Преимущественно нарушенная систолическая функция миокарда

К числу ведущих причин систолической дисфункции принято относить некроз, апоптоз (ускорение процесса естественной гибели и

дистрофию кардиомиоцитов, гибернацию, кардиосклероз и ремоделироваине миокарда. Чаще всего систолическая дисфункция являем­ся следствием ИБС (постинфарктный кардиосклероз), АГ, дилатационной кардиомиопатии, а также сахарного диабета, тиреотоксикоза или тахикардии вследствие длительной мерцательной аритмии. Основным критерием диагностики систолической дисфункции лево­го желудочка является падение фракции выброса ниже 40%.

Лечение начинают с комбинации или раздельного использования диуретиков и НАПФ. При необходимости добавляют комбинацию гидралазина с нитропрепаратами. Если нет противопоказаний, параллельно используют сердечные гликозиды, особенно при наличии тахисистолической формы мерцательной аритмии. При наличии АГ можно присое­динить блокаторы альфа-адреноренеиторов (празозин) и амлодипин.

При дилатационной кардиомиопатии снижение пред- и посленагрузки осуществляется с помощью вазодилататоров (нитраты, нитропруссид натрия) и диуретиков на фоне терапии НАПФ. БАБ и АК используют только при тахикардии.

Преимущественно нарушенная диастолическая функция миокарда

Причины диастолической дисфункции (нарушение релаксации и, следовательно, нарушение наполнения левого желудочка в диасто­лу) разнообразны. Чаще всего она является следствием гипертрофии, кардиосклероза, амилоидоза, перикардита и рестриктивной кардиомиопатии (вследствие утолщения эндокарда). Основным критери­ем ее диагностики является - снижение скорости трансмитрального кровотока в раннюю диастолу.

При диастолической сердечной недостаточности применяют НАПФ, АК, БАБ. Если у больного сохраняется нормальная систолическая функция миокарда, СГ и негликозидные инотропные сред­ства не показаны, С осторожностью используют диуретики и нитраты.

Лечение больных с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией включает назначение БАБ, которые уменьшают потребность миокарда в кислороде и риск внезапной смерти, и верапамил (дилтиазем) в малых дозах в случаях, когда противопоказаны БАБ. Диу­ретики противопоказаны только при выраженной обструкции вы­носящего тракта левого желудочка. Из-за опасности усиления обструкции вазодилататоры назначать не следует.

Лечение сердечной недостаточности при некоторых клинических состояниях

Лечение СН при остром инфаркте миокарда

Строится на основе оценки конкретных механизмов развития СН. В первую очередь следует определить, чем вызвана СН: увеличением посленагрузки вследствие АГ или резким падением контрактильной функции миокарда с развитием пассивной легочной гипертензии.

В первом варианте препаратами выбора являются вено-артериаль­ные дилататоры, которые быстро снижают периферическое сопротив­ление. Нитроируссид натрия в дозе 50 мг разводят в 400 мл 5% глюко­зы и производят в/в инфузию с начальной скоростью 15 мкг/мин (3-5 кап./мин). Каждые 5 мин скорость инфузии можно увеличивать на 3-5 кап/мин до снижения АД на 25-30% от исходного, но макси­мальная скорость введения не должна превышать 200 мкг/мин (35-40 кап/мин). При выраженном болевом синдроме в/м или в/в вво­дят 2 мл 0,005% раствора фентанила и 2 мл 0,25%> раствора дроперидола, растворенные в 20 мл 5% глюкозы, и 40 мг фуросемида. Если через 15-20 мин после указанных мероприятий одышка и количество влажных хрипов в легких не уменьшается, а систолическое АД остает­ся выше 130 мм.рт.ст., показано введение 1 мл 5% раствора пентамина в 20 мл физиологического раствора в течение 10-15 мин под ежеминут­ным контролем АД. При снижении систолического АД до уровня 130-140 мм рт. ст. при исходном 180-200 мм рт. ст. или до 100-110 мм рт. ст. при исходном 130-140 мм рт. ст. введение препарата прекращается.

Во втором варианте терапия зависит от уровня АД. При уровне систолического АД 100-120 мм. рт. ст. показана более активная мочегонная терапия - струйно вводится 60-80 мг лазикса. Введение при необходимости повторяют. Наркотические анальгетики назначают с осторожностью и обычно в половинной дозе (опасность угнетения дыхания). Если после этих мер АД остается выше 100 мм рт. ст., применяется нитроглицерин. Скорость его инфузии или частота приема таблеток подбирается так. чтобы АД удерживалось на уровне 90-1 10 mм рт. ст. При отсутствии улучшения через 40-60 мин к лечению добавляют миотропные препараты. Целесообразно исполь­зовать добутамин (добутрекс), который существенно не влияет на уровень АД, при его отсутствии вводится теофиллин (эуфиллин). При АД ниже 100 мм рт. ст. применяется комбинация: эуфиллин 2.4% - 20 мл, адреналин 0,1% - 1 мл, физраствор 400 мл в/в капельно со скоростью 4-8-12-16 кап./мин.

Труднее проводить лечение больных с систолическим АД менее 100 мм рт. ст. Наркотики у них не применяются. Лечение начинают со средств инотропной поддержки (добутамип 250 мг, растворенный в 400 мл 5% глюкозы в/в по 4-8-12-16 кап./мин) и лазикса (80-120 мг в/в струйно). Если при введении добутамина происходит снижение АД, во флакон добавляют 5 мл 4% раствора дофамииа и путем измене­ния скорости инфузии стабилизируют АД на уровне 90-110 мм рт. ст. Если же в процессе введения добутамина происходит повышение АД более 110 мм рт. ст., во флакон вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина и назначают препараты нитроглицерина, с помощью которых АД стабилизируют на уровне 90-110 мм рт. ст. Большая часть больных погибает на фоне отека легких и прогрессирующего падения АД.

При развитии умеренно выраженной острой СН к базисной тера­пии добавляются НАПФ (каптоприл, квинаприл, рамиприл, периндоприл), мочегонные препараты (60-40-20 мг/сут лазикса с переходом к 3-4-му дню на прием таблетированных форм диуретиков). Вместо препаратов нитроглицерина назначают изосорбид динитрат в макси­мальной суточной дозе (нитросорбид 20 мг 6-8 раз в сутки), после­дний обладает более выраженным дилатирующим действием на арте­рии, что значительно облегчает сердечный выброс. При наличии тахисистолической формы мерцательной аритмии и неэффективности вышеуказанной терапии могут быть с осторожностью применены СГ: строфантин 0,25 мг, разведенный в 100-150 мл глюкозы или физиоло­гического раствора, затем ланатозид или дигоксин по 0,25-0,5 мг/сут.

Лечение СН у больных пороками сердца

Лечение СН у больных пороками сердца зависит от вида порока сердца.

При митральном стенозе терапию начинают с диуретиков. При наличии мерцательной аритмии после лечения антикоагулянтами в течение 3 нед проводят попытку восстановления синусового ритма электрической кардиоверсией или антиаритмическими препаратами. Для уменьшения ЧСС при тахисистолической форме аритмии исполь­зуют верапамил, пропраполол или дигоксин.

При портальном стенозе с частой экстрасистолией применяют ан­тиаритмические средства, при дилатации и сниженной сократимос­ти левого желудочка - дигоксин. Диуретики и вазодилататоры используют осторожно из-за риска уменьшения наполнения желудоч­ка и снижения вследствие этого сердечного выброса и АД.

При митральной недостаточности с мерцательной аритмией про­водится антикоагулянтная терапия. Медикаментозное лечение вклю­чает диуретики, нитраты, дигоксил, вазодилататоры, НАПФ.

Пpu аopальной недостаточности используют диуретики, дигоксин, вазодилататоры прямого действия на фоне лечения основного заболевания.

Лечение СН при вторичной легочной гипертензии

На фоне кислородотерапии используют СГ, однако при легочном сердце они не только не эффективны, но и опасны из-за повы­шенного риска дигиталисной интоксикации (гипоксия и нарушение электролитного баланса). В случаях, когда к левожелудочковой не­достаточности присоединяется правожелудочковая или имеет место мерцательная аритмия, гликозиды показаны. При вторичной легоч­ной гипертонии применяют АК (нифедипин), способные уменьшить сопротивление легочных сосудов, не снижая давления в легочной артерии. Использование непрямых антикоагулянтов предотвраща­ет тромбоз артериол.