Гипопластическая анемия и агранулоцитоз

• При гипопластической анемии нет бластов в периферической крови;

• Нет синдрома интоксикации и гиперплазии;

• Нет спленомегалии и лимфоаденопатии;

• В миелограмме нормальное количество бластных клеток.

Особенности клинического течения острых лейкозов на современном этапе

Благодаря активной программной цитостатической терапии увеличилась продолжительность жизни больных.

• Имеем возможность диагностировать фазу ремиссии и фазу обострения (рецидив);

• Часто наблюдается спленомегалия и нейролейкемия;

• Острый лейкоз на фоне цитостатической терапии может осложняться бактериальным или кандидомикозным сепсисом, иногда активацией туберкулеза;

• Некротическая энтеропатия в результате действия цитостатиков, дисбактериоза, лейкемической инфильтрации слизистой кишечника;

• Стероидный сахарный диабет.

Этапы лечения острых лейкозов

1. Индукция ремиссии начинается сразу после установления диагноза и проводится по соответствующим программам и заканчивается подтверждением ремиссии с помощью стернальной и спинномозговой пункций.

2. Консолидация (закрепление ремиссии).

3. Профилактика нейролейкемии.

4. Поддерживающая терапия (уничтожение остаточных лейкозных клеток).

При программном лечении острых лейкозов учитываются возрастные и не возрастные факторы риска:

• Возраст до года – наиболее неблагоприятный;

• От 2 до 10 лет – прогностически наиболее благоприятный;

• Возраст старше 15 лет менее благоприятный или детский для достижения ремиссии.

Не возрастные факторы риска:

• Число лейкоцитов  25х10⁹/л;

• Увеличение лимфоцитов средостения;

• Массивная органомегалия;

• Нейролейкемия;

• Т- и В-клеточная форма ОЛЛ.

Полная клинико-гематологическая ремиссия:

• Ликвидация имеющихся синдромов;

• Нв должен достичь 100 г/л;

• Тромбоциты – до 100х10⁹/л;

• Исчезновение бластных клеток в периферической крови;

• % лимфоцитов не более 40%;

• в миелограмме бластных клеток не более 5%.

Лечение больных во время цитопенического синдрома:

• лечение в одноместной палате, частое (5-6 раз в сутки кварцевание палаты);

• не допускать в палату посетителей;

• обслуживающий персонал должен быть в маске;

• иммунотерапия (-глобулин, антистафилоккоковая плазма);

• при подозрении на энтеропатию введение неабсорбируемых антибиотиков (полимиксил, гентамицин).

Цитостатическая терапия

Цель современной терапии острых лейкозов – излечение. Наиболее эффективные программы цитостатической терапии последних лет позволяют у 20-50% больных острыми лейкозами добиваться выздоровления. Приступать к цитостатической терапии можно только после установления точного диагноза острого лейкоза и цитохимической идентификации основных форм острого лейкоза.

Цитостатические средства угнетают безудержное разрастание патологического клона клеток, утративших способность к дифференцировке и созреванию, и приводят к искоренению лейкозных клеток.

Применяются следующие группы цитостатических средств

1. Глюкокортикоиды – тормозят процесс пролиферации, обладают протекторным действием.

   • Преднизолон 5 мг;

   • Полькортолон 4 мг;

   • Метилпреднизолон 4 мг.

2. Антиметаболиты – вступают в конкурентные отношения с предшественниками нуклеиновых кислот, что приводит к нарушению жизнедеятельности лейкозных клеток.

• 6-меркаптопурин 0,005 мг;

• тиогуанин 0,04 мг;

• метотрексат 2,5; 5 мг;

• цитозар (цитобарин), амп. 40, 100 и 500 мг;

• 5-азацидин, амп. 100 мг.

3. Растительные алколоиды – блокирует митоз в стадии метафазы, задерживают рост злокачественных лейкозных клеток.

   • Винкристин, амп. 0,5; 1 мг;

   • Винбластин, амп. 5 мг;

   • Виндензин, флакон по 1,4 и 5 мг.

     4. Алкилирующие соединения – нарушает синтез ДНК и РНК лейкозных клеток.

• Циклофосфан, таб. 0,05, амп. 0,2 мг;

• Фопурин, амп. 20 и 40 мг;

• Спиробромин, флакон 100 мг;

• Метил ГАГ, амп. 0,2 мг.

4. Противоопухолевые антибиотики.

• Рубамицин, амп. 20, 40 мг;

• Карминомицин, амп. 5 мг;

• Адриамицин, амп. 5 мг;

• Фарморубицин, амп. 10 и 50 мг.

4. Ферменты.

• -аспарагиназа, амп. 3000 МЕ;

• тенипозид, амп. 5 мг.

4. Производные нитрозомочевины.

• BCNU, амп. 0,1 мг;

• CCNU, амп. 0,1 мг.

4. Антракиноины.

• Амсакрин, амп. 50 мг.

Общая длительность митотического цикла лейкозных клеток составляет 80 часов.

Цитостатические средства в зависимости от влияния на фазы митотического цикла можно разделить на 2 группы:

• Препараты, действующие специфически на клеточный цикл. Они влияют на одну или несколько фаз митоза (цитозин-арабинозид, препараты нитрозомочевины, 6-меркаптопурин, винбластин, винкристин, метотрексан), на лейкозные клетки независимо от фазы митоза (алкилирующие соединения).

Программа лечения острых миелобластных/нелимфобластных

лейкозов

Используется протокол ОМЛ – Минск – 1997/98.

Цель – создание единого, унифицированного для всех гематологических отделений и адаптированного к условиям Белоруссии протокола терапии острых миелобластных лейкозов, стандартизация диагностических и лечебных подходов к лечению ОНЛЛ.

Критерии включения больных

В протокол включаются все пациенты до 60 лет с вновь диагностированным ОИЛ/ОНЛЛ М₀ – М₂, М₄ – М₇, по FAB – классификации, кроме:

• Получавших по поводу этого заболевания химиотерапию;

• Получавших ранее лучевую терапию или цитостатическую по поводу других онкологических заболеваний;

• Имеющих предшествующий миелодиспластический синдром;

• Страдающих бластным кризом хронического миелолейкоза.

Критерии исключения больных из протокола

• Застойная СН, нестабильная стенокардия, ОИМ, нарушение сердечного ритма и проводимости;

• Тяжелая пневмония;

• Почечная недостаточность (креатинин  0,2 ммоль/л);

• Сепсис;

• Угрожающие жизни кровотечения;

• Тяжелые психические нарушения;

• Физическая недостаточность, требующая постоянного ухода;

• Декомпенсированный сахарный диабет;

• Другие сопутствующие онкологические заболевания.

Программа основного протокола

Программа терапии состоит из 4 последовательно проводимых курсов «7+3» (два индукционных «7+3» и два консолидационных «7+3») и последующей поддерживающей терапией в виде ежемесячных ротационных курсов на основе пятидневок цитобарина с поочередным добавлением к нему циклофосфана, 6-меркаптопурина, рубамицина и винкристина с преднизолоном в течение двух лет.

Индукция ремиссии состоит из двух последовательных курсов «7+3» в следующих дозах:

Цитобарин – 100 мг/м² 2 раза в день каждые 12 часов в виде внутривенной капельной инфузии на 400,0 мл физраствора в течение 1 часа в 1-7 дней курса;

Рубамицин – 45 мг/м² в виде короткой (10 мин) в/венной инфузии на 20,0 мл физраствора в первые 1-3 дня курса, не ранее, чем через 2 часа после введения цитобарина.

После завершения курса химиотерапии необходимо выполнение программы выхаживания в полном объеме: трансфузионная заместительная терапия, инфузионная терапия, антибиотикотерапия. Первая контрольная пункция костного мозга выполняется при завершении периода миелотоксического агранулоцитоза – число лейкоцитов ≥ 2х10⁹/л или нейтрофилов 1х10⁹/л (в среднем на 14-21 день после курса).

За курсами индукции следует курс консолидации ремиссии.

Консолидационная терапия в виде двух «7+3» проводится после двух индукционных курсов «7+3» в тех же дозах (с поправкой на изменившийся вес больного) при условии достижения у больных полной ремиссии после первого или второго индукционного курса.

Каждый курс консолидации сопровождается назначением препаратов для селективной деконтаминации кишечника и антимикотической профилактики с первого дня курса. Перерывы между консолидациями составляют 21-28 дней.

После завершения терапии индукции / консолидации (4 курса «7+3») обязательно выполняются следующие исследования:

• миелограмма;

• трепанобиопсия;

• цитогенетическое исследование;

• иммунофенотипирование.

За 2-3 дня до начала химиотерапии каждому пациенту назначается аллопуринол в дозе 600 мг/м² . С первого дня увеличивается объем выпиваемой жидкости до 2 литров в сутки и назначается селективная деконтаминация.