1. Гипотензивное действие ганглиоблокаторов используется:

а) для лечения гипертонической болезни;

б) для создания искусственной гипотонии на период наиболее опасных массивными кровотечениями этапов операции

в) для лечения отёка лёгких

2.В терапии ЯБЖ.

3.При лечении бронхиальной астмы.

Побочные эффекты. Тахикардия, паралич аккомодации и расширение зрачков, сухость во рту, атония кишечника и запоры, атония мочевого пузыря с анурией, развитие ортостатического коллапса, головокружение, сонливость.

Бензогексоний обладает сильным ганглиоблокирующим действием. Вызывает значительное расширение мелких артерий, капилляров, замедление кровообращения.

Фармакодинамика. В рез-те депонирования крови в сосудах нижних конечностей снижается давление в малом круге кровообращения. Уменьшается систолический выброс крови и УО сердца за счёт уменьшения венозного возврата крови к сердцу, снижается общее периферическое сопротивление.

Пентамин по фармакологическим свойствам близок к бензогексонию. Но менее активен и с меньшей продолжительностью действия. Применяется при всех показаниях, характерных для ганглиоблокаторов, а также при спазмах желчных путей и почечных коликах.

Гигроний оказывает кратковременное ганглиоблокирующее действие, так как легко разрушается. Применяется в анестезиологии для управляемой гипотонии, при гипертонических кризах только внутривенно.

Пирилен по активности аналогичен бензогексонию, менее токсичен и оказывает более продолжительное действие (6-10 ч). Проникает через ГЭБ. Мягкое действие препарата позволяет использовать его для лечения больных пожилого возраста с церебральным и коронарным атеросклерозом.

П/показания: Гиперчувствительность. Инфаркт миокарда Артериальная гипотензия, шок. Тромбозы. Глаукома. Феохромацетома.

31. Миорелаксанты. Локализация N-холинорецепторов. Классификация по механизму действия. Индивидуальная характеристика препаратов. Показания к применению. Деонтология применения миорелаксантов. Первая помощь при осложнениях.

Локализация Н-холинорецепторов:

1. 1)Мышцы (дых.,скелетные)

2. 2)Клетки симпатич. И парасимпатич. Вегетативных гангилев

3. 3)хромофильные клетки мозгового вещества надпочечников

4. 4)каротидные синусы

5. 5)ЦНС,кора,спинной мозг

Миорелаксанты (курареподобные средства)

Механизм действия. По механизму действия миорелаксанты делятся на две основные группы.

1. Миорелаксанты антидеполяризующего действия: тубокурарин-хлорид, панкурония бромид. Препараты этой группы по типу конкурентного антагонизма с АХ блокируют Н-х/р в постсинаптической мембране нервно-мышечного синапса и не допускают возникновения состояния деполяризации и возбуждения мышечного волокна. Антагонизм их с АХ носит взаимный характер. Фармакологическими антагонистами этих соединений являются АХЭ средства.

2.Миорелаксанты деполяризующего действия: дитилин (листенон).

Большое структурное сходство препаратов этой группы с АХ позволяет вступать в естественное взаимодействие с Н-х/р, вызывая длительную деполяризацию мембраны, что нарушает проведение возбуждения с нерва на мышцу.

Фармакокинетика. При пероральном введении плохо всасываются в ЖКТ. При внутреннем введении хорошо распределяются во всех тканях организма, метаболизируются в печени, быстро выводятся с мочой.

Фармакодинамика препаратов состоит из одного эффекта - релаксации скелетных мышц.

Показания. В настоящее время мышечные релаксанты широко используются в анестезиологической практике при многокомпонентном наркозе в сочетании с эфиром, закисью азота для выключения естественного и проведения управляемого дыхания. Миорелаксанты применяются также при эндоскопии, вправлении вывихов и сопоставлении отломков костей, для купирования судорог и перевода на искусственную вентиляцию лёгких больных с тяжёлой формой столбняка.

Тубокурарин-хлорид - алкалоид, лучший миорелаксант.

Фармакодинамика. Препарат блокирует преимущественно Н-х/р скелетных мышц, а в больших дозах и х/р вегетативных ганглиев. В рез-те последнего при быстром его введении наблюдается снижение АД. Способствует освобождению гистамина из тканей, что может привести к бронхоспазму, повышенной саливации, усиленной секреции желез желудка и усилению гипотензии.

Дитилин - миорелаксант быстрого, но короткого действия (5-7 мин), удобен для интубации больных. Дитилин применяют для управляемой релаксации при кратковременных операциях, для вправления вывихов и сопоставления костных обломков.

Осложнения: 1) Гипотония, тахикардия, бронхоспазм.

2) Мышечная слабость и сердечные аритмии вследствие гиперкалиемии.

П/показания: Гиперчувствительность. Миастения.

Передозировка: введение АХЭ средств

32. Адрено – и симпатомиметические средства. Механизм передачи нервного импульса в адренергических структурах. Роль пресинаптических α и β адренорецепторов. Основные представители адрено – и симпатомиметиков.

В пределах периферической иннервации норадреналин принимает участие в передаче импульсов с адренергических волокон на эффекторные клетки.

Адренергические аксоны, подходя к эффектору, разветвляются на тонкую сеть волокон с варикозными утолщениями, выполняющими функцию нервных окончаний. Последние участвуют в образовании синаптических контактов с эффекторными клетками (рис. 4.1). В варикозных утолщениях находятся везикулы (пузырьки), содержащие медиатор - норадреналин.

Биосинтез норадреналина осуществляется в адренергических нейронах из тирозина с участием ряда энзимов. Образование ДОФА и дофамина происходит в цитоплазме нейронов, а норадреналина - в везикулах. (схема 4.1).

В ответ на нервные импульсы происходят высвобождение норадреналина в синаптическую щель и последующее взаимодействие его с адренорецепторами постсинаптической мембраны. Существующие в организме адренорецепторы обладают неодинаковой чувствительностью к химическим соединениям.

Исходя из этого принципа, выделяют α- и β-адренорецепторы.

α-Адренорецепторы подразделяются на: α1- и α2-адренорецепторы.

α1-Адренорецепторы локализуются постсинаптически,

α2-адренорецепторы - пре- и постсинаптически.

Основная роль пресинаптических α2-адренорецепторов, заключается в их участии в системе обратной отрицательной связи, регулирующей высвобождение норадреналина. Так, возбуждение этих рецепторов норадреналином или другими веществами, обладающими (альфа2-адреномиметической активностью,) тормозит высвобождение норадреналина из варикозных утолщений. [Высказывается предположение, что аналогичную роль играют α2-адренорецепторы, расположенные на окончаниях постганглионарных холинергических волокон (их возбуждение снижает высвобождение ацетилхолина)].

Постсинаптические α2-адренорецепторы расположены, вне синапсов. Предполагают, что в сосудах они локализуются в неиннервируемом (внутреннем) слое. Очевидно, они возбуждаются в основном циркулирующим в крови адреналином (α1-адренорецепторы возбуждаются преимущественно медиатором норадреналином) (рис. 4.2).

Среди постсинаптических β-адренорецепторов выделяют:

β1-адренорецепторы (например, в сердце).

β2-адренорецепторы (в бронхах, сосудах, матке).

Вместе с тем во многих тканях сосуществуют оба типа рецепторов. Так, например, показано, что в сердце человека и ряда животных наряду с β1-адренорецепторами имеется значительное содержание и β2-адренорецепторов. С другой стороны, в бронхах, помимо β2-адренорецепторов, обнаружены также β1-адренорецепторы. Норадреналин действует преимущественно на иннервируемые β1-адренорецепторы, а адреналин, находящийся в крови, - на β2-адренорецепторы, не имеющие иннервации. Этим объясняется и то, что нейротропные эффекты реализуются в основном через β1-адренорецепторы посредством норадреналина, а гуморальные влияния, например, циркулирующего адреналина - за счет β2-адренорецепторов.

Обнаружены также пресинаптические β-адренорецепторы (относятся к β2-адренорецепторам). В отличие от аналогичных α2-адренорецепторов они осуществляют положительную обратную связь, стимулируя высвобождение норадреналина. Об этом свидетельствует то, что β-агонисты облегчают высвобождение медиатора норадреналина, а β-антагонисты - снижают. Функционально более важно угнетающее влияние пресинаптических α2-адренорецепторов.

Адреномиметические средства:

•Стимулирующие α- и β-адренорецепторы

- Адреналина гидрохлорид (или гидротартрат) (β-1,2; α-1,2),

- Норадреналина гидротартрат (α1,2; β1)

•Стимулирующие преимущественно α-адренорецепторы

- Мезатон (α1), Нафтизин (α2), Галазолин (α2)

•Стимулирующие преимущественно β-адренорецепторы

- Изадрин (β1,2), Добутамин (β1), Салбутамол (β2), Фенотерол (β2), Тербуталин (β

33. Классификация адренорективных систем. Их локализация. Эффекты, возникающие при возбуждении ₁, ₂, ₁ и ₂ адренорецепторов; дофаминовые рецепторы. Основные представители адрено – и симпатомиметиков.

Адренергические синапсы, локализованные в органах, получающих симпатическую иннервацию, образованы окончаниями пост- ганглионарных симпатических волокон и эффекторными клетками. В варикозных утолщениях есть везикулы (пузырьки), содержащие норадреналин. Норадреналин является медиатором адренергических синапсов. Норадреналин синтезируется из тирозина- ДОФА- дофамин- норадреналин.

Стимуляция определенных постсинаптических адренорецепторов сопровождается типичными для их активации эффектами (табл. 4.3). Так, для стимуляции α-адренорецепторов характерно повышение функции эффекторов (кроме кишечника, тонус мышц которого падает).

При стимуляции β2-адренорецепторов обычно наблюдается снижение функции иннервируемого органа. Возбуждение β1-адренорецепторов сердца сопровождается увеличением силы и ЧСС, ↑ автоматизма и облегчением AVпроводимости.

На тромбоцитах имеются α2-адренорецепторы, стимуляция которых повышает агрегацию, и β2-адренорецепторы, выполняющие противоположную функцию (возбуждение последних повышает содержание цАМФ).

По типу β-адренорецепторов построены функционально активные макромолекулы, принимающие участие в регуляции углеводного и жирового обмена. Возбуждение их адреномиметиками сопровождается активацией аденилатциклазы, что приводит к распаду гликогена, освобождению из жировых тканей свободных жирных кислот.

Количественное соотношение в тканях α- и β-адренорецепторов различно.

α-адренорецепторы: в сосудах кожи, почек и кишечника, сфинктерах ЖКТ, трабекулах селезенки.

β-адренорецепторы:в сердце, мышцах бронхов, сосудах скелетных мышц.

Локализацией и соотношением α- и β-адренорецепторов определяется эффект раздражения адренергических (симпатических) нервов, а также реакция на адреномиметические вещества, возбуждающие α- и β-адренорецепторы.

α-Адренорецепторы	β-Адренорецепторы
Сужение сосудов (особенно сосудов кожи, почек, кишечника, коронарных сосудов и др.) Сокращение радиальной мышцы радужки (мидриаз) Снижение моторики и тонуса кишечника Сокращение сфинктеров ЖКТ Сокращение капсулы селезенки Сокращение миометрия	Расширение сосудов (особенно сосудов скелетных мышц, печени, коронарных сосудов и др.) Повышение ЧСС и силы сокращений Снижение тонуса мышц бронхов Снижение моторики и тонуса кишечника Снижение тонуса миометрия Гликогенолиз Липолиз

Адреномиметические средства:

•Стимулирующие α- и β-адренорецепторы

- Адреналина гидрохлорид (или гидротартрат) (β-1,2; α-1,2),

- Норадреналина гидротартрат (α1,2; β1)

•Стимулирующие преимущественно α-адренорецепторы

- Мезатон (α1), Нафтизин (α2), Галазолин (α2)

•Стимулирующие преимущественно β-адренорецепторы

- Изадрин (β1,2), Добутамин (β1), Салбутамол (β2), Фенотерол (β2), Тербуталин (β2)

34. Классификация α-адреномиметических средств. Представители. Действие α- адреномиметиков на сердечно-сосудистую систему, гладкую мускулатуру бронхов, кишечника. Показания к применению. Побочные эффекты.

Преимущественным влиянием на α₁-адренорецепторы обладает мезатон (фенилэфрина гидрохлорид). Он также относится к фенилалкиламинам (см. структуру). Наряду с прямым действием у мезатона отмечено и некоторое опосредованное действие на адренорецепторы (в незначительной степени способствует высвобождению из пресинаптических окончаний норадреналина).

Как и норадреналин, мезатон в основном влияет на сердечно-сосудистую систему. Повышает артериальное давление (при внутривенном введении в течение примерно 20 мин, при подкожном - 40-50 мин), вызывает рефлекторную брадикардию. Непосредственно на сердце практически не действует. Оказывает незначительное стимулирующее влияние на ЦНС. В отличие от норадреналина мезатон более стоек. Эффективен при приеме внутрь.

Показания к применению сходны с таковыми для норадреналина. Мезатон используется в качестве прессорного средства. Кроме того, его назначают местно при рините. Возможно сочетание с анестетиками. Мезатон показан также при лечении открытоугольной формы глаукомы.

По химическому строению α₂-адреномиметик нафтизин (нафазолина нитрат, санорин) существенно отличается от норадреналина и мезатона. Это производное имидазолина (см. структуру). Нафтизин по сравнению с норадреналином

и мезатоном вызывает более длительный сосудосуживающий эффект. На ЦНС оказывает угнетающее влияние¹. Применяют его местно при рините.

Аналогичным нафтизину препаратом является галазолин (ксилометазолин). Он также относится к производным имидазолина. Применяют его местно при остром рините. Оказывает некоторое раздражающее действие.

35. Классификация β-адреномиметических средств. Представители. Действие β-адреномиметиков на сердечно-сосудистую систему, гладкую мускулатуру бронхов, кишечника. Показания к применению. . Взаимозаменяемость препаратов. Побочные эффекты.

Одним из β-адреномиметиков является производное фенилалкиламинов - изадрин (изопреналина гидрохлорид, изупрел; см. структуру). Оказывает прямое стимулирующее влияние на β-адренорецепторы (см. рис. 4.2). Изадрин возбуждает β₁-, β₂- и β₃-адренорецепторы. Основные его эффекты связаны с влиянием на сердце и гладкие мышцы. Стимулируя β₁-адренорецепторы сердца, изадрин увеличивает силу и частоту сердечный сокращений. Систолическое давление при этом повышается. Вместе с тем препарат возбуждает иβ₂-адренорецепторы сосудов (особенно сосудов скелетных мышц). В результате диастолическое давление снижается. Среднее артериальное давление также понижается.

Изадрин облегчает атриовентрикулярную проводимость, повышает автоматизм сердца.

Он эффективно снижает тонус бронхов (при ингаляции вызывает быстрый бронхолитический эффект, сохраняющийся до 1 ч), уменьшает тонус мышц желудочно-кишечного тракта, а также расслабляет другие гладкие мышцы, имеющие β₂-адренорецепторы.

ЦНС изадрин стимулирует. На обмен веществ действует аналогично адреналину, но гипергликемия при этом выражена меньше.

Применяют изадрин при бронхоспазмах (вводят главным образом ингаляционно в виде аэрозолей), а также при атриовентрикулярном блоке (сублингвально).

Нежелательные эффекты: тахикардия, иногда сердечные аритмии, тремор, головная боль.

С учетом ряда побочных эффектов (особенно тахиаритмии), возникающих при использовании изадрина при бронхиальной астме и связанных с β₁-адреномиметическим действием, были синтезированы препараты с преимущественным влиянием на β₂-адренорецепторы. К ним относятся сальбутамол, тербуталин (бриканил), фенотерол (беротек Н, партусистен) и др. Они отличаются от изадрина менее выраженным влиянием на β₁-адренорецепторы сердца. Кроме того, они эффективны при приеме внутрь и по сравнению с изадрином действуют более продолжительное время (особенно тербуталин). Применяют указанные препараты в качестве бронхолитических средств (ингаляционно, внутрь, парентерально), а также для снижения сократительной активности миометрия.

¹ Один из α₂-адреномиметиков группы имидазолиновых производных - тизанидин (сирдалуд) обладает свойствами центрального миорелаксанта. Способность снижать мышечный тонус объясняется его стимулирующим влиянием на пресинаптические α₂-адренорецепторы в спинном мозге, что снижает высвобождение из нервных окончаний возбуждающих аминокислот. Это приводит к торможению спинальных нейронов и угнетению полисинаптических рефлексов. Тизанидин вызывает также умеренный анальгетический эффект. По гипотензивной активности в 10-50 раз уступает клофелину (к которому он близок по химической структуре и фармакологическому спектру). Применяется при спастических состояниях различного генеза.

Имеются вещества, избирательно стимулирующие β₁-адренорецепторы. К ним относится добутамин. Основной эффект - выраженное положительное инотропное действие. Применяют в качестве кардиотонического средства