Тактика медикаментозной терапии ревматоидного артрита

Активность воспалительного процесса - ведущий фактор прогрессирования хронических воспалительных заболеваний, решающим об­разом влияющий на функциональную способность больного и вы­бор адекватного метода лечения.

Оценка активности воспалительною процесса при ра

Согласно рекомендациям специалистов производится с использованием набора следующих функциональных тестов: суставной индекс (оценка болезненности всех суставов в баллах). динамометрия кистей, время прохождения расстояния в 30 м, суммарная оценка в баллах способности больного выполнять ряд бытовых навыков.

Определение суставного индекса рекомендуется в качестве наиболее динамического и очень важного показателя в оценке эффективности лечения. Лабораторные критерии должны вклю­чать исследование СОЭ, гемоглобина, титра РФ, С-реактивного белка, протеинограммы, при необходимости лейкоцитарной фор­мулы, при возможности - тестов, характеризующих состояние Т- и В-систем иммунитета. Ежегодно показан рентгенологический контроль, рентгенография суставов кистей и стоп проводится, независимо от наличия или отсутствия клинических признаков их поражения.

Для подсчета суставного индекса суммируются баллы, отражающие болезненность 26 суставов: височно-челюстных, шейно­го отдела позвоночника, грудино-ключнчных, ключично-акромиальных, а также отдельно правого и левого плечевых, локтевых, лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых пальцев рук, тазобедренных, коленных, голеностопных, таранно-пяточных, предплюсневых и плюснефаланговых. Болезнен­ность оценивается следующим образом: болезненности нет - 0; больной заявляет о ее наличии - 1; больной говорит о наличии болезненности и морщится - 2; отдергивает сустав - 3 балла. Каж­дая из множественных групп суставов характеризуется только од­ной оценкой. Болезненность суставов, пальпация которых затруд­нительна, исследуется посредством пассивных движений в них, осу­ществляемых врачом.

Считается, что при РА отсутствует неактивная фаза, это быстро или медленно, но обязательно прогрессирующее заболевание. При­знание ведущего значения иммунологических нарушений в патоге­незе этой болезни позволяет считать средствами его базисной тера­пии препараты, преимущественно влияющие на иммунологическую реактивность больного. Это соли золота, D-пеницилламин, аминохинолиновые препараты, реже - цитостатики.

Выбор базисного препарата

Определяется степенью активности и клиническим вариантом течения заболевания.

При преимущественно суставной форме РА, медленно прогрес­сирующем течении с минимальной и средней степенью активности покачаны аминохинолиновые препараты в сочетании с НПВС (ГК используются лишь в форме внутрисуставных введений).

При быстро прогрессирующем течении (или отcyтствии эффек­та от хинолиновых средств в течение года) покачано лечение препа­ратами золота или D-пеницилламином в сочетании с НПВС. ГК ис­пользуются в форме внутрисуставных введений и/или системно в сред­них дозах (преднизолон но 10-15 мг/сут в течение 3-4 нед).

При тяжелом торпидном течении РА (гепералнзованныесу ставно-висиеральныe формы, псевдосептический синдром, неэффектив­ность всей предшествующей терапии) лучший метод базисной тера­пии применение больших иммунодепрессантов. Дозы ГК увеличи­ваются до 40-60 мг/сут преднизолона, используется “пульс”-терапия.

С достижением устойчивого клинического эффекта доза базисно­го препарата снижается до поддерживающей. ГК по возможности oтменяются полностью, осуществляется переход на применение НПВС.

При раннем РА

При раннем РА, когда еще нет выраженных иммунологических реакций, отмечается преимущественно “неспецифическое” воспаление в суставах, возможно назначение ГК-терапии с самого начала болезни в виде короткого курса. Доза их обычно не превышает 25-30 мг преднизолона в сутки. После полутора-двухмесячного курса ГК с по­степенным снижением дозы переходят на базисную терапию золо­том, хинолиновыми препаратами или D-пепицилламином под “при­крытием" НПВС. которые принимают не менее 3 мес.

Лечение медленно прогрессирующего РА

Лечение медленно прогрессирующего РА с минимальной и сред­ней активностью процесса начинают с назначения делагила или плаквенила как средств базисной терапии. Продолжительность курса не менее года. Эти препараты обладают слабым иммунодепрессивным действием за счет способности тормозить активность плазма­тических клегок. кроме того, они могут ингибировагь пролиферативный компонент воспаления, обеспечивая медленное постепенное снижение активности процесса. Наилучший эффект от их примене­ния достигается в ранней стадии болезни. При появлении лейкопе­нии, дерматита необходимо снизить дозу препаратов или прервать лечение, а при более серьезных нарушениях со стороны органов зре­ния отменить их. Больной, получающий аминохинолиновые пре­параты, должен осматриваться окулистом раз в 3 мес. При длительном приеме (более года) необходимы перерывы в лечении на 1-2 мес. в году.

Одновременно с хинолиновыми препаратами назначаются НПВС. Преимущественно используются ацетилсалициловая кислота, индометацин, диклофенак-натрий и напроксен, оказывающие выражен­ное противовоспалительное действие. Следует отметить, что инди­видуальная реакция на НПВС может быть различной, поэтому под­бор этих лекарств основывается, главным образом, на учете перено­симости препаратов.

Клинический эффект от применения НПВС наступает быстро, обычно уже на 2-3 день лечения, но продолжается только в период их применения, после прекращения приема боли и экссудативные явления в суставах вновь усиливаются. При недостаточном клиническом эффекте назначаются комплексные препараты, содержащие небольшие дозы ГК, например пресоцил (0,75 мг преднизолона, 40 мг фосфатхлорохина, 200 мг ацетилсалициловой кислоты в таблетке).

В период обострения НПВС применяются в полной лечебной дозе, по мере стихания обострения их суточная доза снижается наполови­ну или насколько позволяет самочувствие больного, после чего при­ем препарата продолжается еще 1-2 мес. В последующем НПВС при­меняют периодически (если опять-таки позволяет самочувствие боль­ного) в случае усиления суставного синдрома. Во многих случаях, когда налицо почти постоянная клиническая активность процесса, больные вынуждены принимать эти лекарственные средства посто­янно, месяцами и годами.

В целом, сочетание хинолиновых препаратов с НПВС при медленном прогрессировании заболевания рассматривается как терапия первого ряда.

Если заболевание после года лечения продолжает прогрессиро­вать, показано применение препаратов золота. Ингибируя избыточ­ную продукцию иммуноглобулинов, активность ферментов и окис­лительно-восстановительные процессы в клетках, они подавляют иммупопатологические реакции и прогресспрование процесса. Золото накапливается в организме, особенно и органах ретнкуло-эндотелиальной сисгемы, поэтому обладает длительным действием и может вызвать ремиссию процесса на 4-5 лет. Благоприятный эффект отме­чается у 60-70% больных, из них у 20-40% наблюдается клиническая ремиссия. В связи с медленным действием солей золота их сочетают с салицилатами. Сочетание с пиразолоновыми производными и иммунодепрессантами нежелательно из-за однонаправленности побоч­ного действия. Основной недостаток кризотерапии - высокая часто­та осложнений, проявляющихся в виде тромбоцитопенической пур­пуры, язвенного стоматита, нефротического синдрома.

Кризотерапию начинают обязательно в условиях стационара, а при переходе через 1,5-2 мес. на амбулаторное лечение продолжают его под строгим врачебным контролем. Эффект лечения наступает обычно через 6-8 нед. На курс терапии длительностью 1-1,5 года тре­буется 1-1,5 г золота. Предвестником токсических явлений обычно является эозинофилия. При появлении их препарат отменяется и на­значается ГК- терапия в дозе 50-60 мг преднизолона в сутки. При наличии висцеропатий, васкулита, псевдосептического синдрома, а также при значимом нарушении почечной и печеночной функций лечение препаратами золота противопоказано.

При быстро прогрессирующем течении РА

При быстро прогрессирующем течении РА уже в ранней стадии заболевания в качестве базисной терапии назначаются соли золота или D-пеницилламин. Последний оказывает кумулятивное действие:

начальный эффект (субъективное улучшение) наступает лишь через 4-8 нед, а замедление СОЭ и снижение титра РФ - через 5-6 мес. Кри­терием клинического эффекта (адекватности терапии) является сни­жение титров РФ, уровня IgM и благоприятная динамика тестов, отражающих функциональные своиства лимфоцитов, в частности их способность к продукции лимфокинов. Лечение также начинается в условиях стационара. На амбулаторном этапе необходим контроль общих анализов мочи и крови каждые 2 нед в течение первых 3-4 мес., а затем 1 раз в месяц в течение всего периода лечения.

Эффективность D-пеницилламина при РА приблизительно равна эффективности солей золота (60-80%). Его преимущество перед солями золота заключается в том, что он может применяться и при наличии висцеритов, когда препараты золота противопоказаны. Если соли золота применяются в основном при ранних экссудативных формах РА, то длительное лечение D-пеницилламином - в поздней стадии РА у пожилых больных.

При тяжелом торпидном течении РА

При тяжелом торпидном течении РА с висцеритами и псевдосептическим синдромом лучшим методом базисной терапии является применение больших иммунодепрессантов, способных подавлять об­разование, развитие и функцию иммунокомпетентных клеток и ока­зывать выраженное антипролиферативное действие. Применяются антиметаболиты, блокирующие синтез нуклеиновых кислот, или алкилирующие средства. Терапевтический эффект иммунодепрессантов, наступающий через 2-3 нед, не является стойким, вследствие чего после улучшения состояния больной должен до 1 года находиться на поддерживающих дозах. Терапевтический эффект может быть дос­тигнут у 60-70% тяжелых больных, устойчивых ко всем другим мето­дам лечения. Иммунодепрессанты не применяют одновременно с дру­гими препаратами, дающими гематологические осложнения (пиразолоновые производные, соли золота, D-пеницнлламин). Лечение сле­дует начинать в условиях стационара и продолжать амбулаторно только после выяснения реакции больного на препарат. Тяжелое те­чение РА требует также применения ГК в течение многих месяцев, а иногда и лет. Сочетание больших иммунодепрессантов с ГК в боль­шинстве случаев позволяет снизить дозу последних и уменьшить кортикостероидную зависимость.