Лечение язвеннои болезни у больших с сердечно-сосудистой патологией

При oбocтрении ЯБ на фоне сердечно-сосудистых заболеваний могут существенно ограничиться возможности их лечения. Из-за риска кровотечения возникает необходимость в отмене антикоагулянтных (гепарин, кyмapины) и антиагрегантныx (аспирин) средств, противопоказано использование фибрниолитиков, нежелательно применение внутрь раувольфии, эуфиллина, препаратов калия. В то же время, противоязвенные средства могут взаимо­действовать с некоторыми кардиотропными лекарствами, изме­няя их фармакокинетику (антациды, омепразол). Поэтому для ле­чения ЯБ у данных пациентов целесообразно использовать Н₂-гистаминоблокаторы 2-5 поколений, лишенные лекарственных вза­имодействий, пленкообразующие средства. После ликвидации обострения ЯБ перечень применяемых сердечно-сосудистых средств может быть вновь расширен при условии тщательного контроля за нациентом или профилактического лечения Н₂-гистаминоблокаторами ("терапия прикрытия"), не следует применять лишь аспирин, который, при необходимости длительного лечения, может быть заменен на тиклопидип (тиклид).

Глава 9 лекарственная противовоспалительная терапия

Противовоспалительная терапия является важным, а подчас ос­новным элементом патогенетического лечения множества заболева­ний внутренних органов. Ее рациональное осуществление представ­ляет актуальную задачу как для терапевтов разных специальностей, так и для врача общей практики. Принципы и методика проведения противовоспалительной терапии наиболее полно воплощаются в лечении заболеваний соединительной ткани (коллагенозов). Они могут в определенной степени послужить примером воздействия на воспалительный процесс различного генеза.

Коллагенозы характеризуются системным иммуновоспалительным поражением соединительной ткани и ее производных. Их объединяет отсутствие четкого моноэтиологического фактора как причины болезни, общность патогенеза (иммунные и аутоиммунные механизмы развития), патоморфологии (дезорганизация основного вещества соединительной ткани, фибриноидный некроз, лимфоидные и плазмоцитарные инфильтраты) и клиники (полициклическое прогрессирующее течение, обострения под влиянием неспецифических воздействий, полиорганность и многосистемность поражений), положительный эффект от терапии глюкокортикоидами, цитостатиками и нестероидными противовоспалительными средствами. Одним из таких заболеваний, занимающим ведущее место по частоте и рас­пространенности, является ревматоидный артрит (РА), на примере лечения которого в данной главе и будет обсуждаться проблема ра­циональной противовоспалительной терапии.

Патогенез воспалительной реакции

В воспалительном процессе традиционно выделяют три фазы: острое воспаление, иммунную реакцию и хроническое воспале­ние. Специфический или неспецифический этиологический фак­тор вызывает острое воспаление как первоначальный ответ на повреждение тканей. Оно опосредуется высвобождением медиаторов воспаления - аутакоидов (гистамина, серотонина, брадикинина, простагландинов, ряда других биологически активных веществ), компонентов комплемента и обычно проявляется до развития иммунной реакции.

Иммунный ответ возникает тогда, когда иммунологически ком­петентные клетки активируются в присутствии чужеродных орга­низмов или антигенов, высвобождаемых во время воспалительного процесса. Исход иммунного ответа может быть благоприят­ным для больною, например, когда он заканчивается фагоцито­зом или нейтрализацией чужеродного организма, и неблагопри­ятным, если он приводит к хроническому воспалению без устра­нения причины повреждающего процесса. При хроническом вос­палении высвобождается целый ряд специфических медиаторов, которые не являются ведущими в развитии острого воспаления (интерлейкины 1, 2 и 3, GM-CSF- фактор, стимулирующий коло­нии гранулоцитов - макрофагов, PGFG-фактор роста, продуци­руемый тромбоцитами, фибробластами, макрофагами). РА - одно из наиболее важных патологических состояний с участием этих медиаторов, при котором хроническое воспаление вызывает боль и деструкцию кости и хряща, приводит к тяжелой инвалидности и возникновению системных изменений, резко ухудшающих каче­ство жизни и сокращающих ее продолжительность.

PA - хроническое аутоиммунное системное воспаление соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита. Этиология заболевания не установлена. В последние годы выяв­лена роль генетических факторов: у 52% больных РА обнаружи­ваются антигены гистосовместимости системы HLA-DW4, DRW4. изменен генетический контроль над иммунными реакци­ями. Среди возможных причин болезни обсуждается роль инфек­ционных агентов: стрептококков, микоплазм, гальпровий, виру­сов. К развитию ее предрасполагают охлаждение, травма суста­ва, холодный влажный климат.

Наряду с другими коллагенозами, PA относят к болезням аутоагрессии, при которых происходит аутоиммунизация организма к различным компонентам собственных клеток и тканей и раз­витие гиперчувствительности замедленного типа, поддержива­ющей хроническое воспаление. Аутоиммунизация развивается как следствие появления запретных клонов иммунокомпетептных клеток, способных вырабатывать антитела к неизмененным антигенам собственного организма. Это становится возможным в результате денатурации собственных белков (антигенов), ко­торые для иммунокомпетентных клеток становятся “чужеродны­ми", однако образующиеся к ним антитела взаимодействуют и с неизмененными антигенами.

Гипотетический этиологический фактор РА повреждает синовиальную оболочку сустава, развивается ответная местная иммун­ная реакция, и плазматическими клетками синовии продуцирует­ся измененный агрегированный IgG. Он распознается иммунной системой как чужеродный антиген, и плазматические клетки синовии, лимфоузлов, селезенки начинают вырабатывать к нему антитела - ревматоидные факторы (РФ). Важнейшим является РФ класса IgM, который обнаруживается у 70-80% больных РЛ. Доказано также существование и других типов РФ - IgG и IgA. При определении в крови больных классического РФ, представленно­го IgM, говорят о серопозитивном варианте РА. К настоящему времени у больных РА также выделен целый ряд аутоантител к ДИК, ядрам клеток, коллагену, форменным элементам крови. Не исключается развитие хронического воспаления и как следствия генетически детерминированных аутоиммунных процессов, воз­никновению которых способствует дефицит Т-супрессорной фун­кции лимфоцитов.

Взаимодействие агреированного IgG с ревматоидными (факторами приводит к образованию иммунных комплексов, которые фагоцитируются нейтрофилами и макрофагами синовиальной обо­лочки. Процесс фагоцитоза сопровождается повреждением нейрофилов и выделением лизосомальных ферментов. Под воздей­ствием последних из субстанций-предщественников образуется арахидоновая кислота и синтезируются различные эйкозапоиды (простагландины, тромбоксаны, липоксины, лейкотриены, эндоперекиси, фактор активации тромбоцитов). Возбуждение мембран нейтрофилов вызывает образование свободных радикалов кис­лорода. Путем восстановления молекулярного кислорода образуется супероксид-анион, который стимулирует продукцию других ре­активных молекул, например перекиси водорода и гидроксильных радикалов. Их взаимодействие с арахидоновой кислотой приво­дит к образованию хемотаксических веществ, усиливающих воспалительный процесс. Действие этих факторов, дериватов арахидоновой кислоты и медиаторов хронического воспаления вызы­вает деструкцию коллагена и других компонентов соединитель­ной ткани кости и хряща. Таким образом, образуются новые ис­точники антигенной стимуляции, обусловливающие прогрессирование заболевания.

Основной иммунологический конфликт, происходящий в сино­виальной оболочке суставов, ведет к нарушению обмена синови­альной жидкости, дистрофическим изменениям основного вещества и хондроцитов хряща. Замещение нормальной синовиальной обо­лочки грануляционной тканью приводит к образованию паннуса, который инвазивно поражает суставной хрящ, а затем и прилегаю­щую к нему костную ткань. Воспалительный процесс распростра­няется на капсулу сустава и периартикулярные ткани (сухожиль­ные влагалища, сухожилия, связки), что сопровождается возник­новением контрактур, подвывихов в суставах, вторичного остеоартроза. Поражение суставного хряща дает фиброзные, а затем и костные анкилозы. Системные проявления РА связывают с разви­тием иммунокомплексного васкулита.

Критерии диагноза РА, разработанные Американской ревматологической ассоциацией, включают целый ряд признаков, харак­теризующих активность воспалительного процесса и являющихся на практике основанием для назначения патогенетической терапии. К ним относятся: утренняя скованность, боль в суставе при движе­нии или пальпации, отечность периартикулярных мягких тканей, выпот в полости сустава, подкожные узелки в области естествен­ных костных утолщении, разгибательных поверхностей конечностей или периартикулярно (гистологически - гранулемы с центрально расположенным некрозом, окруженным "частоколом" макрофагов и лимфоидными клетками), обнаружение РФ в сыворотке крови, рыхлый муциловый сгусток при исследовании синовиальной жид­кости, пролиферация кроющих клеток синовии с палисадообразным их расположением по отношению к наложениям фибрина, уча­стки некроза.