Выбор антиаритмической терапии и общие вопросы тактики лечения

При выборе терапии необходимо учитывать: характер основного заболевания и факторы, провоцирующие и поддерживающие арит­мию, ее вид (нарушения номотопного ритма, гетеротопные ритмы, сложные нарушения ритма и проводимости), форму (пароксизмальная или постоянная), предшествующее лечение (его эффективность и переносимость), механизм антиаритмического действия препаратов выбора, их взаимодействия с другими лекарственными средствами и между собой, продолжительность предполагаемого лечения. Важен подбор адекватной дозы и способа применения ААП - по возмож­ности следует использовать минимальные дозы и управляемый путь введения. Следует учитывать психологическую настроенность паци­ента к приему того или иного лекарства, веру егo в эффективность или, наоборот, негативное к нему отношение.

В первую очередь необходимо назначение средств базисной тера­пии основного заболевания, на фоне которого возникла аритмия, принятие мер, направленных на полную элиминацию или уменьшение экспозиции провоцирующего фактора (хронические алкоголь­ные и бытовые интоксикации, аритмогенные эффекты ААП и СГ, вредные профессиональные факторы, нервно-психические и физичес­кие перегрузки, переутомление, употребление крепкого кофе и др.). коррекция вызывающих ПОР эндогенных расстройств (электролит­ных, дисгормональных, метаболических).

Однако часто причины арптмий не очевидны, и лечение становится эмпирическим. При отсутствии патологии, позволяющей объяс­нить генез НCP, по благоприятном прогнозе на ближайшее время, лечение следует начинать не с ААП, а с седативных или психотропных средств (седуксен, грандаксин, рудотель, фенибут), препаратов калия и лекарств, улучшающих энергетические и метаболические процессы в сердечной мышце (рибоксин, цитохром-С, неотон и др.). При неэффективности всего перечисленного назначают ААП.

При выборе терапии важное значение имеет оценка возможных побочных эффектов, которые наблюдаются у каждого тре­тьего больного. В частности, действие любого ААП может вызвать как антиаритмический, так и аритмогенный эффект, последний заключается в усугублении существовавшей аритмии или возникновении аритмии нового вида. Вероятиость аритмогенного действия составляет около 10% для любого антиаритмического средства. Наиболее часто оно отмечается у препаратов, обла­дающих большей способностью снижать скорость прироста ПД (1С класс, особенно флекаинид, энкаинид, этацизин). Риск его зна­чительно возрастает у лиц, имеющих нарушения автоматизма, про­водимости (блокады) или реполяризации (удлинение интервала QТ, при желудочковой аритмии, после перенесенного инфаркта миокарда и при СН, электролитных нарушениях (особенно, гипокалиемии), а также при использовании препаратов в высоких или быстро увеличивающихся дозах.

При оценке риска проаритмогенного эффекта ЛЛП нужно учитывать ряд фактов.

Мекситил, токаинид и этмозин в наименьшей степени влияют на синусовый узел, хотя и могут усилить нарушения его функции. Препараты 1A, 1С классов и амиодарон способны его угнетать.

Практически любой ААП может вызвать существенное замедление АВ-проводимости. При блокаде ножек пучка Гиса средствами выбора являются представители 1B класса (токаинид, мекситил).

При удлинении интервала QT средствами выбора являются БАБ, возможно использование препаратов IB класса (мекситил, токаинид, дифенин), которые не удлиняют реполяризацию желудочков. Кроме этого, можно применить магнии и калий, изопротеренол и частую стимуляцию желудочков, эффективные при лечении желудочковых аритмий.

У больных, перенесших инфаркт миокарда, при аритмиях, связанных с физической нагрузкой или пролапсом митрального клапа­на, средствами выбора являются БАБ и амиодарон, применяемые раз­дельно или в комбинации с ААП I класса. При этом БАБ, помимо контроля аритмии, уменьшают ишемию миокарда.

При СН средствами выбора являются препараты IB класса (лидокаин, мекситил, токаинид) и амиодарои. Диуретики и СГ могут увеличивать риск возникновения аритмогеиного эффекта. Из-за выраженного отрицательного инотропного действия не следует приме­нять ритмилен и флекаинид. ААП следует назначать в дозе, умень­шенной на 1/3-1/2 от средней терапевтической.

При выборе препарата необходим учет состояния почек, печени, сопутствующей патологии.

При почечной недостаточности необходимо снизить дозу препара­тов, выводимых почками (ритмилен, эикаинид, флекаинид, новокаинамид, бретилий). В этой ситуации часто наблюдается гиперкалиемия, усиливающая электрофизиологическое действие препаратов I класса.

При печеночной недостаточности следует избегать назначения энкаинида, этмозина, этацизина, дифенина, а также флекаинида, мекситила, хинидина, кордарона, которые повышают уровень печеноч­ных ферментов. Изменение биодоступности препаратов в желудочно-кишечном тракте особенно влияет на эффективность БАБ. Наи­более безопасным средством является ритмилен.

У больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких наиболее эффективным и безопасным как при желудочковых, так и при наджелудочковых аритмиях является верапамил. Возможно использование новокаинамида, хинидина, этмозина, этацизина и аллапинина.

При необходимости длительной непрерывной терапии необходи­мы средства, сочетающие достаточную эффективность с минималь­ными побочными действиями, при этом останавливаются на мини­мальной эффективной дозе препарата.

Тактика врача при лечении больных с аритмией

Тактика лечения аритмий определяется тяжестью течения забо­левания и прогностическим значением имеющихся ПСР и проводи­мости. Не вызывает сомнений необходимость постоянного приема препаратов с целью профилактики часто повторяющихся (несколь­ко раз в неделю) пароксизмов аритмии, частой экстрасистолии, со­провождающихся выраженными нарушениями гемодинамики и са­мочувствия, потерей трудоспособности или угрозой жизни.

При неэффективности средних доз ААП целесообразно не увели­чивать дозу, а назначить другое лекарство или комбинацию различ­ных препаратов.

У большинства больных нет необходимости в длительном лече­нии ААП, рациональнее тщательно собрать анамнез с целью опре­деления периодичности течения нарушений ритма и приема лекар­ства “по требованию”.

Во избежание синдрома “отмены” лечение антиаритмическими сред­ствами следует прекращать постепенно. Медленная отмена лекарства, как правило, соответствует и психологическому настрою пациента.

Желудочковые экстрасистолы, особенно парные и ранние, значительно ухудшают прогноз жизни у больных ИБС. При этом пре­паратами выбора являются БАБ, верапамил и амиодарон. При неэффективности их комбинируют с ААП I класса.

У больных с явной СП или нарушениями АВ-проводимости ис­пользование большинства ЛАП требует большой осторожности либо противопоказано. Исключением является лидокаин (в меньших до­зах) и дифенин, а при СН без нарушения проводимости - также этмозин, амиодарон и соталол.

При синдроме брадитахикардии использование всех ААП может увеличить продолжительность асистолии и требует крайней ос­торожности.

У больных с синдромом WPW и уширенными желудочковыми комплексами во время пароксизма назначают новокаинамид, аймалин, кордарон.

Для купирования узловой наджелудочковой тахикардии наиболее целесообразно использовать изоптин, обзидан, амиодарон, АТФ и СТ. Применение в таких случаях новокаинамида и хинидина мало­эффективно.

Для купирования мерцательной аритмии рекомендуется внутри­венное введение новоканнамида, аймалипа, амиодаропа, а при удов­летворительной переносимости приступа - пероральный прием хинидина, ритмилена, новокаинамида в соответствующих дозах. Изоп­тин и СГ используют лишь для урежения ритма желудочков.

У больных с желудочковой тахикардией первым средством явля­ется лидокаин, при отсутствии эффекта применяют другие ААП с учетом противопоказании.

Эффективность антиаритмических средств зависит не только от величины разовой дозы, комбинации с другими препаратами, но и от количества приемов в сутки. При необходимости курсовой (непрерывной) терапии интервалы между приемами препарата не должны превышать период его полувыведения. Однако нарушения функции почек, печени, наличие застойной СН приводят к замедлению метаболизма и выведения ряда ААП, таким больным препара­ты следует назначать в меньших дозах и с большими интервалами.

При длительном приеме ААП препаратов больше других сохра­няют эффект и характеризуются лучшей переносимостью верапамил, БАБ и амиодарон.