Задача 7.9

Пациентка М., 27 лет на приеме у врача женской консультации. Жалобы на мажущие коричневатые выделения из влагалища за 5-6 дней до начала и после месячных. Периодически после полового акта появляются яркие кровяные выделения.

Менструальная функция без особенностей. Очередную менструацию ожидает через три дня. Половая жизнь в браке. В анамнезе одни роды, два аборта. Год назад была диатермокоагуляция по поводу дисплазии шейки матки средней степени тяжести.

Гинекологичесий статус

Наружные половые органы без видимой патологии.

Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища чистая. Шейка умеренно гипертрофирована, цилиндрической формы, зев щелевидный. На экзоцервиксе множественные кровоточащие ярко-красные участки разной величины и формы (точечные, линейные, в виде пятен), с неровными краями. Кроме того, имеются небольшие (размерами 3х3 мм) кисточки синего цвета.

Бимануальное исследование. Шейка матки плотной консистенции, с гладкой поверхностью. Матка не увеличена, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются. Инфильтратов в параметриях нет.

1. Предварительный диагноз, его обоснование.

2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

3. План обследования.

4. Лечение.

5. Заболевания, при которых возможен симптом «контактных» кровотечений.

Тема 8. Новообразования яичников (кисты и опухоли яичников, рак яичников)

Краткое содержание темы

Актуальность проблемы опухолей яичников (ОЯ), опухолевидных образований яичников (ООЯ), рака яичников:

• Сравнительно частая патология (6-8% в структуре гинекологических заболеваний; 25% всех опухолей женских половых органов; лидирующая локализация опухолей гениталий в детском и подростковом возрасте).

• Поражают женщин в любом возрасте.

• В большинстве случаев лечение ОЯ – оперативное.

• Среди ОЯ частота злокачественных - у взрослых женщин 20-25% , у детей и подростков – 30-35%.

• РЯ – самая неблагоприятная локализация рака женских половых органов (бессимптомное течение на ранних стадиях, поздняя диагностика, агрессивное течение, высокая летальность на первом году с момента выявления, низкая пятилетняя выживаемость).

Яичник является уникальным органом с точки зрения многообразия опухолей, которые могут возникать из его тканей. Это объясняется двумя моментами: строением яичника (разнообразие тканей), большой частотой эмбриональных зачатков (тканей, не свойственных яичнику). Гистологическая классификация ВОЗ (1976) включает 9 классов новообразований яичников. Все новообразования яичников делят на опухоли и опухолевидные образования. Наиболее частыми являются опухолевидные образования, в основном представленные кистами яичников.

Киста яичника

• ретенционное образование;

• формируется на месте предшествующей полости (фолликула, желтого тела, придатка яичника);

• увеличение кисты в размерах идет за счет накопления жидкого содержимого (секрета или транссудата) и пассивного растяжения стенок кисты, но не за счет пролиферации клеточных элементов капсулы кисты.

Исходя из такого определения, для кист характерно:

• небольшие размеры (не более 7-10 см);

• наличие полости, заполненной жидким содержимым, и тонкой капсулы (риск разрыва капсулы кисты);

• наличие ножки, сформированной связочным аппаратом яичника (возможность осложнения - перекрут ножки кисты);

• невозможность малигнизации, поскольку не происходит пролиферация клеток.

При обнаружении кисты и отсутствии осложнений (перекрут ножки, разрыв капсулы) допустима выжидательная тактика в течение 3-4 месяцев (возможен регресс).

Опухоли яичников

• По строению делятся на полостные, солидные, смешанные.

• Опухоли, имеющие полость или несколько полостей называют кистомами (цилиоэпителиальные, муцинозные, эндометриоидные).

• Принципиальное отличие от кист - рост кистомы и увеличение в размерах происходит за счет пролиферации клеточных элементов капсулы; кистомы могут достигать больших и гигантских размеров, они могут малигнизироваться (вторичный рак яичников!)

Кистома в отличие от кисты – истинная опухоль яичника, способная к малигнизации.

Кисты (опухолевидные образования яичников) – 70% всех новообразований яичников.

Классификация:

• Гормонопродуцирующие (фолликулярная киста, киста желтого тела, текалютеиновые кисты).

• Гормононепродуцирующие (параовариальная, киста гартнерова хода).

Не являются по сути кистами: «шоколадная» киста яичника (это истинная опухоль - эндометриома); дермоидная киста (истинная опухоль - зрелая тератома/дермоид яичника).

Фолликулярная киста яичников (ФКЯ)

• функциональная киста - развивается из фолликула;

• тонкостенное, однокамерное, небольших размеров (от 3 см до 6-7 см), одностороннее, реже двустороннее, образование с серозным содержимым, имеет эластическую консистенцию;

• в большинстве случаев подвергается самостоятельному регрессу (исчезает) в течение 3-4-6 месяцев;

• ФКЯ могут рецидивировать.

Диагностика ФКЯ:

• Данные анамнеза - НМЦ (не всегда имеет место).

• Данные гинекологического исследования (объемное образования в малом тазу - сбоку от матки, небольших размеров, эластической консистенции, округлой формы, подвижное, безболезненное; признаки гиперэстрогении – симптом зрачка и др.)

• Данные УЗИ: исходящее из яичника анэхогенное, тонкостенное, однокамерное образование без пристеночных структур, размерами 3-7 см.

Тактика при ФКЯ

• При размерах кисты, не превышающих 6-7 см, и отсутствии осложнений – наблюдение, контрольное УЗИ органов малого таза через 3 мес.

• При спонтанном регрессе кисты (исчезла или уменьшилась в размерах) – лечения не требуется.

• Если киста не исчезла или увеличилась в размерах – плановое оперативное лечение (не исключается истинная опухоль – кистома).

• Если изначально размеры образования более 7 см также показана плановая операция (вряд ли это ФКЯ).

При операции (предпочтителен лапароскопический доступ) – проводится вылущивание кисты с ушиванием ложа, осмотр внутренней поверхности капсулы. Гистологическое исследование капсулы кисты является обязательным. После операции целесообразно назначить КОК на 3 - 4 месяца с целью профилактики рецидива кисты.

При возникших осложнениях (перекрут ножки, разрыв капсулы) – показана срочная операция.

Киста желтого тела (лютеиновая киста)

• Функциональная киста, образуется из желтого тела, которое не вступило в стадию инволюции.

• Размеры кисты, как правило, небольшие (3-4 см, реже - может достигать 5 - 6 см).

• Стенки достаточно толстые, внутренняя оболочка желтоватого цвета, содержимое серозно-геморрагическое.

• Клинически – может быть НМЦ (задержка менструации на несколько дней), наиболее характерно осложнение – разрыв кисты с клиникой внутреннего кровотечения (выраженная васкуляризация ЖТ!). Показана срочная операция.

• Диагностика – данные УЗИ органов малого таза (полостное образование небольших размеров с утолщенными стенками, неоднородным содержимым).

• Тактика аналогичная таковой при ФКЯ (может сохраняться до 3-6 месяцев).

• Дифференциальная диагностика с эндометриоидной «кистой».

Текалютеиновые кисты яичников (ТЛК)

• Возникают при трофобластической болезни (пузырный занос, хориокарцинома).

• Причина – гиперстимуляция яичников ХГЧ, который синтезируется клетками трофобласта в гораздо больших количествах, чем при нормальной беременности.

• ТЛК - двусторонние образования яичников, размерами до 5-6 см, реже до 10-16 см (с множеством кист); синтезируют в большом количестве женские половые гормоны – эстрогены и прогестерон.

• При отсутствии осложнений (разрыв кисты, перекрут ножки) не требуют специального лечения, спонтанно исчезают на фоне лечения ТББ.

• В случае осложнений – срочное оперативное лечение.

Гормононепродуцирующие кисты яичников

Параовариальная киста

• Формируется из придатка яичника (придаток расположен рядом с яичником в мезовариуме – брыжейке яичника).

• Располагается между листками широкой маточной связки.

• Чаще однокамерная, с серозным содержимым, может достигать размеров до 10-12 см в диаметре.

• Обнаруживается сбоку от матки как малоподвижное, эластической консистенции, округлое, безболезненное образование; матка может быть значительно отклонена в противоположную сторону.

• При УЗИ – анэхогенное, тонкостенное образование сбоку от матки, рядом с кистой может визуализироваться яичник.

• Клинические особенности – растет медленно, при небольших размерах кисты жалоб нет, при увеличении – появляется ощущение тяжести в нижних отделах живота, возможно учащенное мочеиспускание.

• Осложнения не характерны (киста находится между листками широкой связки).

• Тактика. Так как киста никогда самостоятельно не регрессирует, показано оперативное лечение в плановом порядке лапаротомным доступом, объем операции – вылущивание кисты.

Киста гартнерова хода

• Крайне редкий вид кисты.

• Формируется из продольного протока придатка яичника, проток тянется вдоль боковой стенки влагалища, ребра матки и яичника.

• На любом участке протока может сформироваться полостное образование, заполненное жидким содержимым (киста).

• Размеры кисты небольшие (3-4 см), расположена рядом с яичником.

• Диагностика – данные УЗИ.

• Тактика: при небольших размерах – наблюдение, при росте – оперативное лечение.

• Попытка вылущить кисту не эффективна, так как проток идет от верхнего и нижнего полюсов кисты; следует удалить кисту и перевязать проток.

Осложнения кист яичников: разрыв капсулы кисты, перекрут ножки кисты.

Разрыв капсулы кисты

• Содержимое кисты накапливается, киста становится напряженной, стенки истончаются – происходит разрыв спонтанный или при минимальном внешнем воздействии (половой акт, гинекологическое исследование, акт дефекации).

• Содержимое кисты попадает в брюшную полость, вызывает раздражение брюшины (боль), возможно внутреннее кровотечение.

• Клиническая картина «острого» живота и внутреннего кровотечения.

• Диагностика: данные анамнеза, клиническая картина, данные влагалищного исследования, пункция дугласова кармана (серозное, геморрагическое содержимое); данные УЗИ (свободная жидкость за маткой).

Варианты тактики

• При признаках внутреннего кровотечения – срочное чревосечение, вылущивание кисты или резекция яичника в пределах здоровой ткани.

• При небольших размерах кисты и отсутствии данных за кровотечение (разрыв капсулы в бессосудистой зоне) - допустима консервативная тактика в условиях стационара (постельный режим, холод, гемостатические препараты, наблюдение в течение 1-2 суток).

Перекрут ножки кисты яичника

• Анатомическая ножка – это связочный аппарат яичника с расположенными в нем сосудами (воронкотазовая связка, собственная связка яичника, мезовариум).

• Хирургическая ножка – анатомическая ножка + образования, вовлеченные в перекрут (маточная труба, прядь большого сальника).

Причины перекрута ножки: при росте кисты связочный аппарат яичника растягивается, анатомическая ножка удлиняется; при резком изменении положения тела, увеличении внутрибрюшного давления – происходит смещение кисты с перекрутом ножки на 90,180,360 и более градусов. Чаще перекрут происходит быстро, реже – медленно. При перекруте нарушается кровообращение яичника (затруднение венозного оттока, образование тромбов в венах яичникового сплетения, «напряжение» кисты, возможен разрыв капсулы; нарушение притока артериальной крови – некроз, инфицирование, перитонит).

Клиника «острого живота»: внезапные боли внизу живота, тошнота, рвота, обморок, нарастание болевого синдрома и интоксикации, появление признаков перитонита.

Диагностика: данные анамнеза (острое начало), данные исследования живота и гинекологического исследования (наличие напряженной, резко болезненной опухоли - сбоку, кзади, кпереди или выше матки, пальпация ножки); данные УЗИ, лапароскопии, проводимой с диагностической/лечебной целью.

Тактика при перекруте ножки кисты или опухоли яичника: показана срочная операция; ревизия органов малого таза, оценка характера образований, вовлеченных в перекрут.

Прежняя тактика!

• Не рекомендовалось «раскручивать» ножку в целях сохранения маточной трубы или здоровой ткани яичника. Опасность тромбоэмболии!

• Накладывали зажимы на основание хирургической ножки, отсекали вышележащие ткани, проводили лигирование культи, перитонизацию .

Современные рекомендации: если нет некроза кисты – рекомендуется «раскрутить» ножку и вылущить кисту. При признаках некроза – органоуносящий объем операции.

Заключение:

• Кисты яичников – доброкачественные образования, но возможны осложнения (перекрут ножки, разрыв капсулы).

• Диагностика кист нередко случайная – при УЗИ органов малого таза.

• При небольших размерах допустима выжидательная тактика.

• При размерах более 7 см – оперативное лечение, предпочтительно лапароскопическим доступом, объем операции органосохраняющий (вылущивание кисты, резекция яичника).

• При осложнениях кисты – срочное оперативное лечение.

• После операции – профилактика синдрома резидуального (оперированного яичника) – КОК на 3 месяца, при необходимости контрацепции - на более длительный срок.

Применение КОК с целью контрацепции – надежная профилактика функциональных кист и их осложнений.

Опухоли яичников

Гистологическая классификация опухолей яичников (ВОЗ, 1975) – достаточно сложная, включает 9 групп новообразований.

Основные группы (упрощенный модифицированный, вариант классификации):

• эпителиальные опухоли (цистаденомы) - прежний термин кистомы (цилиоэпительальная, муцинозная, эндометриоидная); аденокарцинома;

• соединитальнотканные опухоли (фиброид яичника, саркома);

• опухоли стромы полового тяжа – гормонопродуцирующие (гранулезоклеточная и текома, андробластома);

• герминогенные опухоли (из эмбриональных зачатков) – тератомы, дисгерминома, хоронэпителиома.

По характеру опухоли яичников могут быть доброкачественными и злокачественными:

• некоторые опухоли изначально злокачественные (тератобластома, дисгерминома, гранулезоклеточный рак);

• большинство опухолей изначально доброкачественные, но со временем, малигнизируются;

• характерна эволюция опухолей яичников - доброкачественные, пограничные (пролиферирующие), малигнизированные (вторичный рак).

Частота злокачественных опухолей яичников составляет 20-25%, у детей 30-35%.

Большая частота злокачественных опухолей яичников и нередко невозможность до операции определить характер опухоли (исключить злокачественность) определяют тактику - при обнаружении любой опухоли яичника показано оперативное лечение. Размеры опухоли не коррелируют с ее характером.