Некоторые аспекты терапии больных гб с сопутствующим ожирением

В начальных стадиях болезни избыточная масса тела выявляется у 28%, а при ГБ II-III стадиях - у 42% больных (у женщин в 1,5 раза чаще, чем у мужчин). Ожирение у больных ГБ считается одним из факторов риска ИБС, значительно сокращает жизнь. В то же время ализация массы тела при ГБ I стадии снижает летальность на 18%., а при II-III стадиях - на 55%>, поэтому борьба с ожирением - весьма актуальная задача.

Первая фаза в развитии ГБ у больных с ожирением протекает с повышением минутного объема кровообращения и признаками гиперсимпатикотонии. При уменьшении массы тела АД снижается. Вторая характеризуется высокой АГ, плохо поддающейся диетотерапии, повышенным периферическим сопротивлением кровотоку и потребностью в назначении гипотензивных средств.

Соотношение немедикаментозных и медикаментозных методов терапии у конкретного больного решается индивидуально, однако во всех случаях лечение необходимо начинать с рекомендаций по нор­мализации массы тела. У больных ГБ II-III стадий одновременно назначают гипотензивные препараты. Очень важна двигательная активность пациентов, полезны занятия лечебной физкультурой. Один из важнейших принципов - ограничение приема жидкости и прием салуретиков. Препаратами выбора являются гипотиазид (50-75 мг/сут 3 раза в неделю), фуросемид (40-80 мг/сут 3 раза в неде­лю), а также калийсберегающие диуретики.

Лечение гипертонической болезни у лиц пожилою и старческого возрастов

Важнейшим принципом лечения АГ у лиц старше 60 лет является правило малых доз, связанное с повышенной чувствительностью организма к лекарствам и замедлением их выведения из организма, что может способствовать развитию побочных реакций.

Лечение обычно начинают с применения гипотиазида (12,5-25 mг 1 раз в 2-3 дня). Пренаратамн выбора являются также калийсберегающие диурстики. Поскольку лица пожилого возраста очень чувстви­тельны к гипокалиемии, им необходима диета, богатая калием. Для коррекции гиперсимпатикотонии назначают препараты группы раувольфии, не дающие ортостатических реакций и оказывающие седативное действие. Средние суточные дозы резерпина составляют 0,1 -0,25 мг, раунатина - 4-6 мг. При хорошей переносимости их мож­но увеличить соответственно до 0,4-0,5 мг и 8-10 мг.

При сочетании ГБ с ИБС препаратами выбора могут быть БАБ:

при нарушении мозгового кровообращения и брадикардии - с симпатомиметической активностью (пиндолол 5-10 мг/сут, окспренолол 20-40 мг/сут), при наклонности к бронхоспазму кардиоселективные препараты. При ухудшении в процессе лечения сократительной функции миокарда БАБ отменяют или дополнительно назнача­ют сердечные гликозиды. Эффективно снижают АД также клофелин (0,1 5-0,3 мг/сут), допегит ( 250-500 мг/сут).

Лечение симптоматических артериальных гипертензий

Среди медикаментозных препаратов наиболее предпочтительны­ми в нефрологической практике считаются средства, дающие нефропротекторный эффект и способные снижать внутриклубочковую гипертензию. Такими свойствами обладают некоторые препараты из группы АК. НАПФ, блокаторы рецепторов аигиотепзина II. Их нефропротекторный эффект обусловлен способностью понижать ме­таболическую активность нефроцитов, что обусловливает торможе­ние образования мезангиального матрикса и мезангиальной пролиферации. Важными достоинствами блокаторов кальциевых каналов являются антиагрегантное действие, способствующее улучшению микроциркуляции в почках, антиатеросклеротический эффект в от­ношении почечных сосудов и способность блокировать вазоконстрикторное действие эндотелина.

Получены данные о необходимости применения в лечении боль­ных с почечной гипертензией НАПФ. Эти препараты одновременно снижают и системное, и почечное (за счет расширения эфферентной артериолы) артериальное давление, положительно влияют на канальцевый транспорт многих веществ. Другим их нефропротекторным свойством является торможение роста клеток мезангия и почечных артериол, снижение скорости образования проколлагена, защитное действие в отношении структуры и функции эндотелиальных кле­ток. Указанные свойства делают НАПФ средством выбора при ле­чении нефрогенной АГ. Необходимо также отметить их положительное воздействие на почечный креветок и клубочковую фильтрацию (в случае если препараты на вызывают чрезмерной системной гипотензии). Почечный функциональный резерв под воздействием НАПФ при нормальном исходном состоянии уменьшается, а при исходно сниженном повышается и сохраняется в пределах нормальных значений на протяжении нескольких лег лечения. При длительном лече­нии НАПФ отмечается уменьшение выраженности протеинурии.

Из других групп антигипертензивных препаратов в клинической практике для лечения нефрогенной АГ наиболее часто используются диуретики и БАБ. Среди диуретиков препараты выбора - фуросемид и этакриновая кислота. При гипертензии и почечной недостаточности применяют комбинацию диуретиков и БАБ, БАБ и вазодилататоров.

При лечении больных с АГ на фоне хронической почечной недоста­точности необходимо иметь в виду, что антигипертензивная терапия в этом случае должна быть более активной. По последним данным, целе­вой уровень АД у таких больных составляет 130/80 мм рт.ст. при протеинурии до 1 гр/сутки и 125/75 мм рт.ст. при большей потере белка.

Еще одна особенность гипотензивной терапии при хронической почечной недостаточности - отсутствие жесткого ограничения при­ема соли, что связано с риском развития водносолевого дефицита, уменьшения объема циркулирующей плазмы, снижения скорости клубочковой фильтрации и нарастания азотемии.

При реноваскулярных гипертониях основу лечения составляют катетерная либо хирургическая дилатация артерии. Из гипотензивных средств высоко эффективны НАПФ.

При альдостеронизме показано удаление надпочечника, на вре­мя предоперационной подготовки назначают спиронолактон в дозе 200 мг/сут в течение 6 нед.

При феохромоцитоме кризы купируют введением фентоламина по 5 мг на 20 мл физиологического р-ра в/в каждые 5 мин до сниже­ния АД при приподнятом изголовье. При сопутствующей тахикар­дии добавляют пропранолол (в/в 1 -2 мг за 5-10 мин, медленно!). Во вре­мя предоперационной подготовки используются альфа-блокаторы.