения, потери в весе, бессонницы, психомоторного возбуждения или заторможенности, чувств собственной никчемности или вины, нерешительности, периодических мыслей о смерти и заметно ослабленного интереса к деятельности или удовольствия от нее. Оно протекает в виде одиночных или повторяющихся эпизодов. Дистимическое расстройство соответствует хроническому состоянию депрессии, продолжающемуся не менее одного года. Тревожные расстройства

Известно множество тревожных расстройств

Специфическая фобия – это страх, вызванный присутствием или ожиданием специфического объекта или ситуации (например, полета, высоты, животных). Избегание фобического стимула или перенесение его воздействия сопровождается заметным дистрессом. Хотя взрослые признают необоснованный характер своего страха, это не относится к детям. Нас будет особо интересовать школьная фобия.

Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется либо навязчивостями, определяемыми как повторяющиеся мысли, импульсы или образы, которые отличаются назойливостью и неадекватностью и вызывают заметную тревогу или дистресс, либо компульсивными действиями, определяемыми как ритуальное поведение (например, мытье рук) или ментальные акты (например, счет, повторение про себя слов), которые человек чувствует себя вынужденным совершать в ответ на какую-то навязчивость или из-за жестко применяемых правил.

Посттравматическое стрессовое расстройство возникает, когда человек пережил событие, связанное с чьей-то фактической смертью или травмой либо с их угрозой, которой подвергся он сам или другие люди. Среди многочисленных симптомов этого расстройства постоянные переживания травматического события (например, во время повторяющихся, назойливых, мучительных воспоминаний), упорное избегание стимулов, связанных с травмой (например, неспособность припомнить аспекты травмы либо сужение круга интересов или видов деятельности) и стойкие симптомы повышенного возбуждения (например, трудности с засыпанием, раздражительность, неспособность сосредоточиться).

Расстройства питания: нервная анорексия характеризуется интенсивным страхом перед прибавлением в весе, несмотря на то что индивидуум весит слишком мало; чрезмерным влиянием веса тела на самооценку или отрицанием серьезности текущей потери в весе; и весом тела, составляющим менее 85% от ожидаемого.

Нервная булимия отмечена повторяющимися эпизодами обжорства наряду с ощущением недостатка контроля над приемом пищи во время эпизода. Самооценка чрезмерно зависит от формы и веса тела, хотя вес часто бывает в норме.

Контрольные вопросы:

1. В чем специфика понимания нормы и патологии в детском возрасте?

2. Что понимается под термином дизонтогенез в детской патопсихологии?

3. Каково значение первичные и вторичных нарушений в аномальном развитии ребенка?

4. Каковы биологические факторы аномалий развития в детском возрасте?

5. Каково влияние социальных факторов риска и факторов жизнеспособности, влияющих на пути развития детей?

6. Каково соотношение между защитными и ослабляющими факторами возникновения аномалий детского развития?

7. Раскройте основные формы психического дизонтогенеза ребенка?