Рисунок 32.

Поддерживание пациента при ходьбе (medznate.ru)

Выполнение процедуры:

• Встать рядом с пациентом

• Применить «захват большими пальцами ладоней»: держать правую руку пациента в своей правой (или левую в левой) руке, рука пациента прямая, опирается ладонью на ладонь медсестры при сомкнутых в замок больших пальцах

• Поддерживать другой рукой пациента по локоть или под мышкой, или обхватить пациента за талию.

• Встать к пациенту как можно ближе, поддерживая его колени правой ногой (если медсестра стоит справа).

• Передвигаться рядом с пациентом.

Удерживание пациента методом «захват при поднятом локте» (рис. 32)

Рисунок 32.

Захват при поднятом локте (larece.ru)

Выполнение процедуры:

• Встать сбоку лицом к пациенту, сидящему на стуле (низкой кровати), лицом к нему

• Одну ногу поставить рядом со стулом, другую слегка развернув стопу, впереди ног пациента, фиксируя своей ногой его колени.

• Попросить пациента (или помочь ему) наклониться вперед от бедра так, чтобы его плечо, находящееся ближе к Вам, твердо упиралось в Ваше туловище

• Наклониться вперед через спину пациента и крепко охватить его за локти, как бы поддерживая их снизу.

• Расположить свое плечо так, чтобы дальнее плечо пациента упиралось в Вашу руку.

• Переместить пациента в нужное место.

Удерживание пациента методом «подмышечный захват» (рис. 33)

Рисунок 33

Подмышечный захват (larece.ru)

Выполнение процедуры:

• Встать сбоку лицом к пациенту, сидящему на стуле (низкой кровати)

• Одну ногу поставить рядом со стулом, другую слегка развернув стопу, впереди ног пациента, фиксируя своей ногой его колени.

• Подсунуть кисти в подмышечные впадины пациента: одну кисть в направлении спереди назад, ладонью вверх, большой палец вне подмышечной впадины, другую – в направлении сзади и кпереди, ладонью вверх, большой палец снаружи, вне подмышечной впадины.

• Попросить пациента (или помочь ему) наклониться вперед от бедра так, чтобы его плечо, находящееся ближе к Вам, твердо упиралось в Ваше туловище

• Переместить пациента в нужное место

При любом способе перемещения пациента медперсонал обязан провести соответствующую подготовку к процедуре. Для этого необходимо установить доверительные отношения с пациентом, объяснить пациенту цель и ход процедуры, получить его согласие. Для выбора способа транспортировки необходимо оценить состояние пациента и возможность помощи с его стороны, а также оценить окружающую обстановку (влажность пола, наличие посторонних предметов на полу, высоту кровати и др.). С целью соблюдения инфекционной безопасности надеть перчатки.

Прежде чем перемещать или поднимать пациента, нужно помочь ему лечь или придать удобное положение, учитывая биомеханику тела при последующем перемещении. Поэтому при транспортировке, перемещении или перекладывании пациентов важно уметь пользоваться методиками, которые разработаны для того, чтобы уменьшить давление на позвоночник и туловище медработника и выбрать самую лучшую методику обращения с пациентом [6, 7].

Раздел 4 оценка функционального состояния

Для оценки функционального состояния пациента в стационаре необходимо определить следующие показатели:

• Нарушенные потребности

• Общее состояние

• Состояние сознания

• Положение в постели

• Антропометрические данные

• Температура тела

• Состояние кожных покровов

• Дыхание

• Пульс

• Артериальное давление

• Водный баланс

4.1 Характеристика основных потребностей человека

Широкую известность получила теория иерархии потребностей, которую предложил американский психофизиолог русского происхождения А. Маслоу в 1943 году. Он выделил 14 основных потребностей человека и расположил их согласно пяти ступеней. Основанием пирамиды являются фундаментальные потребности (рис. 34).

Рисунок 34.

Пирамида потребностей Маслоу

(www.dekanblog.ru)

Согласно этой теории, потребности человека развиваются от низших к высшим, и индивидуум должен сперва удовлетворить потребности низшего порядка для того, чтобы возникли потребности высшего уровня [22, ].

Первый уровень потребностей человека - физиологические потребности:

1. дышать

2. есть

3. пить

4. выделять

5. спать, отдыхать.

Физиологические потребности являются необходимыми для выживания и включают в себя потребности в еде, воде, убежище, отдыхе и сексуальные потребности.

Второй уровень – потребность в надежности и безопасности:

6. быть чистым

7. одеваться, раздеваться

8. поддерживать температуру

9. быть здоровым

10. избегать опасностей, болезней, стрессов

11. двигаться.

Потребности в безопасности и уверенности в будущем включают потребности в защите от физических и моральных опасностей со стороны окружающей среды и уверенность в том, что физиологические потребности будут удовлетворены в будущем.

Третий уровень – социальные потребности:

12. общаться

Социальные потребности, иногда называемые потребностями в причастности, включающие в себя чувство принадлежности к кому-либо или чему-либо, чувство, что тебя принимают другие, чувство социального взаимодействия, привязанности и поддержки.

Четвертый уровень – потребность в уважении и самоуважении

13. достижение успеха:

Потребности в уважении включают в себя потребности в самоуважении, личных достижениях, компетентности, уважении со стороны окружающих, признании.

Пятый уровень – потребность в самовыражении

14. играть, учиться, работать.

Потребности самовыражения - потребность в реализации своих потенциальных возможностей и росте как личности.

Потребность в кислороде - нормальном дыхании, одна из основных физиологических потребностей человека. При недостатке кислорода дыхание становится частым и поверхностным, появляется одышка, кашель. Продол­жительная гипоксия приводит к цианозу, кожа и видимые слизистые приобре­тают синюшный цвет. Поддержание этой потребности должно стать для сестры приоритетной задачей. Человек, удовлетворяя эту потребность, поддер­живает необходимый для жизни газовый состав крови.

Потребность в пище также имеет большое значение для сохранения здоровья и хорошего самочувствия. Рациональ­ное и адекватное питание помогает исключить факторы риска многих заболеваний. Например, ишемическая бо­лезнь сердца обусловлена регулярным употреблением пищи, богатой животными жирами и холестери­ном. Рацион, содержащий много круп и ра­стительной клетчатки, снижает риск рака толсто­го кишечника. Высокое содержание белка в пище способ­ствует заживлению ран.

Медсестра должна обучить пациента и дать рекомендации по рациональному и адекватному питанию для удовлетворения данной потребности. Больному рекомендуется ежедневно употреблять фрукты и ово­щи, каши, молочные продукты, обезжиренные мясо, рыбу, птицу, меньше сливочного масла, сливок, но ограничить употребление яичных желтков, сахара, сладких продуктов, соли, алкогольных напитков. Пищу лучше варить, печь, но не жарить.

Неудовлетворенная потреб­ность в пище приводит к нарушению здоровья человека.

Потребность в жидкости - это ежедневное употребление 1,5-2 л жидкости ежедневно: вода, напитки, первые блюда, фрукты, овощи. Такое количество восполняет потери в виде мочи, кала, пота, испарений при дыха­нии. Чтобы сохранить водный баланс, человек должен употреблять жидкости больше, чем он выделяет, в про­тивном случае появляются признаки обезвоживания, но не более 2 литров, чтобы не вызвать нарушения функций органов и систем. От умения медсестры предвидеть опасность обезвоживания или образования оте­ков зависит здоровье пациента.

Потребность в выделении продуктов жизнедеятельно­сти. Удовлетворение ряда других потребностей мо­жет быть отложено, но нельзя отложить выделение про­дуктов жизнедеятельности на долгое время. Многие паци­енты считают данный процесс интимным и не обсуждают эти вопро­сы с персоналом. При удовлетворении нарушенной потребности медсестра должна обеспечить ему возможность уеди­нения, уважать право пациента на конфиденциальность.

Потребность во сне и отдыхе - при недосыпании умень­шается уровень глюкозы в крови, ухудшается питание мозга, и замедляются мыслительные процессы; рассеивается вни­мание, ухудшается память. У человека, который не спал полночи, вдвое уменьшается количество клеток крови, отвечающих за фагоцитоз, иммунную защиту.

Больному человеку сон более необходим, поскольку способствует улучшению его самочувствия. Не­смотря на то, что восприимчивость человека к внешним раздражителям во время сна снижена, это достаточно ак­тивное состояние.

На сон человека могут оказывать влияние такие факторы, как физическое недомогание, лекарства, наркотики, образ жизни, эмоциональный стресс, окружающая среда и физическая нагрузка. Любое заболе­вание, сопровождающееся болью, физическим недомога­нием, тревогой и депрессией, приводит к нарушению сна.

Медицинская сестра должна ознакомить пациента с дей­ствием назначенных лекарственных средств и их влиянием на сон.

Отдых - состояние пониженной физической и психи­ческой активности. Отдыхать можно во время длительной прогулки, чтения книг или при выполнении специальных релаксирующих упражнений. В лечебном учреждении отдыху может помешать громкий шум, яркий свет, присутствие других людей.

Необходимость отдыха и сна для жизнедеятельности человека дадут возможность сестре оказать пациенту помощь и удовлетворить доступными ей средствами его потребность во сне.

Потребность в движении. Ограничение подвижности или неподвижность создают много проблем для человека. Та­кое состояние может быть продолжительным и постоянным. Оно может быть обус­ловлено травмой с последующим наложением шины, вытя­жением конечностей с применением специальных аппара­тов, болью при наличии хронических заболеваний, оста­точных явлений нарушения мозгового кровообращения (инсульта).

Неподвижность - один из факторов риска развития пролежней, нарушения функции опорно-двигательного аппарата, работы сердца и легких. При длительной не­подвижности наблюдаются изменения в системе пищева­рения: диспепсия, метеоризм (вздутие живота), анорексия (потеря аппетита), понос или запо­ры. Интенсивное натуживание во время дефекации  может привести к геморрою, инфаркту миокарда, тромбоэмболии легочной артерии, остановке сердца. Непод­вижность, особенно в лежачем положении, нарушает мочевыделение и может привести к инфекции мочевого пу­зыря, лоханок, к образованию камней в мочевом пузыре и почках.

Главная проблема неподвижности, что пациент не может общаться с окружающей средой, которая оказывает значительное вли­яние на формирование личности. От степени и продолжительности неподвижности у пациента могут появиться проблемы в психосоциальной сфере; падает способность к обучению, снижается мотивация, скудеют чувства и эмоции.

Сестринская помощь, направленная на максимально воз­можное восстановление подвижности, самостоятельности при движении с использованием костылей, палок, проте­зов, имеет огромное значение для улучшения качества жизни пациента.

Сексуальная потребность. Она не прекращается даже при заболевании или достижении преклонного возраста. На сексуальное здоровье человека могут влиять его болезнь, дефекты развития. Многие люди говорят на эту тему неохотно даже при нали­чии серьезных сексуальных проблем. Решение имеющихся или потенциальных сексуаль­ных проблем может помочь пациенту добиться гармонии во всех аспектах здоровья. Необходимо при беседе с пациентом иметь твердую основу знаний для понимания здоровой сексуальности и наиболее распространен­ных ее нарушений; понимать, как влияет на сексуальность ориентация, культура, религиозные убеждения че­ловека; научиться определять проблемы, выходящие за рамки сестринской компетенции, и рекомендовать пациен­ту помощь специалиста (врача-сексолога, сексопатолога, андролога).

Потребность в безопасности. Для большинства лю­дей безопасность означает надежность и удобство. Каж­дый из нас нуждается в крове, одежде и в том, кто мо­жет оказать помощь. Пациент чувствует себя в безопас­ности, если кровать, кресло или каталка зафикси­рованы, покрытие пола в палате и в коридоре сухое и на нем нет посторонних предметов, помещение в темное время суток достаточно освещено; при плохом зрении есть очки. Пациент должен быть одет соответственно погоде, а в жилище достаточно тепло, и при необходимости ему бу­дет оказана помощь. Пациент должен быть уверен, что он в состоянии не только обеспечить свою безопасность, но и не причинить вреда окружающим. Не должны провоцироваться стрессовые ситуации.

Социальные потребности - это потребности в семье, друзьях, их общение, одобрение, привязанность, любовь. Люди хотят, чтобы их любили, понимали. Никто не желает быть покинутым, нелюбимым и одиноким. Если это случилось, значит, социальные потребности человека не удовлетворены.

При тяжелой болезни, нетрудоспособности или в пре­клонном возрасте часто возникает вакуум, социальные контакты теряются. В таких случаях потребность в общении не удовлетворена, особенно у по­жилых и одиноких людей. Нужно всегда помнить о соци­альных потребностях человека, даже в тех случаях, когда он предпочитает не говорить об этом. Помогая пациенту решить социальную проблему, мож­но значительно улучшить качество его жизни.

Потребность в самоуважении и уважении. Общаясь с людьми, мы не можем быть равнодушными к оценке свое­го успеха со стороны окружающих. У человека появляется потребность в уважении и само­уважении. Труд должен при­носить удовлетворение, а отдых - быть насыщенным и инте­ресным. Чем выше уровень социально-экономического раз­вития общества, тем более полно удовлетворяются потреб­ности в самоуважении. Нетрудоспособные и пожилые па­циенты теряют это чувство, так как больше мало для кого представляют интерес, некому радоваться их успе­ху, а поэтому у них нет возможности удовлетворить свою потребность в уважении.

Потребность в самовыражении - это наивысший уро­вень потребностей человека. Удовлетворяя свою потребность в самовыражении, каждый верит, что он делает лучше, чем другие. Для одного самовыражение - это написание книги, для другого - вырастить сад, для третьего - вос­питание детей.

Медицинская сестра, составляя план ухода за пациентом, должна помочь в меру своей компетентности.

2. Общее состояние больного

Оценку общего состояния больного (степени тяжести состояния) осуществляют на основании объективных и субъективных методов исследования. Тяжесть общего состояния определяется в зависимости от наличия и степени выраженности декомпенсации жизненно важных функций организма. В зависимости от степени тяжести состояния врач решает вопрос о срочности проведения и необходимом объеме диагностических и лечебных мероприятий, определяет показания к госпитализации, транспортабельность пациента и вероятный исход (прогноз) заболевания.

В клинической практике различают несколько градаций общего состояния [29]:

• Удовлетворительное

• Средней тяжести

• Тяжелое

• Крайне тяжелое (предагональное)

• Терминальное (агональное)

• Состояние клинической смерти

Общее состояние удовлетворительное, если жизненно важные функции организма не нарушены, могут проявляться многие симптомы болезни, но они слабо выражены и не мешают пациенту проявлять активность. Сознание ясное, положение в постели активное, питание не нарушено, температура тела нормальная или субфебрильная. Пациент может обслужить себя сам. Удовлетворительным состояние бывает при легких формах течения заболевания или в периоде реконвалесценции (выздоровления).

При состоянии средней степени тяжести функции жизненно важных органов нарушены, однако не представляют непосредственной опасности для жизни больного. Сознание пациента ясное, но выражение лица болезненное. Определяются умеренно выраженные симптомы основного заболевания: боли различной локализации, слабость, лихорадка, одышка и прочее. Двигательная активность пациентов ограничена: большую часть времени они проводят в постели. Активные действия усиливают общую слабость и болезненные симптомы, но они способны обслуживать себя.

При тяжелом состоянии декомпенсация функций жизненно важных органов представляет непосредственную опасность для жизни больного, либо может привести к инвалидизации. Положение пациента в постели пассивное или вынужденное, возможны различные степени угнетения сознания. Жалобы и симптомы заболевания выражены значительно: нестерпимые боли, неукротимая рвота, выраженная одышка в покое и др. Нередко больной стонет, просит о помощи, выражение лица страдальческое. Все больные в тяжелом состоянии нуждаются в срочной госпитализации.

Крайне тяжелое (предагональное) состояние характеризуется резким нарушением основных жизненно важных функций организма и без срочных и интенсивных лечебных мероприятий больной может погибнуть в течение ближайших часов или минут. Сознание угнетено вплоть до комы. Положение пассивное. Выражены симптомы поражения дыхательной системы, сердечно-сосудистой системы и других органов и систем: патологические типы дыхания, пульс слабый на сонных артериях, еле прощупывается, судороги и др. Лечение проводят в условиях реанимационного отделения.

При терминальном (агональном) состоянии наблюдается полное угасание сознания, мышцы расслаблены, рефлексы отсутствуют. Роговица становится мутной, нижняя челюсть отвисает. Пульс не прощупывается даже на сонных артериях, артериальное давление не определяется, тоны сердца не выслушиваются, однако на электрокардиограмме еще регистрируется электрическая активность миокарда. Отмечаются редкие периодические дыхательные движения по типу дыхания Биота. Агония может длиться несколько минут или часов.

Появление на электрокардиограмме прямой линии и прекращение дыхания свидетельствуют о наступлении клинической смерти. Непосредственно перед смертью у больного могут развиться судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Продолжительность состояния клинической смерти составляет всего несколько минут, тем не менее, своевременно начатые реанимационные мероприятия могут вернуть человека к жизни.

4.3 Состояние сознания

У пациента возможно развитие различных степеней расстройства сознания, которое проявляется его угнетением (ступор, сопор, кома) или возбуждением ЦНС (бред, галлюцинации) [26, 29, 32].

Ясное сознание - полная сохранность сознания, активное бодрствование, адекватное восприятие себя и окружающей обстановки. Пациент полностью ориентируется в окружающей обстановке, четко отвечает на поставленные вопросы.

Ступор (умеренное оглушение) - частичное угнетение сознания. Пациент плохо ориентируется во времени и пространстве, но ориентировка в собственной личности, окружающих лицах сохранена. Характерны повышенная истощаемость, вялость, некоторое обеднение мимики, сонливость. Двигательная реакция на причиненную боль активная и целенаправленная. Речевой контакт сохранен, услышав речь, открывает глаза, однако на вопросы отвечает медленно, односложно, иногда не по существу. Контроль за функциями тазовых органов сохранен.

Сопор - глубокое помрачение сознания. Пациент находится в состоянии «спячки»: безучастен, глаза закрыты, речевой контакт невозможен, команды не выполняет, неподвижен. Только в ответ на громкий окрик, болевое воздействие (укол, щипки и т.п.) возникают направленные на их устранение координированные защитные движения конечностями, больной поворачивается на другой бок, может застонать. Возможен кратковременный выход из состояния патологической сонливости. Контроль за функциями тазовых органов нарушен. Жизненно важные функции сохранены, либо умеренно изменены по одному параметру.

Кома - полная утрата сознания. Пациент не реагирует на болевые и звуковые раздражители, отсутствуют рефлексы. Характеризуется нарушением глубины и частоты дыхания, снижением артериального давления, нарушением ритма сердечной деятельности, нарушением температурной регуляции. Зрачки сужены, реакция на свет отсутствует. Кома свидетельствует о значительной тяже­сти заболевания, развивается в результате глубокого торможения в коре головного мозга вследствие острого нарушения кровообращения в головном мозгу, травм головы, воспаления (при энцефалитах, менингитах, малярии), а также в результате отравлений (барбитуратами, окисью углерода и др.), при сахарном диабете, уремии, гепатите (уремическая, печёночная кома).

Бред - это ложное, абсолютно не корригируемое суждение, сопровождающееся расстройством мышления, бессвязной речью. Может возникать у соматических больных с повышенной температурой тела (например, при инфекционных заболеваниях), чаще при психических расстройствах. Различают тихий и буйный бред. При буйном бреде пациенты крайне возбуждены, вскакивают с посте­ли, и в таком состоянии могут принести вред как себе, так и окружающим. Для ухо­да и наблюдения за этими пациентами организуется индивидуальный сестринский пост.

Галлюцинации – ложное восприятие того, чего нет в действительности. Галлюцинации бывают слуховые, зрительные, обонятельные, тактильные. При слуховых галлюцинациях пациент разговаривает сам с собой или с мнимым со­беседником. При зрительных галлюцинациях пациенты видят то, чего на самом деле нет. Такого рода галлюцинации часто бывают у пациентов, страдающих хрониче­ским алкоголизмом. Обонятельные галлюцинации сопровождаются у пациента ощущением неприятных запахов, изменением вкуса. Тактильные галлюцинации - это ощущение ползания по телу насекомых, микробов и т. д.

4.4 Виды положения пациента в постели

Положение в постели указывает на тяжесть состояния больного [25, 32].

• Активное положение — пациент легко и свободно выполняет произвольные (активные) движения исходя из своих потребностей, без посторонней помощи двигается в постели, ходит. Активное положение свойственно больным со сравнительно легкими заболеваниями или в начальной стадии тяжелых заболеваний.

• Пассивное положение — пациент неподвижен, из-за резкой слабости не может самостоятельно изменить своё положение, не может выпол­нять произвольные движения: голова и конечности свешиваются в силу тяжести и т.п. Встречается при бессознательном состоянии или в случаях чрезвычайной слабости и истощения больных. Больному следует придать такое положение, которое будет способствовать правильному дыханию и кровообращению.

• В ынужденное положение — пациент принимает позу, облегчающую его состояние. К такой позе его вынуждает та или иная особенность заболевания. При менингите больной занимает вынужденное положение «поза лягавой собаки» - на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами и запрокинутой назад головой (рис. 35).

Рисунок 35.

Вынужденное положение тела при менингите (larece.ru)

Б ольные с сердечной недостаточностью часто принимают вынужденное сидячее положение – ортопноэ: сидя в постели, наклонившись вперед, с опущенными ногами (рис. 36).

Рисунок 36.

Положение ортопноэ при сердечной недостаточности (liveinternet.ru)

В такой позе больным легче дышать, потому что облегчается движение диафрагмы, снижается давление в грудной клетке, увеличивается экскурсия легких, улучшается газообмен, происходит отток венозной крови от головного мозга и уменьшается количество циркулирующей крови: часть крови задерживается в нижних конечностях, а сердце и малый круг кровообращения разгружаются.

Вынужденное положение также пациент может принимать при приступах сильного удушья при бронхиальной астме, плеврите и других заболеваниях с тяжелым течением (табл. 5).

Таблица №5.

Некоторые варианты вынужденного положения больного

Можно привести еще много заболеваний, при которых изменение положения тела пациента имеет большое значение. В некоторых случаях длительное пребывание пациента в вынужденном положении в постели может ухудшить состояние пациента, способствовать образованию пролежней, поэтому возникает необходимость менять положение пациента в постели.

4.5 Методы антропометрических измерений

Антропометрия (греч. antropos – человек, metreo – измерять) – оценка физического развития человека путём измерения основных физических показателей человека. К антропометрическим показателям относятся рост, масса тела, окружность грудной клетки и другие. В целом показатели физического развития отражают функциональное состояние организма и являются важными для оценки состояния здоровья и работоспособности [6, 7]. 

Измерения проводят при помощи тщательно проверенных измерительных приборов: весов, ростомера, сантиметровой ленты. Все измерения желательно проводить в первую половину дня, натощак и после физиологических отправлений. Измеряемый должен быть одет лишь в легкую трикотажную одежду.

Измерение роста (длины тела)

Очень важно проводить измерение роста в первую половину дня, так как к вечеру рост человека становится меньше на 1-2 см. Причина этого – естественная усталость в течение дня, снижение мышечного тонуса, уплощение межпозвоночных хрящевых дисков и свода стопы в результате прямохождения. Для измерения длины тела используют ростомер, представляющий собой вертикальную планку с нанесенной на ней сантиметровой шкалой, укрепленную на площадке. По вертикальной планке движется вверх-вниз планшет с горизонтально расположенным козырьком (рис. 37).

Выполнение процедуры:

1. Объяснить цель и ход процедуры, получить согласие пациента.

2. Обработать руки гигиеническим способом.

3. Подготовить ростомер к работе.

4. Поднять планку ростомера выше предполагаемого роста.

5. Предложить пациенту встать в центре площадки (без обуви), спиной к вертикальной стойке.

6. Необходимо, чтобы пациент касался стойки не менее чем в 3 точках: пятками, ягодицами, лопатками.

7. Голову устанавливают так, чтобы наружный слуховой проход и глаз были на одной горизонтальной линии.

8. Скользящую планку ростомера опускают до соприкосновения с головой пациента (без надавливания).

9. Цифры на шкале у нижнего края планшета указывают длину тела больного.

10. Предлагают пациенту осторожно сойти с площадки ростомера.

Точность измерения – до 0,5 см. Рисунок 37.

Измерение роста пациента

(http://bono-esse.ru)

И змерение массы тела (веса)

Вес, в отличие от роста, является менее стабильным показателем и может меняться в течение суток от 1 до 1,5 кг. Взвешивание производят на медицинских весах, правильно установленных и отрегулированных. В настоящее время все большее используют электронные весы (рис. 38). Взвешивание производится утром натощак, после опорожнения мочевого пузыря и кишечника.

Выполнение процедуры:

1. Включить весы

2. На цифровом табло дождаться появления нулей.

3. Предложить пациенту осторожно встать в центре площадки (без обуви), при необходимости – помочь пациенту.

4. Подождать пока весы зафиксируют вес.

5. Помочь пациенту сойти с весов. Рисунок 38.

6. Зафиксировать результат. Измерение массы тела

(mebelmed.ru)

Измерение окружности грудной клетки

Окружность грудной клетки измеряют мягкой сантиметровой лентой. Измерение производят при спокойном дыхании, на максимальном вдохе и выдохе (рис. 39).

Рисунок 39.

Измерение окружности груди

(spinazdorov.ru)

Выполнение манипуляции:

1. Предложить пациенту освободить грудную клетку от одежды.

2. Слегка развести руки пациента в стороны.

3. Наложить сантиметровую ленту сзади – под нижними углами лопаток спереди – на уровне IV ребра к грудине (по околососковым кружкам).

4. У женщин с хорошо развитыми молочными железами ленту накладывают над железой в месте перехода кожи с грудной клетки на железу.

Разница величин окружностей грудной клетки на высоте вдоха и выдоха отражает подвижность грудной клетки и называется экскурсией грудной клетки во время дыхания.

Индекс массы тела

Индекс массы тела (росто-весовой показатель, индекс Кетле) - величина, позволяющая оценить степень соответствия массы человека и его роста. Зная индекс массы тела (ИМТ), можно судить об ожирении или недостатке веса. ИМТ рассчитывается по формуле:

Норма ИМТ - от 18,5 до 25.

• если ИМТ менее 18,5 – дефицит массы тела,

• если ИМТ от 25 до 29,9 – избыточная масса тела (предожирение),

• если ИМТ более 30 – ожирение.

Отложение жира в области живота несет большую угрозу здоровью, так как при этом значительно чаще развивается ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, сахарный диабет и другие. Мировая статистика показывает, что 30-40% женщин и 10—20% мужчин страдают ожирением.

Различают 3 типа ожирения:

- женский тип (гиноидное ожирение) - подкожно-жировые отложения в области бедер и ягодиц (рис. 40 а );

- мужской тип (андроидное или висцеральное ожирение) – отложение жира в области живота (рис. 40 б);

- смешанный тип.

Рисунок 40.

Тип ожирения а – женский, б – мужской

(paralife.narod.ru)

Определение индекса массы тела позволяет проводить раннюю диагностику ожирения и прогнозировать риск сердечно-сосудистых болезней у людей с избыточной массой тела. Однако, метод имеет ряд недостатков. Самым точным способом определения состояния питания человека является соотношение окружности талии к окружности бедер.

Измерение окружности талии

Окружность талии измеряют мягкой сантиметровой лентой на середине расстояния между подреберьем и тазовой костью (в самой узкой части) на выдохе. Норма показателей окружности талии: у женщин менее 80 см, у мужчин менее 94 см.

Измерение окружности бедер

Окружность бедра измеряется по самой выступающей части ягодиц, причем лента проводится горизонтально приблизительно на уровне промежности.

Характер отложения жировой клетчатки определяется соотношением окружности талии к окружности бедра, в номе у женщин < 0,85, у мужчин < 1,0. Норма – окружность бедер больше окружности талии, ожирение – окружность бедер меньше окружности талии (рис. 41).

Рисунок 41.

Соотношение окружности талии к окружности бедра

(www.telenir.net/zdorove)

6. Термометрия

Температура тела человека является показателем теплового состояния организма, показателем энергетического обмена в организме и остается относительно постоянной. Способность поддерживать температуру на постоянном уровне обеспечивается за счет взаимосвязанных процессов – теплообразования и выделения тепла из организма во внешнюю среду. Если теплообразование равно теплоотдаче, то температура тела остается постоянной. Если процесс теплопродукции преобладает над процессом теплоотдачи, происходит перегревание организма, вплоть до теплового удара. Если процесс теплоотдачи преобладает над теплопродукцией, наступает переохлаждение организма.

В терморегуляции принимают участие нервные и гуморальные механизмы. Температурные колебания окружающей среды действуют на терморецепторы, импульсы от которых поступают в головной мозг и активизируют центр терморегуляции, расположенный в области гипоталамуса. Возбуждение этого центра приводит к изменению теплопродукции и теплоотдачи, и температура тела остаётся постоянной. У новорождённых и грудных детей терморегуляция окончательно не сформирована (теплоотдача преобладает над теплопродукцией).

Температура отдельных участков тела человека различна. Наиболее низкая температура кожи отмечается на кистях и стопах, наиболее высокая — в подмышечной впадине, где ее обычно и определяют. У здорового человека температура в этой области равна 36,2-36,9°С. При измерении в прямой кишке нормальной можно считать температуру до 37,5°С. В течение суток наблюдаются небольшие подъемы и спады температуры тела человека в соответствии с суточным биоритмом: минимальная температура отмечается в 2—4 ч ночи, максимальная — в 16—19 ч. [6, 7, 29, 32]. 

Оценка результата измерения температуры тела:

• Гипотермия – ниже 36°С

• Норма - 36,0 - 36,9°С

• Субфебрильная – от 37,1 до 37,9°С

• Фебрильная - от 38,0 до 39,0°С

• Пиретическая (высокая) - от 39,1 до 40,9°С

• Гиперпиретическая (очень высокая) – от 41°С и выше.

• Летальная максимальная температура (температура, при которой наступает смерть) составляет 43°С.

• Летальная минимальная температура человека – 15-23%.

Нарушение терморегуляции наблюдается при лихорадке, сопровождающей воспалительные и инфекционные болезни, расстройствах кровообращения (в тёплую погоду старики жалуются на зябкость, особенно ног и поясницы), возрастных изменениях эндокринной системы (в климактерический период многие женщины испытывают чувство жара), употреблении алкоголя.

Повышение температуры (гипертермия, перегревание) - состояние организма, характеризующееся нарушением теплового баланса и повышением теплосодержания организма, является признаком лихорадки. Лихорадка – патологический процесс, в основе которого лежит активная перестройка функции центра терморегуляции под действием пирогенного фактора (микроорганизмы, чужеродный белок). Лихорадка и гипертермия - это типические патологические процессы, общим признаком которых является повышение температуры тела. Главным их отличием является то, что при лихорадке уровень температуры тела не зависит от температуры окружающей среды. При гипертермии имеется прямая зависимость. По своему биологическому значению лихорадка - это защитно-приспособительная реакция, а гипертермия - это полом, нарушение терморегуляции, отсюда разный подход к ведению больных.

По характеру колебаний суточной температуры различают несколько типов лихорадок (рис. 42).

vmede.org

Рисунок 42.

Vmede.Org Типы температурных кривых

1. При постоянной лихорадке (febris continua) температура тела обычно высокая, в пределах 39°, держится в течение нескольких дней или недель с колебаниями в пределах 1°. Встречается при острых инфекционных заболеваниях: сыпной тиф, крупозная пневмония и др.

2. Послабляющая или ремиттирующая лихорадка (febris remittens) характеризуется значительными суточными колебаниями температуры тела (до 2° и более), встречается при гнойных заболеваниях.

3. Перемежающаяся или интермиттирующая лихорадка (febris intermittens) характеризуется резким подъемом температуры тела до 39—40° и больше и спадом в короткий срок до нормальных и даже субнормальных цифр; через 1—2—3 дня такой же подъем и спад повторяются. Характерна для малярии.

4. Гектическая, или истощающая (изнуряющая) лихорадка (febris hectica) характеризуется большими суточными колебаниями температуры тела (свыше 3°) и резким падением ее до нормальных и субнормальных цифр, причем колебания температуры большие, чем при ремиттирующей лихорадке; наблюдается при септических состояниях и тяжелых формах туберкулеза.

5. Извращенная лихорадка (febris inversa). Утренняя температура выше вечерней, встречается при туберкулезе, затяжном сепсисе, прогностически неблагоприятна.

6. Атипичная (неправильная) лихорадка (febris athypica) встречается наиболее часто. Суточные колебания температуры тела разнообразны, длительность не определяется. Наблюдается при ревматизме пневмониях, дизентерии, гриппе.

7. Возвратная лихорадка (febris recurrens). Температура тела повышается сразу до высоких цифр, держится на этих значениях несколько дней, снижается затем до нормы. Через некоторое время лихорадка возвращается и вновь сменяется ремиссией (лихорадочных приступов бывает несколько, до 4—5). Такой тип   лихорадки    характерен для некоторых спирохетозов ( возвратный тиф и др.).

8. Волнообразная лихорадка (febris undulans). Постепенное изо дня в день повышение температуры с аналогичным характером снижения. Может быть несколько волн подъема и снижения температуры, отличается от возвратной лихорадки постепенным нарастанием и спадением температуры. Встречается при бруцеллезе и других заболеваниях.

Температуру тела обычно измеряют медицинским термометром (градусником). Виды термометров: ртутный, электронный или цифровой, инфракрасный [29].

Ртутный термометр

Еще долго мы будем пользоваться традиционным ртутным градусником. Несмотря на появление точных электронных термометров, многие по-прежнему доверяют только ртутному градуснику (рис. 43).

Рисунок 43.

Ртутный термометр (www.baby.ru)

Ртутный термометр представляет собою стеклянную колбу с капилляром, который содержит ртуть.  Их действие основано на способности ртути расширяться при изменении температуры. Ртутный столбик после нагрева остается в своей верхней точке нагрева и не опускается при охлаждении. Для возврата его в начальное положение, такой градусник надо встряхнуть

Преимущества:

• Высокая точность измерения температуры (допустимая погрешность не более 0,1°)

• Разнообразие способов измерения температуры (в подмышечной впадине, орально, ректально).

• Долгий срок службы (если не ронять градусник и аккуратно с ним обращаться, то ломаться в ртутном термометре нечему). При этом не требует периодической замены батареек.

• Нет проблем с проведением дезинфекции (но нельзя кипятить).

• Низкая стоимость градусника.

Недостатки:

• Очень хрупкая и ненадежная конструкция корпуса позволяет легко разбить градусник, что неизбежно приведет к загрязнению ядовитой ртутью и стеклянными осколками.

• Продолжительное по времени измерение температуры — около 10 минут.

• Обтекаемая форма повышает риск «потерять» термометр при ректальном измерении.

• Маленьким детям нежелательно использовать его орально.

Цифровой или электронный термометр

Электронный термометр - пластиковое устройство, имеющее форму карандаша, со специально встроенным чувствительным датчиком, результат измерений отображается в цифровом виде на дисплее. Они обладают рядом дополнительных функции в виде памяти последних измерений, звуковых сигналов по времени измерения и результатам измерения, сменных наконечников для гигиеничного применения, водонепроницаемостью корпуса и т.д. Электронными термометрами измеряют температуру во рту, прямой кишке и под мышкой (рис. 44).

Рисунок 44.

Электронный термометр

(irecommend.ru)

Преимущества:

• Безопасность применения: в таком градуснике нет ртути и его невозможно разбить.

• Простата чтения результатов измерения температуры.

• Очень короткое время измерения температуры, всего 30–60 секунд. Но в случае измерения температуры в подмышечной впадине, время увеличивается до 1,5–3 минут.

• Автоматически отключается после определенного времени.

• Термометры с подсветкой можно использовать даже в темноте.

• Почти во все современных моделях, имеется память, хранящая историю последних измерений (от 1 до 25).

• Имеется сменная шкала измерения «Цельсий-Фаренгейт».

• Большое количество разнообразных моделей, различных форм и цветов с яркой расцветки или в виде соски, с гибкими малотравматичными наконечниками.

Недостатки:

• Большинство моделей, особенно дешевые бытовые модели, нельзя мыть и дезинфицировать.

• Требуется периодическая замена батареек.

• Цена электронных термометров намного выше цены ртутных термометров.

Инфракрасный термометр

Данный вид термометров появился совсем недавно, но уже завоевал свою популярность. Принцип действия инфракрасного термометра: сверхчувствительный измерительный элемент снимает данные инфракрасного излучения тела человека и отображает на жидко-кристалическом дисплее, в привычном для нас температурном диапазоне. В некоторых термометрах может предусматриваться подсвечивание экрана, что поможет разглядеть полученные данные в ночное время (рис. 45).

Рисунок 45.

Инфракрасный термометр

(goodideaz.ru)

Преимущества:

• Имеет все основные функции электронных термометров (память измерений, звуковые сигналы, автоотключение и т.д.).

• Очень быстро измеряет температуру (всего 5–30 секунд).

• Сменные наконечники позволяют решить вопросы дезинфекции и гигиены.

• Бесконтактная модель позволяет измерять температуру даже у плачущих детей и спящих больных.

Недостатки:

• В зависимости от условий измерения может быть большая погрешность, а в дешевых моделях точность измерения может превышать 0,3–0,5 градуса.

• Измерять температуру можно только в определенных частях тела (лоб, уши, виски).

• При воспалении среднего уха, ушные модели дают неточные результаты.

• Недостоверные результаты измерений у кричащего или плачущего ребенка.

• Требует периодической поверки.

• Известны случаи получения травмы барабанной перепонки уха при неаккуратном обращении с термометром.

• Высокая стоимость.

Термополоски

Термополоска – это термочувствительная пленка, способна менять свой цвет благодаря имеющимся в ней кристаллам, под воздействием температуры тела (рис. 46).

Рисунок 46.

Термополоски

(22century.ru)

Термополоски существуют в разном исполнении. Они имеют отметки: «повышенная температура» или «не повышенная температура». То есть, они сигнализируют о том, надо ли измерять температуру настоящим градусником, который покажет точную температуру, или нет. Потребность в термополосках может появиться в дорожных условиях, так что собираясь на отдых или в поездку, запаситесь термополосками.

Преимущества:

• Удобны для применения в дороге, не занимают много места, почти не имеют веса.

• Быстро измеряют температуру (всего 5–30 секунд).

Недостатки:

• Имеют большую погрешность

• Очень много факторов, влияющих на измерение: освещенность, наличие пота, плотность прилегания к поверхности кожи и т.д.

Не имеет значения, какой вид термометра использует человек для того, чтобы узнать температуру. Главное – не измерять температуру разными градусниками на протяжении одного цикла, так как показатели могут немного меняться, отражая необъективную картину состояния здоровья человека.

Методика измерения температуры тела в подмышечной впадине (аксилярное измерение)

Подготовка к процедуре:

1. Убедиться в исправности термометра

2. Убедиться в том, что показания на шкале не превышают 35°С (при необходимости встряхнуть термометр).

3. Убедиться, что кожа в подмышечной впадине сухая (при необходимости вытереть чистой салфеткой).

Выполнение процедуры:

1. Осмотреть подмышечную область

2. Поместить термометр так, чтобы резервуар с ртутью находился в центре подмышечной впадине пациента (полностью соприкасался с кожей).

3. Попросить пациента прижать руку к грудной клетке.

4. Удалить термометр из подмышечной впадины через 10 минут и снять показания.

5. После измерения температуры тела данные занести в температурный лист.

6. Погрузить термометр в емкость с дезинфицирующим раствором.

Методика измерения температуры в полости рта (оральное измерение)

Выполнение процедуры:

1. Перед измерением температуры расслабиться в течение 5 минут.

2. Поместить наконечник термометра под язык, ближе ко дну языка (в подъязычную складку).

3. При проведении термометрии держать рот закрытым, чтобы не поступал холодный воздух.

4. Время измерения температуры тела в полости рта ртутным термометром - 3 минуты.

5. Нормальная температура тела при измерении в полости рта: 36,8-37,3⁰ С.

Недавнее употребление горячих или холодных напитков, курение может изменять температуру. Данный способ не разрешается применять детям до 4-5 лет, больным с заболеваниями полости рта, психическим больным.

Методика измерения температуры тела в прямой кишке (ректальное измерение)

При измерении температуры тела в прямой кишке получаются наиболее точные результаты, так как прямая кишка - замкнутая анальным сфинктером полость с устойчивой температурой. Кроме того, температура в прямой кишке ближе всего к температуре внутренних органов.

Показания для ректального измерения: дети до 4-5 лет, общее охлаждение организма, поражение кожи и воспалительные процессы в подмышечных впадинах, выраженное истощение или слабость больного.

Противопоказания: диарея, задержка стула, геморрой и другие заболевания прямой кишки.

Выполнение процедуры:

1. Смазать наконечник термометра вазелином.

2. Попросить пациента занять положение на боку, маленького ребенка укладывают на живот.

3. Осторожно ввести термометр в прямую кишку на глубину 3-5 см. Нельзя резко вводить термометр, жёстко фиксировать его в прямой кишке, двигаться во время измерения температуры тела.

4. Попросить пациента сжимать ягодицы вокруг термометра, при этом удерживать термометр пальцами, лежащей на ягодицах кисти.

5. Время измерения температуры тела в прямой кишке ртутным термометром: 2-3 минуты.

6. Нормальная температура тела при измерении в прямой кишке: 37,3-37,7⁰ С. Необходимо помнить, что нормальная температура в прямой кишке на 0,5-1° С выше, чем в подмышечной впадине.

7. Удалить термометр из прямой кишки, одмышечной впадины через 10 минут и снять показания.

8. Погрузить термометр в емкость с дезинфицирующим раствором.

Измеряют температуру обычно 2 раза в сутки: утром натощак (06.00 – 09.00) и вечером перед последним приемом пищи (17.00 – 19.00), при необходимости – каждые 2-3 часа. Перед измерением пациент должен быть в состоянии покоя не менее, чем 10-15 минут. Также измерять температуру целесообразно не ранее, чем через час после приема пищи.

При повышении температуры тела на каждый градус по Цельсию выше 37°С, частота дыхательных движений (ЧДД) увеличивается на 4 дыхания, как у взрослых, так и у детей, а пульс увеличивается — у взрослых на 8—10 ударов в минуту, а у детей до 20 ударов в минуту.

4.7 Оценка состояния кожных покровов

При оценке состояния кожных покровов обращают внимание на их окраску, наличие пигментации или шелушения, сыпи, рубцов, расчесов, на влажность и эла­стичность, а также на образование пролежней и других патологических элементов. Окраска кожных покровов зависит от степени кровенаполнения сосудов, толщины и прозрачности кожи. У здоровых людей кожа бледно-розового цвета. При заболевании она может быть бледной, гиперемированной, синюшной, желтушной и др. [26, 32].

Цвет кожи

Бледная окраска кожи связана с недостаточным наполнением кожных сосудов кровью (спазм сосудов, уменьшение объема крови из-за кровопотери, анемии).

Гиперемия кожи (покраснение) может иметь кратковременный характер (стыд, гнев, волнение), она возникает под влиянием психического возбуждения. Может быть обусловлена наличием воспалительного процесса в этой области, по­вышением температуры тела, воздействием тепловых процедур, которые приводят к расширению кровеносных сосудов и приливу крови к коже, после приема некото­рых лекарственных препаратов (никотиновая кислота, нитроглицерин и др.) и др.

Цианоз (синюшная окраска) кожных покровов обусловлена плохим насыще­нием крови кислородом или замедлением кровотока. Цианоз бывает общий и мест­ный. Общий цианоз встречается при заболеваниях легких, сердца. Кожа при этом имеет голубовато-синеватый или темно-фиолетовый цвет. Местный цианоз является следствием локального застоя крови в венах и затрудненного ее оттока. Если цианоз располагается на губах, кончике носа, ушных раковинах, щеках, он носит название акроцианоза.

Желтушная окраска кожи и слизистых возникает при накоплении желчных пигментов (билирубин) в коже и слизистых оболочках вследствие нарушения оттока желчи из печени в результате закупорки желчного протока (камнем при желчнока­менной болезни, опухолью при раке), при заболеваниях печени (гепатит, цирроз) или гемолизе (разрушении) эритроцитов. Желтушное окрашивание кожи может быть и следствием приема в больших дозах отдельных лекарственных средств (ак­рихин, хинин и др.), а также употребления некоторых продуктов (морковь, цитрусо­вые), но при этом не окрашиваются склеры глаз.

Бронзовый или темно-бурый цвет наблюдается при обменных нарушениях (надпочечниковой недостаточности), инфекции, онкологических заболеваниях.

Пигментация бывает усиленной (гиперпигментация) или недостаточной (депигментация). К гиперпигментации относятся веснушки, родимые пятна. Отсутствие пигментации на отдельных участках кожи называется витилиго.

При осмотре кожных покровов необходимо обращать внима­ние на наличие сыпи, которая нередко служит проявлением инфекционных заболе­ваний (пятна, везикулы, волдыри, шелушение и др.).

У ос­лабленных и истощенных тяжелобольных нередко образуются участки нек­роза кожи - пролежни. Тщательный осмотр больного позволит своевременно вы­явить первые признаки образования пролежней и начать лечение, предупреждающее их дальнейшее развитие.

Влажность кожи. В норме, у здоровых людей кожа слегка влажная, однако, физиологическая потливость колеблется в широких пределах. Небольшая влажность кожи у здоровых людей обусловлена тем, что потовые железы постоянно выделяют микроскопические капельки жидкости. Более влажной кожа становится при эмоциональных и физических нагрузках, после приема пищи, при повышенной температуре и влажности окружающей среды. Менее влажной кожа может быть в сухую жаркую погоду, при ограничении потребления жидкости. В подмышечных впадинах почти всегда влажность значительная. С возрастом, вследствие атрофии потовых желез, кожа становится менее влажной, сухой. Наиболее частыми причинами расстройства потоотделения могут быть: лихорадка, шок, заболевания центральной и вегетативной нервных систем, инфекционные, соматические и эндокринные заболевания, интоксикации.

Тургор (эластичность кожи) - это показатель эластичности и напряжения кожи, который меняется в зависимости от ее функционального и физиологического состояния. течение суток. Тургор кожи обычно значительно снижается с возрастом (у стариков он может быть вплоть резко сниженным). Снижение тургора - главный диагностический синдром при дистрофиях, хронических интоксикациях, при острых расстройствах пищеварения, обезвоживании организма, приеме мочегонных средств и др. При выздоровлении тургор кожи быстро восстанавливается до исходного.

Тургор тканей определяется при сдавливании всей толщи кожи, подкожной клетчатки и мышц на внутренней поверхности бедер.

• тургор кожи считается хорошим - если складка расправляется полностью и быстро;

• сниженный - если складка расправляется медленно, но расправляется полностью;

• резко сниженный - если складка полностью не расправляется в течение достаточно длительного времени.

Восстановление тургора кожи может служить одним из критериев выздоровления больного.

4.8 Оценка состояния дыхания

У здорового человека дыхательные движения осуществляются за счет сокращения дыхательных мышц: межреберных, диафрагмальных и мышц брюшной стенки. Дыхание регулируется дыхательным центром и корой головного мозга. Усиление интенсивности дыхания происходит при раздражении дыхательного центра в случаях кислородной недостаточности или повышенного содержания углекислого газа в крови. В некоторых случаях возможно угнетение дыхательного центра, приводящее к уменьшению частоты и глубины дыхания, вплоть до его остановки (при гипервентиляции, избыточной концентрации кислорода в крови) [7, 32]. 

При осмотре пациента определяют тип дыхания, частоту, глубину и характер дыхательных движений. Подсчитать циклы вдоха-выдоха можно визуально, положив руки на грудную клетку пациента, ощутить дыхательные движения и, с помощью фонендоскопа. Следует помнить о том, что наблюдение за дыханием следует проводить незаметно для больного. Если больной узнает, что мы наблюдаем за ним, то он начинает «помогать» и невольно изменит частоту дыхательных движений. Это приводит к получению неправильных результатов. Лучше использовать следующую методику: взяв больного за руку, сделать вид, что в данный момент Вы подсчитываете частоту пульса, а на самом деле считать частоту дыхательных движений за одну минуту.

Различают три типа дыхания: грудной, брюшной и смешанный.

• При грудном типе дыхания дыхательные движения осуществляются, в основном, за счет сокращения межреберных мышц. Во время вдоха грудная клетка расширяется и слегка приподнимается, при выдохе – суживается и несколько опускается. Такой тип дыхания чаще встречается у женщин.

• При брюшном типе дыхания работают, в основном, мышцы диафрагмы и брюшной стенки. Во время вдоха диафрагма сокращается и опускается, что увеличивает отрицательное давление в грудной полости, при этом легкие заполняются воздухом, брюшная стенка выпячивается. При выдохе – диафрагма расслабляется и поднимается, брюшная стенка возвращается в исходное положение. Такой тип дыхания чаще встречается у мужчин

• При смешанном типе дыхательные движения осуществляются за счет сокращения и межреберных мышц, и мышц диафрагмы и брюшной стенки.

Частота дыхания. Совокупность вдоха и выдоха считается одним дыхательным движением. Количество дыханий за 1 минуту называют частотой дыхательных движений (ЧДД) или простой частотой дыхания. Дыхание здорового взрослого человека ритмичное, отличается одинаковой частотой вдоха и выдоха. Существуют определенные нормы частоты дыхания в состоянии физиологического покоя в зависимости от возраста:

• у новорожденных – 40-60 в минуту

• 6 месяцев – 35-40

• 1 год – 30-35

• 5 лет – 25

• 7 лет – 21-23

• 10 лет – 20-22

• 14-15 лет – 18-20

• взрослых – 16-20

Подсчет должен проводиться в состоянии покоя, перед подсчетом больной не должен совершать физическую работу, есть или волноваться, потому что эти состояния увеличивают частоту дыханий. При физической нагрузке, после обильной еды дыхание учащается, во время сна — урежается. Однако учащение или урежение дыхания может быть обусловлено и патологическими состояниями. Увеличение числа дыхательных движений (более 20) называется тахипноэ, снижение числа дыханий менее 16 – брадипноэ, полное отсутствие дыхания - апноэ. Апноэ может быть произвольным, когда пациент сам задерживает дыхание, и патологическим, например, во время клинической смерти.

Глубина дыхания. Определяется по объему вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в спокойном состоянии больного. У взрослого человека дыхательный объем в среднем составляет 500 мл. В зависимости от количества вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, глубина дыхания может увеличиваться (глубокое дыхание) или уменьшаться (поверхностное дыхание). Поверхностное дыхание часто сопровождается патологическим учащением дыхания. Глубокое дыхание, напротив, часто сопровождается урежением частоты дыханий.

К патологическим типам дыхания относятся дыхание Чейна-Стокса, Биота, Куссмауля (рис. 47).

• Дыхание Чейна-Стокса характеризуется постепенным нарастанием глубины дыхания, которая достигает максимума, затем постепенно снижается и переходит в паузу – апноэ (от 0,5 до 1 минуты). Наблюдается при нарушениях кровообращения, кровоизлияниях в мозг, менингитах, опухолях головного мозга, тяжелых интоксикациях, вызванных химическими отравлениями, и др. 

• Дыхание Биота характеризуется возникновением внезапных пауз до минуты при обычном, нормальном типе дыхания, строгая закономерность числа дыханий и продолжительность пауз отсутствуют. Наблюдается при опухолях мозга, менингитах, менингоэнцефалитах, диабетической коме. 

• Дыхание Куссмауля характеризуется равномерным редким, но шумным и глубоким дыханием. Основным патологическим процессом, вызывающим этот тип дыхания, является ацидоз: диабетическая кома, ацетонемическая рвота, метаболический ацидоз любого происхождения.

Рисунок 47.

Патологические типы дыхания (anfiz.ru)

Ритм дыхания. Дыхание здорового человека осуществляется ритмично, с равными промежутками времени между вдохами и выдохами, с одинаковой глубиной и продолжительностью вдоха и выдоха. Нарушение дыхания в виде удлинения и затруднения фазы вдоха или выдоха называется одышкой. Нарушение ритма дыхания свидетельствует о развитии серьезных осложнений и требует консультации врача.

Одышка – нарушение частоты, ритма, глубины дыхания, проявляющееся ощущением нехватки воздуха. Различают физиологическую одышку и патологическую. Физиологическая одышка возникает у здоровых людей после физической нагрузки, нервного стресса, патологическая – при заболеваниях органов дыхания, нервной и сердечно-сосудистой систем.

Виды патологической одышки

Инспираторная одышка - затруднение вдоха при механических препятствиях в верхних дыхательных путях. Инспираторная одышка возникает при стенозе гортани, сдавлении крупного бронха опухолью и т.д.

Экспираторная одышка – затруднение выдоха при сужении мелких бронхов. Пациенты отмечают, что воздух из легких они не выдыхают а как бы выдавливают. Возникает у больных с бронхиальной астмой, эмфиземой легких и др.

Смешанная одышка (затрудненный вдох и выдох) возникает при большинстве «запущенных» легочных заболеваний и при сердечной недостаточности. Крайняя степень одышки называется удушьем. 

4.9 Пульс и его свойства

Пульс – это толчкообразные колебания стенок сосудов в ответ на сердечные сокращения. Ритмично выбрасываемая в аорту левым желудочком кровь создает колебания внутри артериального русла и приводит к эластичному растяжению и спаданию стенок артерий. Исследования пульса проводят на артериях, которые располагаются поверхностно [7, 32].

Чаще пульс у взрослых исследуют на лучевой артерии. Если по какой-либо причине на лучевых артериях пульс исследовать нельзя, для этого используют височную, сонную, бедренную, локтевую и другие артерии (рис. 48).

Рисунок 48.

Пальпация периферического артериального пульса

А - на лучевой артерии, Б – на плечевой артерии, В – на сонной артерии,

Г – на бедренной артерии, Д – на подколенной артерии,

Е – на задней большеберцовой артерии, Ж – на задней артерии стопы (www.tryphonov.ru)

Определять пульс на лучевой артерии надо обязательно на двух руках, и только при отсутствии разницы можно ограничиться в дальнейшем определением его на одной руке (рис. 49 а, б). Рука больного должна лежать свободно, чтобы напряжение мышц и сухожилий не мешало пальпации. Рука исследуемого должна находиться в удобном, полусогнутом положении.

а б

Рисунок 49.

Исследование пульса на лучевой артерии

а – на двух руках (ftiza.info), б - на одной руке (soznanie.org)

Выполнение процедуры:

1. Охватить одновременно четырьмя пальцами запястье пациента с ладонной стороны и большим пальцем с тыльной стороны.

2. II, III, IV пальцы обеих рук устанавливать вдоль лучевых костей рук пациента (получается ощущение мягкой, тонкой, ровной и упругой трубки, пульсирующей под пальцами).

3. Прижать артерию с умеренной силой к внутренней поверхности лучевой кости (при сильном нажатии пульсовая волна может исчезнуть).

4. Оценить ритмичность пульса по интервалам между пульсовыми волнами

5. Подсчитать число пульсовых ударов за 1 минуту

6. Определить все свойства пульса.

Свойства пульса

Частота пульса (частота сердечных сокращений) — это число пульсовых волн в 1 мин. В норме у взрослого человека частота пульса соответствует частоте сердечных сокращений и равна 60—80 ударов в минуту. У детей частота сердечных сокращений различна в зависимости от возраста:

• у новорожденных – 140-160 в минуту

• 6 месяцев – 130-140

• 1 год – 110-125

• 5 лет – 100

• 7 лет – 90-95

• 10 лет – 80-85

• 14-15 лет – 70-75

Если частота пульса менее 60 ударов в минуту, это брадикардия, если более 80 — тахикардия. Отсутствие пульса называется асистолией. Иногда число пульсовых ударов меньше числа сердечных сокращений (дефицит пульса). Это объясняется тем, что во время очень слабых или преждевременных сокращений сердца в аорту поступает так мало крови, что пульсовая волна ее не доходит до  периферических   артерий.

Ритм — это временной промежуток между пульсовыми волнами. Если он одинаковый, то пульс ритмичный (регулярный); если не одинаков - то аритмичный. В норме пульсовые волны следуют друг за другом через равные промежутки времени. У лиц с заболеваниями сердца правильный ритм нарушается, и это называется аритмией. У некоторых пациентов можно обнаружить выпадение отдельных пульсовых волн (блокада) или их преждевременное появление (экстрасистолия) и другие нарушения ритма сердца.

Напряжение пульса определяется той силой, которую нужно приложить исследующему для полного сдавления пульсирующей артерии (исчезновения пульса). Это свойство пульса зависит от величины систолического артериального давления. При нормальном давлении артерия сдавливается умеренным усилием, т.е. пульс удовлетворительного напряжения. Чем выше давление, тем труднее сжать артерию, поэтому при высоком давлении артерия сдавливается сильным надавливанием - такой пульс называется напряженным (твердым). При низком давлении артерия сжимается легко - пульс мягкий (ненапряженный).

Наполнение пульса обусловлено количеством крови, которое выбрасывается левым желудочком в аорту во время систолы. При нормальном ударном объеме крови и достаточном кровенаполнении артерии ощущается полный пульс. При нарушении кровообращения, кровопотере наполнение пульса уменьшается, пульсовые волны плохо различимы - такой пульс называется пустым. Едва ощутимый пульс называется нитевидным.

Бедренная артерия хорошо прощупывается в паховой области, легче - при выпрямленном бедре с небольшим поворотом его кнаружи. Пульс подколенной артерии прощупывается в подколенной ямке в положении больного лежа на животе. Задняя большеберцовая артерия пальпируется в мыщелковом желобке за внутренней лодыжкой; артерии тыла стопы прощупываются на тыльной поверхности стопы, в проксимальной части первого межплюсневого пространства.

Исследование пульса сонных артерий нужно проводить осторожно, поочередно, начиная с незначительного давления на артериальную стенку из-за опасности резкого замедления сердечной деятельности, вплоть до ее остановки. Клинически это проявляется головокружением, обмороком, судорогами.

10. Исследование артериального давления

Артериальное давление (АД) – это давление, которое оказывает кровь на стенки кровеносных сосудов. АД - один из важнейших параметров, характеризующих работу сердечно-сосудистой системы. Постоянное артериальное давление у здорового человека поддерживается сложной нейро-гормональной регуляцией и зависит от силы сердечных сокращений и сердечного тонуса.

Различают систолическое, диастолическое и пульсовое давление.

• Систолическое давление (верхнее число) показывает давление в артериях в момент систолы, когда сердце сжимается и выталкивает кровь в артерии, создавая там давление. Оно зависит от силы сокращения сердца и от объема крови, выбрасываемой в аорту и артериальное русло, состояния миокарда.

• Диастолическое давление (нижнее число) показывает давление в артериях в момент расслабления мышцы сердца – диастолу. Оно зависит от состояния тонуса сосудистой стенки и отражает сопротивление периферических сосудов. Поэтому ключевую роль в формировании показателей нижнего давления играет тонус и эластичность сосудов.

• Разница между систолическим и диастолическим называется пульсовым давлением. Колебания пульсового давления полностью зависят от уровней верхнего и нижнего давления. В норме пульсовое давление составляет около 30–40 мм ртутного столба, но не более 60% от систолического. При увеличении или уменьшении этой величины нарушается нормальное кровоснабжение органов и тканей, возрастает нагрузка на сердце и сосуды.

В норме АД зависит от многих факторов и колеблется в зависимости от возраста, времени суток, условий внешней среды, физического напряжения или психологического состояния человека (при стрессовых ситуациях - давление повышается), приёма различных стимулирующих веществ (кофе - давление повышается, зеленый чай - давление понижается), лекарственных средств, которые могут повышать или понижать давление [6, 7].

У взрослого человека нормальные показатели систолического давления составляют от 110 до 139 мм рт. ст. и от 70 до 85–89 мм рт. ст. для диастолического.

У детей величина АД определяется по формулам.

Систолическое АД

- у детей в возрасте до 1 года = 76 + 2n, где n – число месяцев. 

- у детей старше 1 года = 90 + 2n, где n – число лет.

Диастолическое АД = 60 + n, где n – число лет. 

- у детей в возрасте до 1 года = ²/₃ - ½ от максимального систолического АД,

- у детей старше 1 года = 60 + n, где n – число лет.

Стойкое снижение АД называется ги­потонией, стойкое повышение — гипертонией. Гипертензия и гипотензия бы­вают патологическими (наблюдаются при гипертонической болезни и заболеваниях сердечно-сосудистой системы) и физиологическими (гипертензия во время физической нагрузки, гипотензия во время сна).

Для оценки уровня АД использует­ся единая классификация ВОЗ (табл. 6).

Таблица №6.

Классификация уровня артериального давления

ESC/ESH, 2013

Методы измерения артериального давления

Инвазивный (прямой) метод измерения АД применяется только в стационарных условиях при хирургических вмешательствах, когда введение в артерию пациента зонда с датчиком давления необходимо для непрерывного контроля уровня давления. Преимуществом этого метода является то, что давление измеряется постоянно, отображаясь в виде кривой давление/время. Однако применение этого метода требует постоянного наблюдения за пациентом из-за опасности развития тяжелого кровотечения в случае отсоединения зонда, образования гематомы или тромбоза в месте пункции, присоединения инфекционных осложнений.

Большее распространение в клинической практике получили неинвазивные методы определения АД. В зависимости от принципа, положенного в основу их работы, различают:

• Пальпаторный

• Аускультативный

• Осциллометрический

Пальпаторный метод предполагает постепенную компрессию или декомпрессию конечности в области артерии и пальпацию ее ниже места сдавливания. Систолическое АД определяется, при давлении в манжете, при котором появляется пульс, диастолическое - по моментам, когда наполнение пульса заметно снижается.

Аускультативный метод измерения АД механическим сфимогманометром в настоящее время признан ВОЗ как "золотой стандарт" неинвазивного определения АД. Аускультативная методика измерения АД была предложена в 1905 г. Н.С. Коротковым (рис. 50).

Рисунок 50.

Механический тонометр

(zdorovushko.ru)

Тонометр представляет собой: полую резиновую манжету шириной 12-14 см, помещенную в длинный матерчатый чехол с застежками; ртутный манометр со шкалой до 300 мм, баллон, нагнетающего воздух. Манжета и манометр соединяются резиновыми трубками с баллоном, имеющим кран для спускания воздуха. Эти приборы зарекомендовали себя как надежные и нетребовательные к условиям эксплуатации аппараты для измерения артериального давления Выслушивание производится стетоскопом, либо мембранным фонендоскопом, с расположением чувствительной головки у нижнего края манжеты над плечевой артерией без значительного давления на кожу. Систолическое АД определяют при декомпрессии манжеты в момент появления первой фазы тонов Короткова, а диастолическое АД - по моменту их исчезновения.

Методика измерения артериального давления по методу Короткова

Согласно рекомендации ВОЗ при измерении АД необходимо соблюдать определенные правила:

• Создать комфортные условия для пациента. Пациент должен находиться в положении сидя с опорой на спинку стула (или лежа), измерение проводится в покое после 5–минутного отдыха. При отсутствии такой опоры цифры, полученные при измерении, будут на 7-11мм.рт.ст. выше реальных значений.

• Исключить скрещивание ног при положении пациента сидя.

• Желательно исключить употребление кофе и крепкого чая (в течение часа перед исследованием), курение (в течение 30 минут), применение симпатомиметиков (включая назальные и глазные капли).

• Перед проведением измерения уровня АД необходимо опорожнить мочевой пузырь (помочиться), так как давление наполненного мочевого пузыря увеличивает уровень артериального давления на 15/10мм.рт.ст.

• Во время проведения измерения давления не следует разговаривать и совершать любые движения.

• Измерение следует проводить на обеих руках. В последующем, когда уровень рабочего артериального давления установлен, измерение проводят на той руке, где полученные цифры были выше.

• Манжета не должна быть короткой и/или узкой, так как это может привести к существенному ложному повышению цифр уровня артериального давления (рис. 51).

Рисунок 51.

Правила измерения АД

Выполнение процедуры:

• Рука пациента должна быть освобождена от одежды (одежду нельзя закатывать – это вызывает сдавление конечности и артерии!). Уложить руку пациента на валик на устойчивой поверхности (стол или на край кровати) в разогнутом положении, ладонью вверх в максимально расслабленном состоянии.

• Наложить манжету на плечо, так чтобы середина манжеты была на одном уровне с сердцем (для исключения влияния гидростатических сил), а ее нижний край располагался на 2-3 см выше локтевого сгиба. Плотность наложения манжету: между манжетой и поверхностью плеча пациента должен проходить один палец.

• Резиновые трубки, соединяющие манжету с аппаратом и грушей должны быть проходить по внутренней стороне предплечья. Стрелки манометра на нулевой отметке.

• Пальпаторно определить пульс в локтевом сгибе.

• Приложить мембрану головки фонендоскопа на точку пульсации плечевой артерии.

• Закрыть вентиль нагнетателя (груши) и нагнетать воздух в манжетку до исчезновения пульса и несколько больше (на 20-30 мм рт. ст).

• Открыть вентиль, медленно выпуская воздух из манжетки, выслушивать и фиксировать моменты появления и исчезновения тонов Короткова

• Запомнить цифру появления первого тона по шкале манометра – это значение систолического давления.

• Продолжать выпускать воздух из манжеты до исчезновения тонов. Цифра на шкале тонометра, соответствующая последнему громкому тону – диастолическое давление.

• Выпустить весь воздух и снять манжету. Убедиться, что стрелка манометра на нулевой отметке.

• Продезинфицировать раструб фонендоскопа 70% спиртом двукратно.

• Записать показания АД.

Повторные измерения АД производятся после полного выпускания воздуха из манжетки до 3-8 раз подряд на одной и той же руке, с интервалом несколько минут. До тех пор, пока результаты не начнут более-менее совпадать, с минимальной разницей.  Достоверным результатом считается среднее значение «похожих» данных АД [26, 32].  

Осциллометрический (электронный) метод измерения АД в последние годы приобретает все большую популярность (рис. 52).

zdorovushko.ru

Рисунок 52.

Автоматические аппараты для измерения давления

(pressfoto.ru)

Принцип действия заключается в сдавливании поверхностно залегающих  артерий конечности (например, на запястье) и регистрации с помощью тензодатчиков бокового давления, передаваемого на них через стенку сосуда. Осциллометрическая методика используется примерно в 80% всех автоматических и полуавтоматических тонометров, измеряющих АД. Эти приборы с жидкокристаллическим дисплеем и автоматическим отключением широко используются пациентами для самостоятельного измерения АД.

Отличительной особенностью такого прибора является конструкция манжеты с закрепленной головкой фонендоскопа, которая при застегивании на липучку обязательно окажется над проекцией артерии в локтевом сгибе. Научиться измерять артериальное давление таким прибором сможет даже ребенок или пожилой человек, и доверять результатам можно без опаски.

Для получения максимально достоверного результата надо проводить измерения уровня артериального давления 2-3 раза, с промежутком между измерениями 1–2 минуту. В большинстве случаев результаты первого измерения артериального давления оказываются завышенными, потому что из-за сдавливания руки манжетой тонометра происходит непроизвольная реакция организма, при котором повышается тонус кровеносных сосудов.

Уровень артериального давления колеблется в течение суток: обычно он бывает наиболее низким во время сна и повышается к утру, достигая максимума в часы дневной активности. Разница между самым высоким и самым низким значениями АД в течение суток у здоровых людей, как правило, не превышает: для систолического — 30 мм рт. ст., а для диастолического — 10 мм рт. ст.

Важно знать, что у больных артериальной гипертонией нередко ночные показатели АД оказываются выше дневных. Поэтому для обследования таких пациентов большое значение имеет суточное мониторирование АД (СМАД), результаты которого позволяют уточнить время наиболее рационального приема лекарств и обеспечить полноценный к онтроль эффективности лечения (рис. 53).

Метод основан на записи цифр артериального давления. Измерение производится специальным устройством, состоящим из манжеты, миникопрессора, считывающего и записывающего устройства, а также блока памяти.

Аппарат укрепляется на поясе или вешается через плечо. Манжета надевается на плече «рабочей» руки. У левшей на левую руку, правшам - на правую.

В протоколе фиксируется время установки аппарата и включения.

Аппарат настраивается на регистрацию показателей АД через интервалы 3, 5, 10 и 15 минут, которые записываются в блоке памяти вместе со временем измерения. 

После того как аппарат включен, человек может идти и заниматься привычными делами.

На следующий день, аппарат снимается персоналом. Данные с блока памяти извлекаются в виде циферно-буквенной записи и врач делает заключение. Рисунок 53.

Техника применения СМАД

В реанимационных отделениях используют кардиомониторы, позволяющие в течение длительного времени следить за многими физиологическими параметрами: уровнем АД, частотой сердечных сокращений, частотой пульса [32].

4.11 Определение водного баланса

Водный баланс – это разница между поступившей в организм жидкостью (питье, инфузии) и количеством выделенной мочи за сутки. Суточный диурез (объем мочи, выделенный за сутки) у взрослых колеблется от 800 мл до 2 л в зависимости от возраста, температуры и влажности окружающей среды, условий питания, физических нагрузок и других факторов. В норме с мочой выводится 68-80% всей поступающей жидкости, остальная жидкость выводится с потом, дыханием и стулом.

Определение суточного диуреза проводится с целью выявления скрытых отеков у больных, контроля эффективности мочегонных средств. Необходимо, чтобы пациент в течение 3 дней не принимал диуретических средств. Объяснить пациенту примерное процентное содержание жидкости в продуктах питания [7, 26].

Выполнение процедуры:

1. В 6 часов утра пациент выпускает мочу в унитаз.

2. После каждого мочеиспускания собирать мочу в градуированную емкость и измерять диурез.

3. Собирать мочу до 6 часов утра следующего дня.

4. Фиксировать количество выделенной мочи в листе учета (указывая время).

5. Фиксировать количество поступившей в организм жидкости в листе учета (указывая время).

6. По данным в листе учета провести расчет водного баланса по формуле:

Количество выделенной мочи*0,8 (80%) = количество мочи, которое должно выделяться в норме.

Пример:

Введено жидкости – 1350 мл, выделено – 1250 мл.

1250*100 / 1350 = 91%.

Отрицательный баланс (<70%) указывает на накопление жидкости в организме: неэффективность мочегонных препаратов или скрытые отеки.

Положительный баланс (>90%) – на эффективность лечения диуретиками.

При различных патологических состояниях может изменяться количество выделенной мочи:

• полиурия — увеличение суточного диуреза до 3000 мл и более на фоне обычного водного режима

• олигурия — уменьшение суточного объёма мочи до 500 мл

• анурия - суточный диурез не превышает 50 мл в сутки.

В норме днем человек выделяет 2/3 и ночью 1/3 суточного объема мочи. Преобладание ночного диуреза над дневным – никтурия.

Раздел 5 личная гигиена пациента

1. Санитарная обработка пациента в приемном отделении

Все поступающие в стационар пациенты подвергаются санитарно-гигиенической обработке. Вопрос о способе и объеме санитарной обработки решает врач, а выполняется она младшим медицинским персоналом под руководством медсестры. Санитарная обработка больного в приемном отделении включает следующие мероприятия:

1. гигиеническая ванна, душ или обтирание больного,

2. стрижка волос, ногтей, бритьё (при необходимости);

3. дезинсекция - уничтожение вшей (при их обнаружении);

4. переодевание больного в чистое больничное бельё и одежду.

Различают санобработку полную и частичную.

Полная санитарная обработка предусматривает три компонента мероприятий: мытье людей; дезинфекцию (дезинсекцию) одежды и личных вещей; дезинфекцию (дезинсекцию) помещений, служащих постоянным или временным местом размещения людей.

Частичная санитарная обработка — механическая очистка и обработка открытых участков кожи, наружных поверхностей одежды, обуви, средств индивидуальной защиты или протирание их с помощью индивидуальных противохимических пакетов, а также обмывание чистой водой рук, шеи, лица, ополаскивание рта и горла после временного снятия противогаза и респиратора. Проводится она в очаге поражения при проведении аварийно-спасательных и других неотложных работ и носит характер временной меры.

1. Проведение гигиенической ванны или душа

При поступлении в стационар в зависимости от состояния пациенту назначают гигиеническую ванну, душ или обтирание загрязненных участков кожи. Гигиеническую ванну или душ больным проводят в ванной комнате приемного отделения (рис. 54-55).

Рисунок 54. Рисунок 55. Рисунок 56.

Гигиеническая ванна Гигиенический душ Помощь медсестры

(vmede.org) (www.fiziolive) при купании

(vmede.org)

Ванна предварительно обрабатывается дезинфицирующим раствором, моется щеткой с мылом и споласкивается горячей водой. Далее ванна заполняется водой (сначала холодной, а потом горячей) так, чтобы температура воды в ней была приблизительно равна 35-37°С Больных, нуждающихся в посторонней помощи, опускают в ванну на простыне или сажают на поставленный туда табурет и обливают с помощью душа (рис. 56). Пациента моют в такой последовательности: голова, туловище и верхние конечности, промежность, поясница, живот и нижние конечности. Продолжительность приема гигиенической ванны не должна превышать 30 мин. Больные, поступающие в чистом виде из дома, только переодеваются в больничную одежду [6, 29].

Не разрешается принимать гигиеническую ванну больным с тяжелыми заболеваниями (с гипертоническим кризом, острым инфарктом миокарда, острым нарушением мозгового кровообращения, с выраженной недостаточностью кровообращения, туберкулезом в активной фазе и др.), некоторыми кожными заболеваниями, заболеваниями, требующими экстренного хирургического вмешательства, а также роженицам. Обычно в таких случаях кожные покровы больного обтирают тампоном, смоченным теплой водой с мылом, затем чистой водой и насухо вытирают. Для обтирания можно также использовать теплую воду с добавлением одеколона или спирта. Ногти у больных коротко подстригают. 

Возможные осложнения: ухудшение самочувствия: боли в сердце, сердцебиение, головокружение, изменение цвета кожи. При появлении таких признаков необходимо прекратить прием ванны, транспортировать пациента на каталке в палату, оказать необходимую помощь.

5.1.2 Стрижка волос

Необходимое оснащение:

•   Ножницы, машинка для стрижки волос.

•   Таз для сжигания волос, спички.

•   Спирт (70%).

Выполнение процедуры:

1.Подготовиться к проведению санитарно-гигиенической обработки: разложить необходимое оснащение.

2.Постелить на табуретку (кушетку) клеёнку, усадить на неё больного и покрыть ему плечи полиэтиленовой пелёнкой.

Снять волосы машинкой для стрижки волос, при кожном заболевании волосистой части головы – остричь волосы над подготовленным тазом

4. Сжечь волосы.

5.Обработать ножницы, бритву спиртом.

5.1.3 Бритье [6]

Необходимое оснащение:

•   Резиновые перчатки.

•  Бритва, кисточка и крем для бритья.

•   Салфетка, полотенце, ёмкость для воды.

Выполнение процедуры:

1. Подготовиться к проведению санитарно-гигиенической обработки: разложить необходимое оснащение, надеть перчатки.

2.Нагреть воду (до 40–45°С), намочить в ней салфетку, отжать и обложить лицо больного.

3.Снять салфетку, нанести кисточкой крем для бритья.

4.Побрить больного, натягивая другой рукой кожу в противоположном направлении по отношению к движению бритвы.

5.Промокнуть лицо влажной, затем сухой салфеткой.

6.Обработать бритву спиртом.

7.Снять перчатки, вымыть руки.

При приемном покое больницы всех поступающих осматривают на педикулез.

5.1.4 Организация противопедикулезных мероприятий

Педикулёз (от лат. pediculus, «вошь») – паразитарное заболевание кожи и её деривата – волос. Вши являются переносчиками сыпного и возвратного тифа, возбудители которого могут проникать через поврежденную расчесами кожу. Существует три разновидности вшей, вызывающих педикулез у человека - головные, лобковые и платяные вши.

Головная вошь поражает волосяной покров головы. Волосы выглядят грязными, тусклыми, непричесанными, как бы «сваленными», а ближе к корню волос видны многочисленные маленькие белые муфточки – это гниды, которые плотно сидят на волосах и при расчесывании не снимаются, поэтому таких больных приходится сразу стричь наголо. Платяная вошь живет в складках одежды, но она вызывает также поражение кожи и многочисленные расчесы, поэтому такую одежду приходится уничтожать. Лобковая вошь поражает волосистые части тела: лобковую область, иногда бороду, усы, брови, подмышечные ямки.

При обнаружении вшей медицинский персонал осуществляет дезинсекцию – уничтожение вшей (вредных насекомых) или противопедикулезные мероприятия. Дезинсекционные мероприятия по борьбе со вшами состоят из следующих способов уничтожения насекомых и их яиц:

1) механический способ;

2) физический способ;

3) химический способ.

При обнаружении педикулеза проводят следующие мероприятия:

• регистрация пациента в журнале учета инфекционных заболеваний – ф. №060/у;

• экстренное извещение о педикулезе (ф. № 058/у);

• регистрация случая педикулеза на лицевой стороне истории болезни;

• санитарная обработка пациента, дезинсекция и дезинфекция помещений и предметов, с которыми контактировал пациент.

Противопедикулезная обработка головных вшей производится на месте выявления с использованием содержимого специальной укладки. Вещи пациента подвергаются кипячению или камерной обработке. Повторный осмотр волосистой части головы пациента проводится через 7 дней. При необходимости производится повторная санитарная обработка [6, 15, 32].

Механический способ

• уничтожения вшей и их яиц путем вычесывания гребнем, стрижки или сбривания волос. Для сбора волос подкладывают клеенку или бумагу, которые затем вместе с волосами и насекомыми сжигают. Перед вычесыванием гнид с волос голову моют, ополаскивают теплым столовым уксусом или теплым раствором уксусной кислоты. Затем гниды очесывают частым гребнем, предварительно сквозь зубцы гребня пропускают ватный жгутик или нитку, которые обильно смачивают уксусом [7].

• мытье тела горячей водой с мылом и мочалкой с одновременной сменой белья

Физический способ

• кипячение белья

• проглаживание горячим утюгом швов, складок, поясов белья и одежды, не подлежащих кипячению

При средней и большой пораженности (от десяти экземпляров и более) рекомендуется использовать инсектициды педикулицидов. Обработка педикулицидами детей до пяти лет, кормящих матерей, беременных женщин, людей с поврежденной кожей (микротравмы, дерматиты, экземы) запрещается.

Химический способ

Уничтожение вшей с применением химических средств.

Для борьбы с педикулезом в настоящее время есть множество специальных средств, которые нетоксичны, и не требуют стрижки волос. Средство накладывают на волосяной покров головы и покрывают вощеной бумагой, сверху на голову повязывают косынку или надевают шапочку, или просто моют голову специальным шампунем. 

Для обработки волос на голове или лобке:

• 10% водная мыльно-керосиновая эмульсия - 10-50 мг  

• Лосьон "Нитифор"50-80 мг

• Лосьон "Антибит" - 50-80 мг

• Эктоцид 1:1000 - 100 мл

• Чемеричная вода - 100 мл

• Шампунь "Педилин" - 10-30 г

Для обработки одежды, помещения и предметов

• 20% водно-мыльная керосиновая эмульсия - 350-400 мл

• Пиретрум (порошок) - 250 грамм

• Эктоцид 1:3000   (активность в течение 30-40 дней)            

Содержимое противопедикулезной укладки

1) клеенчатый или хлопчатобумажный мешок для сбора вещей больного;

2) оцинкованное ведро или лоток для сжигания или обеззараживания волос;

3) клеенчатая пелерина;

4) перчатки резиновые;

5) ножницы;

6) частый гребень (металлический);

7) машинка для стрижки волос;

8) спиртовка;

9) косынка;

10) вата;

11) столовый уксус или 5-10% уксусная кислота;

12) препарат для уничтожения головных вшей;

13) препарат для дезинсекции белья;

14) препарат для дезинсекции помещений;

15) лупа.

Выполнение процедуры:

1. Сообщить пациенту о наличии у него педикулеза, получить согласие на обработку.

2. Подготовиться к проведению санитарно-гигиенической обработки: разложить необходимое оснащение и надеть защитную одежду.

3. Постелить на табуретку (кушетку) клеёнку, усадить на неё больного и покрыть ему плечи полиэтиленовой пелёнкой.

4. При необходимости остричь волосы над подготовленным тазом.

5. Обработать волосы дезинсектицидным раствором, завязать голову полиэтиленовой косынкой и сверху полотенцем, оставив на определённое время.

6. Развязать голову и промыть тёплой проточной водой, затем шампунем.

7. Осушить волосы полотенцем и обработать волосы подогретым 6% раствором уксусной кислоты.

8. Вновь завязать голову полиэтиленовой косынкой и сверху полотенцем, оставив на 20 мин.

9. Развязать голову и промыть тёплой проточной водой, высушить полотенцем.

10. Наклонить голову пациента над белой бумагой и тщательно вычесать по прядям волосы частым гребнем, затем повторно осмотреть волосы пациента.

11. Сжечь остриженные волосы и бумагу в тазу.

12. Сложить одежду больного и защитную одежду медицинской сестры в клеёнчатый мешок и отправить в дезинфекционную камеру. Гребень и ножницы обработать 70% спиртом, помещение - дезинсектицидным раствором.

Профилактика педикулеза

• Соблюдение личной и общественной гигиены: регулярное мытье тела (не реже 2-х раз в неделю), смена нательного и постельного белья; стирка постельного белья при высокой температуре, проглаживание одежды горячим утюгом, особенно швов, где вши обычно откладывают яйца.

• Недопущение передачи личной расчески другим лицам.

• Нанесение жидкости из чайного дерева и лаванды в затылочную часть и за уши в целях предотвращения появления вшей.

• Кипячение использованных вещей (преимущественно полотенец, головных уборов, постельного белья, одежды, имеющей капюшоны и воротники, мягких игрушек) с целью предотвращения повторного заражения педикулезом.

• Для проверки наличия вшей следует расчесать голову над светлой тканью.

• Не заматывать голову полотенцем на ночь, а хорошо высушить волосы феном.

Лобковый педикулез (фтириаз)

- это паразитарное заболевание кожи, вызываемое лобковыми вшами, поражает преимущественно волосяной покров гениталий (лобок, мошонку, промежность) волосы вокруг анального отверстия, подмышечные впадины.

Группа риска: бездомные, беженцы, люди, проживающие в зонах вооруженных конфликтов, лица, отбывающие наказание в учреждениях лишения свободы, военнослужащие, проживающие в казармах, сотрудники бань и прачечных, лица, оказывающие сексуальные услуги и другие.

Пути заражения лобковой вошью: половой акт с больным лобковым педикулезом, тесный контакт с кожей больного, ношение чужой одежды, использование чужого постельного белья, посещение общих бань, саун или душевых кабин.

Способы избавления от лобковых вшей

• механические, при которых от вшей избавляются путем сбривания волос;

химические, при которых на вшей воздействуют с помощью сильных инсектицидных препаратов (Педиллин, Медифокс и др.). Метод эффективен, так как позволяет уничтожить паразитов за одну обработку в течение порядка 1 часа.

Профилактика фтириаза: выполнять правила личной гигиены, не использовать чужую одежду, вещи, постельное белье, избегать беспорядочных сексуальных контактов, регулярно стирать и гладить белье утюгом.

5.2 Принципы ухода за тяжелобольным

Уход за больными – неотъемлемая составляющая лечебного процесса, включает в себя комплекс мероприятий, направленных на облегчение страданий пациента и создание оптимальных условий для лечения. Правильно организованный уход за больными определяет эффективность лечения и прогноз заболевания, поэтому нельзя разграничивать два понятия «лечение» и «уход».

Уход – оказание помощи больному в удовлетворении им различных потребностей: в еде, питье, умывании, движении, физиологических отправлениях. Успех лечения и прогноз заболевания во многом определяются качеством ухода. Уход за больными является обязательной составной частью всего процесса лечения, влияющей в немалой степени на его эффективность.

Объем мероприятий по уходу зависит от особенностей течения и тяжести заболевания, возрастно-половых различий пациента, психики больного и других факторов, поэтому тактика выполнения ухода должна быть индивидуальной для каждого конкретного пациента.

Принципы ухода:

• Безопасность (предупреждение травматизма пациента)

• Конфиденциальность

• Уважение чувства достоинства пациента (согласие пациента, обеспечение

уединения)

• Эффективное общение с пациентом и членами его семьи

• Поощрение пациента к самостоятельности

• Инфекционная безопасность

Уход за больными в больнице в основном осуществляется медицинской сестрой, которая может привлекать к выполнению некоторых процедур младший медицинский персонал или родственников больного. Тем не менее, врач должен представлять себе все тонкости осуществления ухода, так как именно он несет полную ответственность за здоровье пациента.

Различают два основных направления по уходу за больными: общий уход и специализированный уход.

Общий уход включает общие мероприятия по уходу независимо от характера заболевания и строится по принципу охранительного режима, оберегающего и щадящего психику больного. Он включает себя соблюдение санитарного порядка в помещении, создание благоприятных условий для пациента (удобной постели), гигиеническое содержание больного (оказание помощи при смене постельного и нательного белья, проведении туалета, термометрии, приема пищи, физиологических отправлений и т.д.), наблюдение за изменением в состоянии больного, а также проведение мероприятий, предупреждающих развитие осложнений.

Специальный уход – специфические мероприятия по уходу, проводимые только при определенных заболеваниях – хирургических, гинекологических, инфекционных и др. Например, подготовка пациента к урографии или другим рентгенологическим методам обследования.

5.2.1 Смена постельного белья тяжелобольному

Одной из обязательных и сложных процедур при уходе за тяжелобольными в стационаре является смена постельного белья. Смена постельного белья тяжелобольным, которым запрещено двигаться, должна совершаться с большой осторожностью, способствовать хорошему самочувствию, устранять риск инфицирования кожи, предотвращать развитие пролежней.

Перед процедурой необходимо подготовить комплект чистого постельного белья (простыня, наволочка, пододеяльник) и мешок для сбора грязного белья. Объяснить пациенту ход процедуры и получить согласие пациента. Оценить возможности состояние пациента и возможности помощи от него. Вымыть руки гигиеническим способом, надеть одноразовый фартук и перчатки.

Постельное белье должны менять обязательно два человека, чтобы со стороны больного была минимальная затрата физических сил. Простыня должна закрывать матрас не только сверху и по бокам, но и с торцов. Края простыни не должны свисать, их следует подогнуть под матрас со всех сторон. Грязное белье собирают в клеенчатые мешки и выносят из палаты. До отправки в прачечную белье должно храниться в специально отведенном помещении (грязной бельевой) в баках или контейнерах [6, 29, 32].

Существует несколько способов смены постельного белья, однако, в ежедневной практике наиболее популярные поперечный и продольный.

Продольный способ используется для смены постельного белья у лежачих больных, которым разрешено делать активные движения и переворачиваться в постели (рис. 57 а).

Поперечный способ применяется, когда пациента нельзя повернуть на бок, но можно посадить или приподнять верхнюю часть туловища (рис. 57 б).

Рисунок 57.

Смена постельного белья тяжелобольному

а – продольным способом, б – поперечным способом

(insultu-net.ru)

Смена постельного белья тяжелобольному продольным способом

Выполнение процедуры:

1. Осторожно повернуть пациента на бок, извлечь из-под головы пациента подушку.

2. Снять наволочку с подушки и положить ее в мешок для грязного белья, надеть чистую наволочку на подушку пациента.

3. Скатать чистую простыню по длине до половины.

4. Переместить пациента к краю кровати, повернув его набок лицом к себе (желательно, чтобы помощник придерживал пациента).

5. Скатать грязную простыню в виде валика по всей длине по направлению к больному.

6. Расстелить чистую простыню на освободившейся части постели.

7. Повернуть пациента на спину, затем на другой бок так, чтобы он оказался на чистой простыне.

8. Убрать грязную простыню и расправить чистую, натянуть ее и подвернуть края простыни под матрац.

9. Положить использованную простыню в мешок для грязного белья.

10. Уложить пациента в удобное положение.

11. Надеть чистый пододеяльник на одеяло и укрыть пациента.

12. поместить грязный пододеяльник в мешок для белья.

13.Закрыть мешок и отнести сестре-хозяйке для дезинфекции.

14. Снять перчатки

15. Обработать руки гигиеническим способом.

Смена постельного белья тяжелобольному поперечным способом

Выполнение процедуры:

1. Скатать чистую простыню в поперечном направлении.

2. Осторожно приподнять верхнюю часть туловища пациента, извлечь из-под головы пациента подушку (желательно, чтобы помощник придерживал пациента). 

3. Скатать грязную простыню со стороны изголовья кровати до поясницы пациента.

4. Раскатать на освободившейся части кровати чистую простыню.

5. На чистую простынь положить подушку и опустить на нее голову пациента.

6. Попросить пациента согнуть ноги в коленях, опереться стопами о кровать и приподнять таз (если пациенту сделать это трудно, помощник подложит левую руку под крестец пациента и поможет ему приподнять таз). 

7. Убрать грязную простыню и расправлять чистую.

8. Попросить пациента опустить таз. 

9. Приподнять и придержать ноги пациента в области голени, продолжая сдвигать грязную простыню и расправлять чистую.

10. Опустить ноги пациента.

11. сложить использованное постельное белье в мешок для грязного белья.

12. Уложить пациента в удобное положение.

13. Снять перчатки.

14. Обработать руки гигиеническим способом.

5.2.2 Смена нательного белья тяжелобольному

Если пациент тучный или полностью неподвижен, сменить постельное белье в одиночку достаточно трудно и небезопасно для здоровья сестры. В этом случае смену белья нужно проводить с помощником. Перед сменой нательного белья пациенту необходимо подготовить к процедуре комплект чистого нательного белья и одежды, непромокаемый мешок для использованного белья, медицинские перчатки. Чистая рубашка должна быть по размеру больше, чем размер одежды пациента (рис. 58).

Р исунок 58.

Смена футболки у пациента

(dic.academic.ru)

Выполнение процедуры:

1. Вначале слегка приподнять голову пациента и убрать подушку.

2. Осторожно приподнимая пациента, подвести руки под крестец больного, захватить край рубашки и осторожно подтянуть его вверх до подмышек, а по спине - до шеи. 

3. После этого необходимо поднять обе руки больного, скатанную у шеи рубашку провести через голову и аккуратно ее снять, не касаясь грязной рубашкой лица пациента.

4. Опустить голову пациента на подушку. 

5. Освободить руки пациента из рукавов: сначала здоровую, потом больную.

6. Поместить использованное белье в непромокаемый мешок и отдать сестре-хозяйке для дезинфекции.

Надеть чистую рубашку на тяжелобольного можно, выполняя все действия точно в обратной последовательности:

1. Собрать чистую рубашку по спинке

2. Надеть рукав на больную руку, затем на здоровую

3. Сложить руки на груди и, поддерживая правой рукой голову пациента, левой рукой надеть рубашку через отверстие горловины на голову больного

4. Расправить рубашку донизу [6, 32].

5.2.3 Различные виды укладывания пациента в постели [6, 7]

Укладывание пациента в положение Фаулера

Положение Фаулера — это промежуточное положение между положением лежа и сидя. Может выполняться как на функциональной кровати, так и на обычной невысокой кровати. Используется при необходимости физиологических отправлений в постели, для профилактики пролежней у парализованных больных (рис. 59).

Рисунок 59.

Размещение пациента в положении Фаулера

(larece.ru)

Выполнение процедуры:

1. Поднять изголовье постели под углом 45-60 градусов. Возвышенное положение улучшает вентиляцию легких, кроме того создаются условия комфорта для общения с пациентом.

2. Положить голову пациента низкую подушку, что уменьшит сгибательную контрактуру шейных мышц.

3. Если пациент не может самостоятельно двигать руками, подложить под них подушки. Наличие опоры для рук уменьшает венозный застой и предупреждает сгибательную контрактуру мышц руки и кисти. Кроме того, наличие опоры предупреждает травму плеча под воздействием тяжести руки, направленной вниз.

4. Для уменьшения нагрузки на поясничный отдел позвоночника подложить пациенту под поясницу подушку или поролоновую прокладку.

5. Подложить небольшую подушку или валик под нижнюю часть бедра пациента для предупреждения сдавливания подколенной артерии под действием тяжести тела и переразгибания колена.

6. Подложить небольшую подушку под пятки (для профилактики пролежней пяточной кости) и поставить упор для стоп пациента под углом 90 градусов (для предупреждения «провисания» и поддерживания тыльного сгибания стоп).

Укладывание пациента в положение Симса

Положение Симса – промежуточное между положением лежа на животе и лежа на боку (рис. 60).

Рисунок 60.

Размещение пациента в положении Симса (larece.ru)

Процедура может выполняться как на функциональной кровати, так и на обычной кровати. Используется при необходимости вынужденного пассивного положения пациента, для профилактики пролежней

Выполнение процедуры:

1. Придать изголовью постели горизонтальное положение.

2. Перевести пациента в положение, «лежа на боку» и частично «лежа на животе» (на постели находится часть живота пациента);

3. Положить подушку под голову пациента для предотвращения бокового сгибания шеи.

4. Подложить подушку на уровне плеча под «верхнюю» согнутую в локтевом и плечевом суставе руку под углом 90 градусов. Другую руку положить на простыню, не сгибая (для сохранения правильной биомеханики тела). Всё это способствует надлежащей выпрямленности тела пациента и предотвращает внутреннюю ротацию плеча.

5. Подложить подушку под согнутую «верхнюю» ногу, чтобы нога оказалась на уровне бедра (для предотвращения поворота бедра внутрь, предупреждения переразгибания конечности, профилактики пролежней в области коленных суставов и лодыжек);

6. Положить мешок с песком у подошвы ноги (для обеспечения правильного тыльного сгибания стоп и предотвращения их « провисания»).

Уложив пациента в одно из перечисленных положений, убедитесь, что он чувствует себя комфортно. Все виды положений могут быть использованы у одного больного, находящегося на постельном режиме, имеющего высокий риск развития пролежней, и нуждающегося в перемене положения тела каждые 2 часа.

5.2.4 Сестринские вмешательства при удовлетворении нарушенной потребности

Больной человек часто нуждается в помощи при осуществлении личной гигиены: умывание, бритье, уходе за полостью рта, волосами ногтями, подмывании, приеме ванны, а также при осуществлении продуктов жизнедеятельности. В этой части руки медсестры становятся руками пациента. Но помогая пациенту, нужно максимально стремиться к его самостоятельности и поощрять это желание. Медицинскому персоналу следует активно привлекать пациента и членов семьи приемам «самоухода», что позволяет пациенту сохранить свою самостоятельность (табл. 7-10).

Таблица №7.

Помощь пациенту в удовлетворении физиологических потребностей

Таблица №8.

Помощь пациенту в удовлетворении потребностей в безопасности

Таблица №9.

Помощь пациенту в удовлетворении социальных потребностей

Таблица №10.

Помощь пациенту в удовлетворении потребности в самоуважении и уважении

5.2.5 Уход за кожей

Кожа человека выполняет несколько функций:

• защитную (защита от механических повреждений, проникновения из внешней среды вредных и токсических веществ, микроорганизмов);

• аналитическую (кожная чувствительность);

• терморегуляторную (отдача тепла через потоотделение у здорового человека составляет 20% всей теплоотдачи за сутки, а у лихорадящих больных – значительно больше);

• выделительную (через кожу, её потовые железы выделяются вода, мочевина, мочевая кислота, натрий, калий и другие вещества).

В покое при нормальной температуре тела выделяется около 1 л пота в сутки, а у лихорадящих больных с различными заболеваниями выделяется до 10 л и более. Через кожу повышается газообмен, во много раз увеличивается количество продуктов нарушенного обмена веществ, при испарении пота на коже остаются продукты обмена, разрушающие кожу. Загрязнение кожных покровов нарушает защитные свойства кожи, изменяет нормальную микрофлору и создает условия для инфицирования. Поэтому первоочередной задачей в личной гигиене пациента является соблюдение чистоты тела.

Больные, находящиеся на общем режиме, моются самостоятельно в ванне или под душем не реже 1 раза в 7 дней. Пациентам, находящимся на постельном или строго постельном режиме, применение гигиенической ванны или душа противопоказано из-за тяжести состояния и риска развития осложнений. Однако соблюдение гигиены кожи у такой категории больных также необходимо и уход за его кожей должен быть особенно тщательным [29].

Ежедневно лежачим больным проводят умывание и мытье рук. Лицо, шею, верхнюю часть туловища моют ежедневно, руки — перед каждой едой.

Влажное обтирание кожи

Кожу протирают влажным полотенцем или дезинфицирующим раствором, например, одеколоном, 10% раствором камфорного спирта, столовым уксусом, смесью равных частей спирта и воды. Вначале вытирают кожу лица, за ушами, затем протирают шею, спину, подмышки и грудную клетку.

Для проведения влажного обтирания больного необходимо следующее оснащение: клеёнка, пелёнка, лоток, теплая вода, уксус или камфорный спирт, салфетки, полотенце.

Выполнение процедуры:

1. Положить больного на пелёнку, заранее поместив под неё клеёнку.

2. В заготовленный заранее лоток налить тёплую воду, смешать её со спиртом (или яблочным уксусом) в пропорции: 1 столовая ложка на литр воды.

3. Смоченной в полученном растворе салфеткой обтереть верхнюю часть тела больного, начиная от лица и шеи и заканчивая руками, спиной и грудью.

4. Насухо вытереть очищенные участки тела больного в том же порядке.

Особое внимание следует уделять состоянию кожи паховой области, подмышечных впадин, у женщин – области под молочными железами. У женщин с избыточным весом следует особое внимание уделять складкам под грудью, где часто образуются опрелости. После мытья теплой водой кожу складки промокают насухо мягким полотенцем и посыпают присыпкой.

Уход за кожей должен проводиться с большой осторожностью у пациентов, имеющих повреждения кожи, различные высыпания из-за возможности инфицирования.

Больным с острыми гнойными поражениями кожи накладываются примочки – влажные высыхающие повязки. Влажная высыхающая повязка состоит из сложенной в 5-6 слоев марли, смоченной лечебными растворами; ее накладывают на кожу, покрывают тонким слоем гигроскопической ваты и фиксируют одним-двумя ходами бинта, повязку меняют через 3-4 часа. Взбалтываемую смесь, так называемую «болтушку» наносят мягкой кистью или марлево-ватным тампоном на пораженный участок кожи 2 раза в сутки. Мази непосредственно наносят на кожу или предварительно на мягкую ткань, которую накладывают на кожу и фиксируют легкой повязкой; при чесотке мазь втирают в кожу.

5.2.6 Уход и профилактика пролежней

При длительном постельном режиме у больных могут возникнуть пролежни, особенно если больной много времени проводит лежа на спине. Другими причинами их появления являются нерегулярный уход за кожей или его отсутствие, неудобная постель и редкая смена белья, плохое его натяжение.

Пролежни – поверхностные или глубокие повреждения кожи и мягких тканей вплоть до их омертвения в результате длительного сдавливания между поверхностью постели и подлежащим костным выступом [6, 7, 29, 32].

Образование пролежней

К образованию пролежней приводит наличие трех факторов:

• Давление

• «Срезывающая сила»

• Трение

Давление – под действием собственного веса тела происходит сдавление тканей относительно поверхности, на которую опирается человек. При сдавливании тканей уменьшается диаметр сосудов, приток крови в тканях уменьшается  и возникает состояние «голодания тканей». При полном сдавливании в течение 2-3 часов возникает некроз (омертвление). Сдавливание уязвимых тканей усиливается под воздействием тяжелого постельного белья, плотных повязок или одежды человека.

«Срезывающая сила» - разрушение и механическое повреждение тканей при смещении тканей относительно опорной поверхности. Смещение происходит, когда пациент «съезжает» по постели вниз или потягивается к ее изголовью, а также при неправильной технике перемещения пациента персоналом или родственниками. Микроциркуляция в ниже лежащих тканях нарушается, и ткань погибает от кислородной недостаточности. В более серьезных случаях происходит даже разрыв мышц и лимфатических сосудов, что приводит к образованию глубоких пролежней.

Трение – является компонентом «срезывающей силы», оно вызывает отслойку рогового слоя кожи и приводит к появлению язв на его поверхности. При увлажнении кожи сила трения увеличивается. Наиболее подвержены больные, страдающие недержанием мочи, сильным потоотделением, при ношении влажного и не впитывающего влагу (синтетического) нательного белья или располагающиеся на не впитывающих влагу поверхностях (пластиковые стулья, клеенки или нерегулярно меняемые подстилки) .

Другие факторы риска развития пролежней:

• низкая или высокая масса тела

• ограниченная подвижность

• анемия

• недостаточное употребление протеина, аскорбиновой кислоты

• обезвоживание

• гипотензия

• недержание мочи и/или кала

• неврологические расстройства (сенсор­ные, двигательные)

• нарушение периферического кровообра­щения

• истонченная кожа

• беспокойство

• спутанное сознание

• кома

• обширное хирургическое вмешательство

• поручни кровати

• средства фиксации пациента

• травмы позвоночника, костей таза, орга­нов брюшной полости, повреждения спинного мозга.

Признаки пролежней

При  пролежнях на первых стадиях заболевания обнаруживаются участки бледности, цианотичности, отечности, свидетельствующие о нарушении обменных процессов на соответствующих участках. Затем наблюдается отслоение эпидермиса – появляются пузыри, наполненные сначала бесцветным, а затем гнойным содержимым. Далее развивается некроз (гангрена) сначала поверхностных, а затем и глубоких слоев кожи, распространяющаяся вглубь и в стороны.

Различают 4 степени развития болезни (рис. 32):

Рисунок 61.

Стадии развития пролежней

(filippovasn.ucoz.ru)

1-я степень. Характеризуется эпидермальными и кожными слоями. На коже больного наблюдается устойчивое покраснение с синюшно-красными пятнами, не исчезающее после прекращения надавливания и не распространяющееся на здоровые ткани. На этой стадии процесс обратим и устранение сдавливания приводит к нормализации кровообращения.

2-я степень.  Отчетливо видны неглубокие нарушения целостности кожных покровов, распространяющиеся на подкожный жировой слой. В местах сдавливания держится постоянная гиперемия с синюшным оттенком. Возникает поражение кожи в виде ссадин, пузырей или неглубокого кратера.

3-я степень. Полное разрушение кожного покрова во всю его толщину до мышечного слоя вследствие повреждения или некроза тканей. Патологическим процессом затронуты и мышцы. Возможны жидкие выделения.

4-я степень. Поражение всех мягких тканей. Образуются полости с повреждением всех прилежащих тканей – кожи, мышц, сухожилий (вплоть до кости). Встречаются свищи и полости в тканях.

Локализация пролежней определяется вынужденным положением тела больного [7, 30]. При длительном пребывании больного на спине пролежни образуются в следующих областях (рис. 62).

а б

Рисунок 62.

Места наиболее частого образования пролежней

а - в положении на спине, б – на животе (vkjournal.ru)

В положении на спине (рис. 62 а):

• в области бугров пяточной кости

• крестца

• копчика

• лопаток

• локтевые суставы

• над остистыми отростками грудных позвонков

• в области наружного затылочного выступа.

В положении на «животе» (рис. 62 б):

• над передней поверхности голеней

• в области колен

• гребней подвздошных костей

• у края реберных дуг.

При положении на боку (рис. 63):

• в области латеральной лодыжки

• мыщелка и большого вертела бедренной кости

• на внутренней поверхности нижних конечностей в местах тесного прилегания их друг к другу.

Рисунок 63.

Места образования пролежней в положении на боку

(www.cheb-gb5.med.cap.ru)

В положении сидя (рис. 64):

• в области ягодичной складки

• крестца

• стоп ног

• лопаток

• коленок

Рисунок 64.

Места образования пролежней в положении сидя

(www.cheb-gb5.med.cap.ru)

При положении на спине - наибольшее количество мест, где могут развиваться пролежни. При положении на животе риск возникновения пролежней меньше.

Положение на боку используется только в исключительных случаях, ввиду немалого количества неудобств, с ним связанных. При положении на боку невозможно нормальное распределение давления. Большая часть его приходится на бедра. Кроме того это положение способствует появлению "контрактур" - ограничение подвижности мышц - дневное согнутое, сидячее положение продолжается ночью. Особенно у женщин, которые лежат на боку - у них затруднено мочеиспускание. Кроме того, проспать всю ночь на одном боку, редко представляется возможным, часто это плохо для спокойного сна пациента и возможного партнера или партнерши.

Тактика лечения пролежней

Лечение пролежней зависит от стадии процесса. Очень важно начать лечение пролежни на 1 стадии, при прогрессировании процесса эффективность лечения снижается.

Пролежни 1-й и 2-й степени можно вылечить консервативно. Для этого проводится антисептическая обработка раны и накладывание мазей, способствующих эпителизации кожи.

При пролежнях 1 степени пораженный участок кожу смазывать детским кремом или облепиховым маслом, провести сеанс облучения ультрафиолетовыми лучами. При появлении мацерации кожу следует обработать раствором бриллиантовой зелени, края обработать солкосериловой мазью. Использование оклюзионной повязки с солкосерилом (герметичная изоляция участка тела для предотвращения контакта с водой и воздухом) позволяет поддерживать необходимую влажность кожи, уменьшить трение, болевые ощущения и способствовать эпителизации пораженной кожи. Мазь наносится на салфетку слоем 2-3 мм и после обработки рыхло заполняет рану. Массировать кожу не надо. Ранозаживляющим эффектом обладают аэрозоли: олазоль, пантенол и др. При их использовании рану покрывают равномерным слоем пены ежедневно или через день.

При возникновении пролежней 2 степени необходимо несколько раз в день обрабатывать рану дезинфицирующим раствором, после чего целесообразно применение биооклюзионной повязки с солкосерилом, левомиколем или стратомедом, ранозаживляющих аэрозолей, а затем системная терапия солкосерилом. Хорошим лечебным эффектом обладают аппликации с ферментами, гидроколлоидные и гидрогелевые повязки, которые эффективно очищают рану, обладают противовоспалительным и ранозаживляющим эффектом. При развитии пузырей кожу обрабатывают раствором бриллиантовой зелени, затем накладывают сухую стерильную повязку.

При пролежнях 3-й и 4-й степени главный метод лечения – хирургический. Для санации гнойной раны используются все виды антисептики: механические, физические, биологические, химические.

Механическая антисептика включает в себя иссечением некротизированной ткани, вскрытие гнойных полостей. Если не производить санацию раны, то всасывание продуктов распада тканей и микробных токсинов приводит к нарастанию интоксикации.

Биологическая антисептика предполагает применение мазей и аэрозолей, способствующих ограничению, расплавлению и отторжению некроза и очищению раны. Ускоряют созревание грануляций и процесса эпителизации ранозаживляющие мази (солкосерил, левомиколь, стратомед и др.), аэрозоли (олазоль, пантенол и др.) аппликации с ферментами (трипсин, химотрипсин), а также гидроколлоидные и гидрогелевые повязки (Purinol гель, Comfeel плюс, Biatain повязка и др.)

Площадь пролежней 3-й и 4-й степени бывает большой, поэтому в организме пациента происходит значительная потеря жидкости. Важно не допустить дегидратацию и вводить нужное количество жидкости энтерально или парентерально. В случае большого количества экссудативного отделяемого в ране можно использовать специальные абсорбирующие губчатые повязки, которые обладают свойством высушивать рану, впитывая жидкость.

Физическая антисептика включает мероприятия, обеспечивающие отток: использование гироскопического перевязочного материала, дренажей, облучение ран ультрафиолетовыми лучами или лазером.

Химическая антисептика – использование антисептиков для обработки раны и кожи вокруг раны. В качестве антисептиков применяют 70% этиловый спирт, спиртовый раствор йода (1%-5%), 3% раствор перекиси водорода, 0,5% раствор диоксидина, хлоргексидин, микроцид и др.

В случае большого количества экссудативного отделяемого в ране используются специальные абсорбирующие губчатые повязки, которые способны высушивать рану, впитывая в себя жидкость.

После очищения пролежня, созревания грануляционной ткани, проведения всех мероприятий и контроля на наличие микрофлоры в ране, разрешается хирургическое (оперативное) вмешательство - пластика пролежня местными тканями, пластика кожно-фасциальными или кожно-мышечными лоскутами.

Осложнениями в послеоперационном периоде могут быть скопление жидкости под кожным лоскутом, кровотечение, нагноение раны, несостоятельность швов, некроз кожного лоскута, образование свища.

Профилактика пролежней

Существуют несколько шкал для количественной оценки риска развития пролежней. Шкала оценки Нортон — система подсчета баллов, в основе которой пять критериев: физическое состояние, психическое состояние, активность, подвижность и недержание. По шкале Нортон: чем меньше баллов, тем больше риск. При сумме баллов 14 и менее пациент попадает в зону риска, при сумме баллов менее 12 - в зону высокого риска. Для многих эта шкала удобна в сочетании с картой сестринского наблюдения, в которую ежедневно вносится сумма подсчитанных баллов и предпринятые для профилактики пролежней сестринские вмешательства (рис. 65).

Рисунок 65.

Шкала Нортон (www.invtech.ru)

Наиболее универсальной с точки зрения использования в отделениях ЛПУ различного профиля является шкала оценки риска развития пролежней по Waterlow. Она поставила перед собой цель создать «памятную записку» по вопросам профилактики пролежней. Предложенная ею карта позволяет выявить факторы, влияющие на возникновение пролежней, оценить риск развития пролежней и выработать адекватную тактику в отношении профилактики и/или лечения (рис. 66).

www.invtech.ru

Рисунок 66.

Шкала Ватерлоу (www.myshared.ru)

По шкале Waterlow: чем больше баллов, тем больше риск. Баллы суммируются и по итоговым значениям определяется степень риска:

1-9 баллов - нет риска              

10-14 баллов - есть риск              

15-19 баллов - высокая степень риска     

свыше 20 баллов - очень высокая степень риска.        

Оценку степени риска развития пролежней следует проводить регулярно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска была невысокой, а также в случаях изменений в состоянии пациента. Если пациент попадает в группу риска, следует немедленно начинать профилактические мероприятия.

Для предупреждения формирования экзогенных пролежней необходимо исключить возможность грубого и длительного давления на одни и те же участки кожи и подлежащие ткани гипсовой повязкой, лечебной шиной, лейкопластырной повязкой и пр. Находящиеся в ране дренажные трубки, катетеры и другие инструменты следует периодически менять или изменять их положение.

Для профилактики эндогенных пролежней ослабленного обездвиженного больного рекомендуется следующие мероприятия:

• Регулярно оценивать состояние пациента, используя шкалу Нортон или Ватерлоу.

• Изменять положение тела пациента каждые 1,5-2 часа (даже ночью): положение Фаулера, положение Симса, на правом боку, на левом боку, на животе (если нет противопоказаний). Виды положений зависят от заболевания и состояния пациента. Если больной пытается поворачиваться в постели самостоятельно, надо поощрять его и оказывать ему помощь в этом.

• Правильно перемещать пациента в постели - изменять положение тела, приподнимая его над постелью.

• Использовать специальные приспособления: валики для рук и ног (вместо валиков можно использовать обычные подушки), подставки под стопы. На места возможного возникновения пролежней подкладывать специальные матерчатые валики, помещенный в чехол или покрытые пеленкой, таким образом, чтобы место пролежня находилось над отверстием круга и не касалось постели.

• Использовать кровати с противопролежневыми надувными матрацами с гофрированной поверхностью. Благодаря автоматическому компрессору ячейки матраса заполняются воздухом каждые 5-10 мин, вследствие чего изменяется степень сдавления тканей больного. Массаж тканей путём изменения давления на поверхность тела пациента поддерживает в них нормальную микроциркуляцию крови, обеспечивая снабжение кожи и подкожной клетчатки питательными веществами и кислородом.

• Следить за удобным положением пациента в постели, в соответствии с правилами биомеханики.

• Проверять состояние постели (стряхивать крошки, сглаживать неровности, устранять складки на постельном белье).

• Проверять состояние нательного белья пациента (своевременно менять мокрое загрязненное белье; не использовать белье, имеющее грубые швы, застежки, пуговицы на стороне, обращенной к пациенту).

• Ежедневно проверять состояние кожи.

• Обмывать теплой водой с мылом или дезинфицирующим раствором уязвимые участки кожи не менее 2 раз в день (при необходимости можно чаще).

• При сухости кожи использовать увлажняющие питательные кремы, камфорный спирт особенно в местах возможных будущих пролежней. При усиленном потоотделении - подсушивающую присыпку.

• Контролировать пищевой рацион пациента (качество и количество употребляемой пищи). В рационе должно быть достаточное количество белковой пищи, минеральных солей и витаминов. При необходимости проводить коррекцию диеты.

• Контролировать режим питья - количество потребляемой в сутки жидкости должно быть не менее 1,5 л, если нет показаний для ее ограничения. Уменьшение количества жидкости приводит к повышению концентрации мочи и увеличивает риск инфекции мочевыводящих путей.

• При недержании мочи можно использовать памперсы для взрослых пациентов, своевременно меняя их (не реже, чем через 4 часа). Для мужчин можно применять наружные мочеприемники. При смене памперсов (пеленок) обязательна гигиеническая обработка теплой водой с мылом всех загрязненных участков с последующим тщательным просушиванием.

• При появлении первых покраснений или побледнений кожи больного смазать покраснения соком лимона, или 10% раствором камфоры, или обтереть влажным полотенцем, затем тщательно вытереть и провести сеанс облучения кварцевой лампой.

• При появлении ярко выраженных пролежней необходимо незамедлительно начать их лечение раствором калия перманганата, мазью Вишневского, синтамициновой эмульсией или смесью пихтового бальзама с перуанским маслом.

Профилактика всегда лучше, чем лечение. Если ее вовремя начать, то в 95% случаев можно избежать возникновения пролежней.

5.2.7 Мытье ног в постели

Ноги больному моют 1-2 раза в неделю, поставив тазик в постель (если больной не может сидеть). Ногти моют щёткой, подногтевые пространства очищают специальной ногтечисткой. По мере необходимости ногти подрезают (не очень коротко). Гигиенические ванны больные в удовлетворительном состоянии принимают полусидя, погружаясь в воду до верхней части груди. Температура воды должна быть 36-38⁰С, продолжительность – не более 30 минут. При строгом постельном режиме  ноги  моют не реже трех раз в неделю, ставя для этого на кровать тазик [29].

Для профилактики распространения микоза стоп обувь больного нужно дезинфицировать и не допускать того, чтобы ее носили другие члены семьи (рис. 67).

Рисунок 67.

Мытье ног в постели (5ka.su)

Оснащение: клеенка, емкость для воды, полотенце, ножницы, перчатки, индивидуальная губка или мочалка, мешок для грязного белья, смягчающий крем.

Выполнение процедуры:

1. Надеть перчатки

2. Приготовить таз с теплой водой (t -34-37°С).

3. Помочь пациенту удобно сесть на стул.

4. Если пациент не может сесть, уложить его на спину или придать положение Фаулера. Постелить непромокаемую салфетку (клеенку) на матрац.

5. Согнуть ногу пациента в колене и поместить его ноги в емкость с водой на 5 минут.

6. Вымыть ноги с помощью губки и мыла, начиная с голени от коленного сустава, затем тыл стопы, затем пальцы и межпальцевые пространства и ногтевые ложа, закончить подошвенной стороной стопы от пальцев к пятке.

7. Сполоснуть ноги чистой водой, приподняв их над тазом.

8. Вытереть насухо полотенцем.

9. Нанести крем для ног.

10. Убрать емкость с водой, вынуть клеенку.

11. Поместить непромокаемую салфетку (клеенку) в мешок для грязного белья.

12. Снять перчатки, вымыть руки.

5.2.8 Уход за ногтями

Р аз в десять дней в гигиенические процедуры включается подстригание ногтей на руках и ногах больного. Уход за ногтями нужно проводить очень бережно. В противном случае эта процедура может привести к травме кожи вокруг ногтевого ложа и последующему инфицированию. Не нужно стричь ногти до самого основания, иначе можно поранить кожу. Перед стрижкой ногтей поочередно на 5 минут опустить кисти рук и стопы в теплую воду. Необходимо быть особенно осторожным при стрижке ногтей пациентов, страдающих сахарным диабетом, гемиплегией и другими недугами, сопровождающимися снижением чувствительности кожи (рис. 68-69).

Рисунок 68. Рисунок 69.

Ногти у пожилых (youhave.ru) Стрижка ногтей

Необходимое оснащение:

• Резиновые перчатки.

• Ножницы и щипчики для стрижки ногтей.

• Тёплая вода, жидкое мыло, крем для рук и ног, спирт (70%).

• Таз и лоток для воды, полотенца

Порядок выполнения процедуры

1. Подготовиться к проведению санитарно-гигиенической обработки: разложить необходимое оснащение, нагреть воду, надеть перчатки.

2. Добавить в лоток с тёплой водой жидкое мыло и опустить в него на 2–3 мин кисти пациента (поочерёдно по мере обрезки ногтей).

3. Поочерёдно извлекая пальцы больного из воды, вытирать их и аккуратно подрезать ногти.

4. Обработать руки пациента кремом.

5. Добавить в таз с тёплой водой жидкое мыло и опустить в него на 2-3 мин стопы пациента (поочерёдно по мере обрезки ногтей).

6. Положить стопу на полотенце (поочерёдно по мере обрезки ногтей), вытереть её и остричь ногти специальными щипчиками.

7. Обработать стопы кремом.

8. Продезинфицировать ножницы и щипчики спиртом или 0,5% раствором хлорамина.

9. Снять перчатки, вымыть руки.

5.2.9 Уход за полостью рта

Уход за полостью рта необходимо проводить всем больным, так как в полости рта скапливаются микроорганизмы. У ослабленных и лихорадящих больных на слизистой оболочке полости рта, на зубах образуется налет, который состоит из вязкой слизи, слущенных клеток эпителия, разлагающихся и загнивающих остатков пищи, бактерий. В результате этого возникает кариес, воспалительные заболевания слизистой оболочки рта (стоматит), десен (гингивит) и т.п. Пациенты испытывают дискомфорт: нарушается самочувствие, появляется боль при приеме пищи, слюнотечение, неприятный запах изо рта, снижается аппетит, иногда сухость губ, трещины в углах рта (хейлит).

Пациенты, у которых общий режим, самостоятельно проводят туалет полости рта. Каждый пациент должен чистить зубы после полного сна и после каждого приема пищи. Для чистки зубов следует использовать зубную пасту, содержащую фтор для укрепления эмали зубов. Зубная щетка должна быть очень мягкой и не травмировать десну, для слабых пациентов используют марлевые тампоны или ватные шарики. Для полоскания рта применяется 0,5% раствором натрия гидрокарбоната (раствором питьевой соды) или 0,9% раствором натрия хлорида (физиологический раствор). Полезным является полоскание рот отварами ромашки, шалфея, зверобоя. Завершая уход за полостью рта, обязательно очистить щеткой язык, снимая с него налет.

При воспалении слизистой оболочки полости рта проводится лечение аппликациями: на воспалённую слизистую накладывают смоченные дезинфицирующим раствором стерильные марлевые салфетки, на 3-5 минут несколько раз в день. Возможно применение орошение лекарственными растворами при помощи шприца Жане, 20-граммового шприца или специальной груши. Для этого нужно шпателем оттянуть щёку и промыть полость рта.

Больным, имеющим зубные протезы, необходимо снимать их на ночь, тщательно промывать с мылом и до утра хранить в чистом индивидуальном стакане, утром промыть под проточной водой и надеть.

Тяжелобольным, которые не могут сами почистить зубы, полость рта 2 раза в день обрабатывают медсестра или родственники. Полость следует промывать слабым раствором пищевой соды или специальными антисептическими растворами (фурацилин, риванол) с помощью резинового баллона или поильника. Положение больного – наклонение головы вперед (во избежание попадания жидкости в дыхательные пути), оттягивание угла рта (для лучшего оттока). Орошение полости рта при помощи шприца Жане тяжелобольным не применятся из-за опасности аспирации в верхние дыхательные пути [6, 7, 29, 30, 32].

Если пациент без сознания, уход за полостью рта следует осуществлять каждые 2 часа, днем и ночью. Для предотвращения высыхания губ и хейлита на губы накладывают смоченную в растворе фурациллина (1:5000) марлевую салфетку, которую заменяют по мере высыхания (рис. 70).

Рисунок 70.

Уход за полостью рта

(palliativ.ru)

Алгоритм ухода за полостью рта:

Оснащение: клеенка, резиновые перчатки, стакан с водой, зубная паста, мягкая зубная щетка, вазелин, стерильные марлевые шарики, емкость для сбора промывных вод, мешок для мусора; 

Выполнение процедуры:

1. Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры. 

2. Расположить пациента в одном из следующих положений: на спине под углом более 45°; лежа на боку или лежа на животе (или спине), повернув голову вбок.

3. Шею и грудь пациента накрыть клеенкой, под подбородок пациента поставить лоток. 

4. Вымыть руки, надеть перчатки. 

5. Попросить пациента придерживать емкость рукой, набрать в рот воды и прополоскать рот. 

6. Смочить зубную щетку водой и нанести на нее зубную пасту. 

7. Произвести чистку зубов. Обработать каждый зуб от десны, начиная с коренных к резцам (лучше начинать чистить зубы с верхней челюсти). Последовательно вычистить внутреннюю, жевательную и наружную поверхности зубов. Процедура повторяется не менее двух раз.

8. Попросить больного высунуть язык (или осторожно вытянуть его изо рта, предварительно обернув язык стерильной марлевой салфеткой).

9. Протереть язык марлевым шариком, смоченным в антисептическом растворе в направлении от корня языка к его кончику.

10. Сменить марлевый шарик и протереть внутреннюю поверхность щек, пространство под языком, дёсны пациента.  

11. Помочь пациенту прополоскать рот водой (или провести орошение с помощью грушевидного баллончика). 

12. Вытереть подбородок, смазать губы пациента вазелином, трещины обработать 1% раствором бриллиантовой зелени. 

13. Убрать емкость, клеенку, собрать принадлежности по уходу в мешок для мусора и отправить на дезинфекцию.

14. Снять резиновые перчатки, вымыть руки. 

Уход за вставными зубными протезами (пациент в сознании):

Зубные протезы часто являются причиной раздражения десен, афтозных стоматитов, грибковых заболеваний. Поэтому необходимо регулярно очищать их. Каждый вечер следует снимать протезы и тщательно промывать и помещать в сухую посуду. Хранить протезы в стакане с водой не рекомендуют, так как во влажной среде хорошо сохраняются микробы/грибки, находящиеся на поверхности протеза.

Оснащение: полотенце, резиновые перчатки, лоток, чашка для протезов, зубная паста, зубная щетка, крем для губ, марлевые салфетки, стакан с водой, мешок для мусора.

Выполнение процедуры:

1. Объяснить, пациенту ход предстоящей процедуры. 

2. Попросить пациента повернуть голову набок.

3. Развернуть полотенце, прикрыв им грудь пациента до подбородка. 

4. Вымыть руки, надеть перчатки. 

5. Поставить лоток под подбородок пациента; 

6. Попросить пациента придержать лоток рукой, другой рукой взять стакан с водой, набрать в рот воды и прополоскать. 

7. Попросить пациента снять зубные протезы. Если пациент не может самостоятельно снять протезы, то захватить большим и указательным пальцами правой руки с помощью салфетки зубной протез; колебательными движениями осторожно снять протез.

8. Положить протезы в специальную чашку.

9. Попросить пациента прополоскать рот водой.

10. Помочь пациенту обработать полость рта при помощи влажной салфетки: почистить зубы, язык, небо, внутренние поверхности щек, дёсны, подъязычную область.

11. Сбрасывать использованные салфетки в мешок для мусора.

12. Попросить пациента прополоскать рот.

13. Вытереть подбородок пациента.

14. Поместить чашку с зубными протезами в раковину. 

15. Открыть кран, отрегулировать температуру воды.

16. Почистить щеткой и зубной пастой все поверхности зубного протеза.

17. Прополоскать зубные протезы и чашку под холодной проточной водой.

18. Положить зубные протезы в чашку для хранения в ночное время или помочь пациенту вновь надеть их.

19. Снять перчатки, сбросить их в мешок для мусора. 

20. Вымыть руки. 

Уход за полостью рта пациента в бессознательном состоянии:

Оснащение: 2 полотенца, резиновые перчатки, лоток, стакан с раствором для полоскания, марлевые салфетки, лейкопластырь, ножницы, шпатель, помазок, мягкая зубная щетка, вазелин (крем для губ), чашка, мешок для мусора.

Выполнение процедуры:

1. Вымыть руки, надеть перчатки. 

2. Намотать на деревянный шпатель салфетку и закрепить ее лейкопластырем.

3. Налить в чашку антисептический раствор для обработки полости рта.

4. Расположить пациента в положение лежа на боку, лицо пациента должно находиться на краю подушки.

5. Подложить полотенце под голову пациента.

6. Развернуть второе полотенце и покрыть им грудную клетку.

7. Поставить лоток под подбородок пациента; 

8. Осторожно открыть рот пациента, не применяя силы.

9. Ввести между верхним и нижним рядом зубов роторасширители и осторожно увеличить расстояние между верхним и нижним рядом зубов.

10. Поставить между зубами подготовленный деревянный шпатель, чтобы рот оставался открытым.

11. Намотать на указательный палец салфетку и, придерживая большим пальцем, смочить в 0,02% растворе фурацилина или 2-процентном растворе гидрокарбоната натрия

12. Обработать небо, внутреннюю поверхность щек, зубы, десны, язык, губы, меняя салфетки по мере загрязнения.

13. Сбрасывать использованные салфетки в мешок для мусора или лоток.

12. Почистить зубы пациента мягкой щеткой (без зубной пасты)

13. Смазать губы вазелином

14. Убрать полотенце, повернуть пациента на спину

15. Снять перчатки, вымыть руки. 

5.2.10 Уход за волосами

Больные, которые могут обслужить себя, самостоятельно ухаживают за своими волосами. Для этого нужно ежедневно следить за прической (при расчесывании волос следует индивидуальной расческой) и не реже 1 раза в неделю мыть голову, используя шампунь. Уход за волосами у тяжелобольных осуществляет медицинский персонал или родственники [7, 30].

В целях гигиены больных мужчин целесообразно коротко стричь, а женщин – ежедневно причесывать. Больных с инфекционными заболеваниями при получении согласия лучше брить наголо. При расчесывании лежачего больного, следует повернуть его голову в одну, затем в другую сторону. Расчёсывать следует аккуратно частым гребешком, стараясь не выдергивать волосы, каждую прядку отдельно: начиная с концов, а не с корней, и постепенно продвигаться к корням волос (рис. 71 а).

а б

Рисунок 71

а – расчесывание волос больной (www.doctor911.ru),

б – мытье головы больной в постели (lib.podelise.ru)

При спутывании следует использовать индивидуальную расческу с редкими зубьями. Расческа должна быть с затупленными зубьями, чтобы не поранить голову и не причинить боль. Расчески нужно содержать в чистоте, протирать спиртом, уксусом и мыть в горячей воде с содой или нашатырным спиртом.

Тяжело больным голову моют в постели 1 раз в 7-10 дней. Для этого больному запрокидывают голову и подставляют возвышение, а голову моют в тазике, установленном у головного конца кровати. В некоторых больницах для этих целей имеются специальные кровати – со съёмной спинкой или удобным подголовником (рис. 69 б).

Оснащение: кувшин с теплой водой, чистый таз, клеенка, шампунь, полотенце, фен для сушки волос, расческа для волос, медицинские перчатки, клеенчатый фартук, мешок для грязного белья.

Выполнение процедуры:

1. Объяснить, пациенту ход предстоящей процедуры. 

2. Вымыть руки, надеть фартук и перчатки. 

3. Осмотреть голову пациента, расправить волосы.

4. Уложить пациента на спину, убрать подушку, постелить клеенку под шейно-затылочную область пациента.

5. Поставить подголовник под плечи пациента и таз у изголовья

6. Голову больного запрокидывают так, чтобы голова оказалась над тазиком.

7. Смочить волосы, поливая теплой водой из кувшина.

8. Нанести немного шампуня и намылить голову пациента.

9. Тщательно мыть волосы и околоушную область.

10. Смыть мыльную пену, поливая из кувшина на голову пациента.

11. Промыть волосы чистой водой.

12. Вытереть чистым полотенцем волосы, уши.

13. Желательно высушить волосы с помощью фена.

14. Медленно и осторожно расчесать волосы.

15. Убрать таз, подголовник и клеенку, вылить воду, убрать полотенце в мешок для грязного белья.

16. Уложить больного на подушку с чистой наволочкой.

17. Снять фартук, перчатки, сбросить их в мешок для мусора. 

18. Вымыть руки. 

Современные технологии по уходу за тяжелобольными значительно облегчают положение пациента и проведение медицинских манипуляций.

При использовании таких методик мытье головы пациента проводят с помощью специального шампуня без воды. Шампунь содержит активные вещества, обеспечивающие очищение волос и кожи головы от загрязнения. Этот шампунь наносится на волосы, взбивается и легко втирается в течение 2-3 минут. После этого голову следует вытереть сухим впитывающим полотенцем.

Кроме того есть специальные надувные ванночки (тазики) для мытья головы в постели с использованием воды. Ванночка быстро надувается, мягко фиксирует голову пациента, снимает нагрузку с плеч, так как сконструирован с небольшой выемкой для шеи (рис. 72-73).

Рисунок 72 Рисунок 73

Надувная ванночки Использование надувной ванночки

для мытья головы для мытья головы

(baldinelli.prom.ua) (domachnixlopot.net)

5.2.11 Уход за глазами

Ходячие больные во время утреннего туалета ухаживают за глазами самостоятельно Особого внимания требует уход за глазами тяжелобольного. Если у больного появляются выделения из глаз, склеивающие ресницы, следует протирать их стерильными марлевыми или ватными тампонами, смоченными дезинфицирующими растворами (раствор фурацилина 1:2000, риванола) [7, 29, 32].

Для каждого глаза обязательно использовать стерильный тампон, которым протирают ресницы и веки по направлению от наружного угла глаза к внутреннему. Для сбора стекающей жидкости используются лоток, который держит сам больной под подбородком. Протирание повторяют 4-5 раз, сменяя тампоны. В конце процедуры нужно промокнуть остатки раствора сухим тампоном. При воспалительных заболеваниях глаз проводят закапывание лекарств или втирание глазных мазей.

Закапывание (инсталляция) глазных капель (рис. 74)

Оснащение: флакон с глазными каплями, стерильная пипетка, ватный тампон.

Выполнение процедуры:

1. В ымыть руки, надеть перчатки.

2. Усадить или уложить пациента, попросить слегка запрокинуть голову и посмотреть вверх.

3. В левую руку взять ватный шарик и удерживая его большим пальцем, оттянуть нижнее веко вниз, указательным пальцем той же руки придерживать верхнее веко.

4. Не касаясь кончиком пипетки ресниц и краев век (не подносить пипетку к глазу ближе, чем на 1,5 см), закапать 1 каплю раствора в пространство между веками и глазным яблоком на расстоянии 1 см от внутреннего угла глазной щели.

Рисунок 74 5. Вытекающую из глаз часть глазных

Закапывание капель в глаз капель промокнуть сухим тампоном.

(youhave.ru)

6. Закапать капли в другой глаз в той же последовательности.

7. Пипетку поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.

Закладывание глазной мази (рис. 75)

Оснащение: мазь, стерильная стеклянная палочка, ватный тампон.

socmedservis.ru

Рисунок 75

Закладывание глазной мази

Выполнение процедуры:

1. Вымыть руки, надеть перчатки.

2. Усадить или уложить пациента, попросить его слегка запрокинуть голову и посмотреть вверх

3. На стерильную стеклянную палочку набрать полную до краев лопаточку мази.

4. Оттянуть нижнее веко больного большим пальцем.

5. Удерживая лопаточку параллельно векам, поместить кончик палочки за нижнее веко мазью к глазному яблоку, а свободной поверхностью – к веку. Возможно выдавливание мази непосредственно из тюбика.

6. Легкими поглаживающими движениями равномерно распределить мазь по закрытому глазу.

7. Излишки мази убрать ватным шариком.

8. Снять перчатки, вымыть руки. 

5.2.12 Уход за носом

Больные, обслуживающие себя сами, во время утреннего туалета промывают носовые ходы. У тяжелобольных и лежачих больных на слизистой оболочке носа скапливаются частицы пыли, грязи, слизь, затрудняющие дыхание и ухудшающие состояние больного, поэтому уход за полостью носа осуществляет постовая медсестра [7, 29].

Удаление корочек из носа (рис. 76)

Оснащение: турунда, вазелиновое мало (или глицерин).

Выполнение процедуры:

1. Налить в мензурку вазелиновое мало (или глицерин).

2. Взять турунду пинцетом смочить в масле, слегка отжать.

3. Слегка запрокинуть голову пациента назад, чтобы хорошо были видны носовые ходы.

4. Вращательными движениями ввести турунду в носовой ход на 1-3 минуты.

5. Вращательными движениями извлечь турунду из носового хода и удалить корочки.

6. Повторить процедуру.

Рисунок 76

Удаление корочек из носа

(dic.academic.ru)

Закапывание капель в нос

Капли в нос (или эмульсии) в предварительно подогретом виде вводятся больному, находящемуся в сидячем положении или в положении лежа на спине. Закапывание капель в нос производят пипеткой.

Оснащение: стерильная пипетка, вазелиновое масло (или глицерин).

Выполнение процедуры:

1. Наклонить голову больного в сторону, противоположную тому носовому ходу и слегка запрокинуть назад.

2. Пальцем приподнять кончик носа пациента.

3. Не касаясь крыльев носа, закапать капли в носовой ход.

4. Наклонить голову в ту сторону, в которую закапаны капли.

5. Через 1-2 мин закапать капли в другой носовой ход.

6. Пипетку поместить в дезинфицирующий раствор.

5.2.13 Уход за ушами

Уход за здоровыми ушами выражается в регулярном мытье их теплой водой с мылом. Нельзя чистить слуховой проход острыми предметами (в том числе спичкой), так как это может повредить барабанную перепонку или стенку слухового прохода. Больному необходимо проводить туалет наружных слуховых проходов 2-3 раза в неделю, чтобы не образовывались серные пробки [7, 29].

Закапывание капель в ухо

Оснащение: пипетка, флакон с ушными каплями, стерильная вата.

Выполнение процедуры:

1. Подогреть капли до температуры тела человека.

2. Наклонить голову больного в сторону, противоположную тому уху, в которое будут закапывать капли.

3. Набрать в пипетку необходимое количество капель.

4. Оттянуть ушную раковину больного левой рукой назад и вверх, а пипеткой в правой руке закапать капли в слуховой проход;

5. Предложить больному оставаться в положении с наклонённой головой 15-20 мин (чтобы жидкость не вытекала из уха)

6. Заложить в наружный слуховой проход ватный тампон.

Удаление серной пробки

Ушная сера очень важна для нормального функционирования органов слуха, она защищает от проникновения внутрь уха бактерий, вирусов, грибков, выводит наружу отмерший эпителий. В обычных условиях избыток ушной серы вместе с накопившимися загрязнениями выводится из слухового прохода естественным образом при совершении жевательных, глотательных движений. При скоплении серы образуется серная пробка [30, 32].

Причинами уплотнения серы могут быть:

• Избыточная выработка серы из-за усиленной работы желез

• Строение ушного прохода – зауженный или извилистый.

• Повреждение кожи внутри слухового прохода под воздействием ватных палочек, слуховых аппаратов, наушников.

• Перенесенные заболевания – отиты, синуситы.

• Постоянное пребывание в запыленном помещении.

• Постоянное «утрамбовывание» ушной серы при попытке почистить уши.

Если серная пробка полностью не закрывает слуховой проход, то человек очень долго не подозревает о её наличии. Когда просвет между слуховым проходом и барабанной перепонкой уменьшается больше чем на 70%, могут появиться: ощущение заложенности в ухе, аутофония (в ухе слышится собственный голос), снижение слуха. При давлении на барабанную перепонку серной пробки человек слышит шум в ушах, у него возникает рефлекторный кашель, периодически появляется головокружение, возникает боль в ухе.

Промывание слухового прохода

Для удаления серной пробки вначале следует провести мероприятия по размягчению серной пробки путем закапывания в уши 3% раствора перекиси водорода. Процедура проводится на ночь, за время сна пробка отлично размягчится и ее будет легче удалить (рис. 77).

Оснащение: пипетка, ватный тампон, перекись водорода.

Рисунок 77.

Удаление серной пробки

(aniramia.ru)

Выполнение процедуры:

1. Голову пациента наклонить в сторону, противоположную обрабатываемому уху.

2. Ушную раковину слегка оттянуть назад и вверх (выпрямляется наружный слуховой проход).

3. В наружный слуховой проход закапать несколько капель 3% раствора перекиси водорода и закрыть ватным тампоном слуховой проход.

4. Утром, после размягчения ушной серы производится вымывание серной пробки теплой водой, набранной в шприце Жане (вода поступает в ухо под напором).

5. Если пробка вышла не полностью, можно повторить удаление через пару дней.

5.2.14 Помощь при физиологических отправлениях

Больные, которые могут обслужить себя сами, проводят подмывание кипяченой теплой водой с мылом ежедневно утром и вечером. Тяжелобольных, длительное время находящихся в постели и не имеющих возможности принимать гигиеническую ванну или душ, следует подмывать 2 раза в сутки. При недержании кала и мочи подмывать после каждого акта дефекации и мочеиспускания, с целью предотвращения образования опрелостей, пролежней и инфицирования кожи. У тучных людей кожные складки при образовании мацераций обрабатывают присыпкой, при сухости кожи – увлажняющим кремом [6, 7].

Процедуру ухода за промежностью и половыми органами проводят в палате, поэтому для обеспечения комфортного состояния пациента других пациентов просят выйти из палаты на время процедуры или используют ширму. Из медицинского инструментария используют кружку Эсмарха (рис. 78).

Рисунок 78.

Кружка Эсмарха

(kruzhku.besaba.com)

Кружка Эсмарха представляет собой резервуар для жидкости объемом от одного до двух литров с гибкой трубкой и зажимом. В комплект входят наконечники (жесткий и мягкий), вентиль для регулировки. У одноразовой кружки Эсмарха съемный наконечник отсутствует, его функцию выполняет закругленный атравматичный дистальный конец трубки, обработанный силиконовой смазкой, что обеспечивает безболезненное и легкое введение трубки на необходимую глубину.

Применение суден и мочеприемников

У тяжелобольных, пациентов после операций, физиологические отправления происходят в лежачем положении. Для опорожнения кишечника в постель подают судно, а при мочеиспускании – мочеприемник. Женщины при мочеиспускании обычно пользуются судном, а мужчины - так называемой уткой. Выбирать эти деликатные детали нужно, придерживаясь индивидуальных требований, в зависимости от возраста и веса больного. Мочеприемник и судно должны быть индивидуальны. Подают их больному в чистом и подогретом виде, после выполнения своей функции сразу опорожняют и чистят. 

Судна медицинские изготавливают из различных материалов: металлические с эмалевым покрытием, фаянс, резина, пластик. По форме все судна более или менее похожи – сглаженные округлые формы, небольшая высота, овальное отверстие в центре, закрывающееся крышкой и боковой патрубок для слива содержимого [6, 29].

Металлические судна характеризуются большой вместительностью, долгим сроком использования и удобством для дезинфекции (рис. 79 а).

Надувное резиновое подкладное судно уступает вышеописанным характеристикам: имеет меньшую вместительность, при частом и длительном использовании может терять герметичность, при вытаскивании из-под пациента моча содержимое можно пролить. Однако долгие годы использовалось для профилактики пролежней у тяжелобольных пациентов (рис. 79 б).

В последние годы все чаще используют пластиковые судна ввиду его легкости, удобства для дезинфекции и эффекта «теплого материала», т.е. быстро согревается при контакте с кожей пациента (рис. 79 в).

а б в

Рисунок 79.

Судна для больных: а – металлическое (semeinii-doktor.ru),

б – резиновое (medlegion.ru), в – пластиковое (sidelka.spb.ru)

Мочеприемники бывают овальной формы с вытянутым отверстием в форме трубки из металла или стекла. При этом форма этой трубки в мочеприемниках для мужчин и женщин отличается (рис 80 а, б). В последние годы все большую популярность приобретают одноразовые мочеприемники (рис. 80 в).

www.lifestoma.ru

а б в

Рисунок 80.

Мочеприемники

а - мужской, б – женский (www.jsap.ru), в – одноразовый goods.marketgid.com

Уход за промежностью и половыми органами

П режде чем начать санитарные мероприятия, кровать больного отгораживают ширмой [32]. Все манипуляции с судном и мочеприемником нужно проводить в перчатках (рис. 81).

Рисунок 81.

Подача больному судна

(dic.academic.ru)

Выполнение процедуры:

1. Под область таза больного постелить клеёнку.

2. Ополоснуть судно теплой водой, оставив в нем немного воды.

3. Аккуратно подвигая руку под крестец больного, медленно приподнять таз, при этом ноги пациента согнуты в коленях.

4. Подвести судно узкой частью под крестец до совмещения отверстия судна с промежностью так, чтобы промежность оказалась над отверстием судна.

5. Укрыть пациента одеялом.

6. После дефекации подмыть больного.

7. Убрать судно, клеенку.

8. Вылить содержимое судна, продезинфицировать.

Выполнение процедуры подачи мочеприемника аналогичное,  но его помещают между ног пациента и подводят к мочеиспускательному каналу (половой член мужчины должен находиться в просвете короткой трубки мочеприемника). Для мужчин, страдающих недержанием мочи лучше использовать внешний катетер и мешок для сбора мочи (рис. 82)

Рисунок 82.

Техника применения мочеприемника

(palliativ.ru)

Оснащение: мочеприемник, контейнер для мочи, соединительная трубка, перчатки, салфетки, антисептический раствор, клеенка, пеленка.

Выполнение манипуляции:

1. Попросить пациента приподнять таз и постелить ему под ягодицы клеенку и пеленку.

2. Попросить пациента согнуть ноги в коленях и слегка их раздвинуть.

3. Подмыть пациента.

4. Вскрыть упаковку с мочеприемником (он напоминает по форме и виду кондом).

5. Левой рукой захватить половой член, правой – взять мочеприемник за жесткую часть. 

6. Надеть на его головку полового члена мочеприемник.

7. Раскатать мочеприемник и закрепить его к основанию полового члена.

8. Вставить в мочеприемник соединительную трубку, присоединить мочеприемник к контейнеру для сбора мочи.

9. Зафиксировать контейнер на кровати или на бедре пациента.

Современные мочеприемники устроены так, что они совершенно незаметны для окружающих. У них плоская форма, они не пропускают запах, не шелестят и не видны под обычной одеждой. В случае необходимости съемный мочеприемник можно укрепить на поясе пациента или расположит его в большом кармане на внутренней стороне пижамы (пиджака).

Алгоритм подмывания пациента [6, 7]

Оснащение:

Стерильный лоток, корнцанг, стерильные ватные тампоны, клеенка, судно, чистые пеленки, кувшин (с тёплым (30-35°С) с мыльным раствором), кружка Эсмарха наполненная теплой водой или антисептиком (раствором фурациллина 1:5000 или слабым раствором калия перманганата), перчатки, клеенчатый фартук, мешок для утилизации.

Подмывание мужчины в постели (рис. 83 а, б)

Рисунок 83.

Подмывание больного

(boombob.ru)

Выполнение процедуры:

1. Уложить пациента на спину, попросить слегка согнуть ноги в коленях и развести в тазобедренных суставах.

2. Постелить клеёнку и поставить на неё судно, подложив под ягодицы пациента.

3. Надеть фартук, перчатки.

4. Встать справа от пациента, взять кувшин с мыльным раствором в левую руку, а корнцанг с ватным тампоном в правую.

5. Аккуратно оттянуть крайнюю плоть и обнажить головку полового члена.

6. Тщательно вымывать область промежности и половых органов с помощью ватных тампонов, смоченных в кружке с мыльным раствором, меняя их по мере загрязнения.

7. Обработку следует проводить в направлении от наружных половых органов к заднему проходу, чтобы не занести инфекцию с области ануса в следующей последовательности: головка полового члена, кожа полового члена, промежность, область заднего прохода, мошонка.

8. Струей воды (или дезинфицирующего раствора) поливать из кружки Эсмарха, производя ополаскивание в той же последовательности.

9. Осушить сухой ватными тампонами кожу половых органов и промежности в том же направлении, в котором проводилось ополаскивание.

10. Убрать судно и клеёнку.

11. Уложить пациента в удобное положение.

12. Судно и клеенку опустить в раствор с дезинфицирующим раствором, ватные тампоны в мешок для утилизации.

13. Сняв фартук и перчатки, опустить в раствор с дезинфицирующим раствором.

14. Вымыть руки.

Подмывание женщины в постели (рис. 83 в, г, д)

Выполнение процедуры:

1. Уложить пациентку на спину, попросить слегка согнуть ноги в коленях и развести в тазобедренных суставах.

2. Постелить клеёнку и поставить на неё судно, подложив под ягодицы пациента.

3. Надеть фартук, перчатки.

4. Встать справа от больной, взять кувшин с мыльным раствором в левую руку, а корнцанг с ватным тампоном в правую.

5. Тщательно вымывать область промежности и половых органов с помощью ватных тампонов, смоченных в кружке с мыльным раствором, меняя их по мере загрязнения.

6. Обработку следует проводить в направлении от наружных половых органов к заднему проходу, чтобы не занести инфекцию с области ануса в следующей последовательности: малые половые губы, большие половые губы, область лобка, промежность, область заднего прохода.

7. Струей воды (или дезинфицирующего раствора) поливать из кружки Эсмарха, производя ополаскивание в той же последовательности.

8. Осушить сухой ватными тампонами кожу половых органов и промежности в том же направлении, в котором проводилось ополаскивание.

9. Убрать судно и клеёнку.

10. Уложить пациента в удобное положение.

11. Судно и клеенку опустить в раствор с дезинфицирующим раствором, ватные тампоны в мешок для утилизации.

12. Сняв фартук и перчатки, опустить в раствор с дезинфицирующим раствором.

13. Вымыть руки.

Современные технологии предлагают использование влажных салфеток, пропитанных антибактериальные и/или дезинфицирующими средствами. Салфетки заменяют полноценную обработку: очищают, увлажняют и дезодорируют кожу, кроме того исключается необходимость в воде для мытья и ополаскивания.

Надлежащий уход за больными может не только ускорить процесс его выздоровления, но и поможет избежать возможных осложнений, возникающих при тяжелых заболеваниях. И наоборот, плохая организация этого ухода, при которой не соблюдаются все предписания врача и нарушается режим дня больного, может замедлить процесс его выздоровления и даже ухудшить его состояние.

Для организации правильного ухода за больным необходимо, чтобы сиделка имела не только специальные знания и опыт, но и обладала определенными морально-психологическими качествами, поскольку настроение больного и его желание выздороветь играют большую роль в процессе выздоровления. Однако сохранять хорошее настроение и оптимизм во время болезни еще труднее, чем в обычной жизни, поэтому одной из важных обязанностей сиделки является создание спокойной и благожелательной атмосферы вокруг больного всеми возможными способами. В создании атмосферы комфорта вокруг больного должны участвовать и все предметы, его окружающие: мебель, освещение, постельное белье, средства гигиены (клеенки, судно, пеленки и памперсы). Следить за сохранением комфортных условий также должна сиделка. Важны для выздоровления больного и те гигиенические условия, в которых он находится, тот режим дня, который лучше всего подходит при его заболевании, и организация их также является обязанностью сиделки. Как правило, в них входит и кормление больного с соблюдением рекомендованной диеты и особенностей питания, предписанных врачом.

Раздел 6 питание больных

Питание – это одна из необходимых физиологических потребностей человеческого организма. Важно, чтобы питание было рациональным. Основные ингредиенты пищи: белки, жиры, углеводы, минеральные вещества, витамины и вода. Белки, жиры и углеводы являются «строительным материалом», необходимым для функционирования клеток и тканей. Формула сбалансированного питания – это соотношение белков, жиров и углеводов в рационе больного 1:1:4 [6, 7, 32].

1. Основные пищевые ингредиенты

Белки – основа живой клетки и межклеточного вещества, служат материалом для построения клеток, тканей и органов, для образования ферментов, гормонов, гемоглобина, иммунных тел. Белки обеспечивают рост, развитие и обмен веществ, участвуют в передаче генетической информации, в клеточном дыхании, сокращении мышц, в транспортировке кислорода к тканям, обеспечивают иммунный ответ. Организм почти не обладает резервом белка, поэтому важно поступление в достаточном количестве белка с пищей. Норма потребления белка в сутки для взрослого человека составляет 0,7-1,5 г на 1 кг массы тела в сутки, при этом 1/3 должны составлять полноценные белки животного происхождения, 2/3 – растительные белки.

Белком богаты продукты как животного (мясо, рыба, молоко, творог, сыр, йогурт), так и растительного происхождения (хлеб, бобовые, крупы, яйца, орехи).

Недостаток белка в организме приводит к общему ухудшению нашего состояния: снижению иммунитета, нарушению функции печени, поджелудочной железы, почек, сердца, системы крови и нервной системы. При повышенном содержании белка в печени начинается излишнее отложение жира, в кишечнике усиливается гниение пищи, нарушается витаминный обмен.

Жиры являются важным источник энергии в организме. Жиры участвуют в пластических процессах (входят в состав клеточных мембран), являются источником жирорастворимых витаминов (A, D, E, K) и незаменимых полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновой, линолевой, линоленовой), которые регулируют жировой обмен и уровень холестерина в крови.

Жиры по происхождению делят на животные и растительные, их оптимальное соотношение в пищевом рационе составляет 2:1. Источниками жиров являются масло (растительное, топленое, сливочное), маргарины, жиры кулинарные, шпик свиной, орехи грецкие, колбаса сырокопченая. Большое содержание жиров в таких продуктах, как сливки, сметана, творожная масса, сыр голландский, свинина мясная, мясо уток и гусей, колбасы вареные и полукопченые, сосиски молочные, шпроты (консервы), шоколад, пирожные, халва. В суточном рационе должно быть 70% жиров животного происхождения и 30% растительного.

Избыток жиров в питании - угроза поражения печени, поджелудочной железы, ожирения, атеросклероза, желчно-каменной болезни, развития онкологических заболеваний. Недостаток жиров в питании задерживает рост и развитие растущего организма, угнетает работу репродуктивной функции, нарушает обмен холестерина, негативно влияет на работу нервной системы и мозга. Поэтому важно разумное употребление жиров.

Углеводы являются основным источником энергии в организме. Углеводы необходимы для нормализации функции кишечника и кишечной флоры, выведения холестерина и желчи. Они имеют важное значение для работы мышц, нервной системы, сердца. Суточная потребность взрослого человека – 400-500 г.

Углеводы содержатся преимущественно в продуктах растительного происхождения: овощах, фруктах, меде, а также в кондитерских изделиях, хлебе, крупах, бобовых, грибах, орехах, сладких напитках.

Дефицит углеводов приводит к нарушению обмена жиров и белков: организм начинает в качестве источников энергии использовать жиры и белки пищи, а также жировые отложения и мышечную ткань. В крови начинают накапливаться вредные продукты неполного окисления жирных кислот и некоторых аминокислот – кетоны. Избыточное образование кетонов при усиленном окислении жиров и частично белков может привести к смещению внутренней среды организма в кислотную сторону и отравлению тканей мозга вплоть до развития ацидотической комы с потерей сознания. Избыток углеводов может приводить к ожирению, развитию сахарного диабета.

Вода составляет более 60% от массы тела. Без нее невозможна жизнь. Суточная потребность в воде около 2,5 л. Если без пищи может прожить около 50-ти дней, то без воды он не проживет и неделю - смерть наступит через 5 дней. При потере 1-2% человек испытывает жажду 10% - начинаются галлюцинации, при 12% человек не может восстановиться без специальной медицинской помощи, а при потере 20% наступает неизбежная смерть.

Вода выполняет немаловажную роль преобразования пищи в энергию, способствует усваиванию организмом питательных веществ, делает кислород для дыхания более увлажненным, контролирует температуру тела, играет главную роль в обмене веществ, сохраняет жизненно важные органы, играет роль смазки суставов, выводит различные отходы в ненужные вещества из организма. Суточная потребность взрослого человека в воде – 30-40 грамм на 1 кг веса тела.

При недостатке воды возникает обезвоживание организма, которое проявляется такими признаками, сухая кожа, усталость, плохая концентрация внимания, головные боли, повышение давления, плохая работа почек, сухой кашель, боли в спине и суставах. При избыточном употреблении воды увеличивается циркулирующий объем крови, что приводит к перегрузке сердца, развитию отеков.

Минеральные вещества являются важными компонентами пищи человека, они необходимы для нормальной жизнедеятельности всех органов и систем. Из 106 элементов периодической системы Менделеева в организме человека обнаружено 86 постоянно присутствующих, из них 25 необходимы для нормальной жизнедеятельности, 18 абсолютно необходимы, а 7 полезны.

Минеральные вещества подразделяются на макроэлементы и микроэлементы. Макроэлементы участвуют в построении тканей, регуляции кислотно-основного состояния организма, водно-солевого обмена и т.д. Микроэлементы входят в состав или активируют действие ферментов, гормонов, витаминов и участвуют в обменных процессах. К макроэлементам относятся кальций, фосфор, калий, магний, натрий, хлор, сера. К микроэлементам относятся железо, медь, марганец, цинк, кобальт, йод, фтор, хром, молибден, ванадий, никель, олово, кремний, селен.

Из множества незаменимых минеральных веществ в суточном рационе нормируются 6 элементов: Ca, P, Mg, Fe, Zn, I.

Кальций входит в состав костной и мышечной тканей, участвует в свертывании крови, проводимости нервных импульсов, сокращении мышц, уменьшает проницаемость стенок сосудов. Потребность взрослого человека в кальции составляет 800 мг в сутки. В период беременности - 1200 мг, у женщин после 50 лет, а у мужчин после 60 лет - 1000 мг в сутки.

Лучший источник кальция - молоко и молочные продукты, в которых Са и Р находятся в оптимальном соотношении. Много кальция содержится в овощах и фруктах: капусте, моркови, зелени, кабачках, дынях, яблоках, грушах, цитрусовых.

Недостаток кальция наблюдается при заболеваниях пищеварительной системы (энтерит, панкреатит, болезни желчных путей и т. п.), при длительном применении гормонов. В результате могут появляться парестезии, судороги, развиваться остеопороз. При избытке кальция возможно отложение кальция во внутренних органах (особенно почках), мышцах, сосудах.

Фосфор участвует в образовании костной ткани, в обмене веществ мышечной ткани, в печени и почках, играет роль в проведении нервных импульсов, формирования гормонов, поддержании кислотно-щелочного равновесия.

Уровень потребления фосфора для взрослого человека составляет 1200 мг, у беременных и подростков - 1800 мг в сутки. Фосфор содержатся практически во всех видах продуктов, поэтому дефицит этого элемента у здоровых людей не встречается.

Много фосфора в сыре, твороге, яйцах, мясе, рыбе, икре.

При недостатке фосфора бывают боли в мышцах и костях, частые простудные заболевания, нарушения работы печени, серьезные изменения в обмене веществ, кровоизлияния, патологические изменения в сердце, остеопороз, снижение иммунитета. Избыток фосфора приводит к “вымыванию” Са из костей и повышает его содержание в почках, сухожилиях, сердечной мышце и аорте. Развивается кальциноз почек и сосудов.

Магний также принимает участие в фосфорно-кальциевом обмене, входит в состав костей и мягких тканей, регулирует углеродный обмен, стимулирует двигательную функцию кишечника, обладает антиспастическим действием. Суточная потребность - 400 мг.

Магний в достаточном количестве содержится в растительных продуктах, особенно хлебе, горохе, сухофруктах, пшене, овсяной крупе.

При недостатке магния могут быть судороги, тахикардия, слуховые галлюцинации. При избытке усиление тормозных процессов в центральной нервной системе, остеопороз, понижение АД, парестезия.

Железо обеспечивает кроветворение и тканевое дыхание в организме, входит в состав миоглобина мышц. Более 60% содержащегося в организме железа сосредоточено в гемоглобине. Кроме того, железо входит в состав ферментов. Суточная потребность в железе у женщин - 18 мг, у мужчин - 10 мг. В период беременности, кормления грудью, нормы потребления увеличиваются.

Источниками железа являются мясные продукты, крупы, бобовые, хлеб, яйца; меньшей степени – фрукты.

При недостатке железа развивается анемия (малокровие). При увеличении в рационе железа более 25 мг ухудшается всасывание в кишечнике других элементов, в частности фосфора и цинка.

Цинк выполняет в организме ряд важнейших биологических функций: участвует в построении более 200 ферментов, влияет на функционирование генетического аппарата, нормальный рост, половое созревание и функционирование половых желез, кроветворения, формирования вкуса и обоняния. Потребность в Zn для взрослого человека и лиц пожилого возраста составляет 15 мг в сутки.

Источниками цинка являются мясные продукты из говядины, баранины, птицы, рыба и морепродукты, яйца, грибы, крупы, бобовые.

При дефиците цинка развивается множество расстройств и заболеваний: задержка роста, поражение кожи, нервные и психические заболевания, анемия, снижение иммунитета. При избытке цинка происходит нарушение функции печени, поджелудочной и предстательной железы.

Калий и натрий играют важную роль в жизнедеятельности организма. Основная роль этих элементов - поддержание кислотно-щелочного равновесия. Калий способствует выведению жидкости из организма, натрий - задержанию воды.

Калий регулирует сокращение сердечной мышцы. Кроме того участвует в синтезе белка, передаче нервных импульсов, обеспечивает нормальное функционирование почек, печени, кишечника. Суточная потребность в калии 2-3 г.

При сбалансированном питании она полностью удовлетворяется. Человек получает калий в основном из растительных продуктов: гороха, фасоли, картофеля, сухофруктов (курага, изюм), бобовых, персиках, овсяной крупе, морской капусте, банана, помидоров, ананаса и др.

При недостатке калия возникают слабость в мышцах, снижение функции надпочечников, учащение мочеиспускания, повышение артериального давления, нарушение ритма сердца, сердечная недостаточность, психическое истощение и др. При избытке калия (токсическая доза для человека 6 г, летальная – 14 г) развиваются нервно-мышечные нарушения вплоть до паралича скелетных мышц, нарушения ритма сердца, работы кишечника, повышается риск развития диабета.

Натрий. Кроме функции регуляции баланса воды в организме натрий обеспечивает проводимость нервных импульсов, входя в состав крови, регулирует объем крови, нормализует артериальное давление, улучшает пищеварение. Натрий содержится в продуктах питания в незначительных количествах. Основное поступление натрия из поваренной соли. Потребность в натрии – 6 г, суточная норма потребления поваренной соли – 5–6 г.

При недостатке натрия может наблюдаться признаки обезвоживания (потеря веса, рвота, жажда, снижение эластичности кожи), нарушение функционирования нервной системы (апатия, кома, нарушение психики, путаница в сознании), сердца (тахикардия, артериальная гипотензия), почек (олигурия, анурия, нарастание азотемии). Избыток натрия приводит к развитию отеков, повышению АД, нагрузки на сердце и почки.

Витамины (от лат. vita – жизнь) – это низкомолекулярные органические соединения, которые не синтезируются (или синтезируются в недостаточном количестве) в организме и поступают с пищей. Витамины являются регуляторами обменных процессов и влияют на все процессы жизнедеятельности организма человека. При недостаточном поступлении какого-либо витамина возникает гиповитаминоз, нескольких - полигиповитаминоз, при полном истощении витаминных ресурсов организма - авитаминоз, при введение слишком высоких доз витаминов – гипервитаминоз.

Витамины подразделяют на 3 группы:

• Водорастворимые (С, В₁, В₂, В₆, РР (никотиновая кислота), Р, В₁₂, В₃, фолиевая кислота, биотин).

• Жирорастворимые (A, D, E, K).

• Витаминообразные соединения (холин, инозит, витамин U, липоевая кислота, оротовая кислота, витамин В₁₅).

Витамин С (аскорбиновая кислота) регулирует кроветворение, работу центральной нервной системы и иммунитет. Суточная потребность составляет 70 мг. Нехватка витамина С в лучшем случае выливается в быструю утомляемость, в худшем – в частые заболевания на фоне снижения иммунитета. Лучшие источники витамина С являются продукты - огородная зелень, свежие сырые овощи, фрукты и ягоды. Особенно его много в шиповнике и черной смородине.

Витамин B₁ (тиамин) контролирует углеводный и аминокислотный обмен, что важно для нормального функционирования нервной системы (как центральной, так и периферической), нормализует работу кишечника. Недостаток витамина В сопровождается повышенной раздражительностью, сердечнососудистыми расстройствами, нарушением пищеварения и бессонницей. Витамина В ежесуточно требуется 1,8 мг. Самый ценный источник витамина В — сухие пивные дрожжи, еще содержится в свинине, бобовых, пшене, овсянке, хлебе из муки грубого помола.

Витамины В₂ (рибофлавин) регулирует белковый, жировой обмен, а также процесс окисления в тканях, улучшает остроту зрения на свет и цвет, влияет на состояние нервной системы, кожи, функцию печени, кроветворение. Дефицит витамина вызывает воспалительные изменения со стороны слизистых оболочек, обильное впадение волос. Суточная потребность - 2 мг. Рибофлавин содержится в мясе (печени), рыбе, яйцах, птице, хлебе, гречневой крупе и молочных продуктах.

Витамин В₆ (пиридоксин) участвует во многих обменных процессах в организме, влияет на функции нервной системы, печени, кроветворения. Суточная норма - 2 мг. Дефицит витамина приводит к нервным расстройствам и кожным раздражениям. Источники витамин В₆ - мясо, рыба, соя, фасоль, яйца, картофель.

Витамин В₁₂ (цианкоболамин) необходим для кроветворения, влияет на состояние нервной системы, жировой обмен в печени. Суточная потребность – 2-3 мкг. Недостаток витамина В₁₂ проявляется признаками общей слабости, головокружения, снижения аппетита, затрудненного дыхания, расстройства зрения. Содержится в продуктах животного происхождения, особенно в печени. В растительной пище этот витамин почти полностью отсутствует.

Витамин РР (никотиновая кислота) участвует в клеточном дыхании, регулирует высшую нервную деятельность, функцию органов пищеварения, кроветворения, влияет на обмен холестерина, сердечно-сосудистую систему. Суточная потребность – 20 мкг. При дефиците – депрессия, головные боли, боли в конечностях, трещины на коже. Содержится в мясе и рыбе.

Витамин А отвечает за рост организма и зрение, влияет на тканевое дыхание, функцию эндокринных желез. Суточная потребность - 1 мг. При нехватке витамина развивается нарушение зрения («куриная слепота»). В большом количестве содержится в следующих продуктах: морковь, говяжья печень, рыбий жир, помидоры, зеленый лук, красный перец, сливочное масло.

Витамин D регулирует обмен кальция и фосфора, способствует их всасыванию из кишечника и отложению в костях. Суточная потребность у взрослых – 2,5 мг. При дефиците витамина у грудных детей развивается рахит. Источники витамина D является рыбий жир, рыбья икра, яичный желток, сливочное масло, сыр, молоко, немного содержится в грибах.

Витамин Е регулирует нормальное функционирование половой системы, стимулирует деятельность мышц, влияет на обмен белков и углеводов, улучшает усваивание жиров, витаминов А и D. Суточная потребность составляет 10 мг. При дефиците витамина Е развиваются мышечная слабость, нервозность, проблемы с кожей. Достаточно много витамина Е в хлебе и крупах, содержится в листьях салата и проращенной пшенице, а также хлопковом масле, почти всех зеленых овощах, яйцах и животном жире, но самым богатым по его содержанию является растительное масло.

Витамин К регулирует кроветворение. Суточная потребность - 60-140 мкг. При дефиците витамина возникают кровотечения, кровоточивость десен, анемия. Содержится в продуктах: шпинат, щавель, капуста, тыква, томаты, печень.

Таким образом, организации питания больным, необходимо учитывать содержание ингредиентов в пищевых продуктах, их соотношение и влияние на организм человека.

2. Режим питания

Режим питания включает в себя количество приемов пищи в течение дня; распределение суточного рациона между отдельными приемами пищи; время приема пищи и интервалы между приемами; поведение человека во время еды. Питание должно быть регулярным, ритмичным и дробным. Прием пищи в одни и те же часы способствует выработке условных рефлексов на выделение желудочного сока. Организованный порядок питания является фактором, поддерживающим и регулирующим ритмичность деятельности органов пищеварения, обеспечивает поступление пищи в организм в наиболее выгодные для пищеварения и всасывания периоды. Нерегулярное и беспорядочное питание приводит к извращению физиологического ритма пищеварительного аппарата, нарушает деятельность пищеварительных желез, понижает усвояемость пищи, вызывает различные заболевания [7, 30].

Наиболее рациональным для взрослого человека является 4 разовый прием пищи, но можно ограничиться и 3-разовым. Сокращение количества приемов пищи отрицательно сказывается на общем самочувствии, использовании организмом белка. В пожилом возрасте и лицам, склонным к полноте рекомендуются более частые приемы пищи – 5-6 раз. Распределение пищи между приемами связано с общим распорядком дня. Целесообразно распределение суточного рациона таким образом:

- первый прием пищи (завтрак) до ухода на работу должен быть плотным и составлять 30% суточной калорийности;

- второй завтрак (на работе) – 15-20%;

- обед – около 35-40%;

- ужин – 10-15%.

При таком распределении суточного рациона организм получает утром хороший запас энергии и пластичного материала, не перегружая чрезмерно органы пищеварения. Второй завтрак должен быть умеренным, что способствует лучшему перевариванию и увеличивает интервал между первым завтраком и обедом. Обед должен покрыть основные энергозатраты организма, которые приходятся обычно на время производительной работы. Принимать ужин следует не позднее, чем за 1,5-2 часа до сна. За это время основная часть пищи успевает перейти из желудка в кишечник, что способствует спокойному сну, так как кишечное пищеварение возбуждает ЦНС в меньшей степени, чем желудочное.

Таким образом, соблюдение режима питания является одним из важнейших условий рационального питания и здорового образа жизни.

3. Лечебное питание

Лечебное питание является обязательным в комплексной терапии различных заболеваний. Лечебное питание (диетотерапия) – питание, удовлетворяющее физиологические потребности в количестве и соотношении ингредиентов и оказывающее лечебное воздействие [6, 7, 16, 29].

Различают следующие виды питания больных:

• Пероральное (обычное) питание.

• Энтеральное (зондовое) – через зонд, введенный в желудок.

• Парентеральное – внутривенное введение питательных веществ.

Диета – это пищевой рацион (суточное количество пищи), составленное для пациента на период его заболевания или его профилактики. Чтобы составить диету, необходимо знать состав пищи, ее калорийность, суточный рацион (общее количество пищи) и количество ингредиентов: белков, жиров, углеводов, минеральных веществ, витаминов и воды. При назначении диеты учитывается механизм развития заболевания, состояние обмена веществ, усвояемость пищи. Необходимая диета и длительность ее применения определяются врачом, палатная медсестра составляет порционник, который содержит сведения о количестве различных диетических столов и видах разгрузочных диет. Составление меню, контроль за качеством продуктов и их закладкой осуществляет врач-диетолог или диетсестра [25, 26, 32].

В лечебной практике Республики Казахстан применяется номерная система лечебных диет по М.И. Певзнеру, обеспечивающая специализированный и максимально индивидуальный подход к диетотерапии людей с различными заболеваниями.

Характеристика лечебных столов (диет) по м.И. Певзнеру

Диета №0

Показания: Применяется при затруднении или невозможности приема твердой пищи. Такие состояния наблюдаются в послеоперационном периоде в желудочно-кишечном тракте, при нарушениях сознания, например у инфекционных и лихорадящих больных.

Общая характеристика: Диета состоит из жидких, желеподобных блюд, слизистых отваров, легкого мясного бульона киселей и т.д..

Режим питания: пищу дают дробно порциями часто.Диету назначают,как правило,на несколько дней.

Диета №1а 

Показания: Этот стол рекомендуется для максимального ограничения механической, химической и температурной агрессии на желудок. Эту диету назначают при обострении язвенной болезни, состоявшегося кровотечения, острого гастрита.

Общая характеристика: диета содержит физиологическое количество белка, жира, углеводов, ограничение поваренной соли, химических и механических раздражителей слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, стимуляторов желудочной секреции, веществ, длительно задерживающихся в желудке. Все блюда вареные или приготовленные на пару, жидкой или кашицеобразной консистенции.

Режим питания: пищу дают 5-6 раз в сутки.

Диета №1б 

Показания: Этот стол для менее резкого, по сравнению со столом №1а, ограничения механической, химической и температурной агрессии на желудок. Эта диета показана при нерезком обострении язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, в стадии затихания этого процесса, при хронических гастритах.

Общая характеристика: диета содержит физиологическое количество белка, жира: ограничиваются поваренная соль, углеводы, вещества, обладающие свойством раздражать слизистую оболочку и рецепторный аппарат желудочно-кишечного тракта, стимуляторы желудочной секреции. Содействует заживлению язв, эрозии, уменьшает воспалительные процессы.

Пищу дают в пюреобразном, жидком виде с широким использованием молока и молочных продуктов. Все блюда приготавливаются в вареном виде или на пару.

Режим питания: 6-7 раз в сутки.

Диета №1

Показания: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии затухающего обострения, в период выздоровления и ремиссии (продолжительность диетического лечения 3-5 месяцев), острый гастрит в период выздоровления и в фазе реконвалесценции, хронический гастрит с секреторной недостаточностью в фазе обострения, хронический гастрит с нормальной и повышенной секрецией.

Общая характеристика: диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, ограничением поваренной соли (10-12 г), умеренным ограничением механических, химических и термических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта, стимуляторов желудочной секреции, веществ, длительно задерживающихся в желудке. Пищу готовят протертой, предварительно сваренной в воде или на пару. Рыба и негрубые сорта мяса допускаются куском. Исключены холодные и горячие блюда.

Режим питания: 5-6 раз в сутки. Перед сном молоко, сливки.

Диета № 1Р (расширенная).

Показания: Язвенная болезнь с неблагоприятным, тяжелым течением, расстройствами обменных процессов. Диеты № 1Р следует придерживаться до выздоровления.

Общая характеристика: Диета характеризуется повышенным содержанием белков, жиров, пищевых волокон, витаминов а, с и группы в. Рекомендованы паровые и отварные блюда, свежие и отварные овощи.

Режим питания: 6-7 раз в сутки небольшими порциями.

Диета №2

Показания: хронический гастрит с секреторной недостаточностью, острые гастриты в период выздоровления, хронические энтериты и колиты после обострения.

Общая характеристика: диета физиологически полноценная, с исключением механического раздражения желудка с сохранением химического раздражения для возбуждения секреторной функции желудка. Исключаются продукты и блюда, являющихся нагрузочными для желудочно-кишечного тракта, долго задерживающихся в желудке, трудноперевариваемых, раздражающих слизистую оболочку и рецепторный аппарат желудочно-кишечного тракта; свободная жидкость-1,5л, поваренная соль - до 15г.

Режим питания: пищу дают 5-6 раз в сутки.

Диета №3

Показания: хронические заболевания кишечника с запорами. Диета направлена на усиление перистальтики, имеет целью опорожнение кишечника с включением в рацион механических, физических и температурных раздражителей. Применяется при запорах, причиной которых является неправильное питание, без резко выраженных признаков раздражения кишечника.

Общая характеристика: диета физиологически полноценная, с повышенным введением механических и химических стимуляторов моторной функции кишечника, усиливающих двигательную функцию и опорожнение кишечника (овощей, свежих и сушеных плодов, хлебопродуктов, круп, кисломолочных напитков). Исключение продуктов и блюд, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике, сильных стимуляторов желчеотделения, секреции желудка и поджелудочно железы, веществ, отрицательно влияющих на функциональное состояние печени и органов желчеотделения (продукты, богатые эфирными маслами, холестерином, жареные блюда). Пищу готовят в неизмельченном виде, варят или на пару, запекают. Овощи и плоды в сыром и вареном виде.

Режим питания: 4-6 раз в сутки. По утрам желательны холодная вода с медом или соки, на ночь – кефир, компоты, свежие фрукты, чернослив.

Диета №4

Показания: острые заболевания и обострение хронических заболеваний кишечника с сильными поносами, состояние после операции на кишечнике.

Общая характеристика: диета с ограничением жиров, углеводов до нижней границы физиологической нормы и нормальным содержанием белков, с резким ограничением механических, термических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта. Исключаются продукты и блюда, усиливающие процессы брожения и гниения в кишечнике, а также сильные стимуляторы желчеотделения, секреции желудка и поджелудочной железы. Блюда жидкие, полужидкие, протертые, сваренные в воде или на пару.

Режим питания: пищу дают 5-6 раз в сутки небольшими порциями.

Диета №4г

Аглютеновая диета. Предназначена для больных с глютеновой энтеропатией, у которых организм теряет способность переваривать глютен (составную часть зерновых белков) ввиду отсутствия специфической пептидазы в эпителии слизистой оболочки кишечника, в результате чего не происходит расщепления глиадина, входящего в состав глютена.

Диета № 5а 

Используется на стадии обострения заболеваний печени и желчных путей, при их сочетании с колитом и гастритом, хронических колитах (острый гепатит, острый холецистит, холангит, обострение хронического гепатита и холецистита). После операций на печени. При этом достигается максимальное щажение пораженных органов, нормализация функционального состояния печени и других органов пищеварения.

Общая характеристика: диета физиологически полноценная, с умеренным ограничением жиров и поваренной соли, механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта. Исключаются продукты и блюда, усиливающие процессы брожения и гниения в кишечнике, а также сильные стимуляторы желчеотделения, секреции желудка, поджелудочной железы и веществ, раздражающих печень (экстрактивные вещества; органические кислоты продукты, богатые эфирными маслами; жареные блюда, содержащие продукты неполного расщепления жира; альдегиды и акролеины, тугоплавкие жиры; продукты, богатые холестерином, пуринами).

Режим питания: 5-6 раз в сутки.

Диета №5

Показания: хронический гепатит прогрессирующего, но доброкачественного течения с признаками слабовыраженной функциональной недостаточности печени, хронический холецистит, желчнокаменная болезнь, острый гепатит в период выздоровления, хронический колит со склонностью к запорам, хронический гастрит без резких нарушений. Целевое назначение такого стола — разгрузка жирового и холестеринового обмена, щажение функции печени, стимуляция нормальной деятельности кишечника.

Общая характеристика: диета физиологически полноценная. Количество белков и углеводов определяется физиологическими потребностями организма, с небольшим ограничением жиров. Исключаются сильные стимуляторы секреции желудка и поджелудочной железы (экстрактивные вещества, продукты, богатые эфирными маслами), тугоплавкие жиры, жареные блюда, продукты, богатые холестерином, пуринами. Диета обогащается овощами и фруктами, за счет чего усиливается желчегонное действие других пищевых веществ, усиливается перистальтика кишечника, обеспечивается максимальное выведение холестерина с калом. Блюда готовят отварными, запеченными, изредка – тушеными. Исключаются очень холодные блюда. Исключаются: острые, жирные, жареные блюда, копченое, бульоны, консервы, грибы, орехи, концентраты, шоколад, газированные напитки.

Режим питания: 5 раз в сутки.

Диета № 6

Показания: подагра, мочекаменная болезнь с образованием камней из мочевой кислоты (уратурия), мочекислый диатез, оксалурия. Целевое назначение: нормализация обмена веществ (пуринов), снижение образования в организме мочевой кислоты и ее солей, сдвиг реакции мочи в щелочную сторону, а также нормализация всех функций кишечника

Общая характеристика: исключаются продукты, богатые пуриновыми соединениями; умеренно ограничивают поваренную соль; увеличивают количество ощелачивающих продуктов (молочные, овощи, ягоды) и жидкости. Больным с избыточной массой тела ограничивают углеводы.

Режим питания: 4 раза в сутки; обильное питье до 2-2,5 л жидкости в виде чая, фруктовых и ягодных морсов, щелочных вод.

Диета № 7а 

Показания: хронический нефрит с выраженной почечной недостаточностью. Целевое назначение такого стола — максимальное щажение почек, повышение мочеотделения, разгрузка белкового обмена, противовоспалительное действие.

Общая характеристика: малобелковая диета с резким ограничением белков; жиры и углеводы в пределах физиологической нормы; бессолевая, гипонатриевая диета (пищу готовят без соли; специально выпекают бессолевой хлеб); содержание натрия в пределах питания составляет 400 мг, что соответствует 1 г поваренной соли; больным с недостаточностью функции почек при наличии азотемии по назначению лечащего врача добавляют 1-3 г поваренной соли, им разрешают давать столько жидкости, сколько выделено мочи за предыдущие сутки.

Режим питания: 5раз в день.

Диета № 7б 

Показания: хронические заболевания почек с выраженной азотемией. Целевое назначение такого стола — максимальное щажение паренхимы почек, а также увеличение количества отделяемой мочи и оказание противовоспалительного действия.

Общая характеристика: содержание жиров и углеводов в пределах физиологической нормы, количество белков увеличено до 45-50 г (с добавлением одной порции отварного мяса или отварной рыбы и 200 г молока или кефира); содержание поваренной соли в продуктах увеличивается до 1,5 г.

Режим питания: 5-6 раз в сутки.

Диета № 7

Показания: острый нефрит, в период выздоровления, хронический нефрит вне обострения и недостаточности почек. Целевое назначение: щажение функции почек, снижение АД, уменьшение отеков, восстановление водно-электролитного баланса.

Общая характеристика: Диета бессолевая (2 г). Количество белков ограничено, но по сравнению с диетами №7а и №7б - увеличивается до 80 г (путем добавления мяса или рыбы в отварном виде, а также творога). Количество жиров и углеводов – в пределах физиологической нормы, количество свободной жидкости уменьшено до 1 л. Исключаются экстративные вещества мяса, рыбы, грибов, источники щавелевой кислоты и эфирных масел.

Режим питания: 5-6 раз в сутки.

Диета № 7в . Показания: хроническое заболевание почек (гломерулонефрит, амилоидоз, туберкулез почек, нефропатия беременных), сопровождающееся нефротическим синдромом. Целевое назначение: восполнение потери белков, снижение гиперхолестеринемии, протеинурии, уменьшение и ликвидация отеков.

Диета № 7г . Показана при терминальных состояниях хронической почечной недостаточности, т.е. при нахождении на аппаратном лечении (искусственной почке).

Диета № 7р . Показанием для применения этого стола служит гиперурикемия, терминальная почечная недостаточность, когда больные находятся на регулярном гемодиализе.

Диета № 8

Показанием: различная степень ожирения в условиях выполнения умственного или физического труда, при отсутствии осложнений со стороны органов пищеварения, кровообращения и других систем, требующих специальных режимов питания. Целевое назначение: воздействие на нарушенный обмен веществ, в первую очередь липидный, на устранение прогрессирования избыточного отложения жира.

Общая характеристика: Ограничение калорийности пищи за счет углеводов (легкоусвояемых) и отчасти за счет жиров (животных); содержание белков выше физиологической нормы; умеренное ограничение свободной жидкости (1-1,2 л), соли (5-6 г), экстрактивных продуктов и блюд, возбуждающих аппетит; вводят овощи и фрукты в достаточном количестве. Блюда вареные, тушеные, запеченные. Используют заменители сахара для сладких блюд и напитков.

Режим питания: частые приемы малокалорийной пищи достаточного объема, устраняющие чувство голода.

Диета № 9

Показания: сахарный диабет легкой и средней тяжести при отсутствии ацидоза и сопутствующих заболеваний внутренних органов. Целевое назначение: создание условий, способствующих нормализации углеводного обмена, определение толерантности больного к углеводам.

Общая характеристика: Диета с содержанием белков выше физиологической нормы, умеренным ограничением животных жиров и углеводов (легкоусвояемые углеводы исключаются). Исключаются сахар и сладости. Ограничение содержание соли (12 г), продуктов, богатых холестерином, экстрактивных веществ. Увеличение содержания липотропных веществ, пищевых волокон (творог, нежирная рыба, морепродукты, овощи, фрукты, крупа из цельного зерна, хлеб из муки грубого помола). Для сладких блюд - сахарозаменители. Блюда вареные или запеченные, реже – жареные и тушеные.

Режим питания: 5-6 раз в день; углеводы распределяют на весь день; сразу после инъекции инсулина и через 2-2,5ч после нее больной должен получать пищу, содержащую углеводы.

Диета № 10а 

Показания: заболевания сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения II-III степени, инфаркт миокарда в остром периоде. Целевое назначение такого стола — максимальная разгрузка сердечно-сосудистой системы при ее заболеваниях в состоянии декомпенсации.

Общая характеристика: содержание белков в пределах нижней границы физиологической нормы, умеренное ограничение жира и углеводов; введение свободной жидкости ограничивают; всю пищу готовят без соли, используют специальный бессолевой хлеб; все продукты готовят в вареном виде или на пару; поваренной соли продуктах питания не более 1,5-1,8г

Режим питания: не менее 6 раз в день, в небольшом объеме

Диета № 10

Показания: заболевания сердечно-сосудистой системы (ревматизм, пороки сердца, атеросклероз, кардиосклероз, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь), заболевания нервной системы, хронический нефрит. Целевое назначение: создание наиболее благоприятных условий для кровообращения при одновременном полном обеспечении потребности организма в пищевых веществах и энергии.

Общая характеристика: Диета с ограничением поваренной соли (5г), экстрактивных веществ и пряностей; уменьшение содержания животного жира и легкоусвояемых углеводов. Белки соответствуют норме. Увеличение содержания витаминов С и группы В. Рекомендуются овощи, фрукты, ягоды, растительное масло, морепродукты, творог, пшеничный хлеб с отрубями и ржаной. Блюда готовят без соли, пищу подсаливают за столом. Мясо и рыбу отваривают, овощи и плоды с грубой клетчаткой измельчают и разваривают. При сердечно-сосудистых заболеваниях введение свободной жидкости ограничивают до 1000-1200 мл.

Режим питания: прием пищи 5 раз в день в умеренном количестве, ужин за 3 часа до сна.

Диета № 11

Показания: туберкулез легких, период выздоровления после длительного тяжелого заболевания, истощение, малокровие. Целевое назначение: полное обеспечение потребности организма в белке, жире, углеводах и незаменимых факторах питания, активизация иммунобиологической защиты организма, повышение репаративных процессов в пораженном органе, укрепление защитных сил организма при выздоровлении и повышение его сопротивляемости к острым и хроническим инфекциям.

Общая характеристика: калорийная диета с повышенным содержанием белков и витаминов, умеренным увеличением жиров и углеводов; в пищевой рацион включают в достаточном количестве молочные продукты, богатые кальцием; поваренная соль и жидкость в пределах нормы.

Режим питания:4-5 раз в день

Диета № 12

Показания: заболевания нервной системы, сопровождающихся ее повышенной возбудимостью. Целевое назначение такого стола — седативное действие на центральную нервную систему.

В настоящее время ее практически не назначают, так как в зависимости от характера заболевания нервной системы и сопутствующих нарушений в других системах организма рекомендуют различные варианты диет № 5, 10, 15.

Диета № 13

Показания: острые инфекционные заболевания, ангины, состояние после обширных операций (но не на желудочно-кишечном тракте). Целевое назначение: активация восстановительно-приспособительных механизмов и репаративных процессов в тканях. Диета направлена на щажение органов пищеварения, а также на скорейшее выведение из организма микробных токсинов.

Общая характеристика: Содержание белков на нижней границе физиологической нормы, умеренное ограничение жиров, углеводов; повышенное количество жидкости в виде витаминизированных напитков. Исключаются источники грубой клетчатки, жирные, соленые, трудноперевариваемые продукты. Пищу дают в рубленом или протертом виде, варят в воде или на пару.

Режим питания: 5-6раз в сутки небольшими порциями.

Диета № 14

Показания: мочекаменная болезнь с выделением в осадок мочи фосфорно-кальциевых солей (фосфатурия). Целевое назначение: создание благоприятных условий, препятствующих выпадению фосфорно-кальциевых солей в моче и способствующих выведению их из организма (способствуя сдвигу в кислотно-щелочном равновесии в сторону кислотности).

Общая характеристика: по содержанию белка, жиров и углеводов, по калорийности – соответствует физиологическим нормам. Ограничение продуктов ощелачивающего действия и богатые кальцием (молочные продукты, сыр, овощи и плоды), способствующие изменению реакции мочи в кислую сторону (хлеб и мучные изделия, крупа, мясо, рыба). Обильное питье (при отсутствии противопоказаний), общее количество свободной жидкости 1,5-2 л.

Режим питания: 4 раза в сутки, в промежутках и натощак – питье.

Диета № 15 – Общий стол

Показания: заболевания, при которых нет расстройства функции системы пищеварения, и не требуется специальной диеты. Целевое назначение: обеспечение полноценного питания в условиях лечебного учреждения. Диета предназначена для питания практически здоровых людей и в период выздоровления при различных соматических заболеваниях.

Общая характеристика: содержание белков, жиров и углеводов и калорийность соответствует физиологическим нормам питания здорового человека, не занятого физическим трудом. Содержание витаминов удвоено. Пища состоит из разнообразных продуктов. Исключаются трудноусвояемые блюда: жирное мясо, сало, сдобное тесто, ограничиваются копчености, колбасные изделия. Пряности в умеренном количестве.

Режим питания: 4-5 раз в сутки. Последний прием пищи должен быть легким (6-10% суточной калорийности) и не позднее чем за 1,5-2 часа до сна – стакан кефира, молока, или сока, фруктов.

Система стандартных диет

В последнее десятилетие в современной диетологии изменяется отношение к номерной системе диет. Система диет по Певзнеру считается устаревшей, так как она была предназначена для коллективного питания и рассчитана в основном на обобщенную модель болезни, а не на больного [22].

Новая система стандартных диет отличается от ранее используемой системы диет по следующим позициям: содержанию основных пищевых веществ, энергетической ценности пищи, технологии приготовления пищи, среднесуточному набору продуктов. Ранее применявшиеся диеты номерной системы (диеты №№1-15) объединяются или включаются в систему стандартных диет, которые назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии и степени тяжести или осложнений со стороны органов или систем. Внедрение в работу стационаров системы стандартных диет предусматривает возможность применения индивидуального подхода к диетотерапии конкретного больного с конкретным заболеванием (табл. 11).

Таблица №11.

Система стандартных диет

Основной вариант стандартной диеты

Показания к применению: Хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии. Хронические заболевания кишечника с преимущественными запорами. Острый холецистит и гепатит в стадии выздоровления. Хронический гепатит с нерезко выраженными признаками функциональной недостаточности печени. Хронический холецистит, желчно-каменная болезнь. Подагра, мочекислый диатез, нефролитиаз, гиперурикемия, фосфатурия. Сахарный диабет 2-го типа без сопутствующей избыточной массы тела или ожирения. Заболевания сердечно-сосудистой системы с нерезким нарушением кровообращения. Гипертоническая болезнь. Ишемическая болезнь сердца, атеросклероз венечных артерий сердца, мозговых, периферических сосудов. Острые инфекционные заболевания. Лихорадочные состояния.

Данный вариант диеты заменил следующие стандартные Диеты по М.И. Певзнеру: № 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 13, 14, 15.

Вариант стандартной диеты с механическим и химическим щажением

Показания к применению: Острый гастрит, хронический гастрит с сохраненной и высокой кислотностью в фазе нерезкого обострения. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения и нестойкой ремиссии. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Нарушения функции жевательного аппарата. Острый панкреатит, стадия затухающего обострения. Хронический панкреатит, выраженное обострение. Период выздоровления после острых инфекций и после операций (не на внутренних органах).

Данный вариант диеты заменил следующие стандартные Диеты по М.И. Певзнеру: 1б, 4б, 4в, 5п (1-й вариант).

Вариант стандартной диеты с повышенным содержанием белка

(высокобелковая диета)

Показания к применению: После резекции желудка по поводу язвенной болезни через 2–4 месяца при наличии демпинг-синдрома, холецистита, гепатита. Хронический энтерит при наличии выраженного нарушения функционального состояния органов пищеварения. Глютеновая энтеропатия. Хронический панкреатит в стадии ремиссии. Хронический гломерулонефрит нефротического типа в стадии затухающего обострения без нарушения азотовыделительной функции почек. Сахарный диабет 1 и 2 типа без сопутствующего ожирения и нарушения азотовыделительной функции почек. Ревматизм с малой степенью активности процесса при затяжном течении болезни без нарушения кровообращения. Ревматизм в стадии затухающего обострения. Туберкулез легких. Нагноительные процессы. Малокровие различной этиологии. Ожоговая болезнь.

Данный вариант диеты заменил следующие стандартные Диеты по М.И. Певзнеру: № 4э, 4аг, 5п (2 вариант), 7в, 7г, 9б, 10б, 11, 1Р.

Вариант стандартной диеты с пониженным количеством белка

(низкобелковая диета)

Показания к применению: Хронический гломерулонефрит с резко и умеренно выраженным нарушением азотовыделительной функции почек, выраженной и умеренно выраженной азотемией.

Данный вариант диеты заменил следующие стандартные Диеты по М.И. Певзнеру: № 7б, 7а.

Вариант стандартной диеты с пониженной калорийностью

(низкокалорийная диета)

Показания к применению: Различные степени алиментарного ожирения при отсутствии выраженных осложнений со стороны органов пищеварения, кровообращения и других заболеваний, требующих назначения специальных режимов питания. Сахарный диабет 2 типа с ожирением. Сердечно-сосудистые заболевания при наличии избыточной массы тела.

Данный вариант диеты заменил следующие стандартные Диеты по М.И. Певзнеру: № 8, 8а, 80, 9а, 10с.

Специализированные диеты

В медицинской практике применяются диеты, не вошедшие в номенклатуру лечебных диет по М.И. Певзнеру и «Инструкции по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях».

Лечебное питание входит в комплексную терапию различных заболеваний, находясь на одной ступени с медикаментозной терапией, а порой являясь решающим моментом в выздоровлении человека, поэтому очень важно организовать правильный и сбалансированный режим питания для больного человека.

4. Организация питания больных в отделении

Процесс обработки сырья и приготовления пищи для пациентов в больнице производится централизованно на пищеблоке и доставляется в каждое отделение в маркированных термоизоляционных емкостях. Столовую посуду хранят в буфетной (раздаточной) в специальных шкафах, моют в специальных мойках с моющим средством, затем ополаскивают горячей водой, дезинфицируют, затем вновь ополаскивают и ставят в сушильные шкафы. Мочалки и ветошь для протирания столов и мытья посуды замачивают в дезинфицирующем растворе. Пищевые отбросы собирают в отдельные закрытые емкости [29].

6.4.1 Пероральное питание

Раздача пищи осуществляется буфетчицей или палатной медицинской сестрой. Санитарки, занятые уборкой помещений, к раздаче пищи не допускаются. Пациенты, находящиеся на общем режиме, принимают пищу в столовой. Больные с ограничением двигательного режима принимают пищу в палате. Для кормления лежачих больных используют прикроватные столики, которые устанавливают на постель перед больным. Шею и грудь пациента прикрывают салфеткой (рис. 84).

dic.academic.ru

Рисунок 84.

Кормление тяжелобольных

а – с ложки (www.vozrasta.net), б – при помощи поильника (dic.academic.ru)

Тяжелобольных кормят в наиболее удобном для них положении, голова должна быть немного приподнята. Ослабленных пациентов кормят с ложки. Для питья и приема жидкой пищи используют специальные поильники. Ухаживающий одной рукой приподнимает голову пациента вместе с подушкой, другой – подносит ему ко рту ложку или поильник [6, 30, 32].

Кормление тяжелобольного с ложки и поильника

Выполнение процедуры:

1. Вымыть руки.

2. Уточнить у пациента предпочтения в еде, согласовать меню с врачом и диетологом.

3. Предупредить пациента о приеме пищи за 15 минут.

4. Проветрить помещение, освободить место на тумбочке или придвинуть прикроватный столик.

5. Расположить больного в положение Фаулера.

6. Вымыть пациенту руки, прикрыть грудь салфеткой.

7. Повторно вымыть руки.

8. Принести пищу и жидкость для питья: горячие блюда должны быть горячими (60°), холодные – комнатной температуры.

9. Проверить температуру горячей пищи, капнув несколько капель себе на тыльную поверхность кисти (в область «анатомической табакерки»).

10. Предложить пациенту сделать несколько глотков жидкости для питья

11. Кормить медленно, называя каждое блюдо. Наполнить ложку на 2/3 пищей. Прикоснуться ложкой к нижней губе. Когда пациент открыл рот, прикоснуться ложкой к языку и извлечь пустую ложку.

12. Дать время прожевать и проглотить пищу.

13. После нескольких глотков пищи, дать попить несколько глотков из поильника.

14. Вытереть губы и подбородок салфеткой.

15. После прополоскать рот пациента водой.

16. Убрать посуду.

17. Вымыть руки.

2. Искусственное питание

Когда питание естественным путем невозможно, необходимо организовать искусственное кормление. Нутритивная поддержка относится к методам интенсивной терапии и направлена на предотвращение у тяжелобольных потери массы тела, снижения синтеза белка, развития дефицитного состояния (микроэлементов, витаминов).

Искусственное питание осуществляют с помощью зонда, введенного в желудок через нос или рот, либо через гастростому (операционный свищ желудка) или илеостому (операционный свищ тонкой кишки). Когда и такое введение невозможно, питательные вещества и питье вводят парентерально – минуя пищеварительный тракт (внутривенно-капельно) [6, 7, 29, 30, 32].

Энтеральное (зондовое) питание

Зондовое питание – это один из способов  введение пищевых веществ в организм, при невозможности или затруднении получения их через рот.  Зондовое питание назначают при таких заболеваниях, связанных с нарушением глотания или жевания, как  инсульт,  тяжелых черепно-мозговых травмах,  повреждениях в  ротоглотке, опухолях ствола мозга, неврологических расстройствах и других. Назначают зондовое питание и при бессознательных состояниях человека. Противопоказания для назначения зондового питания: парез или инфаркт кишечника, непроходимость [7].

Через зонд или фистулу можно вводить только жидкую пищу: молоко, бульон, сливки, сырые яйца, растопленное масло, слизистый или протертый овощной суп, жидкий кисель, соки, чай, кофе. На одно кормление требуется 600-800 мл жидкой пищи. Существуют специальные препараты – энпиты, представляющие собой сбалансированную питательную смесь с правильным соотношением белков, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов.

Кормление больного через назогастральный зонд

Назогастральный зонд – зонд, вводимый через нос в желудок, применяется при отсасывание жидкости или воздуха из желудка или введение  в него лекарственных веществ (рис. 85).

Рисунок 85.

Кормление больного через назогастральный зонд

(www.nesidelki.ru, www.kp.ru)

Оснащение: зонд, воронка на 200 мл или шприц Жане, питательная смесь, вазелиновое масло (или глицерин), фонендоскоп, лоток, салфетки, зажим, стакан с кипяченой водой 100 мл, перчатки.

Выполнение процедуры:

1. Надеть перчатки.

1. Определить длину вводимого зонда и поставить метку: отмерить на зонде расстояние между кончиком носа и мочки уха, затем от мочки уха до точки между нижней частью грудины (мечевидным отростком) и пупком (или другим способом: рост в см - 100).

2. Придать пациенту положение Фаулера и ввести тонкий желудочный зонд через носовой ход на глубину 15-18 мм и попросить пациента делать глотательные движения.

3. Установить фонендоскоп на переднюю брюшную стенку (при нахождении зонда в желудке будут слышны булькающие звуки).

4. Зафиксировать зонд (бинтом или лейкопластырем).

5. Пережать зонд зажимом, свободную часть зонда поместить в лоток.

6. Набрать приготовленную пищу в шприц Жане или присоединить к свободному концу зонда воронку.

7. Снять зажим с зонда и медленно ввести смесь в желудок.

8. После кормления промыть зонд водой из другого шприца.

9. Наложить зажим на зонд, обернуть конец зонда стерильной салфеткой и зафиксировать до следующего кормления.

10. Обработать инструменты.

11. Снять перчатки, вымыть руки.

Кормление больного через гастростому, илеостому

Гастростома – искусственно созданное (выполняется оперативно) отверстие, соединяющее полость желудка и окружающей средой, выведенное на переднюю брюшную стенку. Гастростома накладывается с целью спасения жизни пациентов с непроходимостью пищевода вследствие его рубцового сужения опухолей ожогов (рис. 86 а, б, в). Илеостомия – хирургически выполненный стома, наложенная на подвздошной кишке (тонкий кишечник) (рис. 86 г).

Оснащение: стерильная стеклянная воронка, стерильные салфетки, зажим, питательная смесь, перчатки, емкость для отходов класса Б.

Выполнение процедуры:

1. Придать пациенту высокое положение Фаулера

2. Вымыть руки, надеть перчатки.

3. Приготовить пищу.

4. Снять зажим с резиновой трубки

5. Вставить в отверстие резиновой трубки стеклянную воронку.

6. Дать пациенту пищу для пережевывания переложить ее в воронку.

7. Малыми порциями ввести в желудок пережеванную пациентом или специально приготовленную питательную смесь.

8. После кормления ввести небольшое количество воды.

9. Наложить зажим на дистальный конец зонда и закрепить его к одежде пациента.

10. Снять воронку и продезинфицировать.

11. Дать стакан с водой и лоток для обработки полости рта.

12. Снять перчатки, вымыть руки.

Рисунок 86.

Кормление больного через

а, б, в – гастростому (www.ravnoepravo.ru, www.skazhi-raku.net),

г - илестому palliativ.ru

Парентеральное питание

Парентеральное питание – это способ введения питательных веществ в организм пациента путем внутривенной инфузии в обход желудочно-кишечного тракта.

Причиной назначения парентерального питания является невозможность использования перорального способа питания, т.е. пациент не может или должен принимать пищу через рот. Парентеральное питание назначают больным при непроходимости пищеварительного тракта в связи с опухолевым процессом, после операций на пищеводе, желудке или кишечнике, значительном истощении, коматозных состояниях (рис. 87).

Рисунок 87.

Парентеральное питание

Любое парентеральное обеспечение организма питательными веществами должно соответствовать нескольким принципам:

• начало парентерального питания должно быть своевременным.

• парентеральное питание должно быть непрерывным, вплоть до полного восстановления самостоятельной трофической функции.

• адекватность как по объему, энергетической ценности, так и по оптимальному соотношению всех компонентов.

Различают 3 вида парентерального питания

• При полном парентеральном питании все питательные вещества вводятся в сосудистое русло в количествах, соответствующих потребностям организма (больной не пьет даже воду);

• При частичном (неполном) парентеральном питании основные питательные вещества (например, белки и углеводы) вводятся при проблемах, связанных с временным нарушением обмена веществ, при этом полностью или частично сохраняется энтеральное питание.

• При вспомогательном (дополнительном) парентеральном питании в качестве дополнения к энтеральному питанию при его недостаточности.

Для парентерального питания используются пищевые вещества в форме, адекватной метаболическим возможностям клеток: белки в виде смесей аминокислот (Гидролизат белка, Аминоплазмаль Е, Вамин, Полиамин, Альвезин и др.), жиры в виде тонких стабильных эмульсий (Липофундин, Интралипид, Липовеноз), углеводы в виде моносахаридов (глюкоза 10%, 20%, 40%). Парентеральное питание осуществляют через любую периферическую вену конечностей. Однако его удобнее всего проводить через катетер, введенный в подключичную вену, что снижает вероятность развития осложнений (флебиты и тромбофлебиты). Когда невозможно наладить внутривенную трансфузию, можно вводить питательные растворы внутрикостно (подвздошная, пяточная).

Введение средств парентерального питания следует начинать с раствора глюкозы с инсулином (1 ед. на 4–5 г сухого вещества глюкозы). После инфузии 200–300 мл раствора глюкозы подключают аминокислотный препарат или белковый гидролизат. В дальнейшем аминокислотную смесь или гидролизат белка вводят вместе с глюкозой, электролитами и витаминами. Аминокислоты, гидролизаты белка и 30% глюкозу целесообразно вводить со скоростью не более 40 капель в минуту.

Жировые эмульсии разрешается переливать вместе с растворами аминокислот и гидролизатами. Не рекомендуется их введение одновременно с электролитами, поскольку последние способствуют укрупнению жировых частиц и повышают риск жировой эмболии. Скорость введения жировой эмульсии вначале не должна превышать 10 капель в минуту. При отсутствии реакции скорость можно увеличить до 20–30 капель в минуту. На каждые 500 мл жировой эмульсии вводят 5000 ЕД гепарина.

Для своевременной коррекции парентерального питания используются клинические методы оценки эффективности питания:

1) масса тела (взвешивание); 

2) центральное венозное давление; 

3) почасовой диурез; 

4) артериальное давление, пульс; 

5) общее состояния больного. 

Противопоказаниями к парентеральному питанию служат печеночная недостаточность, острая и хроническая недостаточность почек, тромбоэмболии, гипергидратация организма,   недостаточность  кровообращения.    

Правильное проведение парентерального питания тяжелобольным - единственный путь обеспечения организма питательными веществами, участвующими в регуляции белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, витаминного обмена и кислотно-щелочного равновесия.

Заключение

Наработанный за время преподавания дисциплины «Введение в клинику» опыт с 2006 года позволяет сделать вывод о том, что изучение данной дисциплины имеет большое значение для раннего формирования клинического мышления у студентов.

Среди всех базовых дисциплин, преподаваемых на 1-2 курсе, данная дисциплина занимает особое место и вызывает у студентов несомненный интерес. Студенты действительно впервые входят в клинику не как посторонние люди или в качестве пациентов, а имеют возможность общения с реальными пациентами. Для этого необходимо иметь достаточный уровень специальных знаний, основанный на изучении основной литературы по дисциплине. Но до сих пор такого учебника нет. Поэтому студентам приходится использовать разные источники литературы, которые, во-первых предназначены для обучения медицинских сестер, во-вторых не содержат информации в соответствии с учебной программой дисциплины. Разные источники, соответственно разный уровень информированности студентов при подготовке к занятиям снижает качество проведения занятий. Значительные трудности при подготовке к занятиям испытывают студенты иностранных групп, которые не могут пользоваться русскоязычной литературой и ищут литературу по интернету.

В условиях внедрения кредитной технологии, когда упор делается на максимум самостоятельности студентов в освоении программы, важно создать условия для творческого поиска и углубления знаний, а не поиск информации по теме занятия. Освоение основного материала по дисциплине позволит разнообразить формы проведения самостоятельной работы студентов, используя активные методы обучения, дистанционную технологию.

Все это послужило обоснованием для создания данного издания. В учебнике собрана и систематизирована информация по изучению дисциплины в соответствии с тематическим планом. Впервые представлена законодательная база здравоохранения РК, действующие постановления по организации медицинской помощи. Многолетний опыт работы показал низкую осведомленность по вопросам санитарно-эпидемического режима в ЛПУ. Сведения о дезинфекции, стерилизации, медицинских отходах в литературе разноречивы, не систематизированы, поэтому студенту сложно ориентироваться в этом вопросе. Знание критериев оценки функционального состояния пациентов, принципов ухода, вопросов питания больных позволит студентам приобрести базовые знания, необходимые для изучения профильных клинических дисциплин. Весь наш опыт убеждает в том, что от преемственной и степени взаимодействия кафедр по вертикали зависит качество преподавания. В этой связи формирование профессионально ориентированного специалиста с первых лет обучения в медицинском вузе позволит студентам со всей ответственностью осознать свой выбор будущей профессии.

Настоящее издание не претендует на исчерпывающую информацию. Все критические замечания будут приняты мною с благодарностью.

Литература

1. Государственная программа развития здравоохранения РК «Саламаты Казахстан» на 2011-2015 годы.

2. Еспенбетова М.Ж., Жуманбаева Ж.М. Развитие семейной медицины в контексте Государственной программы «Саламатты Қазахстан». // Наука и здравоохранение. – 2011. - №1. – С. 16-17.

3. Кодекс Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» от 18 сентября 2009 года.

4. Молотов-Лучанский В.Б. Введение в клинику. Учебное пособие. – Караганда, 2008. – 75 с.

5. Мұратбекова С.К. Мейірбике ісінің негіздері.-Астана, 2007. - 412 б.

6. Мухина С.А., Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела. ГЭОТАР-Медия, 2013. – 368 с.

7. Обуховец Т.П., Чернова О.В. Основы сестринского дела. Учебное пособие. – Изд. 19-е, стереотипное. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2013. – 766 с.

8. Ослопов В.Н., Богоявленская О.В. Общий уход за больными в терапевтической клинике. Учебное пособие. М.: Издательство: ГЭОТАР-Мед. - 24 с.

9. Пожилой человек. Сестринский уход. Пособие для медицинских сестер. / под ред. В.Н. Петрова – М.-СПб.: Изд-во «Диля». – 2006. – 416 с.

10. Послание Президента Республика Казахстан Н.А. Назарбаева народу Казахстана «Новое десятилетие – новые возможности Казахстана» от 29 января 2010 года.

11. Постановление Правительства Республики Казахстан №1937 от 26 ноября 2009 года «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих»

12. Постановление  Правительства Республики Казахстан от 15 декабря 2009 года «Об утверждении перечня гарантированного объема бесплатной медицинской помощи».

13. Постановление Правительства Республики Казахстан №1464 от 5 декабря 2011 года «Об утверждении Правил оказания стационарной помощи».

14. Постановление №33 от 12 января 2012 г. Санитарные правила «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-эпидемиологических (профилактических) мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний»

15. Постановление Правительства Республики Казахстан №364 от 16 апреля 2013 года Об утверждении Санитарных правил «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению дезинфекции, дезинсекции и дератизации»

16. Приказ и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан №343 от 8 апреля 2002 года «Об организации лечебного питания в лечебно-профилактических организациях»

17. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан №243 от 12 марта 2004 года «Об утверждении Перечня вредных производственных факторов, профессий»

18. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан №699 от 12 ноября 2009 года «Об утверждении квалификационных характеристик медицинских и фармацевтических специальностей»

19. Приказ и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан №791 от 26 ноября 2009 года «Об утверждении Квалификационных характеристик должностей работников здравоохранения»

20. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан №238 от 7 апреля 2010 года «Типовые штаты и штатные нормативы организаций здравоохранения».

21. Приказ и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 17 августа 2013 года №479 «Об утверждении Положения о деятельности организаций здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь»

22. Руководство для средних медицинских работников /под ред. Ю.П. Никитина, В.М. Чернышева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 992 с.

23. Санитарные правила «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения». Утверждены постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года

24. Санитарные правила «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам в сфере обращения лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники». Утверждены приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан №636 от 16 августа 2010 года.

25. Скворцов В.В. Основы сестринского дела. Учебное пособие. – Ростов-на Дону: «Феникс», 2008. – 359 с.

26. Смолева Э.В. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи. Учебное пособие – Изд. 5-е. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2007. – 473 с.

27. Сопина З.Е., Фомушкина И.А, Костюкова Э.О. Современная методология сестринского дела. Учебное пособие. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 256 с.

28. Справочник врача общей практики в 2-х томах. / под ред. Воробьева Н.С. – М.: Изд-во Эксмо, 2005. - 26 с.

29. Туркина Н.В., Филенко А.Б. Общий уход за больными. Учебник. – М.: Товарищество научных изданий КМК, 2007. – 550 с.

30. Фомина И.Г. Общий уход за больными. Учебник. – М.: Медицина, 2000. – 304 с.

31. Хасенова А.Ж. Кластерный подход к интеграции клинико-диагностических служб медицинских организаций. //Медицина, 2013. - №10. - С 9-11.

32. Яромич И.В. Сестринское дело. Учебное пособие. - 5-е изд. М.: «Оникс 21 век», 2005. – 463 с.

188