Препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия

Амиодарон (кордарон)

Йодсодержащее соединение, по структуре близкое к тироксинy. Пpeпарат ослабляет адренергические влияния на сердце. Главные его электрофизиологические эффекты связаны с удлинением ПД и ЭРП в клетках СА-узла, предсердиях, в АВ-узле (после 2 нед лечения), и в меньшей степени в системе Гиса-Пуркинье, желудочках и дополнительных путях (к 10 неделе лечения). Препарат снижает автоматизм СА-узла, по­требность миокарда в кислороде, улучшает коронарный креветок, обладает умеренным отрицательным инотропным действием. Таким об­разом, амиодарону свойственны как эффекты ААП III класса (ведущие), так и I, II, IV классов. Препарат характеризуется длительным перио­дом полувыведения (в среднем 9,5 дня при умеренных дозах).

Парентеральное введение препарата эффективно при желудочковой тахикардии и мерцании предсердий у больных острым инфарк­том миокарда, при тахикардиях и тахиаритмиях у больных с синд­ромом WPW, при аритмиях, нечувствительных к другим средствам. Амиодарон вводят в/в струйно в дозе 5 мг/кг (6-8 мл 5% раствора на мас­су тела 70 кг) в течение 10 мин или капельно со скоростью 10 мг/мин. Суточная доза - до 1,2 г. Действие препарата проявляется в течение 10 мин после окончания введения.

При приеме внутрь амиодарон является одним из наиболее эффективных средств предупреждения (но не купирования) желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и мерцательной арит­мии, а также лечения экстрасистолии. Терапевтическое действие раз­вивается не ранее 7-10 сут от начала приема (латентный период). Обычно первые 2 нед препарат назначают по 200 мг каждые 6-8 ч (600-800 мг/сут), затем снижают дозу до (200-400 мг/сут). Поддержи­вающая терапия улучшает выживаемость больных дилатационной кардиомиопатией, но не влияет на прогноз больных ИБС. Резкое снижение дозы амиодарона может приводить к рецидиву аритмии.

К недостаткам амиодарона относят медленное развитие антиаритмического эффекта и серьезные побочные эффекты при длительном ле­чении (пневмонит, интерстициальный фиброз легких, поражение пече­ни с повышением уровня ферментов в 1,5-4 раза, гипо- и гипертиреоз, фотосенсибилизация, накопление промеланина по краю роговицы). Последние носят дозозависимый характер. Прием амиодарона требует выполнения рентгенограммы грудной клетки и исследования уровня печеночных ферментов каждые 3 мес. Препарат противопоказан при брадикардии, внутрижелудочковых, СА- и АВ-блокадах, удлинении интервала QT, артериальной гипотонии, бронхиальной астме.

Бретилия тозилат (орнид, бретилол)

Антиадренергический препарат, блокирующий выброс и обрат­ный захват норадреналина нервными окончаниями. Препарат рав­номерно удлиняет все фазы реполяризации и продолжительность ПД, снижая возбудимость желудочков, устраняет разницу в длительнос­ти ЭРП здорового и пораженного миокардов (антифибрилляторный эффект). Применяется при нарушениях ритма и проводимости, рефрактерных к лидокаину и мекситилу. Особенно эффективен при фибрилляции желудочков и рецидивирующей желудочковой тахикардии. В первом случае его вводят в/в или внутрисердечно быстро в дозе 5-10 мг/кг за 1 мин до нанесения электрического разряда (снижает величину энергии, необходимой для электрической дефибрилляции или кардиоверсии), во втором - в/в в дозе 5 мг/кг при быстром введе­нии или 8-10 мг/кг при медленном. При отсутствии эффекта вво­дится вторая доза препарата (5-10 мг/кг).

Побочные реакции: тошнота, рвота, временное ухудшение зрения, ортостатические гипотензивные реакции.

Сотатол (соталекс, бетапейс)

Замедляет ритм сердца, снижает А В-проводимость, повышает рефрактерность предсердных, желудочковых и дополнительных АВ-путей в антеградном и ретроградном направлениях. Сочетая свойства II и III классов антиаритмических препаратов, он является перспек­тивным средством длительной терапии больных СН. Как антиаритмик соталол эффективно устраняет желудочковые и наджелудочковые НСР. Как БАБ он снижает порог фибрилляторной чувствитель­ности миокарда и вызывает "миокардиальную" разгрузку сердца, препятствуя процессу ремоделирования желудочков и устраняя дис­функцию сердечной мышцы. Препарат хорошо переносится больными, обладает меньшим числом побочных эффектов и более безопа­сен. чем другие БАБ.

Соталол имеет благоприятную фармакокинетику: биодоступность выше 90%, пиковая концентрация достигается через 2,5-4 ч после при­ема, период полувыведения- 12 ч. Начальная доза лекарства состав­ляет 80 мг/сут (при гипотонии и брадикардии - 40 мг/сут). При хоро­шей переносимости и отсутствии избыточного влияния на реполяризацию (интервал QT<550 мс), доза может быть увеличена до 320 - 480 мг/сут и назначена в два приема.

Ограниченное применение соталола связано с возникновением в 2-4% случаев двунаправленной веретенообразной желудочковой та­хикардии (типа "пируэт", torsades depointes), особенно при параллель­ном использовании диуретиков. Тахикардия типа пируэт характери­зуется изменением амплитуды желудочковых комплексов по типу си­нусоиды, где комплексы минимальной высоты соединяют фазы про­тивоположной направленности. Частота возникновения этой аритмии, может быть снижена до минимума при тщательном исключении пред­располагающих факторов (брадикардии, удлиненного интервала QT, гипомагниемии, гипокалиемии), осторожном подборе дозы (начиная со 160 мг/сут) и предупреждении удлинения интервала QT.

Антагонисты кальция

• Дигидропиридиновые производные - Нифедипин, Нитрендипин, Никардипин, Исрадипин, Амлодипин, Фелодипин, Нисолдипин.

Производные бензотиазепина -Дилтиазем.

Производные фенилалкиламина - Верапамил, Бепридил, Tuапамил, Анипамил, Галлопамил, Филипамил.

Верипамил (изоптин, финоптин, калан, верелан)

Угнетает АВ- и внутрипредсердное проведение, автоматизм синусового узла и латентных водителей ритма. Препарат укорачивает ЭРП дополнительных проводящих путей, оказывает антиангинальное и умеренное отрицательное инотропное действие. Применяется верапамил при реципрокных наджелудочковых тахикардиях, особен­но узловых. Реже он используется для подавления очаговых надже­лудочковых тахикардий, для экстренного уменьшения частоты со­кращений желудочков при мерцании и трепетании предсердий (в 25%) случаев приступ мерцательной аритмии купируется).

При пароксизмах наджелудочковой тахикардии необходимо мед­ленное (2-5 мин) в/в введение верапамила в дозе 5-10 мг (снижение АД!). При реципроктной наджелудочковой тахикардии и для экст­ренного уменьшения ЧСС при мерцании предсердий его вводят в/в в дозе 10 мг в течение 2-5 мин. Для поддерживающей терапии препа­рат назначают внутрь по 80 мг через 8 ч (240-320 мг/сут).

Противопоказания: мерцание и трепетание предсердий при синд­роме WPW, брадикардия, АВ-блокада, синдром слабости синусового узла, выраженная СП, предшествующее лечение БАБ. Не следует на­значать верапамил при тахикардиях с широкими комплексами QRS.

Побочные эффекты: брадикардия, снижение АД, запоры, отеки нижних конечностей.

Прочие средства, применяемые при аритмиях

Помимо ААП, существуют средства, которые, не являясь собственно антиаритмическими, эффективны при лечении отдельных видов аритмий.

Аденозин (АТФ, аденокард)

Блокирует АВ-проведение, отличается быстрым (через 5-10 с) и кратковременным (1-2 мин) действием, что позволяет рекомендовать его введение как метод диагностики у больных тахикардией с узки­ми и широкими комплексами QRS. Аденозин -эффективное средство купирования пароксизмов наджелудочковой реципрокной тахикар­дии с вовлечением АВ-узла. У 60% пациентов он эффективен при дозе 5 мг и еще у 32%> - при дозе 10 мг.

Для купирования пароксизма вводят в/в быстро (за 1-2 с) без раз­ведения 5-10 мг АТФ. При отсутствии эффекта практически сразу возможно применение других ААП.

Противопоказания: синдром слабости синусового узла, АВ-бло­када II-III ст.

Побочные эффекты: покраснение лица, одышка, чувство давления в грудной клетке, тошнота, головокружение, головная боль, гипотония и ощущение "тумана перед глазами". Длятся эти явления менее минуты, не требуя введения антагонистов аденозина (кофеина и теофиллина).

Сердечные гликозиды (СГ)

Обладают как прямым воздействием на АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье (замедление проводимости, удлинение рефракторных пе­риодов при одновременном увеличении автоматизма), так и опосредованным влиянием через тонус блуждающею нерва (ускоряют проведение импульса по предсердиям и дополнительно замедляют АВ-проведение). Кроме того, СТ повышают жесткость миокарда, что часто способствует и поддерживает аритмии.

СТ применяются для купирования трепетания и мерцания предсер­дий, приступов наджелудочковой тахикардии, устранения предсердной и желудочковой экстрасистолии у больных сердечной недостаточнос­тью, для профилактики рецидивов наджелудочковых тахиарптмий, чаще в комбинации с мембраностабилизирующими средствами или БАБ Антиаритмическим эффектом в большей степени обладает дигитоксин, несколько меньше дигоксин и еще меньше - ланатозид (целанид).

Применяют 1-2 mл 0,025% р-ра дигоксина или 0,5-1 мл 0,05% ра­створа строфантина (0,25-0.5 мг) в/в капельно в 5-10% р-ре глюкозы. Возможно медленное струйное в/в введение СТ в 20 мл 5% раствора глюкозы с 10 мл папашина. Действие строфантина начинается через 5-10 мин и достигает максимума через 30-40 мин после инъекции, дигоксина - через 20 мин и 2 ч. соответственно.

Препараты калия (калия xлopид, панагин)

Увеличивая концентрацию калия в крови, уменьшают его выход из клетки, тем самым уменьшают поступление натрия в клетку, сни­жают скорость спонтанной деполяризации. По механизму действия препараты калия близки к 1 классу ААП. Соли калия могут устра­нять механизм re-entry. Их антиаритмический эффект по сравнению с хинидином и новокаинамидом менее выражен, однако, если при­чиной аритмии является деффицит калия или токсическое действие сердечных гликозидов, они высокоэффективны.

В неотложных случаях применяется медленное в/и введение препа­рата калия в суточной дозе не более 2-3 ммоль/кг. Предельная концен­трация калия в растворе не должна превышать 40 ммоль/л, а скорость введения - 20 ммолъ/ч. Для усиления эффекта препараты калия приме­няют вместе с р-рами глюкозы и инсулина (глюкозо-ннсулии-калиевая или поляризующая смесь) калия хлорида 20 ммоль (1,5 г или 30 мл 5% расгвора), глюкозы 5% раствора 500 мл. инсулина 6 ЕД (из расчета 1 ЕД на 4 г глюкозы).

Побочные эффекты: при приеме внутрь диспептические наруше­ния, парестезии (один из ранних признаков передозировки калия), при в/в введении болезненное и по ходу сосуда.