Задача 12.6

Пациентка А., 14 лет на приеме у врача женской консультации. Жалобы на очень болезненные менструации.

Менструации с 13 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные, болезненные с менархе. Интенсивность болевого синдрома нарастает. Принимает анальгетики, спазмолитики, НСПС. Эффект частичный. Половую жизнь отрицает.

Гинекологический статус

Наружные половые органы без видимой патологии. Целость гимена не нарушена.

Ректально-абдоминальное исследование. Матка нормальной величины, в типичном положении, плотная, безболезненная, ограничена в подвижности. К правому трубному углу матки прилегает опухолевидное образование, плотной консистенции, неподвижное, болезненное, размерами 6х5 см. Придатки отдельно не определяются.

УЗИ органов малого таза. Матка без видимой патологии, несколько смещена влево. К правому ребру матки непосредственно прилегает опухолевидное полостное образование, размерами до 6 см в диаметре. Стенки образования толстые, содержимое жидкостное с гиперэхогенной взвесью; перегородок и пристеночных структур не обнаружено. Оба яичника нормальных размеров фолликулярного строения.

1. Предварительный диагноз, его обоснование.

2. План дополнительного обследования

3. Ожидаемые данные лапароскопии.

4. Лечебная тактика. При необходимости операции – объем вмешательства.

5. Прогноз для жизни, трудоспособности, специфических функций.

Задача 12.7

Пациентка Ф., 18 лет на приеме у гинеколога. Жалобы на отсутствие месячных и невозможность половой жизни. Боли в животе не беспокоят.

Физическое и половое развитие нормальное. Телосложение правильное.

Гинекологический статус

Оволосение лобка по женскому типу. Наружные половые органы развиты правильно. Слизистая преддверия влагалища обычной окраски. Гимен есть, края с небольшими свежими надрывами.

Ректально-абдоминальное исследование. В типичном месте матка не определяется, а пальпируется тяж. Придатки не определяются.

Зондирование влагалища позволило обнаружить за девственной плевой углубление длиной 1-1,5 см.

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. В чем суть данной патологии?

3. План обследования. Ожидаемые результаты.

4. Прогноз для жизни, специфических функций.

5. Лечение. При необходимости хирургического лечения – объем и сроки операции.

Тема 13. Состояния, требующие оказания неотложной помощи (острый живот, кровотечения из половых органов)

Краткое содержание темы

«Острый живот» - собирательное понятие, объединяющее ряд заболеваний, для которых характерен выраженный острый, чаще возникающий внезапно абдоминальный болевой синдром, симптомы раздражения брюшины, для некоторых заболеваний – симптомы внутрибрюшного кровотечения.

Все заболеваний с клинической картиной «острого живота» требуют немедленной госпитализации, правильной и своевременной диагностики, неотложной помощи, и как правило, оперативного лечения.

Основные группы причин «острого живота» в гинекологии:

• острые внутрибрюшные кровотечения (нарушенная внематочная беременность, апоплексия яичника, разрыв капсулы кисты или опухоли яичника);

• острое нарушение кровообращения внутренних половых органов (перекрут ножки опухолей или опухолевидных образований яичников; перекрут ножки и/или некроз миоматозного узла);

• острые воспалительные заболевания половых органов с вовлечением в процесс брюшины (пельвиоперитонит при остром сальпингите, перфорации тубоовариальных гнойных образований);

• перфорация матки.

Внематочная беременность – наиболее частая причина «острого живота» в гинекологии, возможная причина материнской смертности.

Внематочная беременность – эктопическая беременность, плодное яйцо имплантируется в месте, не приспособленном для его развития, беременность прерывается в ранние сроки. Наиболее частая локализация – разные отделы маточной трубы (98-99%). Причины трубной беременности – нарушение транспорта плодного яйца по трубе (перенесенный воспалительный процесс, спаечный процесс брюшной полости с деформацией трубы, половой инфантилизм, эндокринные расстройства и др.).

Клиническая картина и диагностика трубной беременности – зависят от клинической стадии и варианта нарушенной трубной беременности.

Прогрессирующая трубная беременность – не вызывает клиники «острого живота». Клиника сходна с маточной беременностью в ранние сроки (имеются сомнительные и вероятные признаки беременности). При бимануальном исследовании выявляется несоответствие размеров матки акушерскому сроку беременности. В диагностике ведущее значение имеют дополнительные методы: УЗИ (отсутствие визуализации плодного яйца в полости матки, визуализация в проекции трубы), определение уровня ХГЧ (отстает от срока), лапароскопия. Дифференциальная диагностика проводится чаще всего с маточной беременностью раннего срока, реже – с кистой желтого тела, гидросальпинксом.

Тактика при установленном диагнозе – оперативное лечение (лапароскопический доступ, органосохраняющий объем); возможен вариант консервативной терапии метотрексатом.

Нарушенная трубная беременность.

Два варианта: трубный аборт и разрыв трубы.

Нарушенная беременность по типу разрыва трубы имеет яркую клиническую картину. Характерен острый выраженный болевой синдром, симптоматика внутреннего кровотечения, нередко геморрагический шок. Живот в нижних отделах вздут, напряжен и резко болезненный. Выражены симптомы раздражения брюшины, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. При влагалищном исследовании: резкая болезненность при тракциях шейки, симптом «плавающей матки», выбухание дугласа и «крик Дугласа». Диагностика в большинстве случаев не требует дополнительных методов исследования. Дифференциальная диагностика проводится с апоплексией яичника, разрывом паренхиматозных органов (печени, селезенки), перитонитом.

Нарушенная беременность по типу трубного аборта. Клиническая картина может быть менее яркой. Характерны боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, признаки нарастающего внутрибрюшного кровотечения, скудные или умеренные кровяные выделения из влагалища. Дополнительные методы диагностики в сомнительных случаях нужны: пункция дугласова пространства через задний свод, УЗИ, определение в крови ХГЧ, дианостическое выскабливание полости матки с гистологическим исследованием соскоба, лапароскопия. Дифференциальная диагностика проводится с апоплексией яичника (не принципиально с точки зрения тактики), с сальпингоофоритом, перекрутом ножки опухоли яичника, острым аппендицитом, самопроизвольным абортом в малом сроке, дисфункциональным маточным кровотечением.

Лечение внематочной беременности оперативное. Цели лечения: остановка кровотечения, кровезамещение, противошоковые мероприятия, реабилитация.

При установленном диагнозе проводится срочная лапароскопия/томия, выполняется объем операции (органоуносящий или органосохраняющий). Оперативное лечение проводится параллельно с кровезамещением, реинфузией собственных эритроцитов с помощью специальных аппаратов (при доступности метода).

Апоплексия яичников – нарушение целости яичниковой ткани с разрывом сосудов и кровотечением в ткань яичника и/или брюшную полость.

Этиология: предшествующие воспалительные процессы придатков матки, гормональные нарушения, заболевания крови, прием антикоагулянтов, травма живота, половой акт, физическое напряжение и другие.

Формы апоплексии яичников:

• болевая;

• геморрагическая (анемическая);

• смешанная.

Клиническая картина: внезапная острая боль внизу живота, признаки внутреннего кровотечения, вплоть до развития геморрагического шока.

Методы диагностики: анамнез, данные общего осмотра и исследования живота, гинекологическое исследование, анализ крови, УЗИ, лапароскопия.

Лечение в большинстве случаев оперативное. Срочная лапароскопия/томия (при большой кровопотере, геморрагическом шоке), коагуляция разрыва или ушивание/резекция яичника. Кровезамещение, при возможности - реинфузия собственных эритроцитов. При болевой форме, незначительной и непрогрессирующей кровопотере допустима консервативная тактика (постельный режим, гемостатические препараты).

Профилактика апоплексии и рецидивов апоплексии – прием КОК.

Перекрут ножки опухолевидных образований и опухолей яичников

В гинекологической практике чаще встречается перекрут ножки кисты или опухоли яичника, но возможен перекрут ножки любого образования (маточной трубы, яичника, придатков матки, субсерозного узла миомы и даже всей матки).

Причины перекрута ножки кисты или опухоли яичника – резкое изменение положения туловища (особенно внезапная остановка вращательного движения), физические нагрузки, резкое изменение внутрибрюшного давления.

Понятие анатомической ножки (связочный аппарат яичника, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы) и хирургической ножки - анатомическая ножка + дополнительно образования, которые вовлечены в перекрут (маточная труба, «прядь» большого сальника).

Клиническая картина перекрута ножки опухоли связана с острым нарушением питания опухоли (резкие боли внизу живота, тошнота, рвота, возможен кратковременный обморок, симптомы «острого живота»). При бимануальном исследовании определяется резко болезненное напряженное объемное образование в малом тазу, иногда удается пропальпировать ножку. Дополнительные методы диагностики: УЗИ органов малого таза, по показаниям лапароскопия.

Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с острой хирургической патологией (острый аппендицит), почечной коликой.

Лечение оперативное. При перекруте небольшой давности, отсутствии визуальных признаков некроза ножку раскручивают и наблюдают за восстановлением кровообращения в тканях. При исчезновении признаков ишемии и венозного застоя проводится вылущивание кисты или резекция яичника (если позволяет тип опухоли). При признаках некроза вовлеченных в перекрут образований зажим накладывают на основании хирургической ножки, отсекают ткани выше уровня зажима, лигируют сосуды.

Некроз миоматозного узла – возникает при перекруте ножки субсерозного узла или при нарушении питания (кровообращения) узлов субсерозной или интерстициальной локализации.

Клиническая картина – клиника «острого живота» с внезапным или постепенным началом.

Диагностика основана на данных анамнеза, общего состояния, исследования живота, гинекологического исследования, УЗИ органов малого таза, в отдельных случаях – данных лапароскопии.

Лечение. При нарушении питания узла допустима выжидательная тактика (наблюдение, антибактериальная терапия, спазмолитики, НПВС); при диагнозе «некроз миомы» - показано срочное оперативное лечение. Объем операции: в молодом возрасте при отсутствии признаков перитонита – следует стремиться к органосохраняющему объему (консервативная миомэктомия); у пациенток в пре - и постменопаузе, как правило, проводится гистерэктомия.

Кровотечения из половых органов

Обильные кровотечения из половых органов также относятся к экстремальным ситуациям, требующим оказания неотложной помощи.

Причины обильного наружного кровотечения из половых органов:

• травмы половых органов (чаще в детском возрасте), инородные тела влагалища;

• дисфункциональные маточные кровотечения;

• опухоли матки (миома, саркома, аденокарцинома);

• трофобластическая болезнь (пузырный занос, хориокарцинома);

• рак шейки матки с явлениями распада;

• осложнения беременности (самопроизвольный аборт, шеечная беременность, плацентарный полип).

Диагностика основана на данных анамнеза, оценки общего состояния, гинекологического исследования, УЗИ органов малого таза, лечебно-диагностического выскабливания матки.

Лечебная тактика зависит от выявленной патологии и включает: методы остановки кровотечения, кровезамещение, противошоковые мероприятия.

Ситуационные задачи по теме «Состояния, требующие оказания неотложной помощи (острый живот, кровотечения из половых органов)»