Лечение вазоспастической стенокардии

Вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала) связана с вариабельными по времени и частоте, но типичными по болевым ощу­щениям приступами, возникающими без связи с физической нагрузкой. Ишемические эпизоды могут протекать и в виде безболевого варианта. Проба с физической нагрузкой при этой форме часто дает отрицатель­ные результаты. Приступы часто сопровождаются желудочковыми тахиаритмиями, АВ-блокадой, иногда обмороками, в редких случаях раз­вивается инфаркт миокарда и наступает внезапная смерть.

Диагноз вазоспастической стенокардии основывается на данных о типичном подъеме сегмента ST на 2 мм и более (иногда возможна и депрессия сегмента ST) в течение 5-10 мин в покое в момент при­ступа, по данным суточного мониторирования ЭКГ и при фармако­логической пробе с эргометрином, вызывающим спазм коронарных артерий с типичными изменениями ЭКГ.

Приступы вазоспастической стенокардии купируются нитрогли­церином. При отсутствии эффекта применяют нифедипин. Для про­филактики приступов используют нитраты и АК, предпочтительно второй генерации, постсинаптический а-адреноблокатор празозин, активатор калиевых каналов - никорандил. Целесообразен посто­янный прием аспирина. Эффективность лечения контролируется с помощью фармакологических ЭКГ-проб и суточного мониториро­вания ЭКГ для диагностики безболевых эпизодов ишемии,

Лечение острых коронарных синдромов

Выделяют следующие типы острых коронарных синдромов (ОКС): с патологическим зубцом Q (соответствует крупноочаговому проникающему инфаркту миокарда), без патологического зуб­ца Q (соответствует мелкоочаговому пепроникающему инфаркту миокарда) и нестабильную стенокардию. В зарубежной литературе последние два состояния объединены в одну группу. Отнесение нестабильной стенокардии к группе ОКС оправдано с точки зрения близости патогенеза этих состояний. Результаты прижизненной ангиографии и патоморфологических исследований пациентов с ОКС свидетельствуют о том, что при нестабильной стенокардии, как и при инфаркте миокарда, практически всегда имеет место тромбоз коронарной артерии на месте дефекта поверхности атеросклеротической бляшки.

Распознавание вариантов ОКС на этапе острой (острейшей) стадии инфаркта миокарда проводится на основании опенки изменений конечного комплекса реполяризации; подъем сегмента 5Т со­ответствует первому варианту, а отсутствие изменений ST - второму варианту ОКС. При всех формах синдрома показано назначе­ние антиагрегантов (аспирин от 160 до 325 мг/сут) и базисной антиишемической терапии. В случае подъема сегмента ST на ЭКГ больному показаны тромболитики, при отсутствии подъема - пря­мые антикоагулянты.

Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия включает впервые возникшую и про­грессирующую стенокардию, стенокардию покоя и стенокардию в ранний постинфарктный период.

Впервые возникшая стенокардия диагностируется на основании по­явления первых приступов стенокардии в течение 1 мес. Неопреде­ленность ее дальнейшего развития заставляет относиться к ней как к форме ИБС с неопределенным прогнозом и высоким риском ослож­нений. Больных следует тщательно обследовать и наблюдать в ста­ционарных условиях. Лишь убежденность в отсутствии прогрессирования болезни, инфаркта миокарда допускает проведение нагру­зочных тестов. В этом случае и по прошествии двух месяцев от воз­никновения болей медикаментозная терапия не отличается от реко­мендуемой при стабильной стенокардии напряжения.

Прогрессирующая стенокардия характеризуется необъяснимым увеличением частоты и продолжительности приступов стенокардии, внезапным снижением переносимости физических нагрузок, иногда присоединением стенокардии покоя. При этом состоянии высок риск развития инфаркта миокарда, внезапной смерти, аритмических и дру­гих осложнений ИБС, поэтому ведение больных соответствует тако­вому при остром инфаркте миокарда.

Ранняя постинфирктния стенокардия - чрезвычайно опасная фор­ма степокардии, указывающая либо на распространение зоны инфаркта, либо на высокий риск его повторения. В данной ситуации необходим диагностический поиск ее причин и интенсивная терапия инфаркта миокарда.

Больные с нестабильной стенокардией нуждаются в срочном по­мещении в блок интенсивной терапии кардиологического отделения. Из антиангинальных средств им назначают нитраты, в том числе и в/в инфузии нитроглицерина, иногда АК. Нифедипин и большие дозы нитратов у больных со склонностью к гипотонии используют с ос­торожностью ввиду опасности снижения перфузии ишемизированной зоны миокарда и распространения некроза. Патогенетически оправдана комбинация верапамила или дилтиазема и нитратов, БАБ и нитратов. Наряду с антиангинальными средствами, обязательно назначают антитромбоцитарные средства (аспирин) и антикоагулян­ты (гепарии). Применение тромболитиков целесообразно лишь при начальных явлениях стенокардии, когда в коронарных артериях ча­сто регистрируются пристеночные тромбы. В случае неэффективности максимальной комбинированной терапии целесообразно хирур­гическое лечение.