Гипотензиялық терапия диостолитикалық қысым кезінде жасалады, 110 жоғары болса, қолда бар гипотензиялық ерітінділері қолдану керек.

- Систолитикалық қысым 30-40мм. Төмендетпеу керек.

- Диостолитикалық А.Қ. 90мм. Төмендетпеу керек.

8. Диуретиктерді екпеу керек.

9. Седативті және қалтырауға қарсы ерітінділер тек ауруды басып, оның күрделі формасына әкелуі мүмкін.

10. Емдік- қадағалау режимін жасау.

11. Ары қарай егу жолдарын анықтау.

12. 30 минут сайын А.Қ., пульс, тыныс алуын, диурез, терең шеміршек рефлекстерін қадағалау.

13. Тез арада санитарлы машина және дәрігермен бірге жәрдем көмек көрсету құралдарымен бірге перезентханаға жеткізу керек.

Сонымен, гестозды емдеу уақытының мөлшері оның түріне және емдеу нәтижесіне байлансты. Гестоздың өте ауыр асқынған түрлерінің (нефропатияның үшінші сатысы, преэклампсия, эклампсия) емдеу уақытысы 2-6 сағатқа ғана созылады. Содан кейін мұндай әйелдерді көбіне кесар тілігі арқылы босандырып алады. Нефропатияның екінші сатысында ем 5-7 күнге, ал бірінші сатысы мен әйелдің ісінуі кезінде 2 аптаға созылады.

Гестоз ауруымен ауырған әйелдерді босандыру тәсілдері

1. Толғақ басталысымен-ақ әйелдің жағдайы қиындай бастайды, әрбір толғақтан кейін жүрек қағысы, дем алысы ауырлайды, әсіресе, қан қысымы жоғарылайды. Сондықтан, толғақ кезінде дәрігер әйелді өте көңіл қойып бақылауы және қарқынды емді тоқтатпауы керек.

2. Толғақты азайту үшін анестезиологпен ақылдаса отырып, жансыздандыратын дәрі-дәрмектер қолдану керек. Толғақ кезінде кең қолданылатын дәрі ­ промедол, ал морфин акушерлік істе онша қолданылмайды, себебі ол жатырда жатқан нәрестенің дем алысын нашарлатады. Толғақтың арасында әйелге оттегі қосылған азот тотығын иіскеткен дұрыс болады. Бұл газдың анаға да, балаға да зияны аз, ол толғақты едәуір азайтады.

Толғақ кезінде, әсіресе, гестоздың ауыр түрлерінде қазіргі кезде қолданылып жүрген анестезиологиялық әдіс ­ перидуральдық анестезия. Бұл толғақты азайтып қана қоймайды, сонымен қатар қан қысымын төмендетеді, микроциркуляцияны реттейді, жатыр мойнының ашылуын жылдамдатып, босану әрекетін ретке салады.

3. Толғақ басталысымен нәрестенің қағанақ пердесін тесіп, қағанақ суын жіберу керек.

4. Қан қысымы өте жоғарылап кеткен жағдайда ( с.б. 170/100), әсіресе, босанудың екінші кезеңінде салыстырмалы гипотония әдісі қолданады. Оның негізі мынада: ганглиоблокаторлардың біреуін, мысалы, арфонадтың 0,2% ертіндісін глюкоза сұйықтығымен көк тамырға ақырын тамшылатып құяды, қан қысымын өлшеп, бақылап отырады, ол керегінше төмендегенде, тамшының санын азайтады. Әйел босанғаннан кейін құюды тоқтатады.

5. Егер толғақ кезінде гестоз асқынып, әйелдің жағдайы нашарласа, наркоз беріп кесар тілігі арқылы босандыру керек.

Жүктілік гестозбен асқынған кезде барлық жүйелер мен ағзалар (әсіресе, бүйрек пен бауыр) көптеген өзгерістерге ұшырайды. Осыған байланысты гестозды түгелімен емдеп жазуға болмайды, тек асқынуын тоқтатып, кейде ауыр түрін жеңілдетуге болады. Бұл дерттен әйел тек жүктілік үзілгенде немесе босанғаннан кейін ғана толық айығады. Сондықтан, гестоздың ұзаққа созылған және ауыр түрлерінде ана мен балаға тигізетін теріс әсерін ескере отырып, жүктілікті үзіп, мезгілінен бұрын босандырып алады.

Мезгілінен бұрын босандырудың қажеттілігі:

1. Ұзаққа созылған, екі-үш аптадан асқан гестоздарда;

2. Гестоздың жеңіл түрлерінде (ісік пен нефропатияның бірінші дәрежесі) екі аптаның ішіндегі ем нәтижелі болмаса;

3. Гестоздың орташа жеңіл түрінде (нефропатияның екінші дәрежесі) ем 5-7 күн ішінде нәтижесіз болса;

4. Гестоздың ауыр түрі – нефропатияның үшінші дәрежесінде бір ғана тәулік, ал преклампсияда 4-6 сағаттың ішінде ем нәтижесіз болса;

5. Эклампсияда әйелді тез арада, бір сағаттың ішінде босандырып алу керек.

Гестоздың асқынуы

Кейде гестоз асқынып, ананың да, нәрестенің де өміріне қауіп тударыды. Мынандай асқынулар кездеседі:

1) Кома; 2) Бауыр және бүйрек қызметтерінің жіті жетіспеушілігі; 3) Ми, өкпе ұлпаларының суланып ісінуі; 4) Тыныстың жетіспеуі; 5) Бала жолдасының нәрестеден бұрын бөлінуі; 6) Жатырда жатқан нәрестенің шетінеуі; 7) Тромбогеморрагия синдромы (қанның тамыр ішінде шашыранды ұюы ­ ДВС синдромы); 8) Көздің тор қабағының ажырап қалуы.

Гестоз ауруында кесар тілігін жасаудың қажеттілігі: оның екі түрлі қажеттілігі бар: тұрақты және тұрақсыз.

1. Тұрақты қажеттілігі: а) амавроз; б) анурия; в) кома, г) бала жолдасының мезгілінен бұрын бөлінуі.

2.Тұрақсыз қажеттілігі : а) жылдам босандыру үшін ананың жыныс жолдарының дайын болмауы; б) егер гестоз әйелдің басқа ауруларымен қабаттаса; в) гестоз жүктіліктің тағы бір асқынуымен қабаттаса; г) гестоз ұзаққа созылса және де босану әрекетін қоздырғанда, нәтижесіз болса ­ мұндайда әйелді кесар тілігі арқылы босандырып алады.

Гестоздың алдын алу шарттары

1. Кеңес орнында жүкті әйелдерді ерте кезден бақылау (12 аптаға дейін);

2. Жоғары дәрежелі «қауіп-қатерлі» әйелдерді ерекше есепке алу;

3. Алғашқы гестоз (претоксикоз) белгілерін анықтап, емін жүргізу;

4. Гестоздың клиникалық белгілерін ерте анықтап, өз уақытында босану үйіне жатқызу.

Хү тарау. Жатырішілік ұрықтың, қағанақ қабығы мен плацентаның аурулары және дамуындағы ауытқулары

Ұрық, плацента және қабықша дамуындағы бұзылыстардың пайда болу себептері әлі толығымен зерттелген емес. Қолда бар ғылыми мәліметтерге сүйене отырып, даму үстіндегі ұрық жұмыртқасының ауытқулары қоршаған ортаның жағымсыз шарттары әсерінен пайда болады деп санауға болады. Даму кемістіктері тұқымқуалаушылық ретінде немесе ата-анасының жыныс жасушаларына зиянды факторлардың зақымдаушы әсер тигізуі нәтижесінде пайда болуы мүмкін.

Жұқпалы аурулар және ана ағзасының улануы кезінде, оттегімен ашығуы, температураның жоғарылауы қабаттасқан аурулар кезінде, иондаушы радиация, химиялық препараттар әсерінен эмбрионның дамуында бұзылыстар пайда болуы мүмкін.

Ұрықтың даму кемістіктері ішімдік, никотин әсерінен, фармакологиялық препараттар қолдану, дамудың ерте кезеңінде патогенді микробтар мен вирустардың әсері нәтижесінде пайда болуы мүмкін.

Әсіресе, эмбриондар жағымсыз әсерлерге сезімтал болады. Даму ауытқулары жиірек бірнеше мүшелерге таралады және олардың айқын болуы сонша, тіршілік етуге сәйкес келмейді: ұрық жатыр ішілік тіршілік кезеңінде немесе өмірге келген соң өледі. Бір ғана мүшенің немесе дене бөлігінің даму кемістігі кездеседі; кейбір мүшелер дамуының кемістіктері (ерін, саусақ, жыныс мүшелері және т.б.) туған баланың дамуына кедергі болмайды.

Ұрық дамуының ақаулары, мерзімінен аса жүру, ұрықтың жатыр ішінде өлуі

Гидроцефалия – бас миының шемені. Ми қарыншаларында сұйықтықтың мөлшерден тыс жиналуы салдарынан пайда болады. Сұйықтықтың мөлшері әр түрлі болады, кей кездерде 2-3 л дейін жетеді. Айқын гидроцефалия сирек кездеседі.

Жиналған сұйықтық салдарынан ұрықтың басы ұлғаяды, жіктер арасы ашылады (өте кең), енбектер үлкейеді, бас сүйектері жұқа және жұмсақ болады, сұйықтық қысымынан ми өзгеріске ұшырайды. Бас шемені кезінде босану барысында бас өлшемі мен ана жамбасы арасында сәйкессіздік пайда болады. Көлемді бас жамбасқа кіреберісте қысылады, жатырдың төменгі сегменті шамадан тыс созылады, соның салдарынан жатырдың жыртылу қаупі туады.

Гидроцефалия диагнозы ультрадыбыстық, сыртқы және қынаптық тексерулер негізінде белгіленеді. Сыртқы тексеру кезінде жамбасқа орналаса алмайтын бастың шамадан тыс үлкендігі назар аударады. Босану барысындағы қынаптық тексеру кезінде жіктердің өте кең болуы, енбектердің үлкендігі мен жұқалығы және сүйектердің тым икемділігі анықталады.

Диагноз анықталғаннан кейін өзектің жеткілікті түрде ашылуы кезінде басты троакармен немесе ұзын инемен тесіп, сұйықтықты шығарады. Сұйықтық ағып кеткеннен соң бас көлемі кішірейеді және босану өздігінен жүреді. егер босануды тездету көрсеткіштері пайда болса (босану күштерінің әлсіздігі, температураның артуы және т.б.), нәресте краниокласт салу жолымен шығарылады.

Анэнцефалия. Нәресте қаңқасының бас күмбезі және бас миының үлкен бөлігі болмайды, қаңқаның бет бөлігі жеткілікті дамыған; кішкене бас тура иыққа орналасқан, көздері бақырайған (бақа басы). Анэнцефалдар өлі туады немесе туғаннан кейін шетінейді. Босану еш қиындықсыз өтеді (64 сурет).

Ми жарығы – мидың үлкен енбек, желке және кеңсірік аумағында шығып тұруы. Нәресте тірі туады, бірақ, әдетте, нәрестелік кезеңде шетінейді.

Жырық таңдай – жоғарғы ерін, жоғарғы жақ және қатты таңдайдың жарықшақтануы. Ауыз және мұрын қуысы байланысып тұрады, сол себепті емізу кезінде сүт мұрыннан ағып кетеді. Емізу кезінде сүт өңешке түсуіне жағдай жасау үшін баланы тік ұстаған жөн.

Қоян жырық – жоғарғы ерін жырығы. Бұл кемістік сүт сору әрекеті мен баланың дұрыс дамуына кедергі жасамайды.

Жырық таңдай мен қоян жырық пластикалық операция көмегімен жойылады. Операция туғаннан соң бірнеше айдан кейін немесе кешірек (өмірінің бірінші жылында) жасалуы мүмкін.

Омыртқанын жарығы. Әр жерде болуы мүмкін, жиірек бел аумағында болады. Жұлын-ми өзегінің тесігінен ми қабықшаларымен және жұқарған терімен қапталған жұлын миы шығып тұруы мүмкін. Ұрық дамуының бұл кемістігі әдетте жүктілік ағымына кедергі жасамайды.

Кіндік жырығы. Кіндік жарығы түрлі көлемді болуы мүмкін. Үлкен жарықты тесік кезінде (іш қуысы қабырғасының кемістігі) жарық қапшығына ішектің көп бөлігі, тіпті бауыр мен шажырқай да орналасуы мүмкін. Кіндік жарықтары, үлкен болса да, жүктілік ағымына кедергі жасамайды. Орташа жарықтар операция жолымен алынады, үлкен жарықтар кезінде балалар жиі шетінеп кетеді.

Артқы өту тесігінің бітелуі. Бала өміріне қауіп тудырады. Бұл кемістік кезінде шұғыл хирургиялық көмек көрсетілу қажет. Дамудың бұл ақауы босану бөлмесінде баланы мұқият тексеру барысында және нәресте өмірінің алғашқы күндерінде ішек жұмысын бақылау жолмен анықталады.

Көпсаусақтық – қол мен аяқ саусақтары сандарының әдеттен көп болуы. Қосымша саусақтар кейде дұрыс жетілмеген болады.

Бітескен егіздер. Бітесуі, дұрысырақ, егіздердің толығымен бөлінбеуі бір жұмыртқалы моноамниотикалық егіздер кезінде пайда болуы мүмкін. Нәрестелердің бітесуі бас, кеуде, іш қуысы, құйрық аумағында болуы мүмкін. Ұрық толықтай бөлінбеуі нәтижесінде түрлі дене мүшелерінің (бір ортақ денеде екі бас, бір ортақ баста екі дене, т.б.) қосарлануымен сипатталатын кемтарлық туындайды. Бітескен егіздердің тууы кезінде оперативті көмектің қолданылуын талап ететін қиыншылықтар туындайды.

Бітесудің кейбір түрлерінде (бастарымен, құйрықтарымен) босану өз қалпымен өтуі мүмкін. Көз (мысалы, циклоп), құлақ, аяқ-қолдардың (аяқ-қолдардың болмауы – фокомелия, бітескен аяқ сүйектері – сирена), жыныс мүшелерінің, жүрек-тамыр жүйелерінің және басқа мүшелердің даму кемістіктері кездеседі.

Ірі нәресте. 5000 г артық салмақпен туған нәресте ірі деп саналады. Бұндай нәресте мерзімінен асқан жүктілікте, қант диабетімен ауыратын әйелдерде, кейде жедел босануларда туады. Ірі нәресте кезінде босану процесі ұзаққа созылады, жиі жатырішілік тұншығу мен босану жарақаттары байқалатын болады. Босануға тек нәрестенің басы ғана емес, сонымен қатар иығы мен денесі де кедергі туғызуы мүмкін.

Мезгілінен аса жүрген нәресте. 40 аптадан кейін 14 күннен аса созылса, ұзаққа созылған жүктілік деп саналады. Мезгілін асырып туған нәресте әдетте ірі, бас сүйектері нығайған, басының икемділік қабілеті төмен болады. Ұзаққа созылған жүктілік кезінде плацентадағы ұрыққа қажетті оттегінің жеткізілу шартын төмендететін кері өзгерістер пайда болады. Мезгілінен асқан нәресте жиі босану әрекетінің басталуына дейін немесе босану кезінде тұншығып өледі. Босану кезінде жиі ана мен бала үшін жағымсыз асқынулар басталуы мүмкін. Ұзаққа созылған жүктілік кезінде жоспарлы босану жүргізіледі.

Нәрестенің жатыр ішінде шетінеуі. Нәрестенің жатырішілік өмір кезеңінде өлуі оның даму шартының бұзылыстарын туғызатын түрлі себептерден басталуы мүмкін: жүкті әйелдің жұқпалы аурулары (тұмау және түрлі вирусты аурулар, токсоплазмоз, листериоз, мерез, т.б.); жүрек-тамыр жүйесінің аурулары (гипертониялық ауру, жүрек ақауы); жүктіліктің кеш токсикозының ауыр түрлері (ІІІ дәрежелі нефропатия, преэклампсия, эклампсия); бүйрек аурулары және т.б. Ана ағзасының улануы (сынап, қорғасын, сутегі тотығы, органикалық ерітінділер, т.б.), тіршілікпен сәйкеспейтін дамуы ауытқулары, кіндіктің шынайы түйінінің болуы, плацентаның бөлінуі кезінде нәресте өлуі мүмкін. Ана мен нәресте қанының резус бойынша сәйкессіздігі ұрықтың жатырішілік өлімі мен жаңа туған нәрестенің ауыр науқастарының себебі болуы мүмкін.

Резус-фактор – адамдардың 85 %-ның қанында кездесетін антиген. Адамдардың 15%-ның қаны теріс-резусты. Егер қаны теріс-резусты әйел қаны оң-резусты еркекпен ұрықтандырылатын болса, нәресте қаны әкесінің оң-резусына сай болады. Бұндай жағдайларда ұрық қанының резус-факторы плацентадан ана қанына өтуі мүмкін. Бұған жауап ретінде ана қанында резус-аглютининдер түзіледі; олар плацента арқылы ұрық қанына өтіп, оның эритроциттерінің гемолизін тудырады. Эритроциттер гемолизі жиі ұрықтың жатыр ішінде шетінеуіне әкеліп соғады. Тірі туған балаларда түрлі ауырлық дәрежелі гемолитикалық аурулар байқалады. Балалар арасындағы ауыр дәрежелі гемолитикалық аурулар салдарынан болатын өлім-жітім саны жоғары. Емдеу мақсатында жиі қайталай алмастырушы қан құю жұмыстары жасалады. Бір топты теріс-резусты қан құяды, инфузионды терапия жүргізеді.

Қаны теріс-резусты жүкті әйелді әйелдер кеңесіне есепке алу кезінде бала әкесінің резусын анықтау қажет. Оң-резусты тиістілік кезінде антирезусантидене титрін жүктіліктің әр 4 аптасы сайын 20 аптаға дейін, одан кейін әр 2 апта сайын 30 аптаға дейін және жүктіліктің 30 аптасынан кейін әр апта сайын анықтап отыру қажет. Титр пайда болса, әйел жүктілер патологиясы бөлімшесіне жатқызылады. Антирезусантиденелер болмаған жағдайда жүктіліктің қауіпті мерзімдерінде алдын алу курстары жүргізіледі.

Ерлі-зайыптылар қанының бір резусқа жатуы кезінде бақылау әдеттегі тәртіпте жүреді.

Ұрықтың жатыр ішінде шетінеуін анықтау келесі белгілер негізінде жүргізіледі:

1. Ұрықтың жүрек соғысы мен қозғалысының жоғалуы.

2. Жатыр өсуінің тоқтауы. Егер шетінеген нәресте туу мерзімі кешігетін болса, қағанақ суларының біртіндеп сорылуы, жатыр көлемінің кішіреюі және тығыздалуы басталады.

3. Сүт бездерінің қатаюының жоғалуы, іш қуысындағы ауырлық сезімі, меңзең күйде болу, шаршау. Кейбір әйелдердің жалпы жағдайы өзгермейді.

4. Жүкті әйел зәрінде экстриол құрамының күрт төмендеуі және нәресте электрокардиограммасында жүректің биоэлектрлі белсенділігінің жоғалуы нәрестенің өлгендігін куәландырады.

Тіршілік белгісі жоқ нәресте жатыр қуысынан өлген соң көп кешікпей қуылады немесе біршама уақытқа қалдырылады. Кейде өлі нәрестенің туылуы жүктіліктің қалыпты мерзімінің соңына дейін ұсталынады. Жатырда бөгелген өлі нәресте түрлі өзгерістерге ұшырайды.

Өлі нәрестенің мацерациясы өте жиі кездесетін процесс. Мацерация дегеніміз – ұрық тіндерінің шірімей өлі еттенуі; тіндер қағанақ суларымен және қан сарысуымен толығады. Алдымен тері қабатында көпіршіктер түзіліп, одан әрі бөлшектеніп бөліне бастайды. Одан әріде нәресте босаңсып, қаңқа сүйектері қозғалғыш болады, ұлпалар сарғылт түске енеді.

Мумификация – нәрестенің құрғақтай өліктенуі – мацерацияға қарағанда сирек кездеседі. Мумификация егіздердің біреуінің өлуі кезінде, сирек – кіндіктің оралуында байқалады. Қағанақ сулары сіңіріліп, нәресте денесі бүріседі және басылады, кебірсіген сияқты болады, «қағаздан жасалған нәресте» түзіледі.

Өте сирек жағдайларда өлі нәресте петрификацияланады. Петрификация процесі өлі нәресте ұлпаларында ізбесті тұздардың жиналуына байланысты жүреді.

Нәрестенің жатыр ішінде шетінеуінің алдын алу – дәрігерлер мен акушерлердің басты мақсаты болып табылады.

Босануға дейінгі жатырішілік өлімнің алдын алу жүктіліктің гигиеналық ережелерін, тамақтану тәртібін сақтаудан, әйелдің жұқпалы және басқа аурулардан аулақ болуынан тұрады. Токсикозы, жүрек-тамыр жүйесінің және басқа мүшелерінің аурулары бар жүктілерді дер кезінде анықтау және стационарлық емдеудің маңызы зор.

Босану кезіндегі алдын алу жас босанған әйел мен нәресте жағдайын ұқыпты бақылаудан, асқынуларды дер кезінде анықтаудан және дұрыс көмек көрсетуден құралады. Нәрестенің жатыр ішінде тұншығуының алдын алудың маңызы зор.

Кіндік ауытқулары

Жетілген нәрестенің кіндік бауының ұзындығы 50 см, бірақ жиірек осы орташа ұзындықтан ұзару немесе қысқару жағына қарай ауытқулар болуы мүмкін.

Кіндіктің үлкен ұзындығында босану ешбір қиындықсыз өтеді. Дегенмен, мөлшерінен ұзын кіндіктің нәресте мойнына, денесі немесе аяқ-қолына оратылуын жиі байқауға болады. Осындай жағдайларда қудалау кезеңінде нәрестенің тұншығуы және кіндік тамырлары саңылауының тарылуына әкеліп соғатын кіндіктің созылуы болады.

Қынап ішіне түскен кіндік нәресте денесінің жамбас қуысына жақын жатқан және босану жолдарынан бірінші өтетін бөлігімен басылады; ондай кезде көмек бірден көрсетілмесе, нәресте тұншығып кетуі мүмкін.

Кіндіктің қысқаруы абсолютті және қатыстық болады. 40 см төмен кіндік ұзындығы абсолютті қысқа кіндік деп аталады. Нәрестенің мойны мен денесіне оралу салдарынан қысқарған әдеттегі ұзындықты кіндік қатыстық қысқа кіндік деп саналады. Тым қысқа кіндік нәрестенің қозғалуына кедергі жасайды және теріс орналасуына себепші болады. Қудалау кезеңінде қысқа кіндік тартылады, соның салдарынан нәрестенің босану өзегіне қарай қозғалысы бәсеңдейді немесе плацентаның жатыр қабырғасынан мерзімінен бұрын бөлінуі болады.

Кіндіктің шынайы түйіндері сирек байқалады: олар жүктіліктің ерте мерзімінде, шағын ұрық кіндік ілмегінен өтіп кете алатын кезде түзіледі. Егер түйін шиеленіп байланбаса, нәресте тірі туады. Түйін жүктілік немесе босану кезінде тартылуы мүмкін, онда нәресте тұншығып кетеді.

Кіндіктің жалған түйіндері кіндік көктамыры аймағының варикозды кеңеюі немесе вартон кілегейінің жиналуына байланысты түзілетін кіндік өзегіндегі шектеулі қалыңдаулардан тұрады. Жалған түйіндер патологиялық маңызды емес.

Кіндіктің плацентаға тіркесуі жиі орталықты немесе біржақты болады. Кіндіктің жиекке тіркесуі сирек кездеседі.

Кіндіктің қабықшаға қабықпен тіркесуі – кейде кіндік плацента шетінен біраз аралықта қабыққа тіркеседі. Тіркесудің бұл түрінде кіндік тамырлары плацентаға сулы және бүрлі қабықтар арасымен барады. Егер қабықтың бұл аймағы жатырдың төменгі сегментінде орналасса, босану кезінде ол үзілуі мүмкін, соның салдарынан зақымданған кіндік тамырларынан нәрестеге қауіпті қан кетулер пайда болады.

Ұрық жұмыртқасы қабығының аурулары Ұрықтың көпіршікке айналуы

Хорион бүрлерінің ақшыл түсті сұйықтыққа толтырылған көпіршікке айналуымен сипатталатын ұрық немесе ұрық жұмыртқасының аурулары осылай аталады. Көпіршіктер бау тектес сабақта орналасады, олардың өлшемі тары үлкендігі мен шиедей ғана болады. Сыртқы түрлері бойынша көпіршік конгломераттары жүзім сабақтарын еске салады.

Хорионның көпіршікті тығынға айналуы кезінде бүрлер эпителиі (синцития және цитотрофобласта) қалыңдауы мен олардың негіздерінің ісінуі басталады. Көпіршіктер жұқарып отыратын децидуальді қабыққа бірігеді; жиі көпіршіктер айналасында децидуальді қабықтың бұзылған тамырларынан қан кетулер түзілуі мүмкін.

Кейде көпіршіктер децидуальді қабықта өсіп шығады, жатырдың бұлшық етіне енеді, жатырдың қабырғаларын бұзып, іш қуысына өтеді. Ұрықтың көпіршік тығынының бұл күйретуші (деструирующая) түрі сирек кездеседі.

Ұрықтың көпіршік тығыны толыққанды және жартылай бөлікті болады. Толыққанды ұрықтың көпіршік тығыны хорионның барлық бүрлерінің қайта тууымен сипатталады. Ұрықтың көпіршік тығынының бұл түрі плацентаның толығымен қалыптаспаған жүктіліктің алғашқы айларында байқалады. Жартылай бөлікті ұрықтың көпіршік тығыны жүктіліктің кейінгі мерзімдерінде пайда болады және плацента бүрлерінің көп не аз бөліктерінің көпіршікке айналуымен сипатталады.

Толыққанды ұрықтың көпіршік тығыны кезінде ұрық әрдайым өледі, ыдырап, сорылып кетеді. Жартылай ұрықтың көпіршік тығыны кезінде де ұрық жиі өледі; плацентаның біршама аймағының қайта тууы кезінде ұрықтың одан әрі дамуы мүмкін, бірақ бұндай жағдайлар сирек кездеседі.

Ұрық өлгеннен кейін көпіршік тығын өсіп, жатыр өлшемі тез ұлғая береді. Аналық бездерде жиірек сары денелерден бастау алатын киста түзіледі; ұрықтың көпіршік тығыны жойылғаннан кейін бұл кисталар кері дамуға ұшырайды. ұрықтың көпіршік тығынының клиникалық суреті келесі негізгі белгілермен сипатталады:

1. Жүктілік мерзімі мен жатыр көлемі арасындағы сәйкессіздік. Қалыпты жүктілік мерзіміне қарағанда жатыр көлемі анағұрлым үлкен (3 айлық мерзім кезінде жатыр көлемі 16-20 апталық жүктілікке тең келеді, т.б.).

2. Жүктіліктің нақты белгілерінің болмауы: нәрестенің дене бөліктері қолға білінбейді, жүрек тондары мен қозғалыстары анықталмайды.

3. Ұрықтың көпіршік тығынының маңызды симптомы – жатырдан қан кету. Қан кету бірінші айларда басталады, бір әлсіреп, бір күшейіп, көпіршік тығынының тууына дейін жалғасады. Қан сұйық, қоңыр, кейде көпіршік бірге шығады. Қан кету әдетте қатты болмайды, ұрықтың көпіршік тығынының туу кезінде ғана ұлғаяды.

4. Ұрықтың көпіршік тығынының ағымы жүктілік токсикозының (құсу, ісіну, нефропатия) пайда болуымен асқынады. Ұзақ қан кетуге байланысты қаназдық дамиды.

Ұрықтың көпіршік тығыны 4-6 айларда өз бетімен тууы мүмкін; кей кездерде көпіршіктің тууы 10 және одан да көп айларға кідіреді. Көпіршіктердің жатыр қабырғаларынан бөлініп, толғақ әсерінен сыртқа қуылады. Ұрықтың көпіршік тығынының деструирлеуші түрінде өмірге қауіпті қан кетуі мүмкін. Көпіршіктің өмірге қауіпті тағы бір жағы өзінен кейін қатерлі ісік – хорионэпителиома дамиды. Хорионэпителиома тез дамиды және қашықтықтағы мүшелерге метастаз береді.

Көпіршікті ажырату кезінде жоғарыда келтірілген негізгі клиникалық белгілерге сүйенеді. Хорионды гонадотропиннің болуына реакция жүргізу диагностиканың қосымша әдісі ретінде қолданылады. Көпіршік кезінде әйел ағзасында ол қалыпты жүктілікке қарағанда өте көп мөлшерде түзіледі.

Көпіршіктің анықталғанда, тіпті осы ауруға күдік туған жағдайда әйел стационарға бағытталады. Вакуум экскохлеация жолымен немесе жатыр қуысының кюреткамен қыру жолымен көпіршікті алып тасталынады. Бұл жұмысты абайлап орындау қажет, себебі жатырдың жұқа қабырғасының тесіліп кету қаупі бар. Міндетті түрде жатырды қысқартатын дәрілер (метилэргометрин, окситоцин, т.б.) енгізіледі.

Көпіршіктің жойылғаннан кейін әйел бақылауға алынады, себебі соның салдарынан хорионэпителиоманың даму қаупі туады.

Хорионэпителиома

Хорионэпителиома хорион жасушаларынан дамитын қатерлі ісік болып табылады. Макроскопиялық қарауда хорионэпителиома қызыл-көк түйінді немесе жатыр қабырғасындағы диффузды өсінді түрінде болады.

Ісік тамырларда орналасады, сол себепті ісік бөліктері гематогенді жолмен түрлі мүшелерге таралады. Хорионэпителиома метастаздары өкпеде, қынапта, мида, бауырда, ішекте және басқа мүшелерде байқалады.

Ерте метастаз беруі хорионэпителиоманың басты ерекшелігі.

Клиникалық көрінісі жатырдың босауынан кейін бірден немесе кейінірек пайда болатын ациклдік қанды (немесе қанды-іріңді) бөлінділердің болуымен сипатталады. Жатыр үлкейеді, сыртқы қалпы түйін секілді болады. Кейінірек белгілі бір мүшелерде метастаздардың пайда болуына байланысты қаназдық дамиды, температура жоғарылайды, жөтел, қанмен қақыру (өкпеге берілген метастаз) және басқа да бұзылыстар байқалады. Қынапқа берілген метастаздар қызыл-көк түстес болады.

Хорионэпителиоманы дер кезінде анықтау үшін жүйелі түрде хорионды гонадотропиннің бар болуын тексеріп отыру қажет.

Көп сулы жүктілік

Амниотикалық қуыста қағанақ суларының мөлшерден тыс жиналуымен сипатталады. Қағанақ суларының қалыпты мөлшері жүктілік соңында 1л (0,5л-1,5 л) құрайды. Көп сулылықта судың мөлшері 3-5, кейде 10-12, тіпті одан да көпке жетеді.

Көп сулылықтың пайда болу себептері әлі толығымен анықталмаған; бұл ақау амниотикалық эпителий қызметтерінің бұзылыстарына байланысты деген ой бар.

Көп сулылық жиірек бала егіз болғанда, ұрықтың даму ақаулары мен ананың кейбір ауруларында (диабет, бүйрек жетіспеушілігі) байқалады. Егіз бала кезінде біреуінің көп сулы болуы жиірек екіншісінің аз сулы болуымен сәйкес келеді.

Көп сулылық әдетте жүктіліктің ортасында немесе екінші жартысында дами бастайды.

Көп сулылықтың жіті және созылмалы түрлері байқалады. Жіті көп сулылық тез, ал созылмалы көп сулылық біртіндеп дамиды. Жіті көп сулылық созылмалыға қарағанда сирек кездеседі.

Көп сулылық жүктілік пен босанудың бірқатар асқынуларының дамуына себепкер болады.

Қағанақ суларының шамадан тыс жиналуы жатырдың күрт өсуіне әкеледі, ал ол болса көршілес мүшелерді қысып, диафрагманы жоғары көтереді. Жүкті әйелдерді ентігу, меңзеңдік, аяқтарының ісінуі, іштің ауырлауы және ауырсыну сезімдері мазалайды; жиірек токсикоздар байқалады.

Көп сулылық кезінде ұрықтың тым қозғалғыштығы ұрықтың жамбасқа, көлдененінен және қисық орналасуына жағдай жасайды.

Көп сулылық кезіндегі жүктілік жиі мерзімінен бұрын босанумен аяқталады. Босану ұзаққа созылады, босану әрекеті әдетте әлсіз болады. Қағанақ суларының шығуы кезінде ұрықтың, әсіресе кіндіктің ұсақ бөліктері оңай түсіп қалады. Бала жолдасының тууы және босанудан кейінгі кезеңде қан кетуі мүмкін.

Көп сулылық келесі белгілерге негізделеді. Жатыр шамадан тыс үлкен және ширыққан. Кіндік бойымен санағандағы іштің айналымы 100 см артық, 110-120 см, тіпті одан жоғарыға жетеді.

Судың шамадан тыс жиналуына байланысты ұрық бөліктері қиындықпен білінеді, жүрек тондары әлсіз немесе естілмейді. Босану кезіндегі қынаптық тексеру барысында қағанақ тек толғақ кезінде ғана емес, толғақ арасындағы кідіріс уақыттарында да ширығып тұрғаны анықталады.

Көп сулылық кезінде жүкті әйел босану үйіне бағытталуы керек.

Қан айналымы және тыныс алу бұзылыстарымен қатарласатын жіті көп сулылық кезінде босануға дейін қағанақты жасанды түрде жарады; созылмалы көп сулылық кезінде жүктілікке оперативті араласулар жасау көрсетілмеген. Көп сулылық кезінде асқынулар (босану күшінің әлсіздігі, кіндіктің түсуі, нәрестенің дұрыс орналаспауы, қан кету, т.б.) жиірек пайда болуына байланысты босану әрекеттері дәрігер бақылауымен жүргізілгені жөн.

Босанудың бірінші кезеңінде қағанақты өзек 2-3 саусаққа ашылған кезде тесу (қабықты ортасынан емес, жанынан тескен жөн) ұсынылады және қолды қынаптан шығармай (кіндік түсіп кетпеу үшін) суды ақырын шығару керек. Нәресте дұрыс орналаспаған жағдайда аяққа бұру операциясы жасалады.

Аз сулы жүктілік

Көп сулы жүктілікке қарағанда сирек кездеседі. Су қабаты (амнион) эпителиінің секреторлы қызметінің төмендеуі пайда болу себепшісі болып табылады.

Аз сулы жүктілікте жатыр қуысының көлемі шағын, ұрық су қабаты мен жатыр қабырғасына жақын орналасады. Осыған байланысты нәрестенің дұрыс өсуіне кедергілер туындайды. Аз сулы жүктіліктің айқын түрінде омыртқаның және аяқ-қолдардың қисаюы, маймақ аяқтық, нәресте терісінің сулы қабатпен бітесуі болады. Бұл бітесулер кей кездерде созылып, аяқ-қолды, кіндікті және нәресте денесінің басқа да бөліктерін айнала орайтын тәждер мен жіптер түзейді (Симонартов түйіндері). Осындай ұзақ уақыт шырмалу және тамақтанудың бұзылуы нәресте қолдарының, аяқтарының және саусақтарының кесілуіне әкеліп соқтырады. Кіндік тамырларының қысылуы барысында нәресте жатыр ішінде өледі.

Аз сулы жүктілік кезінде босану ұзаққа созылады, толғақтар аурулы болады. Босануды тездету үшін өзектің толығымен ашылуын тоспай-ақ қағанақты бұзуға тура келеді.

Қағанақтың дер кезінде жарылмауы

Босанудың қалыпты ағымында қағанақ жатыр мойнының ернеуі толығымен немесе жартылай толық ашылуында жарылады. Қағанақ мойынның тегістелуіне және өзектің ашылуына жағдай жасайды; дер кезінде жарылған қағанақ босану ағымы мен нәрестенің жатырішілік жағдайына қолайлы.

Қағанақ қабығының уақытынан бұрын және ерте жарылуы

Қағанақтың босану әрекетінің басталуына дейін жарылуы - уақытынан бұрын, басталу кезеңінен өзектің толығымен ашылуына (немесе жартылай толық) дейін ерте деп аталады.

Қағанақтың уақытынан бұрын және ерте жарылуы нәрестенің алдыңғы бөлігінің кіші жамбасқа түспеген, жанасудың болмауы, алдыңғы және артқы сулар шектелмеген жағдайда жиі байқалады. Бұндай жағдайлар тар жамбаста, нәрестенің көлденен және қисық орналасуында, нәрестенің жамбасқа орналасуында, көп сулылықта кездеседі.

Судың уақытынан бұрын және ерте кетуі мойынның ригидтілігіне және қағанақтың әлсіздігіне (төмен икемділік) байланысты туындауы мүмкін.

Судың мерзімінен бұрын және ерте кетуі маңызды асқыну болып табылады. Ашылу кезеңі әдетте созылады, толғақтар аурулы, жиірек босану күштерінің әлсіздігі пайда болады. Жатыр қуысы ұзақ уақыт қынаппен еркін байланысады, бұл жатырға жұқпалардың енуіне жағдай жасайды. Сол себепті сусыз ұзақ аралықта температураның артуымен, тамыр соғысының жиілеуімен, қынаптан бөлінділердің шығуымен қабаттасатын эндометрит оңай пайда болады.

Судың мерзімінен бұрын және ерте кетуі кезінде нәрестенің жатыр ішінде тұншығуы жиі байқалады.

Егер де су уақытынан бұрын және ерте кетсе, жүктіні тез арада босану үйіне бағыттау қажет. Босану үйінде жұқпалардың және нәрестенің тұншығуының алдын алу шаралары жасалады.

Су кеткеннен кейін толғақ басталмаса, 5-6 сағаттан кейін босану әрекетін қоздыратын дәрілер тағайындалады. Әлсіз толғақтарда жатырдың қысылу әрекетін күшейтетін шаралар қолданады, аурулы толғақтар кезінде ауырсынуды басатын дәрілер белгілейді.

Қағанақтың кеш жарылуы

Жатыр мойнының ернеуі толығымен ашылуы кезінде қағанақ бітеу болып, қудалау кезеңінде алдыңғы сулар сақталынып қалса, қабықтың кеш жарылуы туралы айтылады. Бұндай асқынудың себебі ретінде дер уақытында жарылуға кедергі болатын қабықтың тым қалыңдығы немесе керісінше, тым созылғыштығы. Кейде қабықтың кеш жыртылуы алдыңғы сулардың аз болуына, қағанақтың әлсіз және қабықтың нәресте басына тым жақын, тіпті оған жабысып жатуына байланысты болады.

Қағанақтың кеш жыртылуы кезінде босану ұзаққа созылады, жатырдың қысқаруы аурулы, қудалау кезеңінде нәрестенің жамбас қуысына жақын жатқан бөлігінің баяу қозғалуы байқалады.

Жатыр мойнының ернеуі толығымен ашылуы барысында қабықтың әлі де тұтастығы байқалса, оны жасанды түрде жару керек. Ширыққан қағанақты сұқ саусақ немесе екі саусақпен басу жолымен жарады. Жиірек бұл мақсатта оқ тістеуіштерінің браншын, ұзын пинцет немесе корнцанг пайдаланады. Егер нәрестенің алдыңғы бөлігі жамбасқа кіреберісте орналасса, суды ақырындап жіберу керек.

Қағанақ жыныс жолынан шығып тұрған жағдайда, оны жарғаннан кейін әдетте, біраздан соң нәресте басы көріне бастайды.

Егер нәресте қабықта туатын болса, тыныс алу жолдарын босату үшін тез арада ең алдымен оның бетін қабықтан босату керек. Кері жағдайда нәресте асфиксиясы туады.

Плацента дамуының кемістіктері

Плацента әдетте дөңгелек немесе сопақ болып келеді. Кейде плацента сопақша, бұршақ, таға сияқты немесе екі бөлшектен (placenta ziparceata) немесе өзара тамырлармен байланысқан бірнеше бөлшектен тұратын болады. Кейбір жағдайларда плацента қалыпсыз жұқа және кең (placenta membranacea) болады. Жиірек бір немесе бірнеше қосымша бөліктен тұратын плаценталар (placenta succentariata) кездеседі. Қосымша бөліктер плацента жиегінен біраз аралықта орналасады және онымен қабықтар арасындағы тамырлар арқылы байланысады. Қосымша бөліктер жатырда кідіріп, қан кетулер мен босанудан кейінгі сепсистік аурулар себепшісі бола алады. Сол себепті туған плацентаны қарау кезінде плацента жиегінен біршама аралықта үзілген тамырлардың бар-жоғын анықтау керек. Бұндай тамырлардың болуы жатырда қосымша бөліктердің қалғанын дәлелдейді және жатыр қуысының қолмен тексерілуін қажет етеді.

Плацентаның формасына жатырдағы орналасқан жері мен шырышты қабатының жағдайы әсер етеді. Түтікше бұрышына орналасу бөлек плаценталардың дамуына ықпал етеді, жатырдың шырышты қабатының қабыну және дистрофиялық процестері кезінде жұқа және кең плаценталар түзіледі.

Плацента инфарктісі бүрлердің некрозына әкеліп соғатын қан айналым бұзылыстары салдарынан пайда болады; одан әрі бұл жерде фибрин жиналады. Инфарктілер түрлі өлшемді ақшыл түсті дөңгелек болып келеді. Кейде инфарктілер үлкен өлшемдерге жетіп, плацентаның барлық қалыңдығынан өтеді. Үлкен инфарктілер жиі жүктілік токсикозы кезінде байқалады. Үлкен емес инфарктілер нәрестенің дамуына әсер етпейді; плацентаның біршама бөлігін алып жатқан инфаркт ұрық дамуының ауытқуының немесе тіпті өлімінің себепшісі болуы мүмкін.

Толық жетілген бала плацентасының аналық жоғарғы бетінде нығыз консистенциялы ақ нүктелі аймақтарды жиірек көруге болады. Бұл аймақтар өліленуші бүрлердегі (ізбес инкрустациялары) ізбестің жиналуын көрсетеді. Нәрестенің дамуына ізбесті инкрустациялар маңызды әсер етпейді.

Плацентаның жатыр қабырғасына жабысуы.

Қалыпты жағдайда плацента бүрлері жатырдың шырышты спонгиозды қабатына және бұлшық етке жетпей бөлінуші қабықтың тығыз қабатын өсіп-өнеді. Босанудан кейінгі плацентаның бөлінуі іркілдек спонгиозды қабатта оңай жүреді. Кейбір жағдайларда плацентаның жатыр қабырғаларына неғұрлым жақын тіркесуі немесе өсуі болады.

Плацентаның жалған және шынайы тіркесуі ажыратылады. Жалған өсуі (placenta adherens) кезінде бүрлер шырышты қабатқа тереңірек енеді, бірақ жатырдың бұлшық ет қабатына жетпейді. Жалған өсуі кезінде плацентаны жатыр қабырғасынан қолмен бөлуге болады.

Плацентаның шынайы өсуі кезінде (placenta accreta) бүрлер бұлшық ет қабатына дейін жетіп, өсіп-өнеді. Шынайы өсуі кезінде плацентаны бөліп алу мүмкін емес. Плацентаның шынайы өсуі өте сирек кездеседі.

Плацента толық немесе жартылай өсуі болуы мүмкін. Плацентаның өсуіне қабыну аурулары нәтижесінде пайда болған өзгерістер (метроэнометрит), жатырды тазарту және оперативті араласулар нәтижесінде болатын тыртықтар, фибромиомалар, жатырдың дұрыс дамымауы (толық дамымау, екі мүйізді жатыр, т.б.). Плацентаның өсуі бұрындары жасанды түсік жасатқан әйелдерде жиірек кездеседі.

Плацентаның өсуі жүктілік, ашылу және қудалау кезінде байқалмайды. Босанудың үшінші кезеңінде қатерлі сипатқа ие болатын қан кету пайда болады. Плацента жатырға түгелдей жабысып тұрғанда қан кету болмайды. Ол плацентаның бір бөлігі жатырдан бөлініп, ал қалған бөлігінің жабысып қалу және плацентаның тууына кедергі болу кезінен басталады. Плацентаның кідіруіне байланысты жатыр қысқарыла алмайды, плацента аймағының тамырлары плацентаның бөлінген жерлерінде үңірейіп тұрады; бала орны жатыр қуысынан түскенге дейін қан кету тоқталмайды.

Плацентаның өсуі жедел түрде араласуды қажет етеді. Жалған өсуі кезінде плацентаны бөлуді және жатыр қуысынан бала орнын алуды қолмен жүргізеді. Шынайы өсуі кезінде плацентаны қолмен бөлу мүмкін емес, жатырды алып тастауға тура келеді.

Хүі тарау. Аурулар кезіндегі жүктілік пен босанулар Жіті және созылмалы жұқпалы аурулар

Жүктілік жұқпалы аурулардан сақтандырмайды. Жүктілік кезіндегі жұқпалы аурулар ағымы өте ауыр болады. Барлық жұқпалы аурулар, әсіресе жіті жұқпалы аурулар болашақ нәрестеге қауіп төндіреді.

Даму ауытқуларына, нәрестенің шетінеуіне, ана мен нәресте ағзаларының улануына, жұқпалануына, жүкті әйелдің маңызды мүше қызметтерінің бұзылуына байланысты жүктілік жиі мерзімінен бұрын үзілуі мүмкін. Жүктілікті үзудің себептеріне плацентаға қан кетуді және жұқпалы аурудың пайда болуына байланысты ондағы дистрофиялық өзгерістерді жатқызуға болады. Плацентадағы аталған өзгерістер кезінде жұқпалы аурулар қоздырғыштары ана қанынан нәресте қанына жеңіл өтіп, оның зақымдануын тудырады.

Аборт және мерзімінен бұрын босану өз кезегінде жұқпалы аурулар ағымын төмендетеді. Оның төмендеуіне қан кетулер, зат алмасудың өзгеруі, босанудан кейінгі (аборттан кейінгі) сепсистік аурулар себеп бола алады.

Акушерлер жүкті әйелдерде экстрагенитальді аурулар белгілерін ерте кезде айқындап, дәрігер тағайындауы бойынша емдік шараларды орындайды, жұқпалы аурулардың алдын алу шараларын жүзеге асырады.

Тұмау. Басқа жұқпалы ауруларға қарағанда тұмау жүктілерде өте жиі кездеседі. Тұмау жиірек, әсіресе, жүктіліктің соңғы айларында мерзімінен бұрын босануға әкелуі мүмкін. Тұмаумен ауыратындарда асқыну жиі босану кезінде байқалады: босану күшінің әлсіздігі, ауырсынған толғақтар, бала жолдасынан және босанудан кейінгі кезеңдердегі қан кетулер, сепсистік ауруларға байланысты босанудан кейінгі аурулар.

Тұмаумен ауыратын жүкті әйел акушерлік стационар жағдайында болуды қажет ететін акушерлік патология кезінде жүктілік мерзіміне қарамай-ақ сондай стационардың обсервация бөлімшесіне жатқызылады және босануы да сол жерде өткізіледі. Бұған қоса, жұқпаның таралуын ескертетін шаралар жүргізіледі.

Тұмау вирусын жаңа туған нәрестелер өте қабылдағыш келеді. Алдын алу мен емдеудің қажетті шаралары болмаған жағдайда тұмау босану үйіндегі балалар арасында тез жайылады.

Тұмаудың таралуының алдын алу үшін осы аурудың алғашқы белгілері пайда болған кезде әйелдер мен балаларды оңашалау қажет.

Міндетті түрде бет перде тағып, палаталарды желдету қажет; сынап-кварцты шамдармен сәулелендірген дұрыс.

Туберкулез. Туберкулезбен ауыру жүктілік ағымына жиі кері әсерін тигізеді. Туберкулезден жазылған және осы аурудың компенсирленген түрімен ауыратын әйелдерде жүктілік қалыпты түрде өтеді. Туберкулездің белсенді түрлері жүктіліктің әсіресе соңғы кезеңдерінде ауыр ағымда өтеді. Жүктілік кезінде жұтқыншақ туберкулезі тез өрістейді және де ол мезгілінен бұрын босануға себепші болуы мүмкін.

Туберкулезбен науқас әйелдерде жүктілік анықталған кезде әйелдер кеңесінің акушер-гинекологы жүкті әйелді жедел түрде ауру диагнозын нақтылау және жүктілікті сақтау мүмкіндігі сұрағын шешу үшін туберкулезге қарсы диспансерге жолдайды. Дәрігерлер жүктілікті сақтау мүмкіндігі мен емдеу әдістері туралы сұрақты шешеді. Өкпенің және басқа да мүшенің белсенді туберкулезі, әсіресе жұтқыншақтың зақымдалуы кезінде жүктілікті сақтау мүмкіндігі болмайды. Жүктілікті сақтап қалу мүмкіндігі туберкулездің компенсирленген түрінде ғана кездеседі. Туберкулезбен ауыратын әйелдер жүктілік сақталатын жағдайда әйелдер кеңесі не емхананың (мекен-жайы бойынша) акушер-гинекологының, терапевтінің және туберкулезге қарсы диспансер фтизиатрының үнемі бақылауында болады.

Туберкулезбен ауыратын науқастарға жергілікті денсаулық сақтау органдарымен көрсетілетін стационарлық акушерлік көмек туберкулезге қарсы аурухана жүйесінде ұйымдастырылуы мүмкін. Туберкулездің белсенді формасы жоқ және ондай науқастармен қарым-қатынасы жоқ жүктілер мен босанатын әйелдер акушерлік стационардың обсервациялық бөлімшесіне (жеке палата), ал туберкулездің белсенді формасы бар босанатын әйелдер (туберкулез стационарына жатқызу мүмкіншілігі болмаған жағдайда) – акушерлік бөлімшенің босану бокстеріне жатқызылады. Қажет жағдайда арнайы ем (стрептомицин, ПАСК, фтивазид, т.б.) белгіленеді. Туберкулезбен науқас жүктілердің босануы қалалық босану үйінің бірінде ұйымдастырылатын арнайы бөлімшелерде жүргізіледі. Бұл мекемелерде науқас әйел мен оның баласына мұқият бақылау жүргізіледі.

Туберкулез микобактериясының ана ағзасынан іштегі нәресте ағзасына түсуі сирек; жаңа туған нәрестенің анасымен араласуы кезінде туберкулезді жұқтыру оңай. Бұндай ананың нәрестесі туысымен бірден оңашаланып, одан әрі босанған әйелдің туыстарына берілуі немесе сәйкес балалар мекемесіне ауыстырылуы керек.

Өкпе туберкулезінің белсенді түрі мен туберкулез микобактериясының бөлінуі кезінде төспен тамақтандырмайды. Ауру процесі бәсеңдегенде кеудемен тамақтандыру рұқсат етіледі, бірақ тамақтандырушы ана денсаулығы мұқият бақылауға алынады.

Жаңа туған нәрестелер туберкулезінің алдын алу мақсатында балаларды өмірінің алғашқы күндерінде туберкулез микобактериясының әлсіз дақылымен вакцинация жасалады.

Мерез. Емделмеген мерез ауруы жүктілік үшін өте қауіпті. Инфекция анадан балаға өтіп, оның ағзасына кері әсерін тигізеді.

Емделмеген немесе толықтай емделмеген мерез ауруы кезінде жүктілік түсік тастаумен не мезгілінен бұрын босанумен аяқталады. Нәресте мерез ауруымен туады немесе уақытында туса да, өлі туады. Мерез ауруымен туған нәрестенің тері қабатында мерезді бөртпелер, алақаны мен табандарында ірі пустулалы бөртпелер, бауырдың ұлғаюы, кейде асцит байқалады.

Әйелді жүктілікке дейін немесе жүктілік кезінде емдеу нәрестенің жұқпамен зақымдану және шетінеу қаупін төмендетеді. Дұрыс қолданылған ем жүкті әйелдің сауығуына және дені сау нәрестенің тууына ықпал етеді. Сондықтан, мерез ауруымен науқас әйелді дер кезінде анықтап, арнайы ем қолдануға бағыттау өте маңызды іс болып табылады.

Сұрастыру және жүкті әйелді мұқият тексеру мерез ауруын анықтауға жағдай жасайды. Барлық әйелдерде жүктіліктің ерте кезеңінде және екінші жартысында Вассерман реакциясын жүргізеді. Мерез ауруымен ауыратын жүкті әйелдерге мерезге қарсы ем қолданады.

Соз ауруы. Соз ауруымен ауыру жүктілікке дейін немесе жүктілік кезінде басталуы мүмкін. Әйелдің жыныс мүшелерінің соз ауруы жиі бедеулікке әкеліп соғады. Әсіресе, жатыр түтіктері соз ауруымен қабынғанда бедеулік жиі болады, себебі олардың өткізгіштігі бұзылады. Жатырдың шырышты қабатының соз ауруымен қабынуы уақытша бедеулікті тудырады; жүктілік болған күннің өзінде де ол түсік тастаумен аяқталуы мүмкін. Егер қабыну процесі жатыр мойны мен зәр шығару өзегінде байқалатын болса, қабыну белгілері басылғаннан кейін жүктілік болуы және қалыпты дамуы мүмкін.

Егер зақымдалу жүктілік кезінде байқалса, уретра, жатыр мойнының жіті түрдегі соз ауруымен зақымдануы басталады. Ұлпалардың шырындылығы мен іркілдектігі соз жұқпасының қынап пен вульваға таралуына мүмкіндік жасайды. Зәр шығару кезінде ауырсыну және қынаптан көп мөлшердегі бөлінділер байқалады. Сыртқы жыныс мүшелері мен қынапта кей кездері сүйелді өсінділер – жіті кондиломалар пайда болады.

Жүктілік кезінде пайда болған соз ауруы жатырға таралмайды. Босанғаннан кейін емделмеген соз ауруы әдетте жатырға таралады; кейіннен ол түтікке, аналық бездерге, жамбас қуысына таралуы мүмкін.

Босану кезінде жұқпамен нәресте зақымдануы мүмкін: көз конъюнктивасының (бленнорея), тік ішектің қабынуы, қыз балаларда вульва мен қынаптың зақымдануы.

Жүкті әйелдерді тексеру барысында міндетті түрде соз ауруын ескеріп (жүкті әйел мен жолдасының бұрындары ауруы, зәр шығару кезінде тілген тәрізді ауыру, іріңді бөлінділер, т.б.) отыру керек. Соз ауруы белгілері бар болса, тіпті осы жұқпаға күдік туса, уретра, жатыр мойны, қынаптың арнайы тексеруін жүргізеді.

Соз ауруымен ауыратын жүкті әйелді диагноз нақтыланысымен-ақ емдеу керек. Емдеу кезінде жүкті емес әйелдерге қолданылатын ем жасалады.

Токсоплазмоз. Токсоплазмоз қоздырғышы қарапайымдылар қатарына жатады. Негізгі қоздырушылар – мысықтар. Адамның зақымдануы ас қорыту жолдары арқылы болады. Ересектерде токсоплазмоз жіті және созылмалы түрде өтеді. Аурудың жіті формасы симптомдардың көп түрлілігімен ерекшеленеді және менингоэнцефалит, лимфаденит, т.б. аурулар секілді өтеді. Токсоплазмоздың созылмалы түрі аз симптомды, жиі жасырын түрде өтеді және арнайы серологиялық тексерулер жолымен ғана анықталады.

Жүкті әйел токсоплазмозы кезінде нәресте жұқпамен зақымданып, өлуі мүмкін. Тірі туған нәрестелерде дамуы ауытқулары (гидроцефалия, микроцефалия, т.б.), орталық жүйке жүйесінің (құрысу, салдану) зақымдануы, көз торшасының (хориоретинит), бүйрек, бауыр және басқа мүшелердің аурулары байқалады.

Вирусты гепатит. Вирусты гепатит ауруы жүкті емес әйелдерге қарағанда, жүктілерде ауыр ағымда өтеді, жиі ана (жүктілікті мезгілінен ерте үзу, босану күштерінің ауытқулары, көп мөлшерде қан кету, т.б.; постгеморрагиялық анемия, септикалық аурулар, т.б.) мен нәресте (мезгілінен бұрын туу, гипотрофия, өлі туу пайызының артуы) өміріне қауіпті асқынулар пайда болады. Зақымдану ас қорыту мүшелері арқылы, парентеральді жолмен (қан алу және плазма құю кезінде қажетті түрде залалсыздандырылмаған құрал, ине, шприцтер қолдану) жүреді. Диагноз эпидемиологиялық ахуалы, клиникалық мәліметтері (сарғаю, температураның артуы, т.б.) негізінде қойылады. Емдеуде жүкті емес кезінде қолданылатын ем жүргізіледі.

Вирусты гепатитпен ауыратын жүктілер жұқпалы аурухананың сәйкес бөлімшелерінде оларға бөлінген палаталарға (бокстарға) жатқызылады. Бақылауды, емдеу және босануды акушер-гинеколог пен осы бөлімше дәрігерлері бірлесе жүргізеді.

Жүктілік кезінде міндетті түрде АИТВ-жұқпасына тексерілу қажет емес. Зақымданудың жоғарғы қауіпті тобына жататындар: бірнеше жыныстық серіктері барлар, есірткіні парентералды жолмен қабылдайтындар, көп рет қан және оның компоненттерін қабылдағандар міндетті түрде тексерілуі керек.

Маңызды мүшелер мен жүйелердің аурулары

Жүрек-тамыр жүйесінің аурулары. Жүктілік, босану және босанудан кейінгі кезең жүрек және тамыр ауруларының көпшілігінің ауыр түрде өтуіне жағдай жасайды. Жүректің тарылуымен қабаттасқан екі қақпалы клапанының ақауы және ревматоидтік этиологиялы аурулар (эндокард, миокардтың зақымдануы), септикалық эндокардит, стенокардия өте қауіпті болып саналады. Жиі жүктілікті үзу себепшісі болып табылатын жүрек әрекетінің декомпенсациясы және қан айналымның бұзылысы (ентігу, цианоз, ісінулер, т.б.) пайда болады. Жүрек әрекетінің бұзылысы және жүрек қан айналымының аурулары босану, әсіресе қудалау кезеңінде оңай пайда болады. Толғақ кезінде жүйке және бұлшық ет жүйесінің қатты ширығуы жүрек әрекетінің бұзылысына әкеліп соғады. Нәресте туғаннан кейін коллапс (іш қуысы қысымының төмендеуі әсерінен) басталуы мүмкін.

Жүрек жұмысының бұзылуы әйел өміріне қауіп төндіреді. Декомпенсацияланған жүрек ақаулары кезінде жүктілік мезгілінен бұрын босанумен аяқталуы мүмкін; босану кезінде жиі нәресте асфиксиясын байқауға болады. Жаңа туған нәрестелерде өмірінің алғашқы күндерінде қаңқаішілік босану жарақаты симптомдары аңғарылады. Митральді клапанның компенсирленген жетіспеушілігі кезінде жүктілікке байланысты жүрек жұмысы мен қан айналысының бұзылысы сирек болады. Босану да әдеттегідей қалыпта өтеді, тек компенсация болуы мүмкін.

Жүрек ақаулары бар кейбір науқастарда жүрек жұмысының компенсация босанудан кейінгі кезеңде басталады.

Жүрек-тамыр жүйесінің ауруларын дер кезінде анықтап отыру үшін барлық жүкті әйелдерді кеңеске алғаш келген бетінде-ақ мұқият тексеріске (анамнез, қарап тексеру, аускультация, перкуссия, тамыр соғысын, артерия қысымын тексеру) алу қажет. Жүрек-тамыр жүйесінің аурулары бар жүктілерді акушер-гинеколог және терапевт дәрігерлерге бағыттайды. Денсаулыққа қауіпті саналатын ауруларды (митральді саңылаудың тарылуы, эндокардит, миокардтың зақымдалуы, стенокардия, т.б.) емдеу барысында әсері тиімсіз болса, жүктілік ерте кезеңде (12 апта) үзіледі. Егер әйел кеңеске жүктіліктің 12 аптасынан кейін келсе, жүйелі түрде емдеу және жүктілікті одан әрі жүргізу сұрақтарын шешу үшін стационарға жатқызылады. Егер қолданылған емнен кейін де жүкті әйел жағдайы жақсармаса, жүктілікті үзу (кесар тілігі, т.б.) туралы сұрағы шешіледі.

Жүрек-тамыр жүйесінің аурулары кезінде босану әрекеті жүрек дәрілерін, глюкоза, оттегіні кең қолдану арқылы өткізіледі. Толғақты болдырмау мақсатында босануды акушерлік қысқыштар салу жолымен аяқтайды. Клапан жетіспеушілігі басым келетін компенсирленген митральді ақауы бар әйелдерде босану өз бетімен болуы мүмкін.

Бала туысымен коллапстың алдын алу үшін ішке ауырлық (құм салынған қапшық) қояды немесе жедел түрде дәкемен орап тастайды.

Босанудан кейінгі кезеңде науқастар қатаң төсек тәртібін сақтайды. Босану үйінен босанудан кейінгі 3 аптадан соң ғана шығарылады. Босану үйінен шыққан әйел жүйелі түрдегі дәрігер бақылауына алынады, себебі жағдайдың төмендеуі босанған соң бірнеше апта немесе айлардан кейін басталуы мүмкін.

Гипертониялық ауру. Жүктілік гипертониялық ауру ағымын қиындатады. Осы аурудың жеңіл түрінде ғана жүктілік пен босану қалыпты жағдайда өтуі мүмкін. Артериялық қысымның тұрақты және біршама артуы кезінде жүктілік гипертониялық аурудың клиникалық көрінісін ауырлатады.

Тек жүктіліктің басында ғана артериялық қысымның уақытша төмендегені байқалады, ал кейіннен ол қайта өсіп, жоғары деңгейге дейін жетуі мүмкін. Гипертониялық ауру жиі кештелген токсикоздың болуымен асқынады.

Тамырлар ұстамасының ұлғаюына байланысты ұлпалардың тамақтануы және оттегімен қамтамасыз етілуі төмендейді, маңызды мүшелер қызметтерінің бұзылуы және дистрофиялық процестер пайда болады. Жатыр-плаценталық тамырлардың ұстамасы нәрестеге қоректік заттар мен оттегінің қажетті мөлшерінің жеткізілуін төмендетеді. Сол себепті гипертониялық аурудың ауыр формаларында нәресте дамуының кідіруі, түсіктер және мезгілінен бұрын босанулар жиі байқалады; өлі туғандар кездеседі. Қудалау кезеңінде әйелдің түрлі мүшелеріне, соның ішінде миға да қан кетуі мүмкін.

Жүкті әйелдерде гипертониялық ауруды дер кезінде анықтау жоғарыда аталған асқынулардың алдын алудың ең тиімді шаралары болып табылады. Кеңеске алғаш келгенде осы ауруға байланысты анамнездік көрсеткіштерді анықталып, артерия қысымы өлшенеді. Артериалық қысымы жоғары жүктілерді міндетті түрде дәрігерлерге бағыттайды. Гипертониялық аурудың тұрақталған айқын түрлерінде жүктілікті үзу көрсетіледі. Егер әйел жүктілікті сақтап қалғысы келсе, оны жүйелі түрде бақылап, емдеп отыруы керек.

Қан ауруы. Жүктілік кезінде жиі анемия ауруын байқауға болады. Гемоглобин санының төмендеуін ағзадағы темірдің нәресте қажеттілігіне жұмсалуымен байланыстыруға болады. Анемия қабылданған ас құрамынан темірді қажетті түрде өндіру алмауына апарып соғатын дұрыс тамақтанбау, ас қорыту мүшелер жұмысының бұзылуы және басқа ауруларға байланысты пайда болады.

Тамақтанудың дұрыс тәртібі және емдеу әсерінен гемоглобин саны өседі. Жүкті әйелге жеміс пен көкөністер, бауыр, дәрумендер, темір препараттарын қабылдау ұсынылады.

Ас қорыту мүшелерінің зақымдалуы және басқа аурулар кезінде сәйкес ем түрі қолданылады.

Қатерлі қан аздық жүктілік кезінде тез өрбиді, сол себепті жүктілікті үзу көрсетілген.

Жүктілік л е й к о з ауруының ағымына кері әсер тигізеді, науқас жағдайы әдетте төмендейді, науқас соңы босану кезінде немесе босанудан кейін қан кетуден болған өліммен аяқталуы мүмкін. Лейкозды диагностикалау кезінде шешуші рольді қанды тексеру процесі атқарады.

Жүрек-қан тамыр ауруларымен ауыратын жүкті, босанған әйелдерге көмекті көрсету. Шамамен 5,0-6,0% босанатын әйелдерде кездесетін ауру диагнозын анықтау жүктілікті әрі қарай жүргізуді немесе оны медициналық көрсеткіш бойынша үзуді шешуді талап етеді.

Жүрек-қан тамыр ауруларымен ауырса да жүктілігін сақтап қалған әйел адам жүктілік мерзімінің барлық ағымында және босанғаннан кейін терапевтің, акушер-гинекологтың үнемі бақылауында болуы керек. Көрсеткіштер бойынша оны окулист, ревматолог және басқа дәрігерлер қарайды.

Жүрек ақаулары, гипертониялық және басқа да жүрек-қан тамыр ауруларымен ауыратын жүкті әйелдер осы аурулардың асқынулары және акушерлік патология болмаса да үш реттік жоспарлы госпитализацияға алынады:

а) диагностикалық мақсатпен (жүктілікті сақтау сұрағын шешу үшін) жүктіліктің 12-аптасында терапиялық стационарға; жүктілікті үзу қажеттілігі туған жағдайда ­ білікті акушер- гинекологиялық стационарға;

б) алдын алу, қажет болған жағдайда емдеу мақсатында жүктіліктің 28-30 аптасында (жүрекке максималды гемодинамикалық күш түсу кезеңінде) ­ терапиялық стационарға;

в) босануға дайындау және босану жоспарын әзірлеу және жүргізу үшін босануға дейінгі 2-3 апта бұрын арнайы акушерлік стационарға.

Несеп шығару жолдарының аурулары. Н е ф р и т - жүктіліктің маңызды асқынуларының бірі. Жіті нефрит жүктілік кезінде бұрындары ауырған баспа және басқа жұқпалы ауруларға байланысты туындауы мүмкін. Нефрит кезінде жүктіліктің өздігінен үзілуі жиірек кездеседі. Жіті және созылмалы нефрит кезінде де жүктілікті үзу көрсетіледі.

Жүктілік кезінде п и е л о н е ф р и т т і жиі байқауға болады. Пиелонефриттің пайда болуына зәр ағар атониясы және соған байланысты болатын зәр ағудың іркілуі ықпал етеді. Жұқпа ішектен лимфа жолдары арқылы, сирек қуықтың кірер жолымен енеді. Пиелонефриттің ең жиі қоздырғыштары – ішек таяқшалары.

Пиелонефрит әдетте жүктіліктің екінші жартысында, алғаш босанушыларға қарағанда қайталай босанушыларда жиі кездеседі. Ауру әдетте жіті, сирек біртіндеп басталады. Температура жоғарылайды (жиі қалтыраумен қабаттасып), бел аумағында ауырсынулар пайда болады, жалпы жағдайы төмендейді. Зәрінде лейкоциттер саны, бүйрек түбегі эпителиінің жасушалары мен бактериялары көп. Жұмылдырықпен бел (бүйрек) аумағын ұрғылау кезінде түбектің қабынған жағында (Пастернацкийдің жағымды симптомдары) ауырсыну сезіледі.

Ауру әдетте тиімді емделеді және жүкті әйел мен нәресте үшін ауыр салдары болмайды. Тек сирек жағдайда жүктілікті жасанды түрде үзуге себеп болады.

Жүктілік кезінде ц и с т и т (қуықтың қабынуы) пайда болуы мүмкін. Циститтің пайда болуына қуықтың жатырмен немесе алда жатқан нәресте басымен басылуы, қабырғаларының ісінуі ықпал етеді. Жұқпа уретра арқылы, жиірек катетеризация арқылы келіп түседі. Зәр шығару жиілеп, ауырсынулар пайда болады, температура жоғарылайды.

Соқырішек. Әйел жүкті болып жүргенде, соқырішек болуы мүмкін. Ол жүктіліктің асқынуына әкеледі. Соқырішектің асқынуы перитонитті дамытады. Жүктіліктің екінші жартысында жатыр өскен сайын соқырішек жоғары көтеріледі. Жүктілік кезінде соқырішек тек хирургиялық жолмен емделеді. Соқырішек белгілерін анықтағаннан кейін (оң жақ бүйірдің ауруы, іш бұлшық етінің қатаюы, Щеткин-Блюмберг симптомының оң болуы, құсу, т.б.), операцияны тез арада жасау керек.

Жүйке жүйесінің ауруы. Жүкті әйелдің жүйке жүйесінің ауруы сирек кездеседі. Жүктілік кезіндегі психоздың мінездемесі депрессивті, ал босанғаннан кейінгі әйелдердің психозы қозғыш болып келеді. Психозды анықтасымен әйелді психиатрлық диспансерге жатқызады. Егер дұрыс емделетін болса, ол ауру жазылады. Жүкті әйелдерде көбінесе жүйке аурулары үшкіл, отырықшы, қабырға аралық нервтерде кездеседі, невриттер және полиневриттер сирек кездеседі.

Ішкі секреция бездерінің аурулары. Қалқанша безінің ауруы ­ гипертермоз (базедов ауруы), гипотериоз (микседема). Олар жүктілік кезінде асқынады. Қалқанша безінің ауруы жүктілікті үзуге көрсеткіш болады. Диабет ауруымен ауыратын әйелдердің жүктілігі де аз кездеспейді. Диабет ауруымен ауыратын әйелдер жүктілік кезінде комаға түсуі мүмкін. Себебі, әйел де, ұрық та инсулинді көптеп қажет етеді. Диабетпен ауыратын жүкті әйелдердің ұрықтары өте үлкен болады, босану кезінде ұрық асфиксиясы да даму мүмкін. Осы ауру кезінде жүкті әйелдер арнайы диета сақтап, көптеп дәрумендер және инсулин қабылдаулары керек. Жүкті әйел үнемі дәрігерлердің қадағалауында болуы тиісті.

Жыныс мүшелерінің теріс дамуы және аурулары кезіндегі жүктілік

Жыныс мүшелерінің теріс дамуы (кемістігі). Әйелдер жыныс мүшелерінің кемістіктеріне жатады: а) теріс анатомиялық құрылыс, мысалы, жатыр мен қынаптың екі еселенуі, қыздық перде, қынап, жатыр аймағында табиғи саңылаулардың болмауы (атрезия) және т.б.; б)дұрыс қалыптасқан жыныс мүшелерінің жетілмеуі.

Дамудың айқын кемістіктері жиі етеккір және бала табу қызметтерінің бұзылуымен қабаттасады. Жыныс мүшелерінің кейбір кемістіктері кезінде жүктілік болуы, тіпті босануы да мүмкін.

Жыныс мүшелерінің жетілмеуі келесі ерекшеліктермен сипатталады: ұмадағы түктердің әлсіз дамуы, ішке тартылған аралық, жіңішке қысқа қынап, жіңішке конусты мойын, кішкентай жатыр денесі (кейде тіпті мойыннан да кіші), дене мен мойын арасындағы үшкір бұрыш. Жыныс мүшелерінің жетілмеуі кезінде етеккір қызметі кеш басталады, жиі дұрыс келмейді (аз мөлшерде ауырсынулы немесе керісінше көп мөлшерде және ұзақ етеккір) және жиі бедеулік болады. Болған күннің өзінде жүктілік жиі түсік тастаумен және мезгілінен бұрын босанумен аяқталады. Ал жүктілік сәтті аяқталған жағдайда жиі дұрыс жетілмеген жатыр бұлшық етінің жиырылу әрекетінің әлсіздігіне байланысты асқынулар пайда болады. Әдетте босанудың басында немесе қудалау кезеңінде пайда болатын босану күшінің әлсіздігі байқалады. Бала жолдасының түсу кезеңде жиі қан кету байқалады, ал босанудан кейінгі кезеңде – жатырдың кері даму процесі баяулайды.

Жатыр және қынаптың қосарлануы жатырішілік өмірдің ерте мерзімінде өзара ортаңғы және төменгі бөліктер арасында байланысатын екі өзектен (мюллер жолдары) түзіледі. Байланысқан мюллер жолдарының ортаңғы бөлігінен – жатыр, төменгі бөлігінен – қынап түзіледі; осы жолдардың жоғарғы байланыспайтын бөліктері жатыр түтіктеріне айналады.

Егер қосылу процесі бұзылса, жатыр мен қынаптың қосарлануын сипаттайтын кемістіктер пайда болады.

Түрлі дәрежелі қосарлану жәйттері кездеседі: екі бөлек жатыр (жартылай жатыр) және екі қынап; ортақ мойында жатыр денесінің (екі мүйізді жатыр) қосарлануы; перделі немесе пердесіз ертоқым тәрізді жатыр және т.б. Кейде жатырдың бір ғана мүйізі дамиды (бір мүйізді жатыр), ал екіншісі жетілмей қалады (рудиментарлы мүйіз).

65 Сурет. Жатыр ақауларының дамуы

1 – ертоқым тәрізді жатыр; 2 - екі мүйізді жатыр;

3 - бір мүйізді жатыр,екінші мүйіз рудиментарлы.

Қос жатыр жүктіліктің пайда болуына кедергі жасамайды. Жүктілік бір бөлігінде дамиды (екеуінде де даму сирек кездеседі); екінші жүкті емес бөлігі біршама ұлғайып, жұқсарып, шырышты бөлігінде децидуалды реакция жүреді. Қос жатыр кезінде жиі жүктіліктің мезгілінен бұрын үзілуі, босану барысында жатырдың жиырылу әрекетінің әлсіздігі, бала жолдасының түсу және босанудан кейінгі кезеңде қан кету байқалады. Егер ешбір кемістік болмаса немесе айқын білінбесе, жүктілік жедел қалыпты босанулармен аяқталады.

Ертоқым тәрізді жатыр нәрестенің көлденеңінен және қисық орналасуына жағдай жасайды. Дегенмен, ертоқым тәрізді жатыр кезінде жүктілік те, босану да қалыпты өтуі мүмкін.

Сирек жағдайда жүктілік жатырдың жетілген мүйізінің қуысымен жіңішке өзек арқылы байланысатын рудиментарлы мүйізде байқалуы мүмкін. Жатырмен байланысы жоқ рудиментарлы мүйізде жүктіліктің пайда болу оқиғалары кездеседі. Бұндай жағдайларда шәуһеттер жатырдың жетілген мүйіз қуысынан түтік арқылы іш қуысына, одан әрі рудиментарлы мүйіз түтігіне түседі. Сол жерде ұрықтану басталады, ұрықтанған жұмыртқа рудиментарлы мүйізге ауысып, имплантацияланады. Рудиментарлы мүйіз қабырғалары әлсіз дамыған, сол себепті хорион түктері жатырдың шырышты және бұлшықетті қабаттарына жайылып өседі. Қабырғалардың бұзылуы рудиментарлы мүйіздің жыртылуына әкеліп соғады, соның салдарынан іш қуысына қан кетіп, жүкті естен танады (шок). Жүкті рудиментарлы мүйіздің жыртылуының симптомдары жатырдан тыс жүктіліктің клиникалық сипатына ұқсас. Бұндай жағдайда жедел түрде ішті тілу және рудиментарлы мүйізді алып тастау қажет. Сирек жағдайда рудиментарлы мүйіздегі жүктілік дамиды, әйтсе де әйелдің өміріне қауіп төндіреді. Бұндайда өз бетімен босану мүмкін емес. Әйел өмірін тек ішті тіліп, жатырдың рудиментарлы мүйізі мен нәрестені алу жолымен ғана аман сақтап қалуға болады. Әдетте қынап перделері созылып, босану ағымына кедергі жасамайды. Егер де перде нәрестенің жамбас қуысына жақын жатқан бөлігінің жылжуына кедергі жасайтын болса, оны жарып жібереді.

66 Сурет. Жыныс мүшелерінің теріс дамуы

Жатырдың дұрыс орналаспауы. Бұл кемістік бедеулікке себепші болуы мүмкін. Дегенмен, жатырдың төмен түсуі және мүлдем түсуі, сондай-ақ патологиялық орнынан ауысуы, иілуі кездерінде де жүктілік болады.

Жатырдың төмен түсуі және мүлдем түсуі кезінде жүктілік әйел жағдайын уақытша жақсартуы мүмкін. Жатыр үлкейіп, кіші жамбастан көтерілгенде, жатырдың төмен түсуі тоқтайды. Дегенмен, босанудан кейін жатыр қайта төмен түседі.

Жатырдың дұрыс орналаспауының арасында оның артқа қарай иілуі – ретрофлексия ерекше назарға ие. Жатырдың артқа иілуі кезінде ол қозғалмалы болады, бірақ жиірек бұрындары болған қабыну процестері нәтижесінде түзілген жіктермен бекітіледі. Қозғалмалы ретрофлексия жүктіліктің қалыпты ағымына кедергі болмайды. Жүктіліктің ІҮ айында жатыр кіші жамбастан жоғары көтеріледі және оның иілуі жойылады. Бекітілген ретрофлексия кезінде жүктілік жіктердің жұмсаруына, тіпті жойылуына ықпал етеді; мұндай жағдайда жүктілік дұрыс дамиды.

Жіктері ірі болған кезде жүкті жатыр көрші жатқан мүшелер мен ішпердеге бекітіліп қалады. Өсіп келе жатқан жүкті жатыр кіші жамбаста қалып, қуық пен тік ішекті қатты басады. Жүкті әйелде зәр шығару, іш қату, іштің ауруы сияқты бұзылыстар туындайды. Зәр шығару мүлдем тоқтауы мүмкін.

Жыныс мүшелерінің жаңа түзелістері. Ісіктер жүктіліктің пайда боуына әрдайым кедергі бола бермейді. Ісік жатыр қуысы жағына қарай өскен жағдайда ғана жатыр фибромиомасы бедеулікке және түсікке себепші болуы мүмкін. Түйіндер жатыр қабырғасының ішінде немесе ішпердесі астында орналасса, әйел жүкті болып, соңына дейін көтеруі мүмкін. Босану кезінде жиі жатырдың жиі жиырылу әрекетінің әлсіздігі, бала жолдасының түсуі және босанудан кейінгі ерте кезеңде қан кету байқалады. Сондықтан, осындай аурулы науқастарда осы асқынулардың алдын алу бойынша шаралар жүргізілуі тиіс.

Кіші жамбаста немесе жамбастың кіреберісіне таяу орналасқан ірі түйіндер нәрестенің тууына кедергі жасайды. Бұндай жағдайларда әйел кесар тілігі арқылы босандырылады; дер кезінде анықталған осы сияқты түйіндер алып тасталынады.

Аналық без кистомасы кезінде де жүктілік болуы мүмкін. Аяқтары бар қозғалғыш кішірек кистомалар жүктіліктің дамуына әсерін тигізбейді; үлкен кистомалар жатырдың өсуіне кедергі жасап, түсік тудыруы мүмкін. Сонымен қатар кистома қабырғасы жүкті жатырдың қысымынан өліеттенуі мүмкін. Кіші жамбаста орналасқан қозғалыссыз кистомалар ұрықтың босану жолдарынан өтуіне кедергі жасайды. Кішірек қозғалысты кистомалар кезінде жүктілік соңына дейін жетіп, босану ағымы қалыпты болады, бірақ босанудан кейін ісік әйел өміріне қауіп туғызатын некроз және іріңдеу туындайды.

Жүктілікке қарамай ішті кесіп, ісікті алып тастау жолымен ем жасалады. Операция мен операциядан кейінгі кезеңді дұрыс жүргізу кезінде жүктілікті сақтап қалуға болады.

Жатыр мойнының обыры жүктілікке кедергі болмайды. Жүктілік кезінде обыр ауруының ағымы тіпті қатерлі болады. Сол себепті гинекологиялық науқастардың ғана емес, барлық жүкті әйелдердің де жатыр мойнын айна көмегімен тексеріп отыру қажет.

Жатыр мойны обырын, жүкті жатырдың қосалқы бөліктерімен, параметральді клетчаткасымен және қынаптың жоғарғы бөлігімен алып тастау арқылы және соңынан сәулелі терапия қолдану жолымен емделеді.

Мамандандырылған акушерлік көмек

Экстрагенитальді патологиясы бар жүктілерге, босанатын және босанған әйелдерге көмек көрсетудің өзіндік ерекшелігі бар. Ішкі мүшелер аурулары мен жүктіліктің қабаттасуы 12-14% кездеседі. Мұның көбі жүктілік, босану және босанудан кейінгі кезең ағымын қиындатып, нәресте дамуына кері әсерін тигізеді. Ал жүктілік өз кезегінде экстрагенитальді аурулы әйелдердің жағдайын төмендетеді. Осының бәрі жүктілік пен босануға байланысты емес ауыр науқастармен ауыратын әйелдерге көрсетілетін мамандандырылған көмекті дамыту қажеттілігін анықтап отыр.

Мұндай көмекті ұйымдастыру, әсіресе, жүрек-тамыр патологиясы (жүрек ақаулары, миокард зақымдалулары, гипертониялық ауру), бүйрек аурулары (пиелонефрит, гломерулонефрит) және эндокрин жүйесінің аурулары бар жүктілер үшін өте маңызды.

Экстрагенитальді аурулары бар жүктілерге арналған мамандандырылған акушерлік стационарды жүктілер, босанатын және босанған әйелдердің ауруларына (кардиологиялық, нефрологиялық, эндокринологиялық, т.б.) сәйкес көп профильді ауруханалар жүйесінде құру орынды.

Мұндай мекеме:

• профильді экстрагенитальді патологиясы бар әйелдерде жүктілікті сақтау көрсеткіштері мен қарсы көрсеткіштерін негіздеуге;

• негізгі ауру ағымының ерекшелігін есепке ала отырып науқас жүктілерді үнемі бақылау принципін әзірлеуге;

• әйелді босануға дайындауға, босану мерзімін анықтауға мүмкіндік береді.

Экстрагенитальді патологиясы бар жүктілер мен босанған әйелдерге мамандандырылған көмекті ұйымдастыру принциптерінің ішіндегі маңыздысы – оларға медициналық көмек көрсету барысында аймақтық емханалар, әйелдер кеңесі және мамандандырылған акушерлік стационар арасында сабақтастықтың болуы. Аймақтық терапевтер экстрагенитальді патологиясы бар, соның салдарынан жүктілік көрсетілмеген әйелдерді жүктілікке дейін алдын ала анықтауы қажет. Бұл әйелдер тізімі контрацептивтерді саралап таңдау және жүкті болу мерзімі туралы сұрақты шешу үшін әйелдер кеңесіне беріліп отыруы керек. Әйелдер кеңесі емханаға экстрагенитальді патологиясы бар босанған әйелдерге одан арғы бақылау жүргізу және қалыпқа келу шараларын өткізу үшін мәлімет береді.

Жүрек-тамыр ауруларымен науқас жүктілерге, босанатын және босанған әйелдерге көмек көрсету. Шамамен, босанатын әйелдердің 5,0-6,0% кездесетін ауру диагнозы белгіленгенде, медициналық көрсеткіштер бойынша жүктілікті сақтап қалу немесе оны үзу туралы сұрақты шешу қажет.

Жүрек-тамыр аурулары кезінде жүктілікті сақтап қалған әйел жүктілік ағымы бойында және босанғаннан кейін де үнемі терапевт және акушер-гинекологтың бақылауында болуы керек. Көрсеткіштер бойынша оны окулист, ревматолог және басқа мамандық дәрігерлері қарайды.

Жүрек ақауымен, гипертониялық ауру және басқа да жүрек-тамыр ауруларымен науқас жүктілер аурудың асқынуы және акушерлік патология болмаған жағдайда да жоспарлы үш еселік госпитализацияға жатады:

а) диагностикалық мақсатта (жүктілікті сақтау мүмкіндігі туралы сұрақтарды шешу үшін) 12 апталық жүктілік мерзімінде – терапиялық (кардиологиялық) стационарға; жүктілікті тоқтату қажеттілігі кезінде - мамандандырылған акушер-гинекологиялық стационарға;

б) алдын алу, қажет жағдайда емдеу мақсатында 28-30 апталық жүктілік кезінде (жүрекке максималды гемодинамикалық жүк түсу кезеніңде) - терапиялық стационарға;

в) босануға дайындалу және босану жоспарын жасау және босануды өткізу үшін босану мерзіміне дейінгі 2-3 апта қалғанда – арнайы акушерлік стационарға.

Бүйрек ауруларымен науқас жүктілерге, босанатын және босанған әйелдерге көмек көрсету. Жүктілерде жиі кездесетін экстрагенитальді аурулар қатарына бүйрек ауруларын және ең алдымен – пиелонефритті (шамамен 10-20 %) жатқызады.

Көп жағдайда жүктілік бүйрек патологиясының ағымына кері әсер етеді. Осыған байланысты бүйрек патологиясы бар жүктілер үнемі терапевт және акушер-гинекологтың бақылауында болып, оларға уролог (нефролог), окулист және басқа мамандық дәрігерлерінің кеңесі қажет болады.

Жүктілікті сақтап қалу немесе оны үзу, сонымен қатар бүйрек патологиясының асқынуы, ағымының төмендеуі, амбулаторлық жағдайда емдеуге жатпайтын симптомсыз бактериурия және лейкоцитурия кезеңінде госпитализациялау туралы сұрақтарды шешу үшін арнайы стационар ретіндегі профильді терапиялық (нефрологиялық немесе урологиялық) стационарды пайдаланған дұрыс. Жүктілердің кеш басталған гестозы, нәресте гипотрофиясы (алғаш белгілердің пайда болуы кезінде) және басқа да патология түрлері кезінде жүктілер акушерлік стационарға жатқызылады және арнайы кеңес берулер ұйымдастырылады.

Бүйрек патологиясы бар жүктілер жүктіліктің 37-38 аптасында босануға дайындалу және босану жоспарын әзірлеу үшін акушерлік стационарға жатқызылуды қажет етеді.

Жүктілер патологиясы бөлімшесінде керует санының көп мөлшерде (40-50% керует қоры) болуы осы акушерлік стационар құрылымының ерекшелігі болып табылады.

Науқас жүктілерді қандай да бір бөлімшеге (акушерлік немесе акушерлік емес профильді) жатқызу сұрақтары әйел қалауы мен жергілікті жағдайлар есепке алына отырып шешіледі. Босанғаннан кейін бұл әйелдерге үнемі акушер-гинеколог бақылауы ғана емес, сонымен қатар уролог немесе нефролог бақылауы қажет болады.

Қант диабеті ауруымен ауыратын науқас жүктілерге, босанатын және босанған әйелдерге көмек көрсету. Жүктілік кезінде, әдетте, диабет ауруының ағымы төмендейді. Әсіресе, жүктіліктің ІІ жартысында диабет ауруы кезінде ауыр ағымды гестоздар, көпсулылық, пиелонефрит, жүктілікті мерзімінен бұрын үзу жағдайлары жиі байқалады. Диабетпен ауыратын әйелдердің босануы барысында босану әрекетінің әлсіздігі, қағанақ суларының мерзімінен бұрын немесе ерте ағып кетуі жиірек байқалады. Бұл әйелдердің нәрестелері ерекше бақылауда болуы керек. Қант диабеті кезіндегі босанулар жалпы босану сандарының 0,3-0,5 % құрайды.

Әйелдер кеңесінде ауру диагнозын, қауіп-қатер дәрежесін нақтылап, жүктілікті сақтау мүмкіндігі туралы сұрақты шешу керек.

Диабетпен ауыратын жүкті әйелде жүктілік сақталып қалатын жағдайда акушер-гинеколог оған терапевт және эндокринологпен келісілген жеке жоспар құрады. Осы науқастар тобына көрсетілетін стационарлық көмек арнайы мамандандырылған мекемелерде жүзеге асуы керек. Эндокринологиялық бөлімшелері және соған сәйкес зертханалық қызметтері бар көп профильді ауруханалар құрамына кіретін ірі акушерлік стационарларда осы топқа арнайы палаталар бөлу бойынша оңтайлы тәжірибелер жинақталған.

Госпитализациялау үшін көрсеткіштер:

• диагнозды, жүктілікті сақтау мүмкіндігін нақтылау, емдеу курсын, сонымен қатар жүктілікті сақтап қалу кезінде инсулин мөлшерін анықтау үшін әйелдер кеңесіне қаралуын;

• диабет декомпенсациясы басталатын (инсулин мөлшерінің өзгертілуін және сәйкес емнің белгіленуін қажет етеді) 22-24 апталық жүктілік кезінде эндокринологиялық бөлімшеге немесе жүктілер патологиясы бөлімшесіне міндетті түрдегі эндокринолог кеңесі;

• 30-32 апталық жүктілікте акушерлік стационарға тексерілу және босану мерзімі мен әдісі сұрақтарын шешу үшін.

Жедел госпитализация қант диабеті декомпенсациясы басталған, ана мен (немесе) нәресте жағдайы нашарлаған, акушерлік патология пайда болған кезде көрсетіледі.

Денсаулық сақтаудың жергілікті органдары акушерлік стационарға науқас баланы балалар ауруханасының сәйкес бөлімшесіне (мерзімінен бұрын туған нәрестелер, неврологиялық бөлімшелер, т.б.) жедел түрде ауыстыруына мүмкіншілік жасауы қажет.

Жұқпалы аурулармен ауырған науқас жүктілерге, босанатын және босанған әйелдерге көмек көрсету. Тұмаумен ауыратын жүкті әйел акушерлік стационар жағдайында болуды қажет ететін акушерлік патология кезінде жүктілік мерзіміне қарамастан сондай стационардың обсервациялық бөлімшесіне жатқызылады және сол жерде босандырылады. Сонымен бірге жұқпаның таралуын ескертетін шаралар жүргізіледі.

Туберкулездің белсенді формасымен ауыратын науқасқа абортты туберкулезге қарсы стационардың операция бөлмесінде, ал ондай мүмкіндік болмаған жағдайда оңашалау шараларын сақтай отырып аурухананың гинекологиялық (жүктілікті үзу үшін) немесе жалпы хирургиялық бөлімшесінде акушер-гинеколог жасайды.

Туберкулезбен ауыратын науқастарға жергілікті денсаулық сақтау органдарымен көрсетілетін стационарлық акушерлік көмек туберкулезге қарсы аурухана жүйесінде ұйымдастырылуы мүмкін. Туберкулездің белсенді формасы жоқ және ондай науқастармен қарым-қатынасы жоқ жүктілер мен босанатын әйелдер акушерлік стационардың обсервациялық бөлімшесіне (жеке палата), ал туберкулездің белсенді формасы бар босанатын әйелдер (туберкулез стационарына жатқызу мүмкіншілігі болмаған жағдайда) – акушерлік бөлімшенің босану бокстеріне жатқызылады.

Вирусты гепатитпен ауыратын жүктілер жұқпалы аурухананың сәйкес бөлімшелерінде оларға бөлінген палаталарға (бокстарға) жатқызылады. Бақылауды, емдеу және босануды акушер-гинеколог пен осы бөлімше дәрігерлері бірлесе жүргізеді.

Жүктілік кезінде міндетті түрде АИТВ-жұқпасына тексерілу қажет емес. Залалданудың жоғарғы қауіпті тобына жататындар: бірнеше жыныстық серіктері барлар, есірткіні парентералды жолмен қабылдайтындар, көп рет қан және оның компоненттерін қабылдағандар міндетті түрде тексерілуі керек.

Жүктіліктің мезгілінен бұрын үзілуі кезінде көмек көрсету. Жүктіліктің мезгілінен бұрын үзілу жиілігі 10-20 % құрайды (жүктіліктің жалпы санына қатысы – 10%, үміт артқан жүктілікке қатысы – 20%).

Көрсетілген амбулаторлық-емханалық көмекті ұйымдастыру жүйесі ірі (8 және одан да көп акушерлік аймақтарда) әйелдер кеңесі және «Неке және отбасы» кеңестерінде (отбасын жоспарлау және репродукция орталықтарында) және арнайы стационарлар құрамында мамандандырылған кабинеттер (қабылдаулар) құруды қарастырады.

Жүктіліктің мезгілінен бұрын үзілуімен айналысатын мамандандырылған кабинеттер қосымша гистерографпен, тонусометрмен, «Малыш» аппаратымен жабдықталады.

Мамандандырылған кабинет дәрігеріне кеңестік тексеруге жолданылады:

• жүктіліктің мезгілінен бұрын үзілуі үнемі қайталанатын әйелер;

• жүктіліктің мезгілінен бұрын үзілу қаупі бар және маман дәрігердің кепілдемелерін қажет ететін әйелдер;

• кеңес дәрігерімен жүктіліктің мезгілінен бұрын үзілу себебі анықталмаған әйелдер.

Мамандандырылған кабинетке жолдау кезінде акушер-гинеколог анамнез ерекшелігі, жүргізілген диагносткалық және емдік шаралар мәліметтері, зертханалық тексерулер нәтижесі мен терапевт қорытындысы көрсетілген көшірме жасайды. Мамандандырылған кабинет дәрігері тексеру жүргізудің, сонымен қатар медико-генетикалық тексеру жүргізудің қажеттілігі жайлы бекітілген аудандардың акушер-гинекологтарына хабарлайды.

Мамандандырылған кабинет дәрігері жүктіліктің мезгілінен бұрын үзілу сұрақтары бойынша кеңес береді, сонымен бірге оның кеңесіне жолданған жүктіліктің мезгілінен бұрын үзілудің жоғары қаупі бар жүктілер мен жүкті емес әйелдерді жүйелі түрде бақылап, емдейді.

Жүктіліктің мезгілінен бұрын үзілуі кезінде ұйымдастырылатын мамандандырылған стационарлық көмектің анағұрлым озық және тәжірибе жүзінде өзін-өзі ақтаған формасы – кеңестік емханалық орталық енгізу арқылы стационарлық акушерлік және педиатрлық бөлімшелерді бір кешенге ұйымдастыру. Бұндай ұйымдасқан мекеме жүктіліктің мезгілінен бұрын үзілуінің алдын алуға, мезгілінен бұрын босануларды тиімді жүргізуге, сонымен бірге мерзімінен бұрын туған нәрестелерді реанимациялау, күту және емдеудің жаңашыл әдістерін енгізуге міндетті.

Мамандандырылған стационарлар жұмысының тәжірибесі барлық акушерлік керует ішінде жүктілер патологиясына керуеттердің 50 % жоспарлау қажет екенін көрсетті. Олар екі бөлімшеде тең орналастырылады, біреуі жүктіліктің мезгілінен бұрын үзілу қаупі бар 28 апталық жүктілер де, екіншісі – 28-36 апталық жүктілер (қоса санағанда).

Жүктіліктің мезгілінен бұрын үзілу қаупі бар әйелдерді алдын ала госпитализациялау жүктіліктің қысылтаяң кезеңдері: 7-8 аптада, 16 аптада, 28 аптада және де алдыңғы жүктілік үзілген мерзімде жүргізіледі.

Бірлескен стационардың босану блогында қарқынды бақылау палатасы болу керек.

Осы мекеменің акушерлік бөлігіндегі нәрестелерге арналған бөлімшелері (күтудің І кезеңі) түрлі дене салмағымен туған балаларға, ол балалардың жетілмеу дәрежесіне қарай сараланған көмекті қамтамасыз етеді, сонымен бірге реанимацияны қажет ететін балаларға арналған палаталардан тұрады.

500 мыңнан астам тұрғындары бар көптеген облыс орталықтары мен қалаларда жүктіліктің мезгілінен бұрын үзілу қаупі бар және 22-36 апталық жүктілік кезінде мезгілінен бұрын босанған әйелдерді госпитализациялауға арналған осындай мамандандырылған мекемелер ұйымдастырылған, сонымен бірге 500 г не одан көп дене салмағымен туған балаларды күтуге арналған тиімді жағдайлар жасалған. Бұл қызметті перинатал орталықтары атқара алады.

Күтім көрсетілетін нәрестелер тобы тәулік бойы педиатрлардың (неонтолог, реаниматолог) кезекшілік етуін, зертханалық қызметтің тәулік бойы жұмыс істеуін, арнайы жабдықтардың (мониторлар, өкпені жасанды желдету үшін аппараттар, электросорғыштар, арнайы кувездер, инфузионды терапия және парентеральді тамақтандыру жүргізуге қажетті жабдықтар мен құралдар) болуын қажет етеді.

Жүктіліктің мезгілінен бұрын үзілуіне бақылау жүргізетін мамандандырылған стационарларға жатқызылатын жүктілер:

• объективті әдістермен (гистерография, т.б.) нақтыланған жүктілікті үзу белгілері барлар;

• қысылтаяң кезеңдерде (жоғарыда көрсетілген мерзім) алдын алу мақсатында;

• босану әрекетінің мезгілінен бұрын басталуында.

Босанудан кейінгі және аборттан кейінгі іріңді-септикалық аурулары бар әйелдерге көмек ұйымдастыру. Босанудан кейінгі және аборттан кейінгі іріңді-септикалық аурулары бар әйелдер, сонымен қатар айқын іріңді-септикалық жұқпалы жүктілер мен босанатын әйелдер үшін ірі қалаларда мамандандырылған акушерлік стационарлар ұйымдастырылған. Оларды гинекологиялық, нефрологиялық және жалпы хирургиялық бөлімшелері, бактериологиялық зертханалары, оған қоса гемодиализ жүргізу мүмкіншілігі бар реанимация, қарқынды терапия бөлімшелері (палаталары) бар ірі көп профильді ауруханалар құрамында құру орынды.

Мұндай мамандандырылған стационарға жатқызылады:

1. келесі іріңді-септикалық аурулары бар жүктілер, босанатын және босанған әйелдер: сепсис, септикалық шок; перитонит; ауыр ағымды тромбофлебит; эндометриттің ауыр түрі; кіші жамбастағы іріңді процестер (пельвиоперитонит, іріңдеген гематомалар, жатырдың қосалқы мүшесінің іріңді қапшықты түзілістері), оған қоса әдеттегі акушерлік стационарда қолданған емнен әсер болмағанда эндометрит, параметрит және аднексит;

2. нәрестесі антенатальді қайтыс болған жүктілер;

3. іріңді маститпен түскен босанған әйелдер;

4. аборттан кейінгі іріңді-септикалық аурулары бар әйелдер.

Бұл әйелдерді әдеттегі сатционардан диагнозы қойылғаннан кейін бірден ауыстырады.

Босанатын әйелдерде түрлі локализациялы іріңді жұқпаның экстрагенитальді ошағы анықталған кезде босандыру және ем жүргізу үшін мамандандырылған стационарға жатқызылады.

Мамандандырылған акушерлік стационар құрылысы босанудан және аборттан кейінгі іріңді-септикалық аурулары бар әйелдерді қатаң түрде бөлек топтауды және ұқсас аурулы науқастардың өзін бір-бірінен оңашалауды қарастыруы қажет. Қабылдау бөлмесінде диагнозы нақтыланбаған әйелдерді уақытша жатқызатын бокстар болуы керек.

Науқас адамдардың жеткіліксіз болуына байланысты осындай мамандандырылған стационары жоқ мекендерде стационарлық көмектің келесі түрін ұйымдастыруға болады:

• босануды акушерлік стационардың обсервация бөлімшесінің босану боксында өткізу. Босанудан кейін әйелді сауыққанша босану боксында қалдыру немесе аурухананың гинекологиялық не жалпы хирургиялық бөлімшенің арнайы бөлінген оңашаланған палатасына ауыстыру;

• аурухананың гинекологиялық (хирургиялық) бөлімшелерінің оңашаланған палаталарында аборттан кейінгі іріңді-септикалық аурулары бар әйелдерге көмек көрсету;

• хирургтің іріңді маститті аурулы әйелдерге көмек көрсетуі: амбулаторлы – емхананың іріңді хирургия кабинетінде; стационарлы – аурухананың іріңді хирургия бөлімшесінде. Акушер-гинекологтар хирургтер үшін лактацияға байланысты сұрақтарды шешу кезінде кеңесші болуы керек.

Хүіі тарау. Жүктілік және ана мен баланың

Иммунологиялық сыйыспаушылығы

Иммунологиялық сыйыспаушылықтың пайда болу жолдары,

Резус-қайшылықты жүктілік

Жатырдағы ұрық пен нәрестенің денсаулығына бірден-бір теріс әсерін тигізетін құбылыс – ана мен баланың иммунологиялық сыйыспаушылығы. Бұл құбылыс акушерлік тәжірибеде резус- фактор бойынша жиі, АВО жүйесі бойынша сирек кездеседі.

Резус-фактор – белоктық зат, ол адамдардың 85%-да қанның қызыл түйіршіктерінде (эритроциттерінде) болады, олар «оң резустылар», ал адамдардың 15%-да резус-фактор жоқ, бұлар – «теріс резустылар» деп аталады. Бұл құбылыс тұқым қуалайды, ата-анасының біреуі теріс резусты болмаса, баласында резус қайшылық болмайды.

Ана мен баланың ағзасы антигендік құрамы бойынша бір-біріне ұқсас емес. Олардың арасында иммунологиялық қайшылық болу үшін нәрестенің қанында бар антиген анасының қанында болмауы керек. Антигендер баланың жолдасы арқылы теріс резусты ана ағзасына өтеді, сөйтіп, ананың иммундық жүйесі бұл антигендерге қарсы антидене өндірумен жауап береді. Кейіннен, бұл антиденелер нәрестенің қанына еніп, қанның қызыл түйіршіктерін (эритроциттерін) бұзып, әр түрлі иммунологиялық сыйыспаушылық тудыруы мүмкін. Қаны «теріс резусты» әйелдің иммунденуі жүктілік кезінде нәресте қаны «оң резусты» болса, әйелге «оң резусты» немесе қанның басқа тобы құйылса және жасанды түсікте, жүктіліктің асқынуларында (гестоз), инфекциялық ауруларда кездеседі.

Резус-қайшылықты жүктілік. Қайшылықтың бұл түрі едәуір жиі кездеседі және бұл жағдайда 20-25% шамасында нәресте ауру болып туады. Бүкіл балалардың гемолитикалық ауруының 90-93% себептері ­ осы резус-қайшылық.

Егер теріс резусты әйел жүкті болып, оның жатырдағы ұрығы тұқым қуып, әкесінің оң резусты факторын алса, ананың иммунды жүйесі өз нәрестесінің резус-факторына қарсы резус-антиденелерді өндіре бастайды. Олардың кішілеу молекулалары бала жолдасы арқылы нәрестенің эритроциттеріне еніп, антиген-антидене комплекстерін құрап, эритроциттерді ерітіп (гемолиз), бұзады. Осындай эритроциттердің билирубині баланың қанына, мүшелеріне тарап, уландырып, гемолитикалық ауруға әкеп соқтырады.

Гемолитикалық ауру, оның түрлері және клиникалық белгілері

Сәбидің гемолитикалық ауруының түрлері:

1. Қаназдық. Сәбидің денесі (терісі) бозарады, гемоглобині мен эритроциті мөлшерден тыс төмендейді (гемоглобин –150 г/л, эритроцит – 4-5 млн, билирубин – 34 мкмоль/л).

2. Сарғаю. Нәрестенің бүкіл денесі сарғайып кетеді. Ал бауыр мен көк бауырдың көлемі ұлғаяды (гемоглобин - 140 г/л төмен, эритроцит – 3 млн, ал билирубин – 40 мкмоль/ л).

3. Ісіну. Сәбидің бүкіл денесі ісінеді және бауыр мен көк бауыр қалыптан тыс үлкейеді (гемоглобин – 100 г/л төмен, эритроцит 1 млн аз, билирубин мөлшері қанда қатты өсіп, нәресте ағзасын уландырады).

Сәбидің гемолитикалық ауруында ауру белгісіне қарап қан құюды және дезинтоксикациялық емдерді қолданады.

Бірінші жүктілікте әйел 10%-ға дейін иммунденеді.

Есте болатын бір мәселе ­ жүктілік кезінде теріс резус-фактор болғанымен резус- қайшылық болмауы да мүмкін. Оның себептері:

1. Резус-фактордың ажыратылуы тек жүктіліктің екінші жартысынан басталады;

2. Алғаш жүкті әйелдің иммундық жүйесі резус-факторлармен бірінші рет кездеседі. Сенсибилизациялану (ағза сезімталдығының артуы) процесі онша қызу болмай, антирезус- антиденелердің титрі өте төмен болады. Бала жолдасының антирезус- антиденелерді қанға өткізу қабілеті жүктілік саны өскен сайын күшейе береді, осыған байланысты теріс резусты ана жасанды түсіктен аулақ болып жүруі керек.

Гемолитикалық ауруды анықтау

1. Әрбір әйелдің өзіне тиісті қан тобын және резус-факторын анықтайды.

2. Егер жүкті әйел теріс-резусты топқа жатса, қаны арқылы антирезус, антиденелер титрін ай сайын анықтап отыру керек.

3. Күйеуінің қан тобын және резус-факторын анықтайды.

Сонымен қатар:

а) Тұңғыш жүктіліктегі сәбидің резус-факторы, қан тобы туралы мәлімет алады.

ә) Өткен жүктілік кезінде антирезус-антидене титрінің мөлшерін біледі және сәбидің гемолитикалық аурумен ауырған-ауырмағаны туралы мәліметтер алады.

б) Гемотерапия, иммунотерапия, иммунопрофилактиканы қолданған-қолданбағаны туралы мәліметтер алу қажет.

Ал жатырдағы нәрестенің күй-жағдайын, жүрек соғысын білу үшін ЭКГ, ФКГ, КТГ әдістерін қолданады. Қағанақ суының түсін, билирубиннің оптикалық тығыздығын, Рһ-тың өзгеруін анықтайды. Аминоскопияны кеңінен қолданады.

УДТ әдісімен нәрестенің қимылын, бауырдың және қағанақ суының мөлшерін, бала жолдасының қалыңдығын біледі. Бұл әдісті 20-22, 24-26, 30-32, 34-36 апта аралықтарында қолданған жөн. Негізгі емдеу жолы ­ ауыспалы қан құю (сәби қанын жіберіп, оны таза қанмен ауыстыру), фототерапия және инфузиондық (гемодез, плазма, т.б.) емдерді кеңінен қолданады.

АВО жүйесі бойынша иммунологиялық қайшылық ананың қаны 0 (І) топ, нәрестенікі А (ІІ) немесе В (ІІІ) топқа жатқанда пайда болады. Нәрестенің А және В антигендері ананың иммундық мүшелерін тітіркендіріп, иммундық антиденелер өндіреді. Бұл антиденелер толық, толық емес болып екі топқа бөлінеді. Толық антиденелердің молекулалары үлкен, ірі, плацентадан өтпейді, ал толық емес тобы одан жеңіл, өтіп кетеді, сондықтан АВО жүйесіндегі иммунологиялық қайшылықтың себепкері болады. Бұл қайшылық сирек кездеседі (7-10% ). АВО жүйесіндегі қайшылықта жатырдағы нәресте гемолитикалық аурумен өте сирек ауырады.

Резус-қайшылықты жүкті әйелдерді бақылау және емдеу

Резусы сенсибилизацияланған (ағза сезімталдығы артқан) жүкті әйелдер кеңес орнында диспансерлік бақылауда болып, десенсибилизацияландыру емін алады.

1. Резус антиденелердің титрін анықтау үшін әйел қанын жүктіліктің І кезеңінде екі айда бір рет, ІІ кезеңінде ай сайын, ал резус қайшылықта одан да жиі тексереді.

2. Жатырдағы нәрестенің күй-жағдайын білу үшін жоғарыда аталған зерттеулерді қолданады.

3. Барлық теріс резусты әйелдерге жүктілік кезінде 3 рет 10-12 күннен десенсибилизациялау емін қолданады.

Ол емнің құрамы: 20 мл 40% глюкоза + 3 мл 5% аскорбин қышқылы + 2 мл 1% сигетинге 100 мг кокарбоксилазаны қосып, көк тамырға жібереді. Ішуге 3 рет 0,02 г рутинді, 3 рет 0,5 г метионинді, 3 рет «Е» дәруменін, кальций глюконатын, түнге қарай 0,05 г димедролды, 0,025 г супрастинді қолданады. Бұл емдерді жүктіліктің 10-12, 24-26, 32-36 апталарында жүргізу қажет.

Акушерлік тәжірибеде соңғы жылдары жиі қолданылатын әдістің бірі – жүкті әйелдің күйеуінің терісінен тері кесіп алып, оны әйелге жамап жапсыру. Ол жүктіліктің 8-10 аптасында ұзақтығы 4-тен 8 жұмаға 2-3 рет жасалынады. Осы аталған емдерден басқа плазмофорез, гемосорбция қолданылады. Дегенмен, бүгінгі күнге дейін нәтижелі ем жоқ. Сондықтан, ауруды қатты асқындырып алмау үшін резус-қайшылықты жүкті әйелдерді (қанда титрлері бар) 35-36 аптада босану үйіне жатқызып, өз мезгілінен 2-3 апта ертерек босандырып алу керек. Себебі, жүктіліктің соңғы айларында резус-антиденелер титрі жоғарылап, нәресте қанына тез өтеді. Сол себепті, 36-37 аптада жүктілікті үзу қажет болады. Егер жатырдағы нәресте жағдайы нашарласа, жүктілікті ерте 35-36 аптада үзу керек, бұл жағдайда жатырын қоздыру арқылы әйелдің өзін босандырады.

Резус-қайшылықты жүкті әйелдерді босандыру ерекшеліктері

Резус-қайшылықты жүктілер кесар тілігінсіз өздері босануға тиіс. Ал жүктілікті мезгілінен бұрын үзген жағдайда (36-37 апталықта), қағанақ суын жіберіп (жарып), екі сағат аралығында толғақ болмаса, окситоцин, простагландин дәрілерін қолданады.

Босанудың І және ІІ кезеңінде нәрестенің жүрек соғысын КТГ арқылы анықтай отырып, оның профилактикалық емдерін жүргізеді. Нәрестені анасынан тез бөліп, 10-15 см ұзындықта кіндікті қалдырып, бірден сәбидің қан тобын, резус-факторын, гемоглобинін анықтау қажет.

Жүктіліктің резус-сенсиблизациясының алдын алу

1. Қыз балаға, әйелге қан құйған кезде, оның резус факторын және қан тобын алдын ала анықтап құю керек.

2. Әйелдер кеңес орнында, барлық жүкті әйелдердің және күйеулерінің резус-факторын анықтау қажет.

3. Жүктілік кезінде қанды, оның қоспаларын тек қажетті жағдайда ғана қолдану керек.

4. Теріс резусты әйелдер тұңғыш жүктіліктерін үзбеуі керек.

5. Әйелдер кеңес орнында резус-сенсибилизацияланған әйелдерді ерекше бақылауға алып, қажетті емдерді алдын ала қолданғаны дұрыс.

6. Резус-сенсиблизацияланған әйелдерге тұңғыш босанған аналарға, түсік тастағаннан, жүктілікті үзгеннен кейін бірінші 48 сағаттың ішінде антирезус-иммуноглобулинді егеді.

Хүііі тарау. Жүктіліктің мезгілсіз үзілуі Жүктіліктің мезгілсіз үзілуінің жиілігі, негізгі себептері

Жүктіліктің мезгілсіз үзілуі ­ ең жиі кездесетін акушерлік асқынулардың бірі. Бұл асқыну перинаталдық ауру мен өлім көрсеткіштерінің жоғарылауының негізгі себепшісі. Жиілігі 13-30% аралығында.

Жүктіліктің мезгілсіз үзілуі деп- ұрықтанғаннан бастап 37 аптаға дейін әр түрлі себептермен өз мезгіліне жетпеуін айтады.

Жүктіліктің мезгілсіз үзілуінің бірнеше түрлері бар. Егер жүктілік 28-аптаға дейін үзілсе, оны өздігінен түсік тастау (аборт) дейді.

Жүктіліктің 12-аптаға дейін үзілуін өздігінен ерте түсік тастау, ал 13-аптадан 27-аптаға дейін үзілуін өздігінен кеш түсік тастау дейді.

Егер түсік тастау қатарынан екі және одан да көп қайталанса, оны әдетті түсік дейді.

Егер әйел 28-37 апта аралығында босанса, оны мезгілі жетпей босану дейді. Бұл жағдайда «шала» туған нәрестенің салмағы 1000-2500 кг, ал бойы 35-47 см болады.

Арнайы емханада әйелдің өз еркімен жүктілігін үзуін жасанды медициналық түсік тастау дейді.

Емханадан тыс, антисанитарлық жағдайда жатыр қуысына әр түрлі заттарды немесе түрлі ерітінділерді жіберу арқылы жүктілікті үзуді криминалды түсік тастау дейді.

Жүктіліктің мезгілсіз үзілуінің себептері: әлеуметтік тіршілік жағдайы (анасы, әкесінің жасы, кәсіптік зияндылықтар, зиянды әдеттер, уайымшылдықтың артуы); түрлі генетикалық, тұқым қуалайтын аурулар; эндокриндік өзгерістер (ішкі секреция бездер қызметінің бұзылуы); инфекциялық аурулар (токсоплазмоз, хламидиоз, әйел ағзаларының қабынуы, т.б.); иммунологиялық сыйыспаушылық (Rh және АВО қайшылықты жүктілік); анасының жыныс мүшелерінен тыс аурулары; жүктіліктің асқынулары; жасанды түсіктен кейінгі жыныс мүшелерінің қабынулары; жатыр мойнының жетіспеушілігі (ЖМЖ).

ЖМЖ көбіне ішкі мойын тесігінің зақымдалуынан (жасанады түсік, электроэксцизия) кейін пайда болады. Бұл жағдайда әйелдің белі, ішінің төменгі жағы ауырып, жатыр мойны қысқарып, жазылып, ашылу белгілері пайда болып, қағанақ жатыр мойнына тіреледі. Емі ­ хирургиялық. Ол үшін жатыр мойнына «П» әрпі тәріздес жіпті салып, оның қуысын тарылтады.

Жүктіліктің мезгілсіз үзілуінің себептерін анықтау үшін әйелден жалпы мәлімет алып, клиникалық, қынаптық зерттеулер жүргізеді.

Жүктіліктің үзілу дәрежесіне қарай түсік тастау бірнеше сатыдан тұрады: түсік қаупі, басталған түсік, босану жолындағы түсік, шала түсік, толық түсік.

1. Түсік тастау қаупінің негізгі белгілері ­ әйелдің белі және ішінің төменгі жағы ауырады, жыныс мүшелерінен қан ақпайды, себебі жатырдағы ұрық жатырдың шырышты қабығынан бөлінбеген, жатыр мойны жабық, кейде шамалы ғана жұмсарып, қысқаруы мүмкін. Жатырдың көлемі жүктілік мерзімімен сәйкес келеді.

2. Басталған түсікте әйелдің ішінің төменгі жағы толғақ кезіндегідей қатты ауырып, жыныс мүшелерінен қан ағады. Жатырдағы ұрық бірте-бірте жартылай шырышты қабықтан бөлініп, жатыр мойны ашылуы мүмкін. Жатыр көлемі жүктілік мерзімімен сәйкес келеді.

3. Босану жолындағы түсікте әйелдің іші толғақ сияқты қатты ауырып, жатыр мойны ашылып қан көп кетеді, себебі ұрық бөліктері мойын қуысында қалады.

4. Шала түсікте әйелдің іші толғақ кезіндегідей қатты ауырып, жатыр мойны ашылып, қан кетеді. Бұл жағдайда жатырдың көлемі жүктілік мерзіміне сәйкес келмейді, себебі жатыр қуысында ұрық қалдықтары жартылай ғана қалады.

5. Толық түсікте ұрық тұтас жатырдың қуысынан шығып, жатырдың көк еттері жиырылып, қан кетуі тоқталады.

Кей жағдайларда ұрық жатыр қуысында дамымай, іште шетінеуі мүмкін. Оны «өсіп- дамымаған ұрық» дейді. Жатыр көлемі жүктілік мерзіміне сәйкес келмейді (мұны ультрадыбыс арқылы анықтайды).

Түсік тастағаннан кейін жатыр қуысына немесе басқа жыныс мүшелеріне инфекция енсе, дене ыстығы көтеріліп, қаны улануы мүмкін.

Емдеу жолдары. Жүктіліктің түсік қаупінде әйелді бірден емханаға жатқызады. Онда төсекте жату ережесін сақтап, жүйке жүйесінің қозуын басатын дәрілер (триоксазин, валериана, седуксен), дәрумендер, гормондар (туринал, прогестерон), қан тамырларының түйілуіне қарсы (но-шпа, магний сульфаты, баралгин) дәрілерді, нәрестенің қысылуы мен тұншығуына қарсы Николай үштігін, АТФ, кокарбоксилазаны, реополиглюкинді кеңінен қолданады. Сонымен қатар алупент пен партусистенді тамшылатып көк тамырға жібереді.

Ал түсіктің басқа түрлерінде жүктілікті сақтауға болмайды, тездетіп жатыр қуысын қырып, ұрық қалдықтарынан толық тазартады. Содан кейін жатырдың жиырылуын жылдамдату үшін окситоцин, метил-эргометрин, эрготал дәрілер, т.б. қолданады. Түсіктен кейінгі инфекциялық асқынудың алдын алу үшін антибиотиктер салады, ал әйел қансыраған жағдайда міндетті түрде қан құяды. Емдеу ұзақтығы ­ екі жұма.

Емдеу толық болуы үшін мезгілсіз үзілген жүктіліктің негізгі себебін анықтау қажет. Ол үшін ерте түсік тастаған, жүктіліктері мезгілсіз үзілген әйелдер тобын әйелдер кеңес орнында бала көтермей тұрып, күні бұрын зерттеудің маңызы зор.

Әйелдер кеңес орнында зерттеу әдістері: тиісті мәліметтер алу, клиникалық зерттеулер жүргізу ­ объектілік, қынаптық зерттеу, қан құрамын тексеру (резус-қайшылықты, т.б.), бактериалдық, гормоналдық тексерулер және ультрадыбыстық зерттеу әдісін кеңінен қолданады. Сонымен қатар, басқа маман дәрігерлердің (терапевт, кардиолог, т.б.) тексеруінен өтуі қажет. Әйелді тексеруден өткізіп, түсіктің негізгі себебін анықтағаннан кейін тиісті ем жүргізеді. Мысалы, жыныстық инфантилизмде екі-үш етеккір айналымында гормоналдық емдерді жүргізеді (микрофалин+ прогестерон), ал жатыр мойнының жетіспеушілігінде (ЖМЖ) мойын- пластика операциясын жасайды.

Мезгілінен бұрын босану

Жүкті әйелдің 28-37-апта аралығында босануын мезгілінен бұрын босану дейді. Осы мезгілде туған нәрестені «шала» туған нәресте деп атайды.

Мезгілінен бұрын босану жиілігі 4-15% аралығында, ал 33-37-апталарда 75% дейін жетеді. Оның негізгі себептері жоғарыда айтылған жүктіліктің мезгілсіз үзілуінің себептерімен сәйкес.

Мезгілінен бұрын босанудың себептері: әйелдің жыныс мүшелерінен тыс аурулары; жүктілік гестоздары; жатыр қабырғасының созылуы; плацентаның мезгілсіз бөлінуі және оның төмен орналасуы; ана мен баланың иммунологиялық сыйыспаушылығы; түрлі инфекциялық аурулар.

Мезгілінен бұрын босану қаупінде жүкті әйелдің белі, іші ауырып, жатырдың көк еттері оқтын-оқтын жиырылып, жатыр қатаяды. Уақытында емдемесе, толғақ басталып, жүкті әйел мезгілінен бұрын босанып қалуы ықтимал. Дәрігерлік амал мезгілінен бұрын босанудың дәрежесіне, жүктілік мерзіміне, ана мен нәрестенің күй-жағдайына, жатыр мойнының ашылу дәрежесіне байланысты жасалады.

Мезгілінен бұрын босану қаупіндегі дәрігерлік амалдар:

1. Бірден босану үйіне жатқызу; 2. Төсекте жату ережесін сақтау; 3. Жоғарыда аталған түсік тастаудағы емдерді толық қолдану.

Мезгілінен бұрын босанарда жүкті әйелдің іші қатты ауырып, толғақтың басталуы да мүмкін. Қынаптық зерттеуде жатыр мойны қысқарып, ашылып, көбіне қағанақтың жарылғаны анықталады.

Мезгілінен бұрын босанудың ерекшеліктері:

1. Қағанақ суы мезгілінен бұрын кетеді (40% жақын);

2. Босану ауытқулары байқалады (толғақтың әлсіздігі, толғақ қарқынының күшеюі);

3. Жатырдағы нәрестенің тұншығуы жиі кездеседі;

4. Бала жолдасының бөлінуі кезеңінде қан көп кетеді;

5. Босанғаннан кейінгі кезеңде әйел ағзасында түрлі инфекциялық асқынулар пайда болуы мүмкін

Әйел мезгілінен бұрын босанғанда, аралықты тіледі. Толғақты қоздыру немесе жатырдың жиырылуын жылдамдату үшін окситоксин немесе простагландин сұйықтықтарын қолданады. Нәрестенің өкпесі толық жетілуі үшін алдын ала әйел ағзасына дексаметазон жібереді. Шала туған нәрестені анасынан бірден бөліп, реанимациялық көмек көрсетеді.

Мезгілінен бұрын босанудан сақтандыру амалдары

1. Әйелдер кеңес орнында жатырдағы ұрық пен нәрестені қауіп-қатерден сақтау .

2. Балалық шағында инфекциялық аурулардан уақытылы емдеу.

3. Әйелдердің жасанды түсігін болдырмау.

4. Түсік тастаған әйелдер арасында алдын алу емін кеңінен қолдану.

5. Босану кезеңдерін дұрыс жүргізу.

6. Әйелдер кеңес орнында жүктіліктері мезгілсіз үзілген әйелдерді топтап, ерекше есепке алу қажет. Олар: екіден артық түсік тастаған, бала көтермеген әйелдер, жастары 35-тен асқан жұбайлар, жасы 30-дан асқанда ғана бала көтерген, жүктілік кезінде инфекциялық аурулармен ауырған, жыныстық инфантилизмі бар тұңғыш бала көтерген және жасанды көп түсік тастаған әйелдер.

Хіх тарау. Ұзаққа созылған жүктілік

Акушерлік тәжірибеде ұзаққа созылған жүктілік ­ ең маңызды мәселелердің бірі. Себебі бұл асқыну ана мен бала денсаулығына көптеген зиян келтіреді. Босану әрекеттері ұзаққа созылып, нәрестенің зақымдалуы жиі кездеседі. Осыған байланысты бұл асқынуда әйелді көбінесе операциялық жолмен (кесар тілігі) босандырады. Ұзаққа созылған жүктілік деп белгіленген физиологиялық мерзімімен 10-14 немесе 290-294 күннен асып кетуін айтады.

Жиілігі 1,4-14 % аралығында, орта есеппен – 8%. Ұзаққа созылған жүктілікті қазақтар «түйеше көтеру» деп атаған. Бұл нағыз және жалған (пролонгацияланған) ұзаққа созылған жүктілік болып екіге бөлінеді.

Нағыз ұзаққа созылған жүктілік өз мерзімінен 10-14 күн асады және туған нәресте мен бала жолдасында тым жетілгендіктің (тозу) белгілері болады. Ал жалған (пролонгацияланған) ұзаққа созылған жүктілік өз мерзімінен 10-14 күн асады, бірақ туған нәрестеде тым жетілгендіктің, бала жолдасында «тозу» белгілері болмайды. Сондықтан, мұндай әйелдің босануын мерзімді босану дейді.

Жүктіліктің мерзімінен артып, ұзаққа созылуының себептері өте күрделі және соңына дейін шешілмеген. Жүктіліктің белгіленген мерзімінде толғақтың басталмау себебі ­ әйел ағзасын босануға дайындайтын нейрогуморалдық механизмдердің тежелу салдары. Бұл асқынуда жоғары және вегетативтік жүйке жүйелерінде, эндокриндік жүйесінде функционалдық өзгерістер болады. Мысалы, гонадотропин гормондарының ара қатынасы өзгереді, эстроген гормондарының мөлшері азаяды, ал прогестеронның мөлшері көбейеді, микроэлементтердің (магний, калий, кальций, т.б.) мөлшері айтарлықтай азаяды. Сонымен, жүктіліктің ұзаққа созылуының негізгі себебі ­ орталық жүйке жүйесі қызметінің бұзылуы. Сонымен қатар, етеккір айналымы бұзылған, балалық шағында инфекциялық аурулармен ауырған, жыныс мүшелерінен тыс сырқаты бар, бұрынғы жүктілігі ұзаққа созылған, жатыры қабынып ауырған әйелдер арасында жүктіліктің ұзаққа созылуы жиі кездеседі.

Ұзаққа созылған жүктілік өзінің физиологиялық бағытын жиі-жиі өзгертіп, асқынуға ұшырап отырады.

Бұл көбіне гестозбен асқынады, нәрестенің тұншығуы өте жиі кездеседі. Кейде нәрестенің тұншығуы босану кезінде нәрестенің шетінеуіне әкеп соғуы мүмкін.

Ұзаққа созылған жүктіліктің клиникалық белгілері, оны анықтау

Әдетте, ұзаққа созылған жүктіліктің клиникалық сипаты өте төмен. Нағыз ұзаққа созылған жүктілік 41-42 аптадан асады, әйелдің толғағы жоқ, дене салмағы төмендеген, құрсақтың айнала өлшемі 5-10 см кемиді (қағанақ суының азаюына байланысты), жатыр деңгейі жоғары тұрады, нәресте салмағы өсіп, жүрек соғысы нашарлайды.

Анықтау. Ұзаққа созылған жүктілікті негізінен мәліметтер жинау, клиникалық, лабораториялық әдістер арқылы анықтайды. Алдымен жүктіліктің мерзімін анықтап, оның нағыз ұзаққа созылғанына көз жеткізіп, белгілерін объектілік зерттеулер мен төмендегідей тәсілдер арқылы анықтайды:

1. ФКГ мен ЭКГ арқылы нәрестенің жатырда қысылуын анықтайды.

2. Қағанақ суының мөлшері мен құрамын ультрадыбыс арқылы зерттейді.

3. Қан және зәр құрамындағы эстроген гормондарының мөлшерін анықтайды.

4. Рентгенологиялық зерттеу жасайды.

5. Әйел ағзасының босануға биологиялық дайындығын (жатыр мойнының пісіп жетілгендігін) анықтайды.

Мезгілінен кеш босану

Жүктілікті 41-42 аптадан асып барып босануды мезгілінен кеш босану деп атайды.

Мезгілінен кеш босану анаға, әсіресе нәрестеге де өте зиянды, босану кезінде түрлі-түрлі асқынулар пайда болып, қағанақ суы мезгілсіз кетуі мүмкін. Босанудың әр түрлі асқынулары кезінде болады, толғақ әлсіздігі, ретсіз толғақ және нәрестенің қысылуы мен тұншығуы жиі болады. Бұл жүктілікте нәресте көбіне ірі салмақпен туады, оның басы үлкен, конфигурациясы нашар болғандықтан, босанудың ІІ кезеңі ұзаққа созылып, нәресте тұншығуы да мүмкін. Босану жолында нәресте зақымдалып, кейде миға қан кетуі мүмкін. Мезгілінен кеш босанғанда, баланың жолдасы (плацента) «ескіре» бастайды, «тозу» белгілері пайда болады. Плацента ұлпаларында дегенеративтік өзгерістер байқалады. Нәрестені оттегімен, тағы басқа заттармен қамтамасыздандыру қиындайды, сөйтіп, нәрестенің қысылуы мен тұншығуы басталады. Осыған орай, бұл босануда нәрестенің перинаталдық өлімі өте жоғары және босанудың ІІІ және одан кейінгі кезеңдерінде қан кету де жиі кездеседі.

Дәрігерлік амал

Әйел жүктілік мерзімі жетіп босанбаса, оны алдын ала босану үйіне жатқызып, ағзасын босануға дайындау қажет. Жоғарыда көрсетілген қосымша әдістермен нәрестенің жағдайын анықтап, гипоксияның алдын алу үшін тиісті емдерді жасайды.

Ағза босануға дайын болғанда, әйелдің өзін босандырады; ол үшін амниотомия жасап, жатырдың көк еттерін питуитрин, простенон, окситоцин дәрілерін қолдану арқылы қоздырады.

Ал, егер, әйелдің босану жолдары дайын болмай, нәрестенің жағдайы нашарлап, гипоксия белгілері пайда болса, онда кесар тілігі арқылы босандырады. Мезгілінен кеш босанған жағдайда жаңа туған нәрестенің өздеріне тән тым жетілгендіктің белгілері болады. Ол белгілер: нәресте көбіне ірі салмақпен туады, оның денесін майлап тұратын, майлы зат азаяды, терісі құрғап, жарылғыш болады, аяқ, қол терілері ісініп, бүріседі ( ыстық суда ұзақ кір жуған қол сияқты). Бас сүйегі қатайып, тігістері тарылады, терілері түлейді. Плацента бетінде майлы түйіршіктер, кальценоздар (петрификаттар) байқалады.

Ұзаққа созылған жүктіліктің диагнозы тек әйел босанғаннан кейін анықталады. Нәрестеде тым жетілгендіктің, ал бала жолдасына «тозу белгілері» пайда болады.

Ұзаққа созылған жүктіліктің алдын алу

1. Балалық шақтан бастап қыз баланың дұрыс өсіп-жетілуін бақылау керек.

2. Әйелдер кеңес орнында жүктілігі ұзаққа созылатын аналар «тобын» ерекше есепке алады. Олар: жатыры қабынған, етеккір айналымы бұзылған әйелдер, жас кезінде түрлі инфекциялық аурулармен ауырғандар, жүрек-қан тамыр, бүйрек ауруларымен ауыратын және алдыңғы жүктіліктері ұзаққа созылған аналар. Босану мезгілін түсіндіре отырып, бұл «топтағы» аналарды алдын ала босану үйіне жатқызу өте қажет.

Хх тарау. Босану әрекеттерінің ауытқуы

Әйелдің әдеттегі босану кезеңдерінің қалыпты ағысы асқынып, кейде босану әрекеттері ауытқиды. Бұл ­ ең жиі кездесетін асқыну (15-17%). Босану жолдары жиі жарақаттанады, нәрестенің қысылуы мен тұншығуы артады, үшінші және босанғаннан кейінгі кезеңдерде қан көп кетеді. Әйелді көбіне операциялық жолмен босандырады (30-31%).

Босану әрекеті ­ өте күрделі, көп салалы физиологиялық құбылыс. Ол әйел ағзасындағы жүйке жүйесінің, ағзалардың, т.б. көптеген жүйелердің қарым-қатынастық байланысынан барып туады.

Босану әрекеттерінің ауытқуы деп жатыр көк еттерінің жиырылу қабілеттерінің бұзылып, өзгеруін айтады. Жатырдың жиырылу қабілеттері төмендеп, әлсіреуі немесе күшейіп, жиіленіп ұзаққа созылуы не болмаса өзінің дұрыс реттілігінен айырылып, ретсіз болуы мүмкін.

Босану әрекеттерінің ауытқуы төрт түрге жіктеледі:

1. Патологиялық прелиминарлық кезең;

2. Әлсіз толғақ;

3. Күшті толғақ;

4. Ретсіз толғақ.

Негізгі себептері: ағзаның жоғарғы жүйке, нейрогуморалдық, гипоталамус-гипофиз жүйелері мен жыныс мүшелері пісіп-жетілгенде және орталық жүйке жүйесінде «босану доминанты» қалыптасқанда ғана әйел дұрыс босана алады. Осы айтылған «босану доминанты» пісіп-жетілмесе, ойдағыдай қалыптаспаса, босану әрекеттері өзінің физиологиялық дұрыс жолынан асқынып, бұзылады. «Босану доминантының» дұрыс қалыптаспауына әсер ететін жағдайлар:

• Қыз баланың жас кезінде жыныс мүшелері мен жүйелерінің дұрыс қалыптаспауы, етеккірінің кеш басталуы және ауырып келуі;

• Көп түсік тастаған, көп туған, ағзалары қабынған, көп жылдар бойы бедеу болған, түрлі операция жасатқан әйелдер, т.б.;

• Жүйке жүйесінің (абыржу, ренжу, қайғыру салдарынан) бұзылуы, тозуы;

• Гормоналдық әр түрлі бұзылыстар, әсіресе, зиянды семіру;

• Жүктіліктің асқынуы (гестоз, қан аздық, ұзаққа созылған жүктілік, баланың ірілігі, қағанақ суының көптігі, егіз жүктілік);

• Жатырдың және жатыр мойнының аурулары;

• Тұңғыш босанған, жасы 18-ге толмаған, 30-дан асқан әйелдер;

• Жыныс мүшелерінен тыс жүрек, бауыр, өкпе, бүйректері ауыратын әйелдер;

• Дәрі-дәрмектерді орынсыз қолдану.

Қазіргі кезде акушерлік салада босану әрекеттерінің жаңа түсінігі енгізілді – ол босануға дайындық және прелиминарлық кезеңдер. Осыған байланысты босану ауытқуының жаңа түрі ­ патологиялық прелиминарлық кезеңі енгізіледі.

Босануға дайындық кезең ­ жүктіліктің қорытынды кезеңі (37 аптадан босанудың бастапқы кезеңіне дейін). Бұл кезеңде «босану доминанты» қалыптасады, қандағы гормондардың мөлшері, аралық қатынасы өзгереді, жатырдың «төменгі сегменті» қалыптасып, жатыр мойны пісіп-жетіледі, нәрестенің басы жамбас қуысының кіреберіс жазықтығына тіреліп, жатырдың жиырылу қабілеті артады, жыныс жолдарынан «шырышты зат» ағады, жатырдың түбі төмендейді.

Ал, прелиминарлық кезең ­ босануға дайындық кезеңінің соңғы сатысы, жүйелі босану толғағының алдындағы кезеңі.

Прелиминарлық кезең физиологиялық және патологиялық болып екіге бөлінеді.

Физиологиялық прелиминарлық кезеңде жатыр бұлшық еттерінің қозу қабілеті күшейіп, әлсін-әлсін жиырылып, жүйесіз, ретсіз толғақ басталады. Нәрестенің басы төмендейді, жатырдың мойны жұмсарып, аузындағы шырышты зат сұйылып, аға бастайды. Жүйесіз толғақтар аз (30-45 мин.) болады. Әйелдің мазасын алмайды, ол оны онша байқамайды да, ұйқысы бұзылмайды, шаршамайды. Бұл толғақты бұрын «алдамшы», «өтірік» толғақ деп те атаған. Физиологиялық прелиминарлық кезеңнің ұзақтыгы 4-6 сағат. Содан кейін жүкті әйелдің жүйелі босану толғақтары басталады.

Патологиялық прелиминарлық кезеңде жүйесіз, ретсіз толғақ ұзаққа, 6 сағаттан 1 тәулікке дейін созылады. Жүкті әйелдің әлсін-әлсін белі, ішінің төменгі жағы ауырып, мазасызданып, шаршайды, ұйқысы бұзылады. Нәрестенің басы төмен жылжымайды, жатыр мойны ашылмайды, шырышты тығын сұйылмайды. Бұл кезең көбіне босану әрекеттерінің ауытқуының бір түрі деп есептеледі.

Емдеу жолдары. Босанудың мұндай ауытқуы түрінде емдеу тәсілдері жатыр етінің ретпен жиырылуына және әйел ағзасын босандыруға дайындауға бағытталады.

1. Егер жатыр мойны ашылуға дайын болмаса, ретсіз толғақты «акушерлік демалыс» наркозын беру арқылы тоқтатады.

«Акушерлік демалыс» наркозының құрамы:

• Натрий оксибутираты (50-60 мг /кг)

• Промедол сұйықтығы (1%-2,0 мл).

• Пипольфен (50 мг). Бұл құрамды әйелге тек дәрігер- анестезиолог береді.

2. Ал, егер, жатыр мойны жұмсарып, ашылуға дайын болса, ретсіз толғақты әрі қарай реттеу керек. Ол үшін димедрол, пипольфен, промедол, эстроген гормондарын қолданады.

3. Жатыр мойны пісіп-жетілген, бірақ қағанақ қуығы жазық болса, қағанақ суын мезгілінен бұрын жіберіп, толғақты қоздыру үшін окситоцин, простагландинді қолданады.

Әлсіз толғақ деп толғақ күшінің азайып, қысқарып сиреуін айтады. Осының салдарынан жатыр мойнының ашылу қабілеті төмендеп, нәрестенің босану жолдарымен жылжуы бәсеңдеп, босану мерзімі ұзарады. Бұл асқынудың жиілігі 10 % шамасында.

Әлсіз толғақ үш түрге бөлінеді:

1. Бірден басталған әлсіз толғақ.

2. Кейіннен басталған әлсіз толғақ.

3. Күшену толғағының әлсіздігі.

1. Бірден басталған әлсіз толғақ босану әрекетінің басынан басталып, соңына дейін созылады. Толғақ әлсіз, сирек, қысқа болады және күшею қарқыны болмайды.Толғақтың бұл түрі көбіне жасы 18-ге толмаған, 30-дан асып тұңғыш босанатын әйелдерде кездеседі, жасанды түсікті көп жасаған әйелдер арасында жиі болады.

2. Кейіннен басталған әлсіз толғақта толғақтың басталу күші, жиілігі, реттілігі ұзақ уақыт күшті болып, бірақ кейін күші азайып, ретсізденіп сирейді. Бұл толғақтың түрі көбіне көп босанған, жамбас қуысы тар, нәрестесі ірі не алып болғанда, нәресте жатырда дұрыс жатпаған жағдайда кездеседі.

3. Күшену толғағының әлсіздігінде толғақ босанудың ІІ кезеңінде сиреп, қысқарып әлсізденеді.

Әлсіз толғақты анықтау. Дәрігер толғақты бақылағанда, оның күшін, қайталануын және ұзақтығын анықтауы керек, себебі жатыр мойнының ашылу қабілеті толғақтың күш-қуатына тікелей байланысты.

Қалыпты физиологиялық босануда жатырдың мойны біртіндеп жұқаланып барып ашылады. Ашылу жылдамдығы тұңғыш босанған әйелдерде 1 сағатта 1 см, көп босанған әйелдерде 1 сағатта 2 см ашылады. Дәрігердің есінде болатын жағдай ­ бұл көрсетілген ұғымдар тек қана орта мөлшермен алынған. Әрбір әйелдің босану қабілетінің өзіне тән ерекшелігі болады, бірақ босану құбылысының әр түрлі өзгерістерімен кездескенде, бұл мөлшерді еске ұстап, бағдар ету қажет. Ал, егер, толғақ әлсіз, қысқа немесе сирек болса, жатыр мойнының ашылуы бәсеңдесе, жатыр еттерінің жиырылу қабілетін күшейтетін дәрілерді қолдана отырып, босану әдісін анықтау керек. Сонымен қатар, қынаптық зерттеу жасау қажет (әрбір 3-6 сағат сайын).

Әлсіз толғақтың асқынулары. 1. Босану кезеңдері ұзаққа созылып, 16-20 сағатқа дейін ұзап кетеді, мұндай босануды ұзаққа созылған босану деп атайды. Ұзақ толғақ әрқашан фето- плацентралық байланысты, әсіресе, оның қан айналымын бұзады, оттегінің жетіспеушілігінен жатырдағы нәресте тұншыға бастайды.

2. Баланың қағанақ суы мерзімімен бұрын кетсе, жатырға инфекция тарай бастайды, осының салдарынан ана да, бала да қабыну ауруына шалдығады.

3. Баланың басы кіші жамбас қуысының жазықтарында ұзақ тұрып қалса, миына зақым келіп, қан құйылуы мүмкін. Сонымен қатар, ананың босану жолдары да зақымдалады.

4. Әлсіз толғақ кезінде операциялық тәсілдер жиі қолданылады (акушерлік қысқаш және кесар тілігі ).

5. Босану кезінде нәресте өлімінің көрсеткіші жоғары болады. Үшінші және босанғаннан кейінгі кезеңдерде қанның кетуі артады.

Емдеу жолдары. 1. Жатыр бұлшық еттерінің қозу қабілетін күшейту үшін төмендегідей гормондар мен дәрумендер қолданылады: синестрол, фолликулин, эстрадион, «В» дәрумені және «С» топтары, хлорлы кальций, глюкоза.

2. Жатырдың жиырылғыштығын күшейтетін дәрілер: окситоцин, простогландин, простенон энзапрост, питуитрин. Окситоцинді босану тәжірибесінде өте жиі қолданады, оны көк тамырға тамшылатып құяды (1 мл окситоцинді 500 мл 5 %-тік глюкозаға қосады). Қолдану әдісі: ең алдымен 8-10 тамшыдан бастап, әрбір 5-10 минутта тамшының санын 5-тен көбейтіп отырады. Толғақ күшейген кезде тамшының санын азайтады, 35-40 тамшыдан артық құюға болмайды. Простагландинді, простеноидті де осы әдіспен қолданады.

3. Босанып жатқан әйел шаршап, әлсізденгенде «акушерлік демалыс» берген жөн. Ол үшін промедол, седуксен, димедролды көк етке жібереді немесе ГОМК 40 мл 20% глюкозаға қосып көк тамырға жібереді. Сонымен қатар, электроанальгезияны да қолданады. Акушерлік демалыстың ұзақтығы әр түрлі болады, ол 2-3 сағаттан аспауы керек.

4. Жатыр мойнының түйілуіне қарсы спазмолитиктер қолданылады.

5. Фето-плацентарлық байланыстың қан айналымын жақсарту үшін оттегі, глюкоза, сигетин, дәрумендер, реополиглюкин, кокарбоксилаза, АТФ сияқты дәрілерді кеңінен қолданады.

6. Толғақты қоздыру нәтижесіз болса (8-10 сағаттан асырмай), өз мезгілінде кесар тілігі арқылы ананы босандырып алу керек.

Тым күшті толғақта толғақ керісінше аса күшейіп, жиіленіп, ұзарады. Кейде толғақтар бірінің артынан бірі басталып, анаға демалыс бермей шаршатады, ал нәресте жатырда тұншығып өліп те кетуі мүмкін (жиілігі 0,8% шамасында).

Тым күшті толғақтың пайда болу себептері:

1. Көбіне жүйке жүйесінде ауруы бар, жеңіл мінезді, абыржығыш әйелдерде жиі кездеседі.

2. Босану жолдарында кедергі болса, жатырдың ісігі (төмен орналасқан), бала басының үлкендігі (гидроцефалия), ірі немесе алып бала, жамбас қуысының тарлығы.

3. Толғақты күшейтетін дәрілерді қолдану ережелерін бұзса. Тым күшті толғақ екі түрде кездеседі ­ шапшаң және қарқынды босануда.

Шапшаң босануда тұңғыш босанатын әйелдерде босану ұзақтығы 3-5 сағатқа, ал көп босанған әйелдерде 2-4 сағатқа созылады. Қарқынды босану да тұңғыш босанатын әйелдерде 1,5-2 сағатқа созылады.

Клиникалық белгілері: толғақ кездейсоқ, қарқынды басталады, жатыр мойны тез ашылып, қағанақ суы кетісімен, 1-2 рет күшенгеннен кейін әйел бірден тез босанады, көп кешікпей бала жолдасы бөлініп шығады.

Асқынулары. 1. Нәресте жатырда тұншығуы, босану кезінде зақымдануы, миға қан кетуі, жұлыны үзілуі мүмкін

2. Әйелдің босану жолдары жыртылып, шат сүйектерінің қосылған жері алшақтап, айырылып кетуі мүмкін.

3. Босану кезіндегі нәрестенің өлім көрсеткіштері жоғарылайды.

4. Қалыпты орналасқан плацента мезгілсіз жатыр қабырғасынан бөлінеді.

5. Үшінші және босанғаннан кейінгі кезеңдерде қанның кетуі артады.

Емдеу жолдары. 1. Босанатын әйелді қырынан жатқызып тез әсер ететін наркоз беру керек. Промедол, седуксен, баралгин сияқты дәрі-дәрмектерді қолдануға болады.

2. Егер толғақты қоздыру дәрілері қолданылып жатса, оны тоқтату қажет.

3. Егер толғақ реттелсе, жатыр мойнын жұмсартып, ашылуына әсер ететін но-шпа, платифилин, баралгинді қолдануға болады.

4. Ал егер қолданған ем нәтижелі болмаса, нәрестенің өмірін сақтап қалу үшін кесар тілігі арқылы ананы босандырады.

Ретсіз толғақ. Қалыпты жағдайда жатыр толғақ кезінде өзінің ретімен (координациясымен) жиырылады. Жатырдың жиырылғыш толқындары ең алдымен оның оң не сол бұрыштарынан басталып, түбіне қарай көшеді, содан соң денесіне тарайды, ең соңында төменгі бөлігіне (сегментіне) келіп тарайды.

Кейде көптеген себептерден бұл реттілік бұзылып, жатырдың жиырылғыш толқындары ретсіз, қалай болса солай болады, оның кез келген бөліктерінен басталып, тарай береді. Толқын жатырдың бұрыштарынан емес, денесінен, түбінен, төменгі сегментінен басталуы мүмкін, мұндай босанудың ауытқуын (дискоординациялық) дейді.

Себептері. Жоғарыда әлсіз күшті толғақтардағы айтылған себептер ретсіз толғаққа да себепкер болады.

Белгілері.

1. Толғақ өте ауыр болады, босанатын әйелдің белі қатты ауырып, мазасызданады.

2. Жатырды қолмен сипаған кезде, оның денесінен гөрі төменгі сегментінің тығыздау екенін анықтауға болады.

3. Толғақтың ретіне, жиілігіне, күш-қуатына қарамастан жатыр мойнының жұқаланып ашылуы бәсеңдейді не болмаса тек 4-5 см ғана ашылып, ары қарай ашылуы және нәрестенің жылжуы тоқтап қалады.

4. Босанатын әйел өз бетінше кіші дәретке отыра алмайды.

5. Жоғарыдағы жағдайларға байланысты жатырдағы нәресте тұншыға бастайды.

Емдеу жолдары. 1. Дәрігерлер бұл босанудың асқынуын көбіне толғақтың әлсіздігі деп анықтап, оны дәрінің көмегімен әрі қарай қоздырады. Әрине, бұл дұрыс тәсіл емес, керісінше толғақты бәсеңдетіп, реттейтін дәрілер қолдану қажет.

2. Жансыздандыру әдістерін кеңінен қолдану керек. Толғақтың ара-арасында азоттың шала тотығын оттегімен қосып иіскетеді.

3. Кейбір жағдайларда «акушерлік демалыс» беріледі.

3. 4. Егер толғақ өз қалпына келіп реттелмесе, ананы кесар тілігі арқылы босандырады.

Ретсіз толғақтың асқынулары: фето-плацентралық қан айналымның бұзылуы, нәрестенің тұншығуы, ананың босану жолдарының жарақаттану және босану кезінде нәрестенің өлі тууы, қалыпты орналасқан плацента ұлпасының жатыр қабырғасынан мезгілсіз бөлінуі, босанғаннан кейін жатырдың жиырылу қабілетінің төмендеуі салдарынан қан кетудің үдеуі.

Босану ауытқуларының алдын алу

1. Әйелдер кеңес орнында жүктіліктің ерте мезгілінен бастап, «қауіпті» әйелдер тобын ерекше есепке алады.

2. Босану сабақтарының ережелерімен таныстырып, босануға дайындайды.

3. Ұзақ ұйқы қажет (9-10 сағатқа дейін), жүктіліктің соңғы айларында дәрумен топтарын кеңінен қолданады.

4. Босану кезеңдерін дұрыс жүргізіп, дәрі-дәрмектерді орынды қолдану қажет.

Ххі тарау. Нәрестенің көлденең және қиғаш орналасуы

Нәрестенің ұзынша білігі жатырдың ұзынша білігімен тік бұрыш жасауын ұрықтың көлденең орналасуы деп атайды.

Нәрестенің ұзынша білігі мен жатырдың ұзынша білігі бір-бірімен үшкір бұрыш жасауын ұрықтың қиғаш орналасуы деп атайды.

Қиғаш орналасуда ұрық білігі мен жатырдың білігі өткір бұрышта жанасады. Нәрестенің позициясы деп оның арқасының жатырдың оң және сол жағына қатынасын айтады. Нәрестенің көлденең және қиғаш орналасуы да нәрестенің басының орналасуымен анықталады: егер нәрестенің басы солға қараса – ол бірінші айқындама, егер нәрестенің басы оңға қараса – ол екінші айқындама. Айқындама нәрестенің арқасының орналасуымен анықталады. Айқындаманың алдыңғы және артқы түрлері бар. Егер нәрестенің арқасы жатырдың алдыңғы қабырғасына қарап орналасса ­ алдыңғы, артқы қабырғасына қарап орналасса ­ артқы түрі дейді. 83-84 сурет.

Нәрестенің көлденең және қиғаш орналасуы дұрыс емес болып аталуы мына жағдайға байланысты ­нәрестенің білігі жатырдың және жамбастың білігіне сәйкес келмегенде, әйел өз бетінше босана алмайды, оған міндетті түрде медициналық көмек бетінше керек, өйтпеген жағдайда ана мен нәресте өміріне қауіп төнеді.

1. Ұрықтың көлденең (қиғаш) орналасуының пайда болуы көп жағдаймен байланысты. Осындай жағдайларға мыналар жатады: судың көп болуы, көп ұрықты жүктілік.

2. Ұрықтың көлденең (қиғаш) орналасуы тар жамбаста, бала жолдасының жатуы жатырдың төменгі сегментінде орналасқан жағдайда болғанда және басқа нәресте басының жатырдың төменгі сегментіне түсуіне кедергі болатын жағдайларда қалыптасады.

3. Жатырдың дұрыс емес формасы, мысалы, ер-тоқым іспеттес жатыр да ұрықтың көлденең (қиғаш) орналасуының себебі болады.

Көп жағдайда ұрықтың көлденең (қиғаш) орналасуын диагностикалау қиынға соқпайды. Жалпы қарағанда, жатыр пішіні назар аударады ­ ол сопақ емес, көлденең не қиғаш созылыңқы болып келеді. Сипап байқау кезінде ұрықтың басы мен жамбас бөліктері бүйірлерде орналасқаны, жамбастың кіреберісінде жатқан бөліктің жоқтығы анықталады. Ұрықтың жүрек қағысы басы орналасқан жағындағы кіндік тұсында жақсы естілетін болады.

68 Сурет. Ұрықтың көлденең орналасуы. Сыртқы акушерия зерттеулері.

а - бірінші тәсіл.

б - екінші тәсіл.

в - үшінші тәсіл

г - төртінші тәсіл.

Жүктілік кезінде және босанудың басындағы қынаптық зерттеу нәрестенің көлденең (қиғаш) орналасқаны туралы нақты мәлімет бермейді. Сондықтан, ұрықтың көлденең орналасуын диагностикалау қиындыққа соққан жағдайда рентгенография әдісін қолданады. Босану кезінде ұрық қабығы жарылғаннан кейін нәрестенің көлденең (қиғаш) орналасқанын қынаптық зерттеу арқылы тексеру ең негізгі әдіс болып саналады. Жатыр мойны арқылы ұрықтың иығын, қабырғаларын, бұғанасын (артқы түрінде) немесе жауырынын, омыртқаның өсінділерін (алдыңғы түрінде) сипап сезуге болады.

Ұрықтың көлденең (қиғаш) орналасуындағы босану ағымы патологиялық болады. Сирек жағдайда ұрық босану алдында көлденең не қиғаш орналасуынан өз бетімен ұзынша орналасуына ауысады. Әдетте, босану кезінде ұрықтың көлденең (қиғаш) орналасу сақталады, осыған байланысты ана мен ұрыққа қауіпті асқынулар пайда болады.

Су кеткеннен кейін жатыр жиырылып, ұрықты қаптап алады да, нәресте қозғалыссыз қалады; соның салдарынан плаценталық қан айналым бұзылып, асфиксия туындауы мүмкін.

Босану күшінің әсерінен көлденең (қиғаш) орналасқан нәресте жатырдың тым созылған төменгі сегментіне түседі; нәрестенің омыртқасы, әсіресе, мойын бөлігінде қатты майысады, иығы жамбасқа тіреліп, қынапқа түскен қолы ісініп, көгере бастайды. 85 сурет

Нәрестенің қозғалыссыз болуы, иықтың жамбасқа кірігуі, төмен түскен қолының ісініп, көгеруі көлденең орналасудың асқынған белгісі болып табылады. 88 сурет.

69 Сурет. Нәрестенің көлдеңен орналасуындағы асқынулар

а - нәрестенің көлденең орналасуы.бірінші позиция, алдыңғы түрі, ұрықтың оң қолының сыртқа шығуы.

б - нәрестенің көлденең орналасуы.

в - нәрестенің көлденең орналасуының асқынуы.

г - нәрестенің өз-өзінен айналуы.

Жүктілікті және босануды жүргізу

Ерте кезде анықталған (ҮІІ-ҮІІІ айда) ұрықтың көлденең (қиғаш) орналасуы өздігінен дұрыс қалыпқа келуі мүмкін. Көлденең (қиғаш) орналасқан нәрестені әйелдің өзі бүйірімен жатып, дұрыс қалыпқа келтіруге келтіре алады. Мысалы, егер ұрықтың басы сол жақта орналасса, жүкті әйелге сол қырымен жатуы керек. Осы кезде жатыр түбі мен нәрестенің жамбасы солға ығысады. Ал егер нәрестенің басы оң жақта орналасса, онда жүкті әйелге оң жақ қырымен жатады. Нәресте қиғаш орналасқанда ұрықтың құйымшағы төмен жатса, жамбасқа бұрылу жеңілірек болады. Кей кездерде нәресте арнайы жаттығулар нәтижесінде (күніне 3-4 рет 1 сағат бойында 10 минуттан сол және оң жақ бүйірге жату) дұрыс қалпына келеді.

Жүктіліктің 35-36 аптасына дейін ұрықтың дұрыс орналаспауы сақталатын болса, онда әйелді аудандық аурухананың перзентханаға немесе қалалық перзентханаға жібереді, ол сол жерде босануға дейін болады.

Босану кезінде нәрестені сыртынан ауыстыру нәтижесіз болғанда, ішінен ауыстырып, нәрестені шығарып алады. Ішкі бұрылысты жатыр мойны толығымен ашылғанда және су кетпегенде (су қабығы ауыстыру кезінде жарылады) немесе су кеткеннен кейін бірден жүргізеді. Сол себепті босану кезінде қағанақ қабығын жатыр мойнын толық ашылу кезеңіне дейін сақтау маңызды болып саналады. Босанатын әйелге төсектен тұру рұқсат етілмейді, жамбасқа жақын жатқан басы немесе жамбасы орналасқан бүйіріне жату ұсынылады. Судың ерте кетуін қынап ішіне резеңке баллон – кольпейринтерді салу арқылы алдын алуға болады. Ашылу аяқталысымен, қабықты жарып, нәрестені бұрып алып шығады.

Кейбір нәрестенің көлденең (қиғаш) орналасуы басқа патологиямен (тар жамбас, жасы ұлғайған алғаш рет босанушы) қабаттасқан жағдайларда босану әрекетінің басында кесар тілігін жасайды.

Нәрестенің көлденең (қиғаш) орналасуы асқынған кезде нәресте шетінеуі мүмкін, бұндай кездерде нәрестені бөліп алу операциясын жүргізеді; егер нәресте әлі тірі болса және бөліп алу операциясына көрсеткіштер болмаса, әйелді кесар тілігін жасап босандырады. Нәрестенің көлденең (қиғаш) орналасуы асқынған кезде ұрықтың орнын ауыстыру қарсы көрсетілген, өйткені ол жатырдың жыртылуын тудырады.

Нәрестенің көлденең (қиғаш) орналасуы патологиялық болып саналатындықтан, босану стационар дәрігерінің қарамағында өтуі керек. Егер әйел бір себептермен уақытында ауруханаға жеткізілмеген болса, жүкті әйелді босану басында жеңіл көлікпен және акушер қарамағында босану үйіне жеткізеді.

Нәрестенің көлденең (қиғаш) орналасуы асқынған кезде акушер жүкті әйелге морфин (0,01г) немесе пантопон (0,02 г) енгізіп, жедел түрде дәрігерді шақыртады. Төмен түскен қолын орнына салмайды, өйткені ол қайта кері түседі. Сонымен қатар нәрестенің көлденең (қиғаш) орналасуы асқынған кезде төмен түскен қолды орнына салу жатырдың жыртылуын тудыруы мүмкін.

Ххіі тарау. Нәресте басының шалқая орналасуы

Бұл қолайсыз жағдай 0,5-1% дейін кездеседі. Негізгі себептері:

1. Жамбас қуысының тарлығы;

2. Нәресте салмағының тым аз не тым үлкен болуы;

3. Жатыр ісігі;

4. Нәрестенің кемтарлығы;

5. Жатыр, қарын, жамбас түбі бұлшық еттерінің босап, жиырылып жазылу қасиеттерінен айырылуы;

6. Толғақтың әлсіздігі;

7. Кіндіктің қысқалығы.

Нәресте басының шалқая орналасуының үш түрі бар: төбесімен, маңдайымен, бетімен орналасуы (70 сурет).

70 Сурет. Нәресте басының шалқая орналасуы а - төбесімен; б - маңдайымен; в - бетімен

Бастың төбесімен орналасуы.

Бұл жағдайларды анықтау қиындыққа соқпайды. Қынап арқылы тексергенде, бөксе қуысының кіреберіс жазықтығында тұрған бастың кіші және үлкен еңбектері бір қатарда болады, төбе жігі көлденең өлшемінде орналасады. Босану кезеңіндегі биомеханизм ерекшеліктері: бірінші кезеңде бас иілудің орнына шамалы шалқаяды; екінші кезеңде бас ішкі бұрылысында жамбас қуысына түсе бастағаннан үлкен еңбегімен алдыңға қарай бұрыла бастайды, жамбас түбінде бұрылыс аяқталып, маңдай шатқа қарап, ал шүйде сегізкөзге қарап орналасады; үшінші кезең бастың иілуімен аяқталады, бұл кезде жыныс ернеуінен бірінші үлкен еңбек пен шеке шеті көрінеді де, маңдай шатысы ернеуіне тіреледі, келесі кезекте бас шүйде ойығы мен құйымшаққа тіреліп, шалқаяды, осы кезде жыныс ернеуінен бет, иек, шүйде босанып шығады; төртінші кезеңде жатқан бағытына байланысты бас сыртқы, иық ішкі бұрылысын жасап, нәресте толық өмірге келеді.

Нәрестенің басы дұрыс орналаспағандықтан, босанудың екінші кезеңі ұзаққа созылады. Соған байланысты, нәрестеге ауа жетпей қысылып, зақым алуы мүмкін. Осының бәрін ескере отырып, дер кезінде көмек беру қажет.

Бастың төбесімен орналасып туылуының ерекшеліктері:

1. Бекіту нүктесі екеу – кеңсірік пен шүйде ойығы.

2. Бас жыныс ернеуін тік өлшемімен кесіп жарып өтеді (ол өлшем –12 см; айналымы ­ 34 см).

Бастың маңдайымен орналасуы

Маңдайымен орналасуды анықтау өте қиын. Кейде шаттың жоғарғы жағынан нәрестенің иегін сипап байқауға болады. Ал қынап арқылы тексергенде, үлкен еңбектің алдыңғы шегі, мұрын түбі анықталады. Алып жүру нүктесі маңдай жігінің ортасына келеді.

Маңдайымен орналасу биомеханизмі төрт кезеңнен тұрады: бірінші кезеңде бас шалқаяды да маңдай жігімен, жамбас қуысының кіреберіс жазықтығының көлденең өлшемінде орналасады; екінші кезеңде бас жамбас қуысы ішінде бетімен шат сүйегіне қарай бұрылып, артқы түрге көшеді. Бұл қимыл жамбас түбінде аяқталып, маңдай жігі жамбастың шыға беріс жазықтығының тік өлшеміне сәйкес келеді; үшінші кезеңде үстіңгі жақ сүйегі шат астына тіреліп, иіледі, осы кезде шүйде сыртқа шығып, бас шалқаяды. Жыныс ернеуінен үстіңгі және астыңғы жақ, иек шығып, бас біржолата туылады; төртінші кезеңде төбесімен орналасқан нәрестенің басы сыртқы, иық ішкі бұрылысын жасап, нәресте өмірге келеді.

Нәресте басы маңдайымен орналасқанда, көптеген асқынулар кездеседі. Босанудың екінші кезеңі ұзаққа созылып, нәресте миына зақым келеді, кейде өлі туады. Ананың жатыры, қынабы, қуығы, тік ішегі зақымдалуы мүмкін.

Маңдайымен орналасып туудың ерекшеліктері:

1. Нәресте басы жыныс ернеуінен үлкен қиғаш өлшемімен туады (ол өлшем – 13,5 см; айналымы – 38-42 см).

2. Бекіту нүктелері ­ жоғарғы жақ, шүйде ойығы.

Мерзімі жеткен жүктілікте нәресте басы маңдайымен орналасқанда, ана өз бетінше босана алмайды, себебі нәрестенің басы жыныс ернеуінен үлкен қиғаш өлшемімен туады, ал бұл өлшем жамбас қуысының ешқандай өлшемдеріне сәйкес келмейді. Тек мерзімі жетпеген жүктілікте салмағы төмен, шала балада ғана ана өз бетімен босана алады.

Бастың бетімен орналасуы

Нәрестенің бірден бетімен орналасуы сирек кездеседі. Көбіне маңдайымен орналасқан бас бетімен орналасуға ауысады. Қынап арқылы тексергенде, маңдай жігін, қабақты, мұрынды, иекті сипап анықтайды.

Нәресте иегінің бағытына байланысты бастың бетімен орналасуының екі түрі бар. Егер иек алдына (шат сүйегіне) қараған болса, алдыңғы түрі артқа (сегізкөзге) қараған болса, артқы түрі дейді. Алдыңғы түрінде 90-95% нәрестенің өзі туады.

Егер қағанақ суы мезгілсіз ерте кетсе, толғақ ұзаққа созылса, нәрестенің беті ісінеді. Осы жағдайды нәрестенің құйрығымен жатуынан ажырата білу керек, ал қынаптық зерттеуді тым дөрекі жүргізбеу керек. Себебі көзге, ерінге, жыныс мүшелеріне зақым келеді. Мүмкіншілік болса, мұндай орналасуды ультрадыбыс арқылы анықтайды.

Нәрестенің бетімен орналасуының алдыңғы түріндегі биомеханизмі: бірінші кезең - жамбас қуысының кіреберіс жазықтығында бет жігі көлденең не қиғаш өлшемінде орналасады, бұл кезде бас қатты шалқаяды; екінші кезең ­ жамбас қуысының кіреберісінен бастап, бастың ішкі бұрылысы басталады. Жамбас қуысының түбінде бұрылыс аяқталып, иек шат сүйегіне қарап, жыныс ернеуінен нәрестенің еріндері, иегі көрінеді. Шаттың төменгі етегіне иек асты тірелгеннен кейін, бас иіледі. Осы кезде жыныс ернеуінен бірте-бірте маңдай, төбе, шүйде шығып, бас босанып шығады; төртінші кезең ­ бастың сырттай, иықтың іштей бұрылысы басталып, нәресте жарық дүниеге келеді.

Нәрестенің бетіндегі ісік екі-үш күнде қайтады. Нәресте бетімен орналасқан кезде қағанақ суының мезгілсіз ерте кетуі екі есе жиі кездеседі.

Бастың бетімен орналасуының артқы түрінде қатты шалқайған бас пен иық жамбас қуысына түсе алмайды, әйелді кесар тілігі арқылы босандырады.

Бастың бетімен орналасуының ерекшеліктері:

1. Бас жыныс ернеуін өзінің тік өлшемімен кесіп-жарып өтеді (ол өлшем – 9,5-10 см; айналымы –32 см).

2. Бекіту нүктесі ­ тілшік асты.

Нәресте басының тік әрі биік орналасуы.

Бастың тік, әрі биік орналасуының негізгі себебі ­ жамбас қуысының тарлығы. Қынап арқылы тексергенде, төбе жігі жамбастың кіреберіс жазықтығының тік өлшеміне сәйкес келіп, кіші еңбек не шатқа, не сегізкөзге жақын орналасады.

Әйел өз бетімен босануы мүмкін емес, дер кезінде кесар тілігі арқылы босандыру керек.

Ххііі тарау. Жамбас қуысының тарлығы. Жүктілік пен босану кезеңдерінің ағымы

Тар жамбас қуысының ғылыми даму тарихы. Тар жамбас қуысы ­ акушерлік саланың ең күрделі бөлімі. Көп уақытқа дейін акушерлер оның босану әрекеттеріне әсерін білмеді.

ХҮІІІ ғ. дейін Гиппократтың теориясы бойынша, босану кезеңдерінде жамбас қуысы сүйектері кеңиді деп келген. Тек 1543 жылы Везалий тұңғыш рет жамбас қуысы сүйектерінің құрылысын жазып, шат сүйектерінің қимылсыз екенін айтты.

Тар жамбас қуысы туралы ғылым 1701 жылдан бастап өріс ала бастады, тұңғыш рет Голландияның акушері Девентер әйелдің жамбас қуысының ерекшеліктеріне тоқталып, оның босанудағы маңызын айтты.

1774 жылы француз акушері Левре рахиттік жамбас қуысын сипаттаған. 1753 жылы неміс акушері Редерер тар жамбас қуысындағы босану биомеханизмін сипаттап, оның клиникасын жазған.

1784-1788 жылдары Амбодик өз еңбектерінде тар жамбас қуысындағы босану биомеханизмін анықтаған.

Михаэлис (1848 ж.) барлық жүкті әйелдерде жамбас қуысының өлшемдерін өлшеу керек екенін жазды (Михаэлис ромбасы).

1880 жылы Феноменов пен Литцман тар жамбас қуысын тарылу дәрежелеріне байланысты жіктеді.

Крассовский 1885-1889 жылдары оның жаңа жіктелуін сипаттады.

Малиновский, Скробанский 1935 жылы клиникалық тар жамбас қуысын сипаттады.

Тар жамбас қуысының анықтамасы, жіктелуі, жиілігі

Тар жамбас қуысы – жамбас қуысы сүйектерінің ауытқуы. Бұл сүйектердің ауытқуының негізгі себептері: әйелдің сәби және жасөспірім кезінде рахитпен, сүйек-буын туберкулезімен ауруы, жыныс мүшелерінің жетілмеушілігі, жамбас қуысы сүйектерінің жарақаттануы.

Осының салдарынан жамбас сүйектері дұрыс бекімей, жамбас қуысы тарылады.

Жамбас қуысының тарылуы деп - оның барлық өлшемдерінің немесе бір ғана өлшемінің қалыпты өлшемдерімен салыстырғанда екі не одан жоғары сантиметрге қысқаруын айтады. Тар жамбас қуысы екі түрге бөлінеді:

І. Анатомиялық тар жамбас қуысы – жамбас қуысының кез келген бір өлшемінің екі, одан да жоғары сантиметрге қысқаруы.

ІІ. Клиникалық тар жамбас қуысы − нәрестенің бас өлшемдерінің қалыпты жамбас қуысы өлшемдеріне сәйкес келмеуі.

Тар жамбас қуысының жіктелуі

А. Жиі кездесетін түрлері:

1. Жалпы бірқалыпты тарылған жамбас қуысы;

2. Көлденең тарылған жамбас қуысы;

3. Жалпақ жамбас қуысы.

А) жай жалпақ;

Б) рахитты жалпақ жамбас қуысы

4. Жалпы тарылған жалпақ жамбас қуысы

Жалпы бірқалыпты тарылған жамбас қуысында оның барлық өлшемдері бірдей 2 см-ге қысқарады.

Көлденең тарылған жамбас қуысының көлденең өлшемдері кемиді.

Жалпақ жамбас қуысында барлық тік өлшемдер кемиді, ал көлденең өлшемдер қалыпты жағдайда болады.

71 Сурет . Тар жамбас қуысының жіктелуі

а - жалпы бір қалыпты жамбас қуысы.

б - жай жалпақ жамбас қуысы.

в - рахитті жалпақ жамбас қуысы.

г - жалпы тарылған жалпақ жамбас қуысы.

10 кесте

Б. Сирек кездесетін түрлері:

1. Қисық тар жамбас қуысы.

2. Ісікпен және сүйек өскіндерімен тарылған жамбас қуысы.

Жамбас қуысының тарылу дәрежесіне қарай жіктелуі:

І. Ішкі тік өлшем 11 см кем, 9 см артық;

ІІ. 9-7,5 см;

ІІІ. 7,5-6,5 см;

ІҮ. 6,5 см және одан кем.

Тар жамбас қуысын анықтау

Тар жамбас қуысын анықтау үшін тиісті мәліметтер жинап, әйелдің сырт пішінін, жамбас қуысы өлшемдерін және қынапты зерттеу тәсілдерін қолданады. Мәліметтер жинаған кезде балалық шағында ауырған инфекциялық аурулар түріне, етеккірдің басталу сипатына, алдыңғы жүктіліктің және босанудың ағымына ерекше көңіл бөлу керек.

Жүкті әйелдің бойына, дене салмағына және жатыр пішініне, сегізкөз ромбысына, сүйек-буын қозғалыстарына назар аударады.

72 Сурет Тар жамбастағы іштің пішіні:

а – тұңғыш босанған әйелде (үшкір);

б – босанып жүрген әйелде (салбыраңқы)

а

Әдетте сегізкөз (Михаэлис) ромбысының көлденең және ұзынша өлшемдері бірдей болып (11х11 см), сырт пішіні квадратқа жақын болады. Жалпақ жамбас қуысында сегізкөз ромбысы үшбұрышқа жақын, көлденеңінен созылынқы, жоғарғы және төменгі бұрыштары үшкір болып келеді.

Әйелдің сырт пішінін зерттеп болғаннан кейін жамбас қуысының сыртқы көлденен, тік, қиғаш және қолдың білезік өлшемін алады. Қынапты зерттеу тәсілі арқылы диагоналдық өлшемді анықтайды. Егер диагоналдық өлшемнен (13 см) 1,5-2 см-ді немесе сыртқы тік өлшемнен (20-21 см) 9-ды алып тастаса, ішкі тік өлшем шығады. Ішкі тік өлшем бойынша қуыстың тарылу дәрежелерін анықтайды.

Биомеханизм ерекшеліктері

Жалпы бірқалыпты тарылған жамбас қуысының биомеханизм ерекшеліктері:

1. Бастың жамбас қуысының кіреберіс жазықтығынан ұзақ уақыт жоғары тұрып, бірден қондырылмауы.

2. Төбе жігі қуыстың қиғаш өлшемдерінің біріне сәйкес келіп, бастың үлкен көлденең өлшемі оның екінші қиғаш өлшеміне қарама-қарсы тұрады (тік өлшемнен үлкен).

3. Бастың қатты иілуі.

4. Алып жүру нүктесі − кіші еңбекте. Жамбас қуысының өткізгіш бағытының бойымен бас қазық секілді қуысқа тіреледі. Бастың пішіні өзгеріп, кіші еңбектің ортасында босану ісігі болады.

5. Шат-бұрышының тарылуы.

Рахитті жалпақ жамбас қуысының биомеханизм ерекшеліктері:

1.Бастың жамбас қуысының кіреберіс жазықтығына ұзақ уақыт қондырылмауы.

2. Төбе жігі жамбас қуысының тек көлденең өлшемінде тұрады.

3. 3. Бас шамалы шалқаяды.

4. 4. Бастың асинклитикалық қондырылуы.

6. Жай жалпақ жамбас қуысының биомеханизм ерекшеліктері:

7. 1. Бастың жамбас қуысының кіреберіс жазықтығына ұзақ уақыт бойы қондырылмауы.

8. 2. Төбе жігі жамбас қуысының тек көлденең өлшемінде тұрады.

9. 3. Бастың жеңіл шалқаюы.

10. 4. Бастың асинклитикалық қондырылуы.

11. 5. Бастың көлденең әрі төмен тұруы.

Жүктілік пен босану кезеңдерінің ерекшеліктері

Тар жамбас қуысындағы жүктіліктің бірінші жартысы еш өзгеріссіз өтеді. Екінші жартысы кеш гестоздармен асқынуы мүмкін. Жүктіліктің соңғы апталарында бастың, кіші жамбас қуысына қондырылмауынан жатыр түбі жоғары тұрады, нәрестенің жатыр ішіндегі қозғалысы артып, дұрыс жатпай, қағанақ суы мезгілінен бұрын кетуі мүмкін. Босанудың бірінші және екінші кезеңдері ұзаққа созылып, мынандай асқынулар байқалады:

1. Қағанақ суының алдын ала немесе ерте кетуі.

2. Кіндік қынапқа түсіп, нәрестенің тұншығуы.

3. Толғақтың әлсізденуі.

4. Жатыр, жатыр мойнының жарақаттануы, жарылуы.

5. Нәрестенің жарақаттануы.

Бұл кезеңде дәрігер бастың босану жолдарынан жылжуын, бас өлшемінің жамбас қуысы өлшемінде сәйкес келуін, Вастен тәсілімен клиникалық тар жамбас қуысын анықтайды. Нәресте басы бір жазықтықта 30 минуттан артық тұрмауы керек. Клиникалық тар жамбас қуысты босанудың екінші кезеңінде жатыр мойны толық ашылып, қағанақ суы кеткенде, нәресте басы кіреберіс жазықтыққа қондырылғанда анықтайды.

Вастен тәсілі: дәрігер қолын қасағаның жоғарғы жағына қойып, алақанын нәресте басына қарай жылжытады (73 сурет).

73 Сурет . Вастен тәсілі.

а – жамбастың кіреберіс жазықтығына нәресте басының сәйкес келуі (Вастен теріс)

б – жамбастың кіреберіс жазықтығына нәресте басының шамалы ксәйкес келмеуі (Вастен тең)

в – жамбастың кіреберіс жазықтығына нәресте басының сәйкес келмеуі (Вастен оң)

1. Бастың үлкен бөлігі қасаға жазықтығынан жоғары тұрса, онда жамбас қуысы мен бас өлшемдері сәйкес келмейді, бұл жағдайда әйел босана алмайды, кесар тілігі арқылы босандырады.

2. Бастың бөлігі қасаға жазықтығымен бір деңгейде болса, бас өлшемі жамбас қуысы өлшемімен шамалы сәйкес келеді.

3. Бастың бөлігі қасаға жазықтығынан төмен болса, бас пен жамбас қуысы өлшемі сай келеді, әйел өзі босанады.

Тар жамбас қуысында босанудың қалпы оның өлшемдерінің тарылу дәрежесіне, нәрестенің салмағына, босану күштеріне байланысты.

Тар жамбас қуысының алдын алу шаралары

1. Қыз баланы жасөспірім кезінен микроб ошақтарынан алшақ ұстау қажет.

2. Әйелдер кеңес орнында жамбас қуысы тар әйелдерді ерекше есепке алып, 2-3 апта бұрын босану үйіне жатқызу керек.

3. Тар жамбас қуысты алдын ала анықтап, босану тәсілін дер кезінде дұрыс шешу керек.

Ххіү тарау. Жүктілік пен босану кезеңдеріндегі қан кету

Әдетте жүктіліктің қалыпты жағдайында босанудың бірінші, екінші кезеңдерінде ешқандай қан шығыны болмайды. Жүктіліктің екінші жартысында және босану кезеңдеріндегі қан кету себептері: плацентаның төмен орналасуы; қалыпты орналасқан плацентаның мезгілсіз бөлінуі; қабыққа жабысқан кіндік тамырларының үзілуі; жатыр мойының аурулары (қатерлі ісік, мойын жарасы), қынап қабырғасындағы варикоз түйіндерінің жарылуы.

Плацентаның төмен орналасуы

Плацентаның төмен орналасуы – жүктіліктің ең жиі және ең қауіпті асқынуларының бірі. Оның жиілігі 0,4-0,6% аралығында. Әдетте плацента ұлпасы жатырдың алдыңғы немесе артқы қабырғасына, ішкі жатыр мойын тесігінен 5-7 см жоғары орналасады. Плацентаның төмен орналасуы деп плацента ұлпасының жатырдың төменгі сегментіне жапсырылып, оның ішкі мойын тесігін тұтас немесе жартылай жауып жатуын айтады. Плацентаның төмен орналасуының екі түрі бар.

1. Толық төмен орналасу;

2. Жартылай төмен орналасу.

Толық төмен орналасуында плацента ұлпасы жатырдың ішкі мойын тесігін түгелімен жауып жатады, бұл плацентаның орталық орналасуы деп аталады.

Плацентаның жартылай төмен орналасуында жатырдың ішкі мойын тесігі жартылай жабылып, тек қана бір іргелес жағынан плацента ұлпасы анықталады.

Плацента ұлпасының төмен орналасуының тағы бір сирек кездесетін түрі – оның төмен орналасуы (низкая плацентация). Мұнда плацента жатырдың төменгі сегментіне, жатыр мойнының ішкі тесігіне 5-7 см жетпей орналасады (74 сурет).

74 Сурет. Планцентаның орналасу түрлері.

а - толық төмен .орналасу

б - жартылай төмен орналасу

в – төмендеу орналасу

Себептері: бұл асқынудың пайда болуының негізгі себебі − жатырдың шырышты қабатының қабынуының салдарынан дегенеративтік өзгерістердің болуы. Осыған байланысты ұрық өзіне ыңғайлы орын іздеп, жатырдың төменгі бөлігіне қарай жылжып жабысады. Бұл асқыну көбіне (85-90%) бірнеше рет жүкті болған, көп түсік тастағанда, жүктілігін үзгеннен кейін жатыры қабынып ауырғанда, жатырында ісігі бар әйелдерде жиі кездеседі.

Белгілері: бұл асқынудың ең бір өзіне тән белгісі − жатырдан қанның кетуі көбінесе жүктіліктің екінші жартысында, әсіресе, 27-28-апталарында кездеседі. Жүктіліктің соңғы айларында жатырдың төменгі сегменті пайда болады. Жүктілік өскен сайын төменгі сегмент ұлғая береді де, плацента жатыр қабырғасынан бірітіндеп ажырап бөлінеді, сөйтіп, сол жерден қан кетеді. Егер қан тамыры түйіліп, тромб пайда болса, қан тоқтайды, бірақ біраздан кейін тағы қайталануы мүмкін. Аққан қанның мөлшері әр түрлі болады, аз уақыттың ішінде 1-2 л дейін жетеді немесе шамалы етеккір сияқты болады. Қанның мөлшері әрқашан ұлпаның орналасу түріне байланысты емес, бірақ көп қан кету көбіне плацентаның толығымен төмен орналасқан түрінде кездеседі. Толғақ басталған кезде қағанақ суы кеткеннен кейін, қан ағуы бірден тиылуы мүмкін, себебі нәрестенің басы төмен жылжып, қан аққан тамырларды бітейді.

Плацентаның төмен орналасуының келесі бір белгісі – жүктіліктің үзілу қаупі, нәрестенің жүрек соғысының нашарлауы, оның жатырда дұрыс жатпауы (көлденең не қиғаш, не болмаса құйрығымен жатуы). Оның себебі − нәресте басының төмен қарай жылжып, дұрыс орналасуына плацента ұлпасы кедергі жасайды.

Сонымен қатар, төмендегідей қосымша белгілеріне де көңіл бөлген жөн:

1. Нәресте басының жамбастың кіреберіс жазықтығынан жоғары тұруы.

2. Қасаға сүйегінен жоғарғы жұмсақтау томпақшаны қолмен сипап анықтау.

3. Қынаптық зерттеу де жатыр мойыны ашылған жағдайда плацента ұлпасын анықтау.

Есте сақтайтын бір жағдай − қынаптық зерттеуді тек босану үйінде, операция бөлмесінде жүргізеді.

4. Ультрадыбысты қолданып, нақты мәлімет алуға болады.

Емі және дәрігерлік амалы

Егер жүкті әйелден қан кетіп, әйелдер кеңес орнына келсе, оны тездетіп босану үйіне жатқызу керек. Онда бірден жатыр мойнын арнаулы айнамен қарап, оның ауруларын ажыратады. Егер әйелдің босанатын мерзімі жақын болса, қан шығыны шамалы болса, онда операцияға дайындай отырып, қынаптық зерттеу жасайды. Егер жатыр мойнының ашылуы жеткілікті, қан шығыны аз, әйелдің жалпы жағдайы жақсы болса, қағанақ суын ағызады. Осыдан кейін нәресте басы төмен түсіп, плацентаның қан тамырларын қысып, қан тоқтауы мүмкін. Ал жатыр мойнының ашылуы жеткізіксіз болып, қан шығыны артса, тез арада әйелді кесар тілігі арқылы босандырып, қан кұю керек. Егер әйелдің босанатын мерзімі жақын болмаса, жатырдағы нәресте әлі өсіп-жетілмесе, әйелдің жағдайы өзгермесе, қан шығыны аз болса, жүкті әйелді босану үйіне жатқызып, босанғанға дейін дәрігер бақылауына алынады.

Дәрігерлік амалдар. 1. Қатаң төсек тәртібі. 2. Жатыр қозуын бәсеңдететін дәрі-дәрмектер: магнезия, но-шпа, папаверин, дексаметазон (нәресте өкпесінің жетілуі үшін) қолданады. 3. Бөлшектеп қан кұю. 4. «С», «В» тобындағы дәрумендерді тағайындау.

Содан кейін лабораториялық анализ жасап, ана мен баланың жағдайын жақсартатын емдерді қолданып, жүктілік мерзімі жеткен кезде босандырып алады. Емдеу тәсілдері әйелдің жалпы жағдайына (қан шығыны, қан қысымына), жүктілік мерзіміне, плацентаның төмен орналасуының түріне байланысты.

Егер қан кетуі күшейіп, әйелдің жалпы жағдайы нашарласа, онда оны бірден кесар тілігі арқылы босандырады. Ал, плацентаның төмен орналасуының толық түрінде, әйелді тек кесар тілігі арқылы босандырады, егер жатыр жиырылуы төмендеп, қан кетуі артса, онда операция жасап, жатырды түгелімен алып тастайды (ампутация, экстирпация).

Плацентаның төмен орналасуының алдын алу − жасанды түсік тастаумен күресу, босану кезеңдерін дұрыс жүргізу.

Госпитальдық кезеңге дейінгі плацентаның төмен орналасуына байланысты қан кетудің емдік тактикалық тәсілдері.

• Көк тамырға 400 мл полиоксидин (полиэтиленгликоль ерітіндісі), волекама ( оксиэтил – крахмал ерітіндісі), полиглюкин, желатиноль немесе реополигюкин енгіземіз.

• Көк тамырға 500 мл 5% глюкоза ерітіндісін енгіземіз

• 5 мл 5% аскорбин қышқылы

• 5 мл 5% унитиол ерітіндісі

• Керекті жағдайда жүрек гликозидтері : строфантин ерітіндісі 0,05% 0,5- 1,0 мл немесе корглюкон ерітіндісі 0,06% 0,5-1,0 мл тамыр соғысын қадағалай отырып, инфузиялық терапия көлемі жүкті әйелдің жағдайымен және стационарға жеткізу уақытымен анықталады.

• Бір уақытта оксигенотерапия жүргізіледі.

Плацентаның төмен орналасуы жағдайында қан кетулерде науқас әйелдерге декстран негізінде көп көлемді қан алмастырушы ерітінділерін енгізеді, бұл әйелдің қан ұю жүйесінің жағдайы нашарлатады, бұндай жағдайлар акушерлік практикада көп кездеседі.

Науқас әйелді көлденең жатқызып жеткізеді, ал жетілген жүктілік кезінде тыныс алу жетіспеушілігін төмендету үшін басын көтеріңкі ұстау керек.

Плацентаның төмен түсуіне байланысты жүкті әйелді тез арада II немесе III деңгейлі акушерлік стационарға реанимация немесе оперативті бөлімшелеріне жеткізілуі керек, бұл жерде науқас әйелге кесарь тілігі жасалады. Акушерлік стационарға ауыр жағдайда науқас әйел түсуін хабарлайды. Стационарға түскеннен кейін науқас әйел кезекші дәрігер қолына берілуі керек.

Қалыпты орналасқан плацентаның мезгілінен бұрын бөлінуі

Әдетте плацента нәресте туғаннан кейін бөлінеді. Кейбір жүктілік жағдайларда босану кезеңдерінде плацента жатыр қабырғасынан бөлініп, ана мен баланың өміріне қауіп төндіреді. Жүктіліктің осындай асқынуын қалыпты орналасқан плацентаның мезгілсіз бөлінуі дейді. Жиілігі – 0,1-0,5% аралығында.

75 Сурет. Қалыпты орналасқан плацентаның мезгілінен бұрын бөлінуі

Негізгі себептері:

1. Жатыр қабаттарының аурулары − ұзаққа созылған қабыну, ісік, жатыр тыртығы.

2. Жатыр қабырғасының созылуы (қағанақ суы көбейгенде, егіз жүктілікте).

3. Плацентаның дегенеративтік өзгерістері (ұзаққа созылған жүктілікте).

4. Жүрек-қан тамыр аурулары және гестоздар.

Жатырдың жарақаттануы, бала кіндігінің қысқа болуы да плацентаның мезгілінен бұрын бөлінуіне тікелей себепкер болады. Плацента ең алдымен бір азғантай жерден, сосын шетінен не орталық жерінен бөліне бастайды. Плацента мен жатыр қабырғасының арасынан қан ағып, ұйиды, бұл ұйыған қан плацентаның ары қарай бөлінуіне әсер етеді. Ол ақырындап жатырдың көк еттеріне сіңе бастайды. Егер плацентаның бөлінуі ұлғайса, қан бүкіл жатыр қабырғасында сіңіп, оның сыртында көптеген көтерген орындар пайда болып, жатыр мрамор сияқты жылтырап, сұрланады. Мұндай жатырды «Кувелер» жатыры деп атайды не болмаса жатыр мен плацентаның апоплексиясы дейді. Бұл жатырдың жиырылу қасиетін әлсіретіп, атониялық не гипотониялық қан кетуіне әкеліп соғады.

«Кувелер» жатыры тромбопластин сияқты қанның ұюын жоғарылататын заттарға өте бай. Сол себепті тромбогеморрагиялық синдром пайда болып, босану кезеңі қатты асқынуы мүмкін. Ұйыған қан жатыр қуысына жиналып, қуыстың қысымын ұлғайтады, жатыр қатайып, ауыратын болады. Плацента бөлінген кезде ана қанына көптеген тромбопластиндік заттар еніп, қанның ұю жүйесін бұзады, қанның тамыр ішіндегі шашыранды ұюы деп аталатын синдром басталады (ДВС).

Клиникалық белгілері: іш ауырып, жатыр қуысына қан құйылады. Бұл белгілердің айқындалуы қан кету мен плацентаның бөліну дәрежесіне байланысты. Әйелдің кенеттен іші қатты ауыра бастайды, басы айналып, әлсірейді, денесін тер басады. Өңі, еріндері бозарады, қан қысымы төмендеп, тамыр соғуы жиілейді. Жүкті әйелді қараған кезде жатыры қатайып, оның барлық жері не болмаса бір ғана бөлігі ауырып, пішіні өзгереді, көбінде қан сыртқа ақпайды. Жатырдағы нәрестенің жағдайы нашарлап, оның жүрек соғысы өзгереді. Плацентаның 50% мезгілінен бұрын бөлінген жағдайда, жатырдағы нәресте тұншығып, шетінеуі мүмкін.

Клиникалық белгілеріне байланысты бұл асқыну үш түрлі болады:

Жеңіл түрі – бұл түрі кейде елеусіз өтуі мүмкін, әсіресе, толғақ кезінде, тек баланы туғаннан кейін плацентаның бетінде ұйыған қанды және оның жаншылған орнын байқауға болады. Бұл жағдайда плацентаның бөлінген жері кішкентай болады, нәресте түрі, жағдайы көп өзгермейді.

Орташа түрі − әйел ішінің аздап ауыратынын, жатырдың қай жері ауырып тұрғанын көрсетуі мүмкін. Жатыр аздап қатаяды, қан аға бастайды, нәрестенің жүрек қағысы нашарлайды.

Ауыр түрі − жоғарыда көрсетілгендей, әйелдің жағдайы тез ауырлай бастайды, нәресте жатырда өліп те қалуы мүмкін. Бұдан кейін тромбогеморрагиялық синдромның өте ауыр түрі басталып, қанның ағуы тоқтамай, ана да өліп кетуі мүмкін. Аурудың бұл асқынуы мәлімет жинау, объектілік және қынаптық зерттеулер арқылы анықталады. Қынаптық зерттеуде плацента ұлпасы анықталмайды.

Емдеу жолдары. Бұл асқынуды емдеу оның түріне байланысты болады. Жеңіл түрі кезінде толғақ басталып, жатыр мойны 5-6 см ашылса, қан ақпай, ананың жағдайы өзгермесе, ол өзі босанады. Егер қалыпты орналасқан плацентаның мезгілінен бұрын бөлінуі жүктілік кезінде байқалса, ішке қан кету белгілері артқан кезде, тіпті нәресте өлі болса да әйелді тез арада кесар тілігі арқылы босандырады. Ал егер операция кезінде «Кувелер» жатыры байқалса, онда жатырды түгел алып тастайды. Босанудың екінші кезеңінде дұрыс орналасқан плацентаның мезгілсіз бөлінуі байқалса, әйелді тез арада босандыру қажет. Егер нәресте басы жатыр қуысында немесе жатыр қуысының шығаберіс жазықтығында орналасқан болса, онда акушерлік қысқаш арқылы босандырады.

Бұл асқыну егіз жүктілікпен босану кезінде кездессе, екінші нәрестені ішкі бұру операциясы арқылы тез арада босандыру қажет. Ал нәресте өлі болған жағдайда, оны бөлшектеп шығарады.

Босанғаннан кейін бала жолдасын қолымен бөліп алады, әйелге қан құйып, геморрагиялық шокпен күреседі.

Госпитальдық кезеңгі дейінгі қалыпты орналасқан плацентаның мезгілінен бұрын бөлінуінде емдік тактикалық тәсілдері.

Госпитальдық кезеңгі дейінгі қалыпты орналасқан плацентаның мезгілінен бұрын бөлінуінде инфузиялық терапия өмірге маңызды ағзаларды және орталық жүйке жүйесін қалыптастыруға қолданады:

• аппарат арқылы оттегі және ауаны ингаляциялау;

• 400мл полиоксидин немесе 400мл реополиглюкин көк тамырға енгізу;

• 400 мл желатиноль көк тамырға;

• 400 мл мафусол немесе 500 мл NаCL изотониялық ертіндісін көк тамырға еңгізу;

• инфузиялық ертіндінін мөлшері қан жоғалтуымен және перзентханаға әкелу уақытына байланысты.

• 3мл 5% аскорбин қышқылының ертіндісі, 5мл 5% унитиол ертіндісін, 20мл 40% глюкоза ертіндісімен көк тамырға;

• 2-4 мл дицинон ертіндісін көк тамырға.

Маскалық наркозы азот қышқылын оттегімен қоса 1:2 ара-қатынасы және 2 мл трамал ертіндісі бұлшық етке немесе көк тамырға ауру белгілері (синдромдары) байқалған жағдайда беріледі.

Жүкті әйелді көлдеңен жатқызып жеткізеді, ал жетілген жүктілік кезінде тыныс алу жетіспеушілігін төмендету үшін басын көтеру керек. Перзентханаға түскеннен кейін жүкті әйелді кезекші дәрігер қолына беру керек.

Үшінші және босанғаннан кейінгі кезеңдердегі қан кету

Бала жолдасының жатырдан бөліну кезеңін үшінші кезең деп атайды. Адамның плацентация түрі гемохориалды, сондықтан плацентаның сылынып бөлінуі міндетті түрде қан кетуге әкеліп соғады.

Үшінші кезеңде физиологиялық қан шығыны 250 мл дейін, 250 мл-ден 400 мл-ге дейін болса − шекаралық, 400 мл-ден жоғарғы болса − патологиялық қан шығыны деп атайды.

Бала жолдасының бөлінуі мен босанғаннан кейінгі кезеңдердегі қан шығынының жиілігі 4,1-38,2% аралығында.

Негізгі себептері:

1. Босану жолдарының зақымдалуы.

2. Плацентаның жатыр қабырғасына жабысуы мен бөлінуінің бұзылуы.

3. Жатырдың жиырылу қаситеттерінің төмендеуі.

4. Қан ұйыту жүйесінің бұзылуы.

Босану кезеңдерінде ананың босану жолдарының жарақаттануы жиі кездеседі. Плацента жатырдан бөлініп түскеннен кейін арнаулы үлкен қынап айналармен әйелдің босану жолдарын (жатыр мойнын, қынап қабырғаларын, т.б.) түгел қарап, жыртылған жерді тігіп, қанның ағуын тоқтатады.

Бала жолдасының бөлінуі кезеңіндегі қан кету

Соңғы кезде үшінші кезең ғылыми тұрғыдан тереңдетіліп тексерілуде. Плацентаның бөліну белгілері, мерзімі басқаша қаралуда.

Бала жолдасының бөліну кезеңі үш сатыдан тұрады:

І – нәресте туғаннан бастап плацентаның жатыр қабырғасынан бөліне бастауы.

ІІ – плацентаның толық бөлінуі.

ІІІ − плацентаның босану жолдарынан өтіп, туылуы.

Үшінші кезеңде қан кетудің негізгі себептері:

1. Плацентаның жатыр қабырғасынан бөлінуінің бұзылуы.

2. Жатырдың жиырылу қасиетінің төмендеуі, әлсіреуі.

Босанудың үшінші кезеңін ұстамды және де ықшамды жүргізеді.

1. Әйел босанысымен зәрді жұмсақ түтікшемен шығарады;

2. Әйелдің жалпы жағдайын бақылайды (қан қысымын, тамыр соғысын) және қан шығынын есептейді.

3. Плацентаның бөліну белгілерін анықтайды. Физиологиялық жағдайда жатыр қабырғасынан бөлінген плацента ананың босану жолдарынан өз бетінше сыртқа бөлініп шығады. Ал, өз бетінше бөлінбеген жағдайда Гентер, Креде-Лазаревич тәсілдерін қолданады.

Босану кезеңдері асқынбаған, плацентаның бөліну белгілері және қан шығыны болмаған жағдайда жатырдың жиырылуын күшейту үшін 20 минут аралығында метилэргометринді немесе окситоцинді (3 б333рл. 250 мл 5% глюкозамен) тамырға тамшылатып құяды (30 минуттай). Осыдан кейін 40-50 минуттың аралығында плацентаның бөліну белгілері болмаса, бірден жатыр қуысынан плацентаны қолмен бөліп шығару қажет болады. Бала жолдасы жатыр қабырғаларынан бөлінбеген жағдайда жатырдың жиырылуы бұзылып, нашарлайды. Плацента бірден бөліне алмай, тек кейбір жекеленген бөліктері бөлінеді, ал кейбір бөліктері бірден бөлінбейді. Бөлінген жерден қан аға бастайды. Бала жолдасының бөліну белгілері болмайды, аққан қанның мөлшері тез көбейіп, қан шығыны артады.

Осы жағдайда әйелдің зәрін шығарып, қысқа уақытқа әсер ететін наркоз беріп, бала жолдасын жатыр қабырғасынан қолмен бөліп шығарады. Содан кейін жатырдың жиырылуын күшейтетін дәрі-дәрмектерді көк тамырға береді.

Үшінші кезеңде қан кетудің негізгі себептерінің бірі – ол плацентаның жатыр қабырғасында нығыздала жапсырылуы.

Плацентаның жатыр қабырғасына нығыздала жабысуы. Бұл жағдайда хорион түгі тек жатырдың сылынып қалатын (спонгиоздық қабат) қабатына жабысып қана қоймай, одан да тереңірек − базальді қабатына ене бастайды, сондықтан оның бөлінуі қиындайды. Бұны плацентаның нығыздала жапсырылуы дейді. Бұл жағадайда қан шығыны мол, 250 мл-ден артады, бала жолдасының бөліну белгілері болмайды. Бірден әйелге наркоз беріп, бала жолдасын жатырдан қолмен бөліп шығарады.

Плацентаның жатыр қабырғасымен терең бітіп кетуі (plasenta acreta) деп хорион түгінің тереңдеп еніп, кейде жатырдың сыртқы сір қабатына дейін жетуін айтады. Кейде плацента түгелімен жатыр қабырғасына бітіп кетеді, оны толық бітіп жабысуы дейді. Бұл ең асқынған қауіпті түрі болып есептеледі, бірақ сирек кездеседі. Жиілеу кездесетін тағы бір түрі − плацентаның тек жарым-жартылай ғана бітіп жабысуы.

Плацентаның толық бітіп жабысуында қан шығыны болмайды, ол өздігінен бөлінбейді. Сондықтан әйел босанғаннан кейін плацента өздігінен (20-30 минут аралығында) бөлінбесе, қан шығыны болмаса, ең дұрыс жол − операция жасап, жатырды бала жолдасымен бірге алып тастау (ампутация).

Ал жартылай бітіп жапсырылған түрінде қан кетеді, кейде өте көп кетіп, әйел тез арада қансырап қалуы мүмкін. Егер дәрігер қолмен плацентаны жатыр қабырғасынан бөлгенде оның бірден бөлінбей, қиын бөлінуін сезсе, тез арада жатырды түгел алып тастау (ампутация) керек.

Жатырдың төменгі сегменті жиырылуының бұзылуы салдарынан бала жолдасының және оның бөліктерінің қысылуы болуы мүкін. Бұл ауытқу босанудың үшінші кезеңін дұрыс жүргізбеуден болады. Бұл, әсіресе, жатырды қатты уқалаудан, дәрілерді жөнсіз көп мөлшерде пайдаланудан, плацентаны жатырдан бөлу үшін Креде, Гентер әдістерін өте қатты күш жұмсап қолданудан болады.

Бұл түрінде плацентаның бөліну белгілері анықталады, бірақ оны туғызып алу қиынға соғады, қан кетуі артады. Сондықтан тез арада жатыр мойнының жиырылуына қарсы және жансыздандыратын дәрі-дәрмектерді қолданған жөн. Бірден қысқа уақытқа әсер ететін наркоз беріп, Креде әдісімен тудырып алу керек. Егер бұл әдіс нәтижесіз болып, қан кету артса, плацентаны қолмен бөліп алу керек.

76 Сурет . А - жатыр мойны өзегінің жиырылуы кезіндегі плацентаның қысылуы. Б - плацентаның жатыр түтікшесінің оң бұрышында қысылуы.

Босанғаннан кейінгі кезеңдегі қан шығыны

Босанғаннан кейінгі кезең екіге бөлінеді – ерте және кеш. Ерте кезең екі сағатқа созылады, мұндағы қан шығынының себептері: 1) жатыр қуысында бала жолдасы қалдықтарының ірікіліп қалуы; 2) жатырдың жиырылуының төмендеуі мен оның жоқтығы (гипо-атония); 3) қан ұйыту жүйесінің бұзылуы; 4) босану жолдарының жарақаттануы.

Жатыр қуысында бала жолдасының қалдықтары іркіліп қалған жағдайда жатырдың жиырылу қабілеті төмендеп, қан шығыны көбейеді. Бірден әйелге наркоз беріп, жатыр қуысын қолмен тексеріп, іркіліп қалған бала жолдасының бөлшектерін алып тастау керек.

Жатырдың жиырылу қабілетінің төмендеуінен немесе жоқтығынан пайда болатын қан шығынын гипо-атониялық қан шығыны дейді. Гипотония – жатырдың жиырылу қабілетінің жоқтығы. Себептері: жатырдың қабынуы, өзіндік және жасанды түсіктер, қағанақ суының көптігі, егіз жүктілік, жүктілік гестоздары, баланың ірілігі, жатырдың ісігі, босанудың ауытқулары, жамбас қуысының тарлығы. Сонымен қатар, кесар тілігінен кейін жатырды қолмен жөнсіз уқалағанда, дәрі-дәрмектерді орынсыз қолданғанда немесе плацентаның бөлшектері жатыр қуысында қалып қойғанда жатырдың жиырылу қабілеті төмендеуі немесе болмауы мүмкін.

Клиникалық белгілері:

Қан кету үшінші кезеңде немесе әйел босанысымен бірден басталады.

Гипотониялық қан кетуде – қан ағады, кейде ұйыған түрде. Жатырдың жиырылу қасиеті қатты төмендейді және қысқа болады. Жатырды қолмен уқалағанда ол әдеттегідей қатты, шымыр болмай, жұмсақ болады, жатыр қуысында қан ұйып, жинала бастайды. Осыған орай оның деңгейі кіндік түбінен жоғары тұрады. Дәрі-дәрмектер қолданған жағдайда жатырдың жиырылу қабілеті жоғарылайды.

Ал атониялық қан кетуде – жатырдың жиырылу қабілеті жоққа тән, ешқандай дәрі-дәрмек нәтиже бермейді, шамалы уақыттың ішінде әйелден көп мөлшерде қан кетеді.

Мұндай асқынуларында тез арада қанды тоқтату үшін келесі шараларды орындау қажет:

1. Жұмсақ түтікшемен қуықты зәрден босатады;

2. Жатырды сыртынан уқалап, үстіне мұз немесе мұздай су құйылған грелка қояды;

3. Жатырдың жиырылу қабілетін жоғарылату үшін метилэргометрин, окситоцин, питуитрин, т.б. дәрілерді қолданады;

4. Қынаптың артқы күмбезіне эфир сіңген дәкелі тампон қояды;

5. Қан құйылады. Оны күні бұрын дайындап қою керек;

6. Қолмен жатырдың қуысын тексеріп, уқалайды;

7. Жатыр мойнының төменгі, артқы ерніне Лосицкаяның әдісімен тігіс салады;

8. Егер қан кету тоқтамай, шығыны артатын болса, тез уақытта операцияға дайындап, Бакшеев әдісімен жатыр мойнына клеммалар салады. Жоғарыда көрсетілген шаралар нәтижесіз болып, қан шығыны 800-1000 мл болса, бірден операция жасау керек. Жатырды жартылай (ампутация) немесе түгелімен (экстирпация) алып тастайды, ал қанның ұю жүйесі бұзылған сәтте, ішкі жамбас артерияларын байлайды.

Барлық босану үйлерінде тез арада көмек көрсететін дәрігерлер тобы және қажетті дәрі-дәрмектер, қан дайын болу керек.

Босанғаннан кейінгі кезеңде қан шығыны артуының тағы бір себебі – қан ұю жүйесінің бұзылуы. Бұл ­ әйел өмірі үшін өте қауіпті. Көбіне, жүктілік гестозының ауыр түрінде, нәресте жатырда өліп қалғанда, гипо-атониялық қан шығынында, қолмен жатыр қуысына барғанда, кесар тілігі операциясында және плацентаның жатыр қабырғасынан бөлінуінің бұзылуында (плацента ұлпасының мезгілсіз бөлінуі, төмен орналасуы, тығыз бітесу жабысуында) кездеседі.

Бұл жағдайда жатырдың жиырылу қабілеті бұзылмайды, бірақ қанның кетуі тоқтамайды. Жатырдан басқа кез келген кішкентай сызаттардың бәрі қанай бастайды (мұрын, қызыл иек). Укол салған жердің бәрінен қан кетеді, аққан қан ұйымайды, осыған байланысты қан шығыны артады. Лабораториялық анализ жасағанда, қанның ұю уақыты ұзарады, қанда фибриноген өте төмен болады. Фибриногеннің қандағы мөлшері жүкті әйелде - 400% мг, оның төмендеп жойылуы қан шығынын күшейтіп, гипо және афибриногендік қан кетуге әкеліп соғады.

ДВС-тің пайда болу себебі ­ әйел қанына жатырдан, қан тамырларының ішкі қабатынан қанның ұю қабілетін арттыратын тромбопласттиндік әр түрлі субстраттардың енуі. Осы жағдайда қанның фибриногені көп жұмсалып, қоюланып, іртіктенеді, сөйтіп, бүкіл қан тамырларын бітейді. Осыған байланысты қан ағысы, әсіресе, капилляр жүйесінде бәсеңдейді бүкіл организмдегі қан айналысы және әйел организмінің бейімделуші қабілеттері нашарлайды. Гипо және афибриногендік қан кетуді анықтау үшін мына тәсіл қолданылады. Дені сау әйелдің көк тамырынан алынған қан (2 мл) 2-3 минутта ұйиды, ал қан кетіп босанған әйелдің қаны 2-3 минутта ұйымайды. Осы екі қанды қосқан кезде дені сау әйелдің қаны еріп кетеді.

Емдеу жолдары. 1. ДВС-тің пайда болуына себепкер болған жүктілік пен босанудың асқынуларын өз уақытында емдеу қажет.

2. Ағзаның гемодинамикалық және қан ұйыту жүйесін қалпына келтіру керек.

3. Егер жатырдан аққан канның кетуі тоқтамай, оның шығыны ұлғая берсе, тез арада операция қажет (экстрипация жасап, ішкі жамбас артерияларын байлайды).

Геморрагиялық шок

Әйел ағзасында қан шығынына қарсы пайда болған патологиялық өзгерістерді геморрагиялық шок дейді. Бұл өзгеріс қан көлемінің кенет азаюынан, маңызды мүшелер мен жүйелер қызметінің бұзылуынан пайда болады. Бұл құбылыстың негізгі себебінің бірі – қан көлемінің қан тамырларының мөлшеріне сәйкес келмеуі.

Қан шығынына қарсы әйел ағзасындағы реакция екі түрлі: физиологиялық және патологиялық. Физиологиялық қан шығыны дене салмағының 0,5% (250-350 мл) болып есептеледі. Мұндай қан шығыны кезінде әйел ағзасында ешқандай өзгерістер болмайды. Егер әйелде анемия болса физиологиялық қан шығыны дене салмағының 0,3% құрайды.

Ал, патологиялық қан шығыны дене салмағының 0,5-0,8% аралығында. Бұл мөлшердегі қан шығынында әйел ағзасы әр түрлі реакциялар береді. Патологиялық қан шығыны компенсациялы және декомпенсациялы болып екіге бөлінеді.

Компенсациялы қан шығынының мөлшері орташа есеппен бүкіл қан көлемінің (ҚК) 10% (450-500 мл) болып есептелінеді. Әйел ағзасы бұндай қан шығынын тез уақытта өзінің бейімделу қабілеттерімен жөндейді.

Негізгі бейімдеуші қабілеттері:

1. Қан тамырларының түйілуі, бұл бейімдеуші қабілет ағзада қан қысымын көпке дейін ұстап тұрады.

2. Ұлпалардағы, деподағы (бауыр, көк бауыр, жатыр көк еттері, т.б.) қандар және ұлпааралық сұйықтықтар тез қан тамырларына ауысып, қан көлемін толтыруға көмектеседі.

3. Жүрек соғуы жиіленіп, оның минуттік көлемі үлкейеді, осыған байланысты жүрек жұмысы да артады.

4. Жоғарғы жүйке жүйесінің, гипоталамус-гипофиздің, бүйрек безінің қызметтері күшейеді.

Осы жоғарыда айтылған бейімдеуші қабілеттері ағзаның гемостазын сақтап қалады. Сонымен компенсаторлық қан шығынында әйел ағзасы айтарлықтай өзгеріске ұшырамайды. Қан қысымы, тамыр соғысы өзгермейді.

Егер қан шығынының мөлшері айналымдағы қан көлемінен 10% артық болса, оны декомпенсациялық қан шығыны дейді.

Бұл жағдайда ағза өзінің компенсаторлық бейімдеуші қабілеттерін сақтай алмайды. Әйел ағзасында әр түрлі патологиялық құбылыстар, сонымен қатар геморрагиялық шоқтың белгілері пайда болады.

Геморрагиялық шок үш сатыдан тұрады, олардың белгілері төмендегі кестеде көрсетілген.

11 кесте

Әйелдің жағдайын анықтауда «шокты индекс» көмектеседі. «Шокты индекс» – тамыр соғуының систолалық қан қысымына қатысы. Әдетте, тамыр соғысы бір минутта 60, ал систолалық қан қысымы с.б. б. 120 мм болады, ал шокты индекс 0,5-ке тең. ҚҚ 20-30% болған жағдайда шоктік индекс 1,0 тең. Егер ҚҚ 30-35% жетсе, шоқты индекс – 1,5 тең болады.

Геморрагиялық шокты емдеу жолдары

1. Тез арада қан кетуді тоқтату;

2. Орталық гемодинамикалық өзгерістерді, инфузия-трансфузия (реополиглюкин, глюкоза, гемодез, желатиноль) ертінділері арқылы қалыпқа келтіру қажет;

3. Қанның ұюын қалыпына келтіру (жылы қан, плазма құю арқылы);

4. Қанның реологиялық қасиеттерін жақсарту (альбумин, құрғақ плазма және т.б. ертінділерді пайдаланып);

5. Жүрек жұмысын жақсарту үшін кардиотоникалық дәрілер қолдану (строфантин, коргликон, допамин);

6. Қан айналысын және оның микроциркуляциясын қалпына келтіретін (трентал, курантил, никотин қышқылы) дәрілер қолдану;

7. Глюкокортикоидтар (преднизалон, дексазон, гидрокортизон (30-50 мг) қолдану;

8. Қан айналысындағы қан көлемі қалыпқа келгеннен кейін зәрдің мөлшеріне сай диуретикер (лазикс, манитол, сорбитол) беру;

9. Геморрагиялық шоктың ауыр сатысында ӨЖЖ пайдалану.

Сонымен қатар шоктың ауыр түрлерінде қолданылатын қанның және қан орнына жүретін ерітінділер мөлшері қан шығымынан 10-20% артық болуы қажет. Лабораториялық анализдерді кеңінен қолдана отырып, қосымша басқа да дәрілерді қолданады.

Алдын алу амалдары

Бұл жұмыс әйелдер кеңес орнында басталады.

1. Жүктілігі асқынған, ауруы бар әйелдерді ерекше есепке алу.

2. Жасанды түсікті болдыртпау.

3. ІІІ және босанғаннан кейінгі кезеңдерде қан шығынын болдырмау үшін ІІ кезеңнің соңында 20,0 мл 40% глюкозаға 1,0 метилэргометринді қосып, көк тамырға енгізу.

4. Халық арасында санитарлық-ағарту жұмысын жүргізу.

Ххү тарау. Босану жолдарының және нәрестенің жарақаттануы

Босану жолдарының жұмсақ тіндерінің ақаулары

Босану ағымы кейде жатыр мойынының, қынап пен аралықтың өзгерістеріне байланысты бұзылады. Мойын мен қынаптағы әжептәуір тыртықтар босануға кедергі болады.

Жатыр мойынының өзгерістері. Босанғаннан кейін, әсіресе, паталогиялық жағдайда босанғанда (операциямен) жатыр мойынының жартылулары кездеседі. Тігілмей қалған жыртылулардан тыртықтар түзіліп, кейінгі босанулар кезінде жатыр мойнының ашылу процесіне кедергі жасайды. Кейде тыртықтар жатыр мойнына пластикалық операция жасағанда да пайда болады. Егер әйелдің жатыр мойынында тыртық болса, ашылу процесі қиындап, ауырсыну күшейіп және толғағы жиілейді. Тыртықты тарылу жатыр мойнының толық ашылуына кедергі болады, соның салдарынан кесар тілігі операциясын жасау қажеттілігі туындайды.

Жатыр мойынының ригидтілігі. Ригидтілік (созылмаушылық, қарысқан) жиі кездеседі, әсіресе, жасы ұлғайып алғаш рет босанатын әйелдер мен жатыр мойнының қабыну ауруларымен ауырған әйелдерде.

Ригидтілік жатыр мойынының ашылуына кедергі жасайды, ал кейде босану әрекетін бұзады. Жатыр мойны ашылуының қиындауына байланысты толғақтар жиі әрі ауырсынулы болады.

Бұл процесске қарамастан жатыр мойны өте баяу ашылады, аранның жиектері тығыз, енгізілген саусақтармен күшпен созылады.

Аранның тарылуы кезінде саусақпен ашу әдісі қолданылады. Жатыр мойнына 0,5% новокаин ерітіндісін енгізу өте тиімді болады: жатыр мойны қабатына, аранды айналдыра 5-6 жерге барлығы 50-60 мл ерітінді егеді.

Қынап пен аралықтың өзгерістері. Қынапта кейде туа біткен тыртықтар мен аралық бөгеттер болады. Олар босану жолдарын көп немесе аз мөлшерде тарылтады. Тыртықтардың пайда болу себептері әр түрлі: балалық жаста болған дифтериялық вагинит, күйіктер мен зақымданулар.

Кішігірім тыртықтар босану кезінде созылып, нәресте мен бала жолдасының қуылуына кедергі болмайды. Ал егер тыртықтар үлкенірек болса, әйелді кесар тілігі арқылы босандырып алады. Нәресте басының жылжуына кейде жасы келген әйелдер аралықтарының ригидтілігі кедергі болады.

Патологиялық прелиминарлық кезең. Бұл кезең жатыр мойынының дайындалау кезіңі. Бұл кезеңде жатыр жирылуы ауру тудырмайды және әйел өзін қалыпты сезінеді.

Ал патологиялық прелиминарлы кезең жатыр жирылғанда ауру тудырады және әйел өзін қолайсыз сезінеді.

Патологиялық прелиминарлық кезеңді емдеу жатырдың ауырсынулы жиырылуын жоюға бағытталады. Әйелге медикаментозды дем алыс жасалады, токолитикалық препараттар (партусистен, бриканил, гинипрал) енгізіледі.

Дұрыс қолданылған ем босану әрекетінің дамуына жағдай жасайды. Дегенмен, патологиялық прелиминарлық кезеңде әйелдер өздерін қолайсыз сезінеді әрі босану күші әлсіз болады. Бұл жағдайда әйелді тек кесар тілігі арқылы босандырады.

Жатырдың жыртылуы, жиілігі, себептері, жіктелуі

Ананың босану жолдарындағы жұмсақ тіндер босану кезінде едәуір керіліп, созылады. Осының салдарынан аралық, қынап, жатыр мойны жарақаттанады. Әдетте ол бірінші тәулікте жазылып кетеді. Кейбір жағдайларда босану жолы ұлпаларының шектен тыс созылуы салдарынан акушерлік операциялардан кейін аралық, қынап, жатыр мойны және жатырдың өзі де жыртылуы мүмкін.

Жатырдың жыртылуы ана өміріне өте қауіпті, ауыр жарақаттың бірі. Оның жиілігі жалпы босанған әйелдер арасында 0,05-0,1% құрайды. И.Ф.Жорданияның мәліметі бойынша (1960) 1000 әйелге шамамен алғанда бір жатыр жыртылуы келеді. Әсіресе кесар тілігінен кейін және көп босанған әйелдердің жатыры он есе жиі жыртылады. Жатырдың жыртылуы жүктілік және босану кезінде болады, көбіне босану кезеңдерінде жиі кездеседі. Жатырдың жыртылуында қан шығыны артып, геморрагиялық шок жиі кездеседі, осыған байланысты әйелге жедел жәрдем көрсету өте қиынға соғады, бірден хирургиялық көмек қажет.

Жыртылу себебін түсіндіретін екі теория бар:

1. 1875 жылғы Бандельдің механикалық теориясы бойынша жамбас қуысы мен нәрестенің бас өлшемдерінің сәйкес келмеуінен жатырдың жиырылуы бұзылып, оның төменгі сегментінің қатты созылуына байланысты ол жұқаланып, жыртылады. Бұл жағдай жамбас қуысы өлшемдерінің тарлығында, баланың ірілігінде, көлденең немесе қиғаш жатқанда, басы шалқая орналасқанда кездеседі.

2. Вербов теориясы (1911) бойынша жатыр қабырғаларының бұлшық еттері қабынып, дегенеративтік-дистрофиялық өзгерістерге ұшырайды. Ол: а) кесар тыртығынан кейін; ә) жасанды түсіктерден кейін; б) жыныс мүшелерінің жетіспеушілігінде кездеседі. Қазіргі жағдайда көптеген акушерлер екі теорияны да мақұлдайды.

Жіктелуі:

1. Жатырдың өздігінен жыртылуы;

2. Жатырдың күшпен жыртылуы.

Жыртылу көлеміне қарай толық жыртылу (барлық қабаты) және жартылай жыртылу болып бөлінеді.

Орнына қарай түбінің, денесінің, төменгі сегментінің жыртылуы және жатыр мойнының ІІІ дәрежелі жыртылуы болады.

Клиникалық белгілеріне байланысты:

1. Жыртылу қаупі;

2. Жыртылудың басталуы;

3. Жыртылуы;

4. Кесар тілігінен кейінгі тыртықтың ажырауы болады.

Жатырдың жыртылу қаупі. Бұл асқынуда жатыр жыртылмайды, оның қабырғалары сау, клиникалық белгілері механикалық теорияға сай келеді.

Клиникалық белгілері:

1. Толғақ өте ауыр, көбіне өте күшті болып келеді.

2. Жатырдың сырт пішіні ұзынша, түбі бір жағына қарай қисаяды, төменгі сегмент жұқаланып, созылып ауырады.

3. Контракциялық сақина өте жоғары қисық орналасады (кіндікте).

4. Жатырдың жұмыр байламы қатайып ауырады.

5. Жатыр мойны, қынапаралық сыртқы жыныс мүшелері домбығып ісініп кетеді.

6. Әйелдің кіші дәретке отыруы қиындайды.

7. Жүкті әйелдің мазасы кетіп, қатты қиналады.

8. Нәрестенің жүрек соғысы және жалпы жағдайы нашарлайды. Егер өз мезгілінде көмек көрсетілмесе, ол келесі түріне көшеді.

Жыртылудың басталуы. Жоғарыда аталған белгілерге қосымша: 1) Толғақ «талмалы» түрде болады. 2) Босану жолдарынан қан аға бастайды. 3) Зәрде қан болады. 4) Нәресте қысылып, тұншығады. 5) Әйелде үрей пайда болып, оның толғағы жиіленеді.

Жатырдың жыртылуы. Бұл асқынуда айқайлап жатқан әйел тынышталып қалады, толғақ бірден тоқтайды, босану жолдарынан қан кетеді, нәрестенің жүрек соғысы естілмейді, геморрагиялық шоктың белгілері пайда болады. Жатырдың пішіні өзгеріп, нәресте іштің перде қуысында анықталады.

78 Сурет. Жатыр жыртылуы.

а - жатырдың толық жыртылуы.

б - жатырдың толық емес жыртылуы.

Дәрігерлік амалдар

1. Жыртылу қаупінде тез арада наркоз беріп, толғақты тоқтатып, кесар тілігі арқылы босандыру қажет.

2. Жыртылудың басында, жатыр жыртылғанда бірден ампутация немесе экстрипация жасау керек.

Жатыр тыртығынан кейінгі жүктілік, босану және оның жыртылу ерекшеліктері

Бұл ­ ана мен бала өміріне өте қатерлі. Оның жиілігі соңғы жылдары артуда, себебі әйелді кесар тілігі арқылы босандыру көрсеткіші жоғары.

Ерекшелігі ­ клиникалық белгілері жасырын өтеді.

Белгілері: іштің төменгі жағы ауырады, тыртықтың орны қолмен ұстағанда ауырсынады.

Жүктілік кезеңі жүктіліктің ара қашықтығына, операциядан кейінгі кезеңнің ағысына байланысты.

Осы кезеңде жүктіліктің үзілу қаупі мен нәрестенің жүрек соғысының нашарлауы жиі кездеседі.

Кесар тілігінен кейінгі тыртықты зерттеу үшін УДТ-мен жатырдағы плацентаның орнын анықтайды.

Дәрігерлік амал – кесар тілігі. Кейбір жағдайларда кесар тілігінен кейінгі 2-жүктілікте әйелдің өзін босандырады. Кесар тілігінен кейінгі жүктілікте әйелді 3-4 жұма бұрын босану үйіне жатқызып, клиникалық тексеруден өткізеді.

Бұтаралықтың жыртылуы. Ең жиі кездесетін жарақат.

Себептері: 1. Жасы келген жүкті әйелдер (30-дан асқан), бұтаралығы бірнеше рет жыртылған, бұтаралығы өте жоғары әйелдер. 2. Нәресте басының дұрыс орналаспауы (шалқақ, үлкен бас). 3. Акушерлік операция (қысқаш салу). 4. Жедел босану. 5. Босану әрекетін дұрыс жүргізбеу.

Аралықтың жыртылуындағы белгілері: аралық көгеріп, ісініп, терісі түссізденеді, мұндайда аралықты кесу керек.

Аралық жыртылуының үш дәрежесі бар:

І. Тек терісі және қынаптың төменгі жағы жыртылады

ІІ. Жамбас қуысы түбінің көк еттері жыртылады, мұны жартылай жыртылу дейді.

ІІІ. Толық жыртылуы, бұл жағдайда тік ішек те қоса жыртылады.

Емі ­ тігіс салу.

Жарақаттың сирек кездесетін түріне аралық орталығының жыртылуы жатады. Ол аралық орталығының жыртылуымен сипатталады. Бұл кезде нәресте жыныс қуысынан емес, аралық орталығында түзілген қуыстан туылады.

Жыныс жолдарының жұмсақ ұлпаларының, сонымен қатар аралықтың жыртылуы инфекцияның кіруімен қауіпті болып саналады. Сондай-ақ аралықтың кішкене болса да жыртылуы жыныс мүшелерінің төмен түсуіне және шығып қалуына жағдай жасайды.

Аралықтың қандай да болсын жыртылуына тігіс салынуы керек.

Аралық жыртылуын тігу. Аралыққа тігісті бала жолдасы туғаннан кейін салады. Жыртылу мен тігу арасындағы уақыт неғұрлым ұзақ болса, солғұрлым жараның инфекциялану қаупі жоғары болады. Бала жолдасы туғанға дейін аралықты тігу ұсынылмайды, себебі ол кезеңнің қалай өтетіні белгісіз (жатырға қолды енгізу мүмкіншілігін ескеру қажет).

Аралық асептиканың барлық ережелерін сақтай отырып тігіледі: операциялық алаң мен операция жасаушының қолы қажетті ережелерге сәйкес өңделеді. Өздігінен жұмыс жасайтын акушерге бірінші және екінші дәрежелі жыртылуға тігіс салу рұқсат етіледі; үшінші дәрежелі жыртылуды тек дәрігердің өзі салады.

Қажетті құралдар: қынап айналары (2) және көтергіштер (2), корнцангтар (2-5), пинцеттер (3-4), қан тоқтатын қысқаштар (4-5), қайшылар, ине ұстағыш, әр түрлі инелер (3-4), металдан жасалған катетер, анестезияға арналға инесі бар шприц. Стерильді материалдар қажет (тампондар, салфеткалар). Терең салынатын тігістер үшін кетгут, беткейлі тігіс үшін жібек қажет.

Тігіс салу кезде босанған әйелдің жамбас аймағы кереуеттің шетінде орналасады, аяқтары тізе және жамбас-сан буындарында бүгіліп, іш қуысына қарай тартылады және жазылады. Тігіс салудың алдында айналар көмегімен жараны ашып, жарақаттану дәрежесін анықтайды. Егер акушер жалғыз жұмыс істесе, сол қолымен жараны ашып, оң қолымен жараны құрғатып, тігістер салады. Қолайлы болу үшін қынап қабырғасында орналасқан жараның жоғары бұрышына кетгут жібімен бір тігісін салып, жіптің соңын қысқышпен ұстатып, жоғары қарай тартып қояды. Содан кейін қынап кілегейінің аралық терісіне өту аймағындағы жара шеттеріне екі қысқаштар салады; тігіс пен екі қысқаштар көмегімен жараны ашып, тампонмен құрғатып, жыртылу сипатын анықтайды. Жараның салбыраған бөліктерін кеседі.

Бірінші дәрежелі жыртылу кезінде қынаптың кілегей бетіне кетгут тігісін салады, сосын аралық терісіне жібек жіптерден тігіс салады. Тігістер арасында 1 см алшақтық болу керек. Инені жаралы беттің астынан өткізеді. Кері жағдайда қалып қойған саңылауларға қан жиналып, жазылуды тежейді. Байлаған кезде жара шеттері бір-біріне тығыз жабысуы тиіс.

Аралықтың екінші дәрежелі жыртылуының тігіс салу тәртібі келесідей. Алғашында жараның жоғары бұрышына I дәрежедегідей тігіс салады, содан соң бірнеше терең кетгут тігістермен аралықтың жыртылған бұлшық еттерін бір-біріне қосады (бұл тігістер теріге де, кілегейге де салынбауы тиіс). Осыдан кейін қынаптың кілегей қабатына ернеулердің артқы бітескен жеріне дейін кетгут жіптерін салады. Соңғы тігісті жоғары тартады, бұл аралық терісін тігуге қолайлы жағдай жасайды. Аралық терісіне жібек жіптерін салып, олардың соңдарын кеседі. Тігілген жараны йодпен өңдейді.

Үшінші дәрежелі жыртылу кезінде әуелі тік ішектің бұзылған қабырғаларын тігеді, содан соң жыртылған сфинктердің шеттерін тауып, оларды тігістермен біріктіреді. Одан кейінгі тігістерді екінші дәрежелі аралық жыртылуындағыдай етіп салады.

79 Сурет. Аралықтың жыртылуының бірінші және екінші дәрежелеріне тегіс салу.

Операциядан кейінгі күтім. Аралықтың жыртылуы кезіндегі күтім жара бетін таза күйінде сақтауға бағытталған. Жараға залалсыз мәрлі таңғыштын салып, оны әрбір 3-4 сағат сайын ауыстырып тұрады (таңғышты салмауға да болады). Босанған әйел жуыну кезінде тігістер маңайын жумайды, оларды тек залалсыз тампонмен құрғатып, 5% йод тұңбасымен немесе бриллиант жасылымен өңдейді. Әрбір кіші дәреттен кейін сыртқы жыныс мүшелердің қосымша тазалап, тігістер маңайын құрғатып отырады. III дәрежелі жыртылу кезінде антибактериалды терапия тағайындаған жөн.

Диета: тәтті шай, шырындар, сорпа және жеңіл қорытылатын тағамдар. 4 тәулік бойы үлкен дәрет болмауы керек. 4-ші тәуліктен кейін тазалау клизмасын кояды немесе іш өткізетін дәрілер береді. Аралықтың терісіндегі жібек тігістерді 5-6 тәулікте алады. Босанған әйелге тұруға тігісті алғаннан кейін бірнеше сағаттан соң ғана рұқсат етіледі. Аралықтың жарақаттану дәрежесіне байланысты әйелге босану үйінен шыққаннан кейін біршама уақыт отыруға тыйым салынады.

Клитор және жыныс еріндері аумағындағы жыртылуы едәуір қан кетумен қатар жүреді; клитордың үңгірлі денесінің жыртылуы көп кан кетуді тудырады. Барлық жыртылуларды тігеді; клитор аумағына тігіс салу кезінде байқаусызда тігіс салынбауы үшін уретраға металдан жасалған катетер енгізеді.

Қынаптың жыртылуы. Қынаптың жыртылуы әр түрлі жағдайларға байланысты болады: оның қабырғаларының жеткіліксіз созылуында, инфантилизмде, оперативті босануларда, нәресте басы ірі болғанда, т.б. Жыртылулар жиі қынаптың төменгі үшінші жартысында байқалады, олар әдетте аралықтың жыртылуымен бірге жүреді.

Қынапқа тігісті кетгут жіптерімен салады. Қынаптың төменгі үшінші бөлігін оның қабырғаларын сол қол саусақтарымен жаза отырып, тігуге болады.

Жатыр мойнының жыртылуы. Тұңғыш босанғандарда ­ 28%, босанып жүрген әйелдерде – 2,5%. 104 сурет

Себептері: 1. Жатыр мойнының қабынуы, жарақаттануы (ЭКС-тен кейін). 2. Жамбас қуысының тарлығында, жылдам босанғанда, акушерлік операцияларда.

Белгісі: қан кету.

Жатыр мойнының жыртылуының үш дәрежесі бар:

І дәрежелі жыртылуы – 2 см:

ІІ дәрежелі жыртылуы – 2 см артық;

ІІІ ­ қынап күмбезіне дейін жетеді.

Емі ­ хирургиялық. 105 сурет

Алдын алу – босану әрекеттерін дұрыс жүргізу.

80 Сурет. Жатыр мойнының жыртылуы. Қ асаға буынының ажырауы

Негізінде, мұндай ажырау акушерлік операциялар кезінде, жамбас қуысының тарлығында кездеседі. Белгісі: босанғаннан кейінгі 2-3-күні қасаға үсті қолмен басқанда қатты ауырады.

Емі: 1. Төсек ережесін сақтау. 2. «Гамак» қалпы жасалады.

Қуық-жыныс және ішек-қынап жыланкөзі жамбас қуысы тарлығында босану ұзаққа созылғанда, акушерлік операцияларда кездеседі.

Клиникалық белгілері ­ зәр шығарудың бұзылуы, үлкен дәреттің қынап арқылы шығуы.

Емі – дұрыс босандыру.

Хирургиялық операция – 6 айдан кейін жасалады.

Ххүі тарау. Акушерлік операциялар

Әйелге операция жасау үшін оны жан-жақты клиникалық зерттеуден өткізіп, бір қорытындыға келу керек. Егер операция жасау міндетті түрде болса, оның белгілі қажеттіліктері мен дәлелді шарты болуы тиіс.

Операция қажеттілігі ана немесе нәресте жағынан болады. Мәселен, ана жағынан ­ жүрек ауруы, плацентаның төмен орналасуы, жамбас қуысының тарлығы, жүктілік гестозының ауыр түрлері, т.б. Ал нәресте жағынан ­ нәресте салмағының тым ірілігі, көлденең жатуы, гипоксиясы мен асфиксия, т.б.

Қажеттіліктің өзі екі түрге бөлінеді: тұрақты және тұрақсыз қажеттілік. Тұрақты қажеттілікте әйелді тек операция арқылы босандырады, ал тұрақсыз қажеттілікте операция жасау оның дәлелді шартына байланысты. Мысалы, толғақ әлсіз болып, жатырдың жиырылуы артпаған жағдайда, ұзаққа созылған жүктілік акушерлік асқынумен қабаттасқанда, жатырдағы нәресте гипоксиясының артуында, т.б.

Жатыр қуысын қыру

Қажеттілігі: 1. Жасанды түсік (жүктіліктің үш айлығына дейінгі мерзімде). 2.Басталған, шала және толық түсік. 3.Босанғаннан кейінгі кеш кезеңде қан кету.

Шарты: дене қызуы, қанның ақ түйіршіктері, ЭТЖ қалыпты жағдайда болуы тиіс.

Қ

Операцияны орындау тәсілі. Сыртқы жыныс мүшелерін, қынапты, жатыр мойнын спирт немесе йодпен тазартады. Содан соң айнамен қынапты ашып, жатыр мойнының алдыңғы ернін Мюзо қысқашымен қысып ұстайды. Жатыр қуысының ұзындығын сүңгімен анықтап, Гегар кеңейткіштерімен біртіндеп жатыр мойнын кеңейтеді. Кеңейтіп болған соң ұрықты кюретка арқылы бөлшектеп, жатыр қуысынан қырып шығарады. Жатыр қуысын түгел тазартып болғаннан кейін, Мюзо қысқашын алып, жатыр мойнын спирт немесе йодпен тағы да тазартып, қынап айналарын шығарып алады.

83 Сурет.

а - жатыр мойнының ашылуы

б - жатырды зондтау

в - жатыр қуысын кюреткамен қыру

Босану жолын дайындайтын операциялар.

1. Жатыр мойны өзегін кеңейту. 2. Метрейриз (қазір қолданылмайды). 3. Бас терілік қысқаш (Иванов қысқашы). 4. Жатыр мойны жиегін кесу. 5. Қағанақты жару. 6. Аралықты кесу.

Жатыр мойны өзегін кеңейту. Бұл жайт жоғарыда жатыр қуысын қыру операциясында суреттелген.

Қағанақты жару. Қажеттілігі: 1. Қағанақтың жарылуының кешеуілдеуі. 2. Қағанақ қуығының жазық болуы. 3. .Плацентаның төмен орналасуы. 4. Қағанақ суының көптігі. 5. Егіз жүктілік. 6. Жүктілік гестозының ауыр түрлері.

Тәсілі ­ өте жеңіл. Қынап арқылы жатыр мойнына саусақпен еніп, қағанақты анықтайды, онан соң оны ілгек тәрізді құралмен толғақ кезінде жарып, қағанақ суын жайымен ағызу керек. Себебі, лақылдап аққан сумен кіндік қынапқа түсіп немесе қағанақ суы қан тамырына еніп, эмболия дамып, ана өліміне себепкер болуы мүмкін.

Аралықты кесу

Қажеттілігі: 1. Аралықтың жыртылу қаупі. 2. Аралықтың жоғары болуы. 3. Нәрестенің тұншығуы (гипоксиясы). 4. Акушерлік операциялар.

Тәсілі ­ екі түрлі: 1. Перинеотомия ­ аралықты тік кесу. 2. Эпизиотомия – қиғаш кесу.

Екі түрінде де аралықты йодпен тазартып, саусақты нәресте басы мен аралық арасына орналастырып, әйел күшенген кезде қайшымен 2 см кеседі. Әйел босанғаннан кейін аралыққа тігіс салынады.

А

Акушерлік бұру операцияларының түрлері:

1. Профилактикалық сыртқы бұру;

2. Классикалық (біріктірілген) сыртқы – ішкі бұру.

Профилактикалық сыртқы бұру операциясы тек босану үйінде жасалады.

Қажеттілігі: нәрестенің қиғаш немесе көлденең жатуы.

Шарты: 1. Жүктіліктің 35-36 аптасы. 2. Құрсақ бұлшық еттерінің созылмалығы. 3. Қағанақ суының сақталуы. 4. Жамбас өлшемдерінің дұрыс болуы. 5. Ана мен нәресте денсаулығының дұрыстығы.

Тәсілі: сырттай бұру операциясының тәсілі нәрестенің қиғаш немесе көлденең жатқанына байланысты. Негізінде нәресте басын ананың жамбас қуысына қарай бұрады. Егер нәресте қиғаш жатса, анасын қырына жатқызу арқылы оның қалпын түзеуге болады. Ол үшін нәрестенің басы немесе бөксесі анасының қай қырына жақын жатса, сол жағындағы қырына жатуы керек. Осы жағдайда нәресте өздігінен бұрылмаса, онда сырттай бұру операциясын қолданады.

Операцияға дайындық: қуықты зәрден босатып, әйелді сезімсіздендіреді (но-шпа, промедол). Әйел аяғын иіңкіреп, қатты төсекте шалқасынан жатады. Ал дәрігер әйелдің оң жағында отырып, бір қолмен нәресте басын, екінші қолмен оның бөксесін ұстап, біртіндеп нәресте басын жамбастың кіреберісіне қарай бұрып қондырады.

Бұру тәсілі аяқталған соң, құрсақты екі жағынан қатты білікпен бекітіп, орамалмен орайды (бір аптаға). Егер бір аптаның ішінде нәресте қалыпты жағдайға келмесе, білікті алып тастайды, операция қайталанбайды. Бұл операцияны жасанды түсіктері көп, кесар тілігі арқылы босанған, қағанақ суы көп, бұрын жүктіліктері мезгілсіз үзілген әйелдерге қолданбайды.

Асқынулары: қалыпты орналасқан плацентаның мезгілсіз бөлінуі, қағанақ суының мезгілсіз кетуі, жүктіліктің мезгілсіз үзілуі. Осы аталған асқынуларға байланысты бұл операцияны қазіргі кезде қолданбайды. Егер бұру операциясынан кейін де нәресте жатырда көлденең немесе қиғаш орналасса, әйелді тек кесар тілігі арқылы босандырып алады.

Нәресте бөксесімен жатқанда да профилактикалық сыртқы бұру операциясы (өте сирек) жасалады. Қажеттілігі, шарты мен тәсілі нәресте қиғаш немесе көлденең жатқандағы сыртқы бұру операциясындағыдай. Тек айырмашылығы ­ нәрестені қиғаш немесе көлденең жатқанда 45-90º бұрса, бөксемен жатқанда ­ 180º бұрады.

Классикалық (біріктірілген) сыртқы – ішкі бұру.

Қажеттілігі: 1. Нәрестенің көлденең жатуы. 2. Нәресте кіндігінің алда жатуы. 3. Егіз жүктілікте, екіншісінің қалыпты орналасқан плацентасының мезгілсіз бөлінуі. 4. Егіз жүктілікте, нәрестенің біреуі көлденең жатса.

Шарты: 1. Жатыр мойнының толық ашылуы. 2. Қағанақ қуығы жарылмаған немесе сусыз кезең төрт сағаттан аспаған. 3. Нәресте жатыр қуысында қозғалмалы. 4. Тірі нәресте. 5. Нәрестенің бас өлшемдерінің жамбас өлшемлдеріне сәйкес келуі.

Тәсілі. Бұл операция 4 тәсілден тұрады: 1. Қолды қынап және жатыр қуысына енгізу. 2. Нәрестенің аяғын табу. 3. Аяқты ұстау. 4. Нәрестені бұру.

Операция алдында қынаптық зерттеу арқылы нәрестенің қалай жатқанын, жатыр мойнының қаншалықты ашылғанын анықтайды. Бұл операция кезінде жалпы терең наркоз беріледі.

1. Қолды қынап және жатыр қуысына енгізу. Қай қолды қолдану дәрігердің өзіне байланысты, дегенмен қынап және жатыр қуысына оң қолды кіргізген ыңғайлы.

Сол қолмен жыныс ернеулерін ашып, екінші қолмен қынапқа еніп (саусақтардың сыртқы жағын сегізкөз жаққа қаратады), қағанақ қуығын жарып, жатыр қуысына барады.

2. Нәрестенің аяғын табу. Нәресте көлденең жатқанда аяғын табу оның бағыты мен түріне байланысты. Егер арқасымен алға жатса, алдыңғы түрінде төменгі аяқты, ал артқы түрінде жоғарғы аяқты ұстау керек. Нәресте аяғын табудың екі жолы бар: «қысқа» және «ұзын». «Қысқа» жолы – акушердің қолы бірден нәрестенің аяғына бағытталады. «Ұзын» жолы ­ акушердің қолы нәрестенің бүйірінен бөксесіне қарай жылжып, алдыңғы санына жетіп, балтырынан ұстайды.

3. Аяқты ұстау. Аяқты ұстаудың екі жолы бар. Бірінші жолы: қолмен балтырды тұтас ұстайды (Феноменов тәсілі); екінші жолы: сұқ және ортанғы саусақтармен тірсек буынын, ал бас бармақпен өкшені ұстайды.

4. Нәрестені бұру. Аяқты ұстаған соң акушер сыртқы қолын нәрестенің жамбасынан оның басына апарып, басты жатыр түбіне жылжытады. Ал ішкі қолы мен аяқты қынап арқылы төмен тартып, оны сыртқа шығарады, нәресте басын жатыр түбіне орналастырады. Нәрестенің аяғы тізеге дейін шықса, бұл операцияның аяқталғаны.

Егер нәресте жатырда көлденең жатқанда қағанақ суы кетсе, оның қолы, кіндігі қынапқа түсуі мүмкін. Бұл жағдайда оның иығы бөксе қуысына тіреліп, қынаптан сыртқа түскен қолы ісініп, нәресте жатыр ішінде қысылып, шетінейді. Бұл жағдайды көлденең жатудың асқынуы дейді.

Нәресте жамбаспен жатқанда тартып туғызу

Бұл операцияның екі түрі бар: 1. Шабынан тартып туғызу. 2. Бір аяғынан (қос аяғынан) тартып туғызу.

О

1

1

Қажеттілігі: 1. Жүрек ақауларының, гестоздың ауыр түрлерінде, қан қысымының жоғары көтерілуінде (с.б. 160 мм жоғары). 2. Нәрестенің гипоксиясы мен асфиксиясында. 3. Классикалық сыртқы-ішкі бұру операциясынан кейін.

Шарты: 1. Жатыр мойнының толық ашылуы. 2. Қағанақтың жарылуы. 3. Нәресте басы мен әйелдің жамбас өлшемдерінің сәйкестігі . 4. Көмекшінің болуы.

Операция алдында жалпы терең наркоз беріледі.

Шаптан тартып шығару

Бұл операция 4 тәсілден тұрады.

1. Шаптан тартып шығару. Нәресте таза құйрық жағымен жатқанда акушер сұқ саусағымен нәрестенің алдыңғы шабынан төмен қарай алдыңғы құйрығы шыққанша және жамбас сүйек (мықын) шат бұрыштамасына келгенше тартады. Тарту операциясы күшену кезіне сәйкестендіріледі. Қол әлсіз болса екінші қолмен білекті ұстап тартады. Бас бармақпен құйрықтың артынан, сұқ саусақпен шаптан, ал қалған үш саусақпен саннан ұстап, төмен кіндік түбіне дейін тартады. Осы кезде көмекші жатыр түбін жайлап басып, бастың шалқаюының алдын алады. Осымен, бірініші тәсіл аяқталады.

2. Нәрестені жауырынның жиегіне дейін тудырады. Сол кезде аяқтары өздігінен шығады.

3. Нәрестенің қолдарын босату. Ол үшін қолмен жәрдем беру операциясын қолданады («Жамбаспен жату» тақырыбын қара).

4. Нәрестенің басын босату. Морис-Левре тәсілі. Акушер нәрестенің кеудесін өз алақанына салып, ІІ және ІІІ саусақтарын қынаптың артқы қабырғасы арқылы қынапқа енгізеді. Содан кейін ІІ, ІҮ саусақпен жоғарғы иекті, ІІІ саусақпен төменгі иекті басып, ал екінші қолмен айыр тәрізді нәресте бұғанасынан ұстайды. Нәрестенің басын босану механиміне сәйкестендіреді. Егер бас жамбастың кіреберісінде тұрса, тарту күші отырған акушердің аяғына, ал бас жамбас қуысына түссе, онда тізесіне бағытталады.

Нәресте шүйдесі шат сүйегінің төменгі жиегіне тірелгенде акушер тұрып, нәресте кеудесін шапшаң алға, анасының кіндігіне қарай көтереді. Осы кезде нәрестенің иегі, беті, желкесі жыныс ернеуінен көрінеді.

Операция кезінде төменгідей асқынулар кездесуі мүмкін:

1. Жатыр мойнының тарылуы (спазм).

2. Нәресте қолдарының жоғары көтеріліп, артқа кетуі.

3. Нәресте басының шалқаюы.

4. Қол-аяқ сүйектерінің сынуы.

Нәрестені аяғынан тартып шығару

Бұл нәрестені шаптан тартып шығару операциясына қарағанда жеңіл, себебі бірден аяқтап ұстап тартуға болады.

Бір аяқтан тартып туғызу операциясы. Бұл да 4 тәсілден тұрады.

1. Алдымен аяқты қолдың барлық саусақтарымен қамтып ұстайды. Мұнда қолдың бас бармағы тізе буынымен балтыр бұлшық еттерінің бойымен, ал қалған төрт саусақ оның алдына орналасып, аяқты төмен тартады. Саусақтар осылай орналасқанда сүйектерге зақым келмейді. Аяқты төмен тартқан сайын саусақтарды жыныс мүшелеріне қарай жылжытып отырады. Содан соң нәрестенің алдыңғы құйрығы шат сүйегінің астыңғы жиегіне тірелгенше (бекіту нүктесі) тартады. Осыдан кейін алдыңғы аяқты қолмен ұстап, жоғары көтереді. Сол кезде екінші аяқ өздігінен туылады. Аяқтары туылғаннан кейін нәрестені кіндік түбіне дейін туғанша төмен тартады.

Екінші, үшінші және төртінші тәсілдер нәрестені жамбаспен жатқанда тартып шығару операциясымен бірдей.

Қос аяқтан тартып туғызу операциясында бірден қос аяқты қос қолмен ұстап, нәрестені төмен тартады. Қалған тәсілдері жоғарыдағыдай.

Акушерлік қысқаш

Акушерлік қысқаш – тірі нәрестені басынан тартып шағаруға арналған құрал.

Ең алғаш мұндай құралды шотландық дәрігер Чемберлен ХҮІІ ғасырда тек өзі үшін жасырын қолданған. Ал ХҮІІІ ғасырдың басында Парижде Пальфин ашық қолдана бастаған. Содан соң көптеген ғалымдар (Левре, Смели, Симпсон, Негель, Н.П.Лазаревич, А.Т.Боряковский, И.И.Федоров) оны ары қарай дамыта түскен. Ресейде алғашқы рет профессор Эразмус (1765 ж.) және орыс акушер-ғалымы Н.Н.Максимович-Амбодик қолданған. Қазіргі кезде қолданылып жүрген акушерлік қысқаш ­ Симпсондікі.

Қысқаш орта бөлігінде айқасып келетін екі тармақтан тұрады: оң және сол жақ тармақтар, әр тармақ үш бөліктен құралған: 1. Нәресте басын қамтитын қалақ (ортасы ашық). 2. Тармақтар айқасып бекітілетін кілт. 3. Сабы.

Тармақтар бекітілетін кілт пен сабы арасында бүйірден аздап шығып тұратын ілгек тәрізді темірі болады, ол нәресте басын тартқанда өте қажетті. Қалақшаның жамбас қуысына және нәресте басына ыңғайланған екі иілімі бар. Қысқаштың жалпы ұзындығы – 35 см; сабы мен кілті – 15 см, қалақшасы – 20 см, ал қалақша ұшының ара қашықтығы – 2,5 см-ге тең.

Қажеттілігі: 1. Күшену кезеңінің әлсіздігі. 2. Жүрек-қан тамыр ауруларының асқынуы (жүрек ақаулары мен қан қысымының жоғарылауы, т.б.). 3. Гестоздың ауыр түрлері (нефропатияның ІІІ сатысы, преэклампсия, эклампсия). 4. Нәрестенің гипоксиясы. 5. Миопияның жоғарғы дәрежесі. 6. Қалыпты орналасқан плацентаның мезгілсіз бөлінуі.

Шарты: 1. Тірі нәресте. 2. Көмекшінің болуы. 3. Жатыр мойны толық ашылған, қағанақ суы жоқ. 4. Нәресте басының өте кіші немесе өте үлкен болмауы. 5. Қалыпты жамбас өлшемдері. 6. Нәресте басының жамбас қуысында немесе түбінде орналасуы.

Соңғы шарттың өзіндік ерекшелігі бар. Нәресте басы жамбас қуысының шығаберісінде болса, бұл операциядағы қысқашты «шығар» қысқаш деп, ал нәресте басы жоғарырақ, жамбас қуысында болса, онда қолданылатын қысқашты «қуыстық» қысқаш деп атайды.

Тәсілі: операция жасар алдында керекті құралдардың барлығын дайындап алады. Олар акушерлік қысқаш, акушерлік жалпақ айна, 4-5 корнцанг, қайшы және тігетін құралдар (ине, жіп). Соңғы екеуі босану жолдары жыртылғанда ғана қолданылады (бұл операцияда жиі аралық жыртылады).

Операция алдында әйелге жалпы наркоз беріледі (қажеттілігіне байланысты), қынаптық тексеру арқылы нәрестенің басы жамбас қуысында қалай орналасқанын анықтайды. Ең бастысы нәрестенің басы жамбас қуысының қай жазықтығында, төбе жігі қандай бағытта және еңбек (үлкен және кіші) қай жақта орналасқандығын білумен қатар, қысқашты енгізудің «үштік» ережесін ескеру қажет.

Бірінші «үштік» ережесі ­ қысқаштың сол тармағын сол қолмен жамбас қуысының сол жағына, ал оң қолмен оң тармақты жамбас қуысының оң жағына енгізеді.

Екінші «үштік» ережесі: 1. Қысқаш қалақшасының ұшы алып жүру нүктесіне бағытталады. 2. Қысқаш қалақшалары төбе бұдырларында жатады (бипариеталды). 3. Нәресте басының өткізгіш осі қысқаш жазықтығында жатады.

Үшінші «үштік» ережесы ­ үш бағыт туралы: 1. Бас жамбас қуысының кіреберісінде болса, тарту күші отырған акушердің аяғына ­ төмен бағытталады. 2. Бас жамбас қуысында болса, тарту күші отырған акушердің тізесіне бағытталады. 3. Бас жамбас түбінде болса, тарту күші отырған акушердің кеудесіне бағытталады.

О

Акушерлік қысқашты салу тәсілі

«Шығар» қысқашты салу тәсілі. Бұл жағдайда нәресте басы шығаберіс жазықтығында, төбе жігі тік өлшемде, кіші еңбек шат жақта, ал үлкені сегізкөз жақта. Мұны шүйде сүйегінің алдыға келіп орналасуы дейді.

Операция бес сатыдан тұрады:

1. Қысқаш тармақтарын салу және орналастыру;

2. Қысқашты қосу;

3. Тартыңқырап көру;

4. Негізгі тарту;

5. Қысқашты шығару.

Қысқыш тармақтарын салу және орналастыру. Қысқаштың сол тармағын сол қолмен жамбас қуысының сол жағына, ал оң қолмен оң тармақты оң жағына салады. Әрқашан міндетті түрде бірінші сол тармақты, содан соң оң тармақты салады. «Шығар» қысқашы жамбастың көлденең өлшеміне сай келеді. Мұнда қысқаш нәрестенің шекесі мен құлағы арқылы салынады да, кіші еңбек алғы нүкте ретінде қысқаштың бағытында болады. Сонда қысқаш тармақтары, нәресте басының кіші еңбегі, иек арасы, жамбас қуысының ортасы бір-біріне сай келеді.

Қынапқа оң қолдың төрт саусағын нәрестенің иегіне қарай сол жағына бағыттап енгізеді. Содан соң сол қолмен қысқаштың сол тармағының сабын қаламсап ұстағандай ұстап, оң жақтағы шапқа сәйкестендіріп, қалақша ұшын ІІ және ІІІ саусақтар арасынан өткізе отырып, бас бармақпен демеу арқылы жамбас қуысының сол жағына, нәресте басының құлақ шекесіне орналастырады. Содан соң қолды қынаптан шығарып, қысқаштың сабын көмекшіге ұстатады. Оң қолмен қысқаштың оң тармағын жамбас қуысының оң жағына жоғарыда жазылған тәсілмен енгізеді. Қысқаш қалақшалары нәресте басына бипариеталды орналасуы керек.

Акушер қысқаш тармақтарын жамбас қуысына түрегеп тұрып орналастырады.

Қысқышты қосу. Әр қолға байланысты саптарды ұстап, бір-біріне жақындатады. Бас бармақты орналастырып, Буш ілгегінің үстіне төрт саусақпен саптан ұстап, қысқаш кілтін бекітеді. Дұрыс салынған қысқаш оңай қосылады. Егер бас үлкен болып, қысқаш бекітілмесе, сап арасына қысқаш тармақтарын қосқан соң дәке шүберегін салады. Алдымен, әрине, екінші «үштік» ережесінің дұрыс орындалғандығын анықтап алу керек.

Тартыңқырап көру. Қысқаштарды қосқан соң оны тартыңқырап көреді. Ол үшін оң қолмен қысқаш сабынан ыңғайлап ұстайды, ал сол қол он қолдың үстінде және сұқ саусағы нәресте басына тиіп тұрады, содан соң тартынқырап көреді. Қысқашпен бірге нәресте басы жылжиды, ал сұқ саусақ басқа тиіп тұрады. Егер қысқаш дұрыс салынбаған болса, онда сұқ саусақ пен нәресте басының арасы алшақтап, қысқаш шығып кетеді, бас жылжымай бір орында қалады.

Негізгі тарту. Тартыңқырап көрген соң негізгі тартуды (тракция) бастайды. Ол үшін оң қолмен саптан, ал сол қолдың екі саусағы арқылы Буш ілгегінің үстімен тартады. Тракция босану биомеханизміне сәйкестендіріледі. Негізгі тартудың бағыты «шығар» қысқашта отырған акушердің кеудесіне, «қуыстық» қысқашта отырған акушердің тізесіне, содан кейін кеудесіне бағытталады.

Нәресте басы жамбас жазықтығының шығаберісінде тұрғанда қысқашты тура шүйде ойығы шат жиегіне келгенше тік тартады. Содан соң акушер орнынан тұрып, сол қолмен аралықты қорғай отырып, оң қолмен қысқашты жоғары көтеріп, нәресте басын қысқашта шалқайтады.

Тракциялар жаймен күшену толғағына сәйкестендіріледі. Ол үшін 1-1,5 минут тартып, 1-2 минут үзіліс жасайды, үзіліс кезінде қысқашты босатыңқырап, нәресте миының қан айналасын жақсартады.

Қысқашты шығару. Нәрестенің шүйдесі мен төбесі шыққан соң қысқашты ажыратып, алдымен оң, содан кейін сол тармағын шығарады (қысқашты шығару керісінше орындалады). Сапты қарама-қарсы анасының шабына бағыттап босатады да, нәрестені қолмен тудырады, ал бала жолдасын қолмен жатыр қуысынан бөліп шығарады.

Бала жолдасы шыққан соң жатыр мойнын, қынапты, аралықты тексереді. Босану жолдары жарақаттанған жағдайда оған тігіс салынады.

Вакуум-экстракция операциясы

Вакуум-экстракция – тірі нәрестені басынан кері қысым жасау арқылы тартып туғызатын операция. Операцияны вакуум-эстрактор құралы арқылы жасайды.

Қажеттілігі: 1. Күшену кезеңінің әлсіздігі. 2. Нәресте гипоксиясы.

Шарты: акушерлік қысқаштағыдай.

Вакуум-экстрактор үш түрлі бөліктен тұрады: бірінші ­ вакуумды аспап, бұл арқылы кері қысым тудырылады; екінші ­ әр түрлі мөлшердегі тостағандар (№ 5-тен 7-ге дейін); үшінші ­ бірініші және екінші құралды жалғастыратын ұзындығы 50 см, диаметрі 1,5-2 см резеңке түтікше. Осы аспаптардың әсерінен тостаған мен нәресте басы арасында кері қысым болып, тостаған басқа жабысып тұрады. Сол кезде босану ережелерін қолдана отырып тартуға болады. Ана вакууммен тартқан кезде күшенуі тиіс.

Нәрестені бөлшектеп шығару операциялары

Бөлшектеп шығару операциясы (эмбриотомия) жатырдағы нәресте өлі болғанда ғана жасалады. Кейде ана өміріне қауіп төнгенде тірі нәрестеге де жасауға тура келеді.

Бөлшектеп шығару операциясының түрлері: нәрестенің басын тесу (краниотомия), бассыздандыру (декапитация), бұғананы кесу (клейдотомия), кеуде мен іш құрылысын босату (эвисцерация, эвентерация), омыртқаны бөлшектеу (спондилотомия).

Басты тесу операциясы

Басты тесу операциясының негізгі мақсаты ­ нәрестенің бас көлемін кішірейту. Бұл операция үш тәсілден тұрады: а) басты тесу (перфорация); ә) ми бөлшектерін шығару (эксцеребрация); б) басты шығару (краниоклазия).

Қажеттілігі: 1. Бас өлшемі мен жамбас өлшемінің сәйкес келмеуі. 2. Нәресте кемтар болғанда (гидроцефалия). 3. Нәресте басы жамбастың кіреберіс жазықтығына дұрыс қондырылмағанда. 4. Нәрестенің босану кезінде шетінеуі.

Шарты: 1. Жатыр мойнының толық ашылуы. 2. Қағанақ суының болмауы. 3. Өлі нәресте. 4. Жамбас сүйектері тарылуының ІІІ, ІҮ дәрежесінің болмауы. 5. Нәресте басының жамбас қуысы жазықтығына қондырылуы. 5. Көмекшінің қатысуы.

Жансыздандыру: жалпы наркоз беріледі.

Қажетті құралдар: БЛО тескіші, үлкен қынап айналары, төрт тісті қысқаштар, басты шығаратын құрал (краниокласт) мен кюретка, қайшы.

Операцияны жасау тәсілі:

1. Басты тесу. Ол үшін арнайы айналармен қынапты ашып, төрт тісті қысқашпен бастың құйқасын тартып тұрып, қайшымен 3 см кеседі. Құйқа кесілген соң тескішпен бас сүйектерін еңбек пен жік айналасында теседі.

2. Кюретка арқылы ми бөлшектерін бөлшектеп, оны сыртқа шығарады, сонда бас көлемі кішірейеді.

3. Басты шығару. Ол үшін краниокластты қолданады. Құрал екі тармақтан (бір тармақтың бас жағының ортасы ашық, екіншісі ­ тұтас, жабық) тұрады, ал олардың қосылатын бөлігі сап пен бекіткіштен тұрады. Құралдың бірініші тармағын бастың тесігіне, екінші тармағын бет сүйегінің тұсына орнықтырып, бекітеді.

Содан кейін акушерлік қысқаш салғандай басты шығарып алады. Бұл бас шығаратын құралды жиі қолданбайды. Өйткені ол жатыр мен қынапты жарақаттауы мүмкін. Сондықтан миды шығарған соң, сол тесіктен жан-жағына төрт тісті қысқаштарды салып, басты тартып шығарады.

Бассыздандыру операциясы (декапитация)

Бұл операция нәрестенің көлденең жатуының асқынуында қолданылады, себебі бұл жағдайда кесар тілігі арқылы әйелді босандыруға болмайды. Бассыздандыру операциясын қынап арқылы жасайды.

Қажеттілігі: нәрестенің көлденең жатуының асқынуы.

Шарты: жатыр мойынының толық ашылуы, қолдың нәресте мойнына жетуі.

Әйелге жалпы терең наркоз беріледі.

Қажетті құралдар: 1. Ілгек тәрізді құрал. 2. Ұзын қайшы. 3. Қынап айналары. 4.Төрт тісті қысқаштар.

Тәсілі: Егер нәрестенің қолы қынапта немесе одан шыққан болса, онда оны дәкелі жіпке байлап таңып, бір жағына қарай тартып қою керек. Содан соң қолды қынап арқылы жатырға енгізіп, нәрестенің мойнын тауып, саусақтармен оны қамтып ұстайды да, ілгек тәрізді құралды саусақтар арқылы нәресте мойнына орналастырады. Ілгек тәрізді құралды сабынан төмен тартып, оңға-солға бұрайды, сол кезде мойын омыртқалары сынып, бір-бірінен ажырайды. Содан соң ілгек тәрізді құралды шығарып, ұзын қайшымен саусақтардың арасында мойынды кеседі. Кесілген соң денесін қолынан тартып шығарады, егер шықпай жатса, бұғананы кеседі. Денесі шыққан соң, қолмен басын шығарады, ол үшін саусақты нәрестенің ауызына тығып тартады.

Бұғананы кесу операциясы (клейдотомия)

Бұл операция арқылы иық шеңберін кішірейтеді. Бұғананы кесу басты кескен соң денесі шықпаса немесе аса ірі нәрестелердің басы шығып, денесі тұрып қалғанда жасалады.

О

86 Сурет . Нәрестені бөлшектеу операцияларының құралдары

а – Феноменов тескіші

б - БЛО тескіші

в – Браун краниокласы

г - Декапитационды Браун ілмегі

а

Кеуде мен іш құрылысын босату операциялары

Бұл операцияны нәрестенің көлденең жатуының асқынуында, бассыздандыру операциясын жасауға жағдай болмағанда қолданады. Бұнда нәрестенің жамбас қуысының кіреберіс жазықтығына жақын жатқан бөлігін тесіп, кеуде мен іш құрылысын бөлшектеп, содан соң денесі мен басын қолмен шығарады.

Омыртқаны бөлшектеу операциясы

Бұл операцияны нәресте денесі кеуде мен іш құрылысынан босатылған соң да шықпаған жағдайда қолданады. Омыртқаны қайшымен бөліп, денені бірітіндеп шығарады.

Ххүіі тарау. Кесар тілігі

Кесар тілігі (sectio caesorea) ­ әйелді құрсағы арқылы босандыру, бұл операция кезінде жатырды кесіп, нәресте мен бала жолдасын алады.

Әйелге жүктілік және босану кезеңдерінде жедел жәрдем көрсету үшін акушер-гинекологтармен қатар хирургтар да кесар тілігін кеңінен қолданады.

Ерте кезде кесар тілігін тек өлген әйелге ғана жасаған, бірақ көп мемлекеттерде бұған рұқсат етілмеген (құран бойынша өлген ана мен бірге баласы да өлуі керек делінген).

Кесар тілігінің ғылыми даму тарихы тек ХҮІ ғасырдың соңында, ХҮІІ ғасырдың басында басталады.

Г.Г.Гентердің мәліметі бойынша тірі әйелге тұңғыш рет кесар тілігін Италияда (1540 ж) хирург жасаған.

Тарихи дәлелденген мәліметтер бойынша тұңғыш кесар тілігін тірі әйелге 1610 жылы 21 сәуірінде (бұдан 370 жыл бұрын) Виттенбергте неміс хирургі Траутман жасаған. Әйел операциядан кейін 24-күні қайтыс болған, бірақ оның өлімі операцияға байланысты болмаған, баласы тірі қалған. Ресейде тұңғыш рет кесар тілігін 1756 жылы Эразмус жасаған.

ХҮІІІ ғасырда да кесар тілігі өте сирек жасалған, себебі көп әйел операциядан кейін қан шығынының артуы мен қанның инфекциялық улануынан қайтыс болған.

Тіпті ХІХ ғасырдың соңына дейін кесар тілігінен кейін ана өлімінің көрсеткіштері өте жоғары болған (80% және одан да жоғары).

Кесар тілігінің даму тарихының ІІ дәуірі (сатысы) 1876 жылы Рейн тұңғыш рет жатырды алып тастау тәсілін ұсынғаннан кейін өрлеу алады (ана өлімінің көрсеткіші 24,8% дейін төмендеді).

Ал, кесар тілігінің ІІІ дәуірі жатыр тігісін енгізуге байланысты басталды. 1881 жылы тұңғыш рет Шмидт кесар тілігінен кейін үш қабат тігіс салу әдісін ұсынады, бұл әдіс операциядан кейінгі асқынулардың төмендеуіне әсер етті.

Ерте кезде кесар тілігін жансыздандыру үшін ішімдікті, апиынды қолданған болатын. ХІХ ғасырдың ортасында дейін кесар тілігі наркозсыз жасалып келді.

Тек ХІХ ғасырдың соңында ғана асептика, антисептика ережелерінің, наркоз, жаңа тігіс тәсілдерінің енгізіліуне байланысты кесар тілігінде жаңа даму сатысы басталады. Бірақ бұл жағдайдарға қарамастан кесар тілігінен кейін ана мен бала өлімінің көрсеткіштері әлі жоғары (ана өлімі 0,21-3,9%, ал бала өлімі ­ 1,9-11,8%). Соңғы 10 жыл аралығында кесар тілігін қолдану кеңейді, әсіресе нәресте жағынан қажеттілік көрсеткіштері өсіп отыр.

Жиілігі, қажеттілігі (тұрақты, тұрақсыз), шарты, жансыздандыруы

Қазіргі акушерлік салада кесар тілігі ­ ең жиі қолданылатын операцияның бірі. Оның жиілігі әр түрлі. М.С.Малиновскийдің мағлұматтары бойынша (1974) ­ 0,5-3%, В.И.Кулаков (1973) – 0,58-6,87%. Ал, Алматыдағы № 1 босану үйінің көрсеткіші бойынша кесар тілігінің жиілігі 1973-1977 жылдар аралығында ­ 2,08% болған, 1992 жылы ­ 7,5%, орта есеппен соңғы 10 жылдағы кесар тілігінің жиілігі 2-16,9% аралығында, шетел ғалымдарының көрсеткіші бойынша ­ 15-16%. Кесар тілігін қолдану жиілігі біріншіден акушерлік асқынудың түрлеріне, босанудың жолдарына, дәрігерлердің білім дәрежесіне байланысты.

Кесар тілігінің жиілігі оның қажеттілігімен тығыз байланысты. Қажеттілігін тұрақты және тұрақсыз деп екіге бөледі. Көптеген жылдар бойы кесар тілігін тек тұрақты қажеттілік бойынша жасап келген. Тұрақты қажеттілік кезінде жүктілік мерзімі жеткен әйел босану жолдары арқылы өзі босана алмайды.

Тұрақты қажеттіліктері. Жамбас қуысының анатомиялық тарлығының ІІІ, ІҮ дәрежелері, нәресте салмағының ірілігі; бала жолдасының толық төмен жатуы, қалыпты орналасқан плацентаның мезгілсіз бөлінуі, жатырдың жыртылу қаупі және оның басталуы, бала жолдасының жартылай төмен жатуында қан шығынының артуы; нәрестенің тууына кедергі болатын кіші жамбас қуысындағы жыныс ағзаларының ісіктері; бұрынғы кесар тілігінен кейінгі тыртықтың әлсіздігі, гестоздың ауыр түрлері; қынап пен жатыр мойнының тарылуы; қынаптың көк тамырының кеңеюі; миопияның жоғары дәрежесі; нәресте басының маңдайымен қондырылуы; нәрестенің жатырда көлденең жатуы; жатыр мойнының қатерлі ісігі.

Тұрақсыз қажеттіліктері. Жүктілік мерзімі жеткен әйел өз бетімен босануы мүмкін, бірақ ана мен бала өміріне туатын қауіп-қатер жоғары болады. Олар: жамбас қуысының клиникалық тарлығы; тар жамбас қуысының клиникалық тарлығы; тар жамбас қуысының 1-2 дәрежесі; толғақтың әлсіздігі; нәресте салмағының ірілігі, оның құйрығымен келуі; бала кіндігінің қынапқа түсуі; нәресте гипоксиясы мен асфиксиясы; көп жылдар бедеулікте болған әйелдер; ұзаққа созылған жүктіліктің акушерлік асқынумен қабаттас келуі; гестоздың жеңіл, орташа түрлері; жыныс мүшелерінен тыс қатерлі ісіктер, нәрестенің жатырда қиғаш жатуы; жатыр мойнының тыртықты өзгерістері.

Тұрақты және тұрақсыз қажеттіліктер аралығына шекара қою өте қиын.

Кесар тілігінің шарттары: бұл операцияның шарттарын М.С.Малиновский хирургиялық және акушерлік деп екіге бөлген. Хирургиялық шарттардың бірі ­ операцияны жоғарғы дәрежелі маман дәрігер жаңа техника құралдарымен жабдықталған операциялық бөлмеде жасауы керек.

Акушерлік шарттар: 1. Әйелдің дене ыстығы қалыпты болуы керек. 2. Қағанағы жарылмаған, қағанақ суы мезгілсіз кеткен жағдайда сусыз уақыттың ұзақтығы 12 сағаттан аспауы керек. 3. Тірі нәресте (бұл шарт ана өміріне қауіп туғанда ескерілмейді, тек плацента мезгілсіз бөлінгенде). 4. Әйелдің операцияға келісімі.

Жансыздандыру: соңғы жылдары анестезиология ғылымының жетістіктеріне байланысты кесар тілігінде негізгі қолданатын жансыздандыру тәсілі ­ эндотрахеалды миорелаксанттармен біріккен наркоз. Кейбір жағдайларда жергілікті жансыздандыру тәсілін қолданады.

Жансыздандыру премедикациядан басталады – бір сағат бұрын операция алдында 1 мл 0,1% атропинді, 1 мл 2% промедолды тері астына жібереді, соңынан наркоз береді. Наркоздың басы мен жатырдан нәрестені шығарып алу аралығы 7-10 минуттан аспауы керек.

Кесар тілігінің тәсілдері

Кесар тілігі жүктілік немесе босану кезеңдерінде де жедел немесе жоспарлы түрде жасалады.

1. Кесар тілігі жоспарлы түрде жасаатын болса, әйел кешкісін жуынып, тазалау клизмасы жасалады. Таңертең операциядан екі сағат бұрын әйелдің ішегін қайталап тазалап, премедикация алдында қуықтағы зәрді түтікшемен шығарады.

2. Кесар тілігі жедел жасалса – операция алдында ішекті, асқазанды тазартып, премедикация жасап, қуықты зәрден босатады.

Кесар тілігінің тәсілдері екі түрге бөлінеді: интраперитониалды және экстраперитониалды. Қазір дүниежүзі бойынша интраперитониалды түрі (жатырдың төменгі бөлігін көлденең тілу) жиі қолданылады.

Бұл операция 4 сатыдан тұрады. Алдымен құрсақ терісін кеседі. Теріні кесудің екі түрі бар: кіндік пен шат арасын тік кесу және шаттан 3 см жоғарғы көлденең кесу.

1. Біріншісінде теріні кескен соң басқа қабаттарды (шел, шандыр, құрсақ еттері және ішкі сірілік пердені) бірітіндеп кеседі, шандыр мойынағаш тәрізді кесіледі. Содан соң оны көтеріңкіреп, құрсақ еттерінен кіндікке дейін ажыратады. Құрсақ еттері мен ішкі сірілік перде керісінше тік кесіледі. Ішкі сірілік пердені ашқаннан кейін, жатырды екі жағынан сулы дәмекен орайды.

2. Қуық-жатыр қатпарын ашады, оны төменірек түсіріп, содан соң жатырдың төменгі сегментін көлденең 2 см тіледі.

3. Саусақтармен тілікті ұлғайтып (10-12 см дейін), жатыр қуысын ашады.

4. Қағанақ суын жарып, нәресте баспен жатса оны жатыр сыртына шығарып, қолтығынан тартып туғызады. Егер нәресте құйрық жағымен жатқан болса, оны шабынан, ал аяғымен жатса аяғынан ұстап тартып туғызады. Осыдан кейін бірден жатырдың жиырылуын жоғарлату, қан шығынын азайту үшін жатыр етіне метилэргометринді немесе окситоцинді жібереді, тез арада кіндіктен ұстап жайлап тартып, бала жолдасын жатырдан шығарып алады, жатыр қуысын қолмен тексеріп тазартады. Бірден жатыр тілігінің бұрыштарына мықтап жіп салады. Егер жатыр мойны өзекшесі ашық болмаса, Гегар кеңейткіштерімен кеңейтеді. Содан соң жатыр тілігін біртіндеп екі қабаттап тігеді (Ельцов-Стрелков тәсілі). Ең ішкі шырышты қабатты тіккенде жіпті жатыр қуысына қарай байлайды, ине жатыр қуысы жағынан кіріп, сол жатыр қуысымен шығады. Екінші қабатта тігіс жатыр сыртында болады. Содан соң қуық-жатыр қатпарымен тіліктің үстін жапсыра тігеді.

Құрсақ қуысынан дәкелерді алып, оның қуысын тазартып құрғатып, жатырды, жатыр түтікшелерін, аналық бездерді тексереді. Біртіндеп қабаттарды (ішкі сірілік пердені, құрсақ еттерін, шандыр және теріні) тігеді. Операция біткен соң зәрді арнаулы түтікшемен шығарады.

Операциядан кейінгі кезең

Операция бітісімен, құрсақ үстіне 2 сағатқа мұз қояды, 6-8 сағаттан кейін әйелге төсекте бұрылуға болады. Бірінші тәулікте тыныс алу жаттығуларын, қимыл әрекеттерін жасау, төсекте отыру рұқсат етіледі. Тамақтану тәртібі ­ № 0 үстел ­ сорпа, кисель, минералды су.

Екінші тәулікте тұруға болады. Алғашқы екі тәулікте инфузиялық емдер кеңінен жүргізіледі. Қанға 1-1,5 литр сұйық дәрілер құйылады (полиглюкин, гемодез, т.б.). Сонымен бірге инфекцияға қарсы және жансыздандыратын дәрілер кеңінен қолданылады.

Ең негізгісі ­ ішек қызметін жақсарту. Ол үшін 40 мл 10% натрий хлорий ерітіндісін көк тамырға, 1 мл 0,05% прозеринді тәулігіне екі рет тері астына жібереді.

Үшінші тәулікте әйелге жүруге болады, тамақтану тәртібі ­ № 1 үстел.

Жатырдың жиырылуын жақсарту үшін окситоцин, питуитрин, метилэргометринді бұлшық етке тәулігіне екі рет салады. Егер әйел үшінші, төртінші тәулікте өз бетінше үлкен дәретке отыра алмаса, тазарту клизмасын жасайды.

Төртінші тәуіліктен бастап жалпыға ортақ тамаққа көшеді. Егер ана мен баланың жағдайы жақсы болса, 2-3 күндері сәбиді емізуге болады, 7-8 күндері операциядан кейінгі тігісті алады. Ал 9-10 күндері қынаптық тексеруді жүргізіп, қанның, зәрдің құрамын қайта тексереді, 11-12 күн өткен соң үйіне шығаруға болады.

Кесар тілігінен кейінгі асқынулардың алдын алу

1. Әйелдер кеңес орнында ананы ішкі инфекциялық ауру ошақтарынан тазарту (тіс, бүйрек ауруы).

2. Кесар тілігінен кейін тігісті дұрыс салу.

3. Операциядан кейінгі кезеңді дұрыс жүргізу.

Ххүііі тарау. Босанғаннан кейінгі септикалық аурулар

Босанғаннан кейінгі септикалық аурулар жүктілік пен босану кезеңдерінің асқынуларында және әр түрлі микроорганизмдердің ағзаға еніп, ауруды қоздыруына байланысты туындайды. Әйел босанғаннан кейін әлсізденіп, неше түрлі ауруларға сезімтал болып келеді, ағзасының инфекциялармен күресу қабілеті төмендейді. Көбіне инфекция әйел ағзасына плацента жарақаттары арқылы енеді. Ал негізгі таралу жолдары: қан, лимфа және жатыр мойны түтікшесі.

Қазіргі кезде бұл асқынулар бірнеше микробтар ассоциасымен қоздырылып, әйелдің иммунологиялық күші әлсіреп, аурудың белгілері жасырын түрде болып, ұзаққа созылады.

Босанғаннан кейінгі аурулар мынандай топқа бөлінеді:

І. Инфекция тек қана жыныс мүшелерімен шектеледі, яғни, босану жолдарының– аралықтың, қынап қабырғаларының зақымдалуы, жатыр мойнының жаралары, қынап қабырғасының қанды ісігі.

ІІ. Инфекция тек кіші жамбас қуысымен шектеледі ­ жатырдың, жатыр маңының, қосалқы бөліктерінің, кіші жамбас қуысының ішкі пердесінің, жатырдың жамбас қуысының қан тамырларының қабынуы.

ІІІ. Инфекция кіші жамбас қуысынан шығып, қанға шабады – іш пердесінің қабынуы, септикалық шок.

ІҮ. Инфекцияның қан арқылы бүкіл денеге жайылуы – сепсис, септикопиемия.

Босану жолдарының жарақаттануы

Әйел босанғаннан кейін босану жолдарының жеңіл-желпі, кейде күрделі жарақаттануы болады. Сол жарақаттарға микробтар түсетін болса, жара пайда болып, іріңдейді.

Белгілері. Сыртқы жыныс мүшелері қатты ауырып, қызарып, ісініп қабынады. Аралық тігістері іріңдеп, қанағыш келеді. 2-3-күндері әйел денесінің қызуы көтеріледі.

Емдеу жолдары. Аралықтың тігісін алып тастап, жараны сутегі тотығымен жуып тазартады. Жараның іріңін шығару үшін күніне үш рет гипертониялық ерітіндіге малынған дәкеден жасалған түтік қояды. Жараны іріңнен толық тазартқаннан кейін, синтомицин, грамицидин, метилурацил майларын қолдананды. Осымен қатар инфекцияға қарсы антибиотиктер береді. Соңғы жылдары жараның тез жазылып, қалпына келуі үшін трипсин, хемотрипсин, ферменттер және ультракүлгін сәулесін кеңінен қолданады. Негізгі жара 12-14 күнде толық жазылады, содан кейін аралыққа екінші рет тігіс салуға болады.

Өзек қабырғасының қанды ісігінде қынаптың ішкі қанаты қызарып, сыздап ауырып ісінеді. Оны емдеу үшін қынап қабырғасын тіліп, жиналған қанды сыртқа шығару керек.

Кіші жамбас қуысындағы жыныс мүшелерінің қабынуы

Босанғаннан кейінгі аурулардың ең жиі кездесетін түрі ­ метроэндометрит (жатырдың қабынуы). Ауру басталған кезде жатырдың ішкі және етті қабаты қабынып, жараланып іріңдейді.

Белгілері: аурудың негізгі белгілері әйел босанғаннан кейін 3-4-күндері, ал кесар тілігінен кейін 1-3-күндері пайда болады. Дене қызуы 38-39º дейін көтеріліп, тамырдың соғысы жиілеп, ауру безгек тигендей қалшылдайды. Тамыр соғысының жиілігі дене қызуына сәйкес келеді. Жатыр жиырылып, қайта қалпына келуі бәсеңдейді, оны қолмен ұстаған кезде ауырады. Босанғаннан кейін жатырдан шығатын сұйықтық қан, ірің аралас, жағымсыз иісті болады. Кейде жатырдың нашар жиырылуынан немесе оның мойын түтігінің бітеліп қалуынан сұйықтық зат жатыр ішіне толып, оны кереді. Жатырда толғақ пайда болады. Осы кезде дененің улануы күшейіп, қызуы көтеріледі. Қан құрамы өзгеріп, әсіресе, ақ қан түйіршіктері мен ЭТЖ жоғарылайды.

Емдеу жолдары. Ем жан-жақты болуы керек. Біріншіден, жатыр қуысында плацента бөліктерінің жоқтығын қынаптық зерттеу арқылы анықтайды. Егер плацента бөлігі анықталса, онда жатыр қуысын қырып, тазалайды. Екіншіден, жатыр үстіне мұз ұстап (10 минуттай), синтетикалық антибиотиктерді (канамицин, гентамицин, ампицилин, ампиокс), улануға қарсы сұйықтықтарды (гемодез, реополиглюкин), сонымен қатар аурудың әл-қуатын көтеру үшін белоктық заттар мен дәрумендерді кеңінен қолданады. Дененің тітіркеніп, түршігуін басу үшін димедрол, пипольфен, супрастинді, дененің қызуын, оның қабынуын саябырлату үшін амидопирин, аналгин, аспирин береді. Егер ауру оттегінсіз өмір сүретін микробтар әсерінен пайда болса, онда линкомицин, левомицитин, эритромицин жібереді. Ауру 8-10 күнге созылып, толық емделмесе, инфекция одан әрі асқынады.

Параметрит (жатыр маңының қабынуы). Бұл асқынудың белгілері босанғаннан кейінгі 10-12-күндері байқалады. Дене түршігіп, қызуы 39-40⁰ жетіп, іштің төменгі жағы тартып ауырады және қан құрамы өзгереді. Қынаптық зерттеуде жамбас пен жатыр қабырғасы арасында қозғалмайтын қабыну ісігі анықталады. Бұл ісік 3-4 апта ішінде қайта сорылып немесе іріңдеуі мүмкін. Іріңдеген ісікті дер кезінде жарып, қынап арқылы сыртқа шығарады.

Жатырдың қосалқы бөліктерінің қабынуы. Бұл қабыну көбіне сол аурулардың әсерінен болады. Ауру белгілері босанғаннан кейін 7-10-күндері байқалады. Босанған әйелдің жалпы жағдайы нашарлайды, денесі түршігіп, қызуы 39-40⁰ көтеріледі. Іштің төменгі жағы қатты ауырып, іш пердесінің тітіркену белгісі пайда болады. Қынаптық зерттеуде жатыр ісініп, үлкейіп, ісікке қарсы жаққа қисаяды. Жатырдың қосалқы бөліктерінде ауыратын шекарасыз қабыну ісігі анықталады.

Емдеу жолдары жан-жақты, жоғарыда аталған дәрі-дәрмектер кеңінен қолданылады. Ал ісік іріңдеген жағдайда, хирургиялық тәсілді қолданады.

Пельвиоперитонит (кіші жамбас қуысының ішкі пердесінің қабынуы). Бұл ауру көбіне соз ауруларының әсерінен болады. Аурудың белгілері босанғаннан кейінгі 3-4-күндері байқалып, жіті басталады, дене қызуы 39-40º көтеріледі. Іштің төменгі жағы қатты ауырып, жүрегі айнып, құсуы мүмкін. Іш пердесі тітіркенеді. Қынаптық зерттеуде жатыр үлкейіп, ісініп, ауырсынады. Қабыну ісігі қайта сорылуы мүмкін немесе іріңді қуысқа айналады.

Емі жан-жақты. Іріңді қынаптың артқы күмбезін тесіп ағызады.

Жатыр мен жамбас қуысындағы қан тамырларының қабынуы. Бұл асқыну көбінде жатырдың қабынуынан кейін пайда болады (7-8 күннен кейін). Дене ыстығы 38-39º көтеріледі, тамыр соғысы дене ыстығына сәйкес келмейді. Қынаптық зерттеуде жатыр ісініп үлкейген, ауырады, оның қабырғасынан кеңейген көк тамыр жолақтары анықталады. Бұл аурудың асқынуы тромбының үзіліп, өкпе артериясының эмболиясына әкеліп соғады.

Негізгі емдеу жолдары ­ антибиотиктер, сульфаниламид, сонымен қатар, төсек тәртібін қатаң сақтап, гепарин, т.б. дәрілерін ішу қажет.

Перитонит (іш пердесінің қабынуы мен септикалық шок). Босанғаннан кейінгі әйелде іш пердесінің қабынуы 2-3-8-күндері басталады. Іш пердесінің қуысында іріңді, іріңсіз сұйықтық пайда болады. Ауру белгілері: дене ыстығының көтерілуі, тамыр соғысының жиілеуі, іштің төменгі жағының ауыруы, жүректің айнуы, құсу, үлкен дәреттің іште қатуы. Іш қатты кеуіп, іш пердесінің тітіркену белгілері пайда болады. Бұл аталған ауру белгілері жасырын түрде өтуі мүмкін.

Соңғы жылдары кесар тілігінен кейін іш пердесінің қабынуы өте жиі кездеседі (0,47-0,6%). Негізгі себептері:

1. Қағанақтың мезгілсіз жарылып, сусыз уақыттың 12 сағаттан артуы;

2. Операция алдындағы көптеген қынаптық тексерулер;

3. Босанудың ұзаққа созылуы;

4. Жатырдағы тігістің нашарлығы.

Аурудың өрбіреуі үш сатыдан тұрады:

1. Қорғаныс сатысы. Бұл кезде іш қуысында сары су жиналып, оған қанның ақ түйіршіктері мен фибрин қосылып, қоюланып, қан аралас ірің сары суға айналады. Осыған байланысты бүйректер қызметі ұлғайып, қан құрамындағы норадреналиннің, адреналиннің, дофаминнің мөлшері көбейеді. Сары су қайтадан ішекке сіңбегендіктен, қан айналымы бәсеңдеп, онда натрий мен калийдің мөлшері азаяды да, ол ішектің қимылын әлсіретеді (атония).

2. Дененің улануы. Бұнда қан айналымы бұзылып, құрсақ көк тамырларында бөгеледі, дененің қорғаныс қабілеті, бүйректің, бауырдың қызметі төмендеп, улану ұлғая түседі, ішектің қимылы тоқтап, жиі құсып, жасушалар мен тіндерде оттегі жетіспейді.

3. Соңғы сатысы. Қан қысымы, жүрек соғысы қатты төмендейді, бүкіл дененің улануынан науқас сандырақтап, есінен танады. Клиникалық белгілері анық білінбейді.

Бұл ауру операциядан кейінгі 1-2-күндері байқалады. Әйелдің жалпы жағдайы нашарлап, іштің төменгі жағы әр түрлі сипатта ауырады. Ішек қимылы нашарлап, жел толып, салданады. Ішті перкуссиялық зерттеуде оның қуысында су жиналуына байланысты перкуссия дыбысы нашар естіледі. Құлақпен тындағанда (аускультация) ішек қимылы өте төмен немесе жоқтың қасы. Іш пердесінің тітіркену белгілері анықталмайды.

Кесар тілігінен кейінгі жараны қолмен ұстап көрген кезде, ол қатты ауырады, жыныс жолдарынан қан және ірің аралас жағымсыз иісті сұйықтық ағады.

Қан құрамы өзгереді – гемоглобин төмендеп, ақ қан түйіршіктері жоғарылайды, қанның нейтрофиль формуласы солға жылжиды, ЭТЖ жоғарылайды. Улану салдарынан зәрде белок пайда болып, бүйрек қызметі төмендейді. Кесар тілігінен кейінгі іш пердесінің қабынуындағы негізгі ерекшеліктер:

1. Аурудың жасырын түрінде дене ыстығы көтерілмейді, іш пердесінің тітіркену белгілері өте төмен немесе болмайды.

2. Қорғаныс сатысынан улану сатысына тез көшеді.

3. Дәрігерлік көмектен кейін ауру белгілері қайталанады. Сондықтан кесар тілігінен кейін, 1-2-күндері улану белгілері пайда болса, оған үлкен көңіл бөлу қажет. Кесар тілігінен кейін іш пердесінің қабынуын тек операциялық жолмен емдейді – жатырды және жатыр мойын түгел алып тастайды (экстрипация матки) Қынаптың шетін бөлек тігіп, оны ашық және төрт түтік қалдырады. Операциядан кейін бүкіл ағзаның қажеттілігін қамтамасыз ететін мүшелер қызметін қалпына келтіретін жан-жақты емдер қолданылады: диализ (іш қуысын дәрі-дәрмекпен шаю); қан және қанның әр түрлі құрамдарына (стафилококқа қарсы плазма, мұздатылған эритроцитарлық масса, глюкоза, гемодез, реополиглюкин, белок сұйықтықтары); десенсибилизаторлар (димедрол, супрастин, пипольфен); қанның әр түрлі қасиетіне әсер ететін дәрілер (трасилол, контрикал, гепарин); шек қимылын реттейтін (прозерин, церукал, гипертониялық клизма); жүректің, өкпенің, бауырдың қызметін қолдаушы дәрілер және аурудың бетін қайтаратын тағы басқа емдер қолданылады. Бір тәулікте тамырға құятын сұйық дәрі- дәрмек мөлшері үш литрге жуық болуы қажет. Сонымен қатар, бұл дәрілердің мөлшері тәулікте шығатын зәрмен қадағаланып, сәйкестендіріліп отырады.

Септикалық шок

Септикалық шок ­ өте ауыр сырқат. Микроорганизмдердің ыдырап, оның ішкі уының бүкіл денеге, қанға тарауынан тамырларда қан ұйып (тромб), соның салдарынан жасушалар тобы, тіндер, мүшелер зақымдалады. Сонымен қатар қанның құрамы өзгереді, қан қысымы төмендейді, зәр азаяды, мидың, бауырдың, өкпенің, бүйректің капиллярларында қан ұйып, олардың негізгі қызметтері бұзылады. Бұл мүшелер қызметінің бұзылуы ауру жағдайының қатты нашарлауына себепкер болады.

Септикалық шоктың екі сатысы бар:

1. ерте сатысы – 6-8 сағат;

2. кеш сатысы – бірнеше күннен бір жұмаға дейін.

Ерте сатының клиникалық белгілері кенеттен пайда болады. Алғашында дене қалшылдап, қызуы 39-40º дейін барады, тамыр соғысы жиілейді. Екінші тәулікте дене қызуы мен қан қысымы төмендейді. Әйелдің дем алысы жиілеп, суық тер шығып, өңі бозарып, сұрланып, жалпы жағдайы нашарлайды. Қан құрамында ақ түйіршіктер көбейеді, ЭТЖ жоғарылайды, тромбоциттер азаяды.

Егер әйел септикалық шок қалпынан шығып, оның қан айналысы толық дұрысталмаса, бүйректің қан тамырлары түйіліп, ісініп, тәуліктік зәр бөлу қызметі бұзылады.

Кеш сатының клиникалық белгілерінде қан қысымы қатты төмендейді, әйелдің дем алысы жиіленіп, ентікпе пайда болады, бет әлпеті шамалы көгеріп, аяқ-қолдары мұздай бастайды. Әйел әлсін-әлсін есінен танады. Әрбір тілген және дәрі жіберген жерлердің бәрінен қан аға бастайды. Қан ұйымайды. Тәуліктік зәр қатты төмендеп, бірден болмай қалуы мүмкін.

Септикалық шоктың ерекшеліктері:

1. Шоктың кенеттен пайда болуы;

2. Аурудың ағымы инфекцияның түріне, қабілетіне, күшіне байланысты;

3. Тәуліктік зәрдің азаюы немесе тоқтап қалуы.

Емдері. Септикалық шоктың негізгі емдері ағза мүшелерінің қызметтерін жақсартуға және ауруды туғызатын инфекциядан, негізгі инфекция ошақтарынан арылуға бағытталған .Бұғанаасты көк тамырға катетер енгізеді. Ауруды туғызатын негізгі ошақтың бірі – жатыр, сондықтан оның қуысын қалақшамен тазарта отырып, инфекцияға қарсы әр түрлі антибиотиктер жіберіп, қан айналымындағы қан мөлшерін түсірмеу үшін (гемодез, реополюглюкин, альбумин, плазма) эритроцитарлық массаны кеңінен қолданады. Гепаринді қолдану арқылы қанды сұйылтып, ұюдан қорғайды; бүйрек үсті без гормондарын (гидрокортизон – 200-300 мг, преднизолон 60-120 мг) әр 2-3 сағат сайын жібереді, қан тамырларының түйілуін төмендетіп, тоқтату үшін дибазол, папаверин, эуфилин, адельфан, клофелинді кеңінен қолданады. Қолданған емдерден 8-10 сағат ішінде көмек болмаса, жатырды түтіктерімен, мойнымен қоса алып тастайды. Ал егер бүйректің қызметі нашарлап, тәуліктік зәр бөлінбесе, 3-4 күн аралығында науқастың жағдайы түзелмесе диализ жасау керек.

Инфекцияның қан арқылы бүкіл денеге жайылуы

(сепсис, септикопиемия)

Микроорганизмдер ыдырап, инфекция уы қанға және ағзаның барлық мүшелеріне тарап, оны іріңдетуі мүмкін.

Босанғаннан кейінгі кезеңде қанның улануы деп (сепсис) инфекцияның қанға өтіп, бүкіл денеге жайылуын айтады. Уланудың екі түрін ажыратады: септицемия – қанның іріңдеуі, септикопиемия ­ мүшелерде іріңді ошақтың пайда болуы. Септицемияда босанғаннан кейін 2-3 күндері инфекция канға сіңіп, ағза уланып, әйелдің жалпы жағдайы қатты ауырлайды. Дене қызуы 40-41º көтеріледі, денесі қатты қалшылдап, басы ауырып, есеңгіреп, мең-зең болады, қызуы түспейді, дененің қалшылдауы бірнеше рет қайталанады; түсі сұрланып, терісіне қан құйылады. Тілі кебірсіп, іші кеуіп ауырады, кейде өтеді. Аурудың жіті түрінен әйел өліп кетпесе, ауру бір-екі аптаға созылып, мүшелерінде іріңді ошақтар пайда болады. Әдетте, септикопиемияда ірің ішкі мүшелерде 10-17-күндері, алдымен өкпеде, бауырда, сосын жүрек пен қан тамырларында пайда болып, әйелдің безгегі ұстайды. Науқастың қаны азайып, өңі бозарып, біртіндеп сарғыш тартады, тілі кеуіп, тамыр соғысы жиі және бәсең болады.

Ал бүйрек жұмысының нашарлауынан зәр азайып, құрамында белок, қызыл және ақ қан түйіршіктері, цилиндрлер көбейеді.

Мүшелердің іріңдеуі қан тамыры, жүрек, көкет бағыттарында өршуі мүмкін. Тамыр бітеліп, ісініп инфекция үлкен қан айналымы жолымен тарап, бүйрек, бауыр, көк бауыр, ми, буындар және көкетті іріңдете бастайды.

Жүректің ішкі беті қабынып, әсіресе, қақпақтары зақымдалады. Егер жүректің оң жағы зақымданса, инфекция мен ірің өкпе мен бүйрекке, ал сол жағы зақымданса бүйрекке, көк бауырға, ми қабаттарына шабады.

Емі инфекцияға, дененің улануына қарсы белгіленеді. Оның қорғаныс қабілетін арттыруға, зақымданған мүшелердің қызметін жақсартуға бағытталады.

1. Инфекцияның көп түріне әсер ететін, оның сезімталдығына сәйкес келетін 2-3 антибиотиктерді (2 г ампиокс, 4 г ампициллин, 6 г оксациллин, 1,5 г канамицин, 1,5 г линкомицин, 4-6-8 цефалоспориндер және т.б.) қолданады. Антибиотиктердің бір-бірімен сәйкестілігін жете қадағалап, аурудың алғашқы күндері көк тамырға жіберіп, кейіннен бұлшық етке салады.

2. Денені уланудан тазартатын сұйықтықтар: гемодез, реополиглюкин, глюкоза, белокты дәрмектер, дәрумендер, қан, амин қышқылдары.

3. Дене түршігуін қайтаратын дәрі-дәрмектер: димедрол, супрастин, дипразин, т.б.

Сүт бездерінің қабынуы

Босанған әйелде сүт бездерінің қабынуы әдетте, емшек ұштарының терісі зақымдалып, түрлі инфекцияның енуінен пайда болады. Инфекция лас қол, іш киім, қоршаған ауа арқылы енеді, ал қан, без жолдары арқылы тарауы сирек кездеседі.

Сүт бездерінің қабынуының үш түрі бар: а) сыздау; ә) шоғырлану; б) іріңдеу.

Сыздау және шоғырланудың негізгі клиникалық белгілері. Ауру дененің қалшылдап тітіркенуінен басталады, әйелдің басы ауырып, жалпы жағдайы нашарлап, дене қызуы 39-40º көтеріледі. Бастапқы кезде емшек қатайып, сыздап, қол тигізбей ауырады.

Емшектің бір бөлігі шамалы қатайып, үстіндегі терісі қызарады. Қабынудың бұл түрін мезгілінде емдесе тез қайтуы мүмкін, ал қайтпаған кезде, инфекция бірте-бірте емшек бездеріне тереңдеп кіріп, асқынып, қабыну шоғырланады. Бұл жағдайда емшекте шекаралы, қатты ауыратын ісік шоғыры анықталады, қолтықасты бездері шошып, үлкейеді. Қан құрамы қатты өзгереді ­ ақ қан түйіршіктері көбейіп, ЭТЖ өте жоғарылып, қызыл түйіршіктер төмендейді.

Бұл қабыну ары қарай өршісе, зақымдалған емшек бөлігі сұрланып, үлкейіп, тері асты сарғыш тартып, ірің пайда болады.

Іріңдеудің белгілері. Дене ыстығы 38-39º көтерілді, қатты тітіркенеді. Әйелдің жалпы жағдайы нашарлайды, тілі кеуіп, тамыр соғысы жиілейді, қан құрамдары қатты өзгереді.

Емдеу жолдары инфекцияға қарсы түрлі антибиотиктер, ағзаның улануына қарсы дәрі-дәрмектер және жергілікті (УВЧ, компресс) емдер қолданады.

Іріңдегенде ем тек хирургиялық (іріңді тілу) жолмен жүргізіледі. Сәбиді тек сыздап ауырғанда ғана емізуге болады, іріңдегенде оны емшектен шығару қажет.

Босанғаннан кейінгі септикалық аурулардың алдын алу

Бұл кезеңдегі аурулардың алдын алу үшін оларды өз мезгілінде анықтап, емдеудің маңызы зор. Сонымен қатар жүкті, босанып жатқан, босанған әйелдер, босану үйінің қызметкерлері асептика және антисептика ережелерін қатаң ұстаса, босанғаннан кейінгі жататын бөлімдерде тазалық сақталса, әйелдер кеңес орнында жүктілерді босануға дайындау жоғары сапада болса, жоғарыда аталған аурулар көрсеткіші төмендейді.

Операциядан кейінгі жараларға салынған таңғышты ауыстыру

Орындау тәсілі:

1. Науқасқа ем-шараның қажеттілігін түсіндіру.

2. Қолды жуып, резеңке қолғапты кию.

3. Жараға салынған таңғышты ақырын шеттерінен көтеріп, алып тастау (керек болған жағдайда калий марганец қышқылының әлсіз ерітіндісіне батырылған дәкемен ылғалдату).

4. Қолданған материалды лотокқа тастап, резеңке қолғапты ауыстыру.

5. Изотониялық ерітіндіде ылғалдандырылған дәкені пинцетке қыстырып, операциядан кейінгі жараны жуу.

6. Құрғақ дәкемен жараны құрғата сүртіп, жараны пинцетке қыстырылған йодонат ерітіндісіне батырылған салфеткамен өңдеу.

7. Жараны залалсыздандырылған құрғақ дәкемен жауып, үстінен лейкопластырьмен бекіту.

8. Қолданылған материалды лотокқа тастау.

9. Резеңке қолғапты шешіп, қолды жуу.

Тігісті алу техникасы

Аралыққа салынған тігістерді алу. Орындау тәсілі:

1. Босанған әйелге шараның орындалу тәсілін түсіндіру.

2. Сыртқы жыныс мүшелерінің санитарлық өңдеуін жүргізу.

3. Тігістерді 3% сутегі тотығымен өңдеп, құрғату.

4. Тігістің бір шетін тартып, жараның шетіне дейін қысқышпен алу.

5. Қайшымен жіптің шетін кесіп, пинцетпен жіпті алып тастап, стерильді салфеткаға қою. Осы әдіспен келесі тігістерді алу.

6. Тігіс сызығын йодонат ерітіндісімен өңдеу.

7. Резеңке қолғапты шешіп, қолды жуу. Тігісті алғаннан кейін босанған әйелге тігіс орны жазылғанға дейін отыруға болмайтынын ескерту. Босанған әйел босану үйінен бастап тыныс алу гимнастикасымен айналысады. Босанғаннан кейін әйелді үйге 5-6 тәуліктен соң ғана жібереді.

Ххіх тарау. Босану бөліміндегі операциялық блоктың жұмысы

Босану блогының бір бөлігі операциялық бөлім болып табылады. Операциялық бөлімнің құрамына үлкен және кіші операция бөлмелері, операция алды бөлмесі, қанды, қан алмастырушы, аппаратураны сақтау және мата сақтау бөлмелері кіреді.

Үлкен операция жасау бөлмесінде қуысты кесу операцияларын жасайды (кесар тілігі, қынап үстілік, жатыр ампутациясы және т.б.). Үлкен операция жасау бөлімінің жабдықталуы қазіргі заманғы хирургиялық бөлімнің операциялық бөлмелеріне сай болу керек.

Кіші операция жасау бөлмесінде босану кезінде және босанғаннан кейінгі ерте кезеңде жасалатын кіші операцияларды орындайды (акушерлік қысқаштар салу, ұрықтың ваккум-экстракциясы, бала жолдасын қолмен бөлу, жатыр қуысын қолмен бақылау, жатыр мойны, қынап және аралық жыртылуын тігу, перинеотомия және эпизиотомиядан кейін жұмсақ тіндерді тігу). Сондай-ақ кіші операциялар бөлмесінде қан және қан алмастырушыларды құяды.

Операция алды бөлмесінде хирург және операциялық медбике операцияға дайындықты жүргізеді (қолдарын жуып, өңдейді, халат, бас киім, бетперде, қолғаптар киеді).

Мата сақтау бөлмесінде операциялық материалдарды (шариктер, тампондар, салфеткалар, тусферлар, тігіс материалдары ­ кетгут және жібек) залалсыздандыру үшін дайындық жүргізіледі.

Бөлек қосымша бөлмелерде донорлық қанның барлық топтарын, қан алмастырушыларды, сонымен қатар тасымалдауға жарамды аппараттарды сақтайды.

Операция жасау блогында санитаркалармен кесте бойынша ағымды, басты жинау және дезинфекция жұмысы жүргізіледі, осыдан кейін 2-3 сағатқа бактерицидтік шам өткізіліп, бөлме желдетіледі.

Босану блогындағы асептика мен антисептика ережелерін сақтау өте маңызды, өйткені барлық операциялардың нәтижесі соған байланысты болады.

Операциялық медбикенің міндеттері

Операциялық медбикенің міндеттері арнайы бұйрықтармен көрсетілген, ол міндеттер медбикеден хирургия, акушерлік және гинекология салаларында терең білімділікті және арнайы икемділіктерді қажет етеді.

Операциялық медбике құралдарды, таңу материалдарын, операциялық ақ киімді, тігіс материалдарын залалсыздандыруға және операцияларға дайындайды. Медбике материалдың залалсыздығын бақылауы тиіс. Сонымен қатар ол операциялық блок бөлмесінің, қатты жабдықтар жағдайларын, хирургтың операция алдында қолын өңдеуін қадағалайды.

Бактериологиялық зерттеудің көрсеткіштері арнайы журналда тіркелінеді.

Операциялық медбике операциялық журналдағы жазулардың жүйелілігін және дұрыстығын қадағалап отырады. Ол операциялық үстел мен үстел шамдарын қолдану ережелерін, құрылымын, қауіпсіздік ережелерін білуі керек, уақытында операция бөлмесін бактерицидті шамдармен сәулелендіруі қажет.

Операциялық медбике инфузионды терапияны жүргізуге қатысады (қан тобын анықтау, жүйені дайындау және толтыру, сәйкес келу сынағын, биологиялық сынақты жасау). Ол гемотрансфузиядан кейін әйелдің жағдайын қадағалайды (жалпы жағдайын, температурасын, диурезін, АҚ).

Акушерлік операциялардың көбі шұғыл жағдайда жасалатындықтан, операциялық медбике операция бөлмелерін (үлкен және кіші) жедел хирургиялық көмек көрсетуге толық дайындығын бақылап, қамтамасыз етіп отырады.

Операция кезінде операциялық медбике қажет болатын құралдарды уақытында бере отырып, барынша көмек көрсетеді.

Акушерлік операцияларға дайындық

Акушерлік операциялар жүктілік кезінде, босану немесе босанудан кейінгі ерте кезеңде де жасала береді. Бұл операциялардың көбі шұғыл жағдайда жасалатындықтан, әйелді операцияға алдын ала дайындауға әрдайым жағдай болмайды.

Қынаптық операцияға дайындық

Жабдықталуы: Рахманов кереуеті немесе операция үстелі, заласыз ақ киім мен таңу материалдары, 5% йод немесе 1% йодонат, корнцангтар, эмальді леген, катетер, сабын, ыстық су, дезинфекциялық ерітінді, наркозға арналған үстел, асфиксияда туған баланы тірілтуге қажетті заттары бар бала үстелі.

Орындалу әдісі: егер операция шұғыл емес жағдайда жасалса:

1. Тазарту клизмасын қою.

2. Қасағада шашты өсінділер болса, оларды қыру.

3. Іштің төменгі жағынан кіндікке дейін, қасаға аймағын, сандардың ішкі жағын, сыртқы жыныс мүшелерін, аралықты корнцангқа ілінген мақталы тампонмен сабынды жылы сумен жуу.

4. Дезинфекциялаушы ерітіндімен өңдеу.

5. Құрғақ тампондармен құрғату.

6. Жұмсақ катетермен зәрді шығару.

Шұғыл операцияны жасаған жағдайда бұл шаралардың бәрі кереегінше, жедел жасалады:

1. Әйелді операциялық үстелге немесе Рахманов кереуетіне жатқызып, аяғын іш қуысына қарай тартқызу.

2. Аяқтарын тірегішке бекіту.

3. Әйелге залалсызданған көйлек пен бахилалар кигізу.

4. Қасағаны, сыртқы жыныс ернеулерін, сандардың ішкі бетін, аралықты, аналь тесігінің аймағын 5% йод немесе 1% йодонат ерітіндісімен өңдеу.

5. Аналь тесігін клеенкамен жабу.

6. Бөксе астына залалсыз ақ жайма төсеу.

7. Іш пен сандарды да залалсыз ақ киіммен жабу керек.

8. Аяқ астына леген қою.

Операциялық медбике құралдарды, таңу материалдарын, шприцтер мен инелері бар залалсыз үстелді дайындайды.

Анестезист-медбике наркоз үшін барлық қажетті заттары бар үстелді дайындайды. Сонымен бірге бала үстелі де дайындалады.

Әйелді акушерлік қуысты операцияға дайындау әрбір басқа іштік-қабырғалық операцияға дайындау сияқты жүргізіледі.

Акушерліктегі әр түрлі манипуляцияларға қажетті құралдар жиынтығының тізімі.

Жатыр мойнын қарауға қажетті құралдар жиынтығы:

1. Көтергіштері бар кең қынаптық айналар (2);

2. Корнцангтар (2);

3. Ұзын пинцеттер (2);

4. Терезе тәріздес немесе оқ тәріздес қысқыштар (2-3);

5. Кохер қысқышы (2);

6. Ұзын ине ұстағыш (1);

7. Күшті иілген инелер (2-3);

8. Қайшылар (1);

9. Кетгут, жібек, залалсыз салфеткалар, шариктер.

Вульва, қынап, аралық жыртылуларын тігу операциясына арналған құралдар жиынтығы:

1. Ине ұстағыштар (2);

2. Әр түрлі калибрлі және иілуі бар инелер (4-5);

3. Хирургиялық пинцеттер (2);

4. Анатомиялық пинцеттер (2);

5. Қайшылар (2);

6. Қан тоқтатаын қысқыштар (5-6);

7. Көтергіштері бар кең қынаптық айналар (2);

8. Әр түрлі ұзындықтағы бірнеше инелер мен 1, 2, 10 және 20 г шприцтер;

9. Кетгут, жібек, шариктер, салфеткалар, ақ жаймалар.

Акушерлік қысқыштар салу операциясына арналған құралдар жиынтығы:

1. Акушерлік қысқыштар (1);

2. Корнцангтар (2);

3. Өткір емес қайшылар (1);

4. Кәдімгі қайшылар (1);

5. Қысқыштар (2):

6. Жатыр мойны мен қынапты қарауға арналған және вульва, аралық пен қынаптың жұмсақ тіндерін тігуге арналған жиынтықтар дайындалады.

Ұрықтың ваккум-экстракция операциясына арналған құралдар жиынтығы:

1. Әр түрлі өлшемді тостағаншалары бар ваккум-экстрактор (1);

2. Корнцангтар (2);

3. Соңы өткір емес қайшылар (1);

4. Өткір қайшылар (1);

5. Қысқыштар (2);

6. Босану жолдарын тексеруге және жұмсақ тіндерді тігуге арналған жиынтықтары сол уақытта дайындалады.

Нәрестені бөлшектеу операциясына керек құралдар жиынтығы:

1. Феноменов немесе Биоперфоратор (1);

2. Көтергіштері бар кең қынаптық айналар (2);

3. Тісті қысқыштар (2);

4. Мюзе қысқышы (2);

5. Миды бұзу қысқышы (1);

6. Сүйектік қысқыштар (1);

7. Краниокласт (1);

8. Бұғананы кесу қайшылары (1);

9. Қысқыштар (1);

10. Кіндікті кесуге арналған қайшылар (1);

11. Корнцангтар (2);

12. Хирургиялық және анатомиялық пинцеттер (2);

13. Босану жолдарын тексеруге және жұмсақ тіндерді тігуге арналған жиынтықтар дайындалады.

Кесар тілігі операциясына арналған құралдар жиынтығы.

1. Скальпельдер (2-3);

2. Анатомиялық пинцеттер (2);

3. Хирургиялық пинцеттер (2);

4. Корнцангтар (5-6);

5. Тік емес қайшылар (2);

6. Иілген қайшылар (2);

7. Фарабефтің өткір емес ілмекшелері (2);

8. Іштік айналар (3);

9. Қан тоқтататын қысқыштар (10-12);

10. Микулин қысқыштары (8-10);

11. Бильрот қысқыштары (20);

12. Оқ тәріздес қысқыштар (2);

13. Екі тісті Мюзе қысқыштары (2);

14. Үлкен кюреткалар (1-2);

15. Терезе тәріздес қысқыш (2);

16. Ине ұстағыштар (4);

17. Әр түрлі өлшемді хирургиялық инелер (3-7);

18. Реверден күрекшесі (1);

19. Ақ жаймалы қысқыштар (6);

20. Металды катетер (2);

21. 1-ден 20 мл-ге дейінгі инелері бар шприцтер (5-6);

22. Залалсыз ақ киім, салфеткалар, шариктер, әр түрлі өлшемді тупсфера;

23. Тігіс материалы (кетгут, жібек, лавсан).

Операция барысында операциялық медбике пайдаланылған құралдар, салфеткалар, шариктер мөлшеріне қатаң бақылау жүргізіп отырады, өйткені олар жара қаптауында қалып қоюы мүмкін.

Операциядан кейінгі науқастарды күту

Әрбір үлкен және кіші акушерлік операциялар операциядан кейін әйелдің босану жолдарына қосымша инфекцияның түсуіне қолайлы жағдай туғызатынын еске ала отырып, бұл әйелдерді операциядан кейінгі кезеңде күту мәселесіне үлкен мән беріледі. Инфекцияның дамуына, сонымен қатар қан кетулер әсер етеді. Егер әйел босану кезінде немесе операция барысында нәрестеден айрылса (нәрестені бөлшектеу операциясы, т.б.), ол жағдай қосымша психологиялық жарақатты туғызады. Сондықтан, ондай әйелдерді мұқият күту операциядан кейінгі кезеңді жеңілдетумен қатар, операцияның жақсы нәтижесін қамтамасыз етіп, әйелдің репродуктивті қызметін қалыпты етіп сақтауға мүмкіндік береді.

Операция жолымен босанған әйелдерге емдеу-сақтау тәртібі, жеткілікті ұйқы, тиімді тамақтану операция мінезіне, ерекшелігіне байланысты белгіленеді. Егер әйел босану кезінде баладан айрылса, оны бөлек палатаға жатқызады (баланы тамақтандырмайтын жерлерге). Оған транквилизаторлар (триоксозин, мепробомат, нозепам, т.б.) тағайындалады.

Катетеризация, иньекциялар, таңулар жасау кезінде асептика және антисептика ережесі аса қатаң сақталуы қажет.

Операциядан кейінгі кезеңде әйелдің температурасын, пульсін, олардың бір-біріне сәйкес келуін, артериалды қысымды зер қойып бақылау шарт. Сүт бездерінің қызметіне көңіл бөліп, оларды жақсылап күтеді (уақытында емшек ұштарының зақымдалуының алдын алу), физиологиялық бөлінділерге көңіл бөледі (зәрдің, нәжістің бөлінуі).

Стационардан шыққанда әйелге босану, босанғаннан кейінгі кезеңдегі асқынулар сипаттамасы туралы анықтама және нұсқаулар беріледі. Босану үйінен шыққаннан әйелдің үйіне медбике мен дәрігер жүйелі түрде барып отырады. Патологиялық босану және акушерлік операциядан өткен әйелдер акушер-гинеколог пен басқа мамандардың жүйелі тексерісінде болуы тиіс. Олар болған патология түріне байланысты қайта қалпына келу курсын өтуі қажет.

Босанғаннан кейінгі кезеңнің патологиясы. Науқас және босанған әйелдерді күту

Операциядан кейінгі науқастарды күтуге аса үлкен мән беріледі. Олардың жалпы жағдайын, тері және кілегей қабаттардың түсін, пульсін, АҚ, температурасын, физиологиялық бөлінулерін (зәр, нәжіс), операциядан кейінгі жараның жағдайын, жыныс мүшелерінен шығатын бөлінулерді қадағалау қажет. Ондай әйелдердің тамақтануы тиімді, өнімді, яғни, құрамында ақуыздың, майлардың, көмірсулардың, дәрумендердің, микроэлементтердің қажетті мөлшері болуы керек. Операциядан кейінгі кезеңнің нәтижесі, сонымен қатар әйелдің кейінгі репродуктивті қызметі осы күтімге байланысты болады.

Осындай ауыр науқастарды күтуде медбикенің орны бөлек. Оның дәрігер тағайындауларын біліктілікпен және бұлжытпай орындауына бүкіл емдеу нәтижесі байланысты.

Тері ішіне иньекция жасау

Жабдықталуы: шприц, залалсыз шариктер, спирт, препарат, залалсыз қолғаптар.

Орындау әдісі:

1. Босанған әйелге ем-шараны жасаудың қажеттілігін түсіндіру.

2. Қолды жуып, қолғаптарды кию.

3. Ампула ішіндегі ерітінді араласуы үшін жеңіл ғана сілкіту.

4. Ампуланың ауызын егеумен егеп, спиртке малынған мақта шаригімен өңдеу.

5. Ампула мойнын сындырып, оң қолға алынған шприцпен ампула ішіндегі ерітіндінің қажетті мөлшерін сорып алу.

6. Тері аймағын спиртке малынған шариктермен өңдеп, теріні тартып, иненің қырын жоғары теріге паралельді етіп, теріні тесу.

7. Инені сұқ саусақпен ұстау.

8. Поршеньді басып, дәрілік затты енгізу.

9. Инені тез алып, иньекция жасалған жерді спиртке малынған шарикпен қатты баспай өңдеу.

10. Қолғапты шешіп, қолды жуу.

Бұлшық етке иньекция жасау

Жабдықталуы: шприц, залалсыз шариктер, спирт, залалсыз қолғаптар, препараттар.

Орындау әдісі:

1. Босанған әйелге ем-шараны жасаудың қажеттілігін түсіндіру.

2. Қолды жуып, қолғапты кию.

3. Әйелді ішіне жатқызып, иньекция жасалатын жерді анықтап, ампуланы ашу.

4. Инъекция жерін спиртке малынған шарикпен өңдеу.

5. Инъекция жасалатын жердің терісін ұстап тұру.

6. 30 градус бұрышпен бұлшықетке 2-3 мм. Тері астына жеткізбей инені енгізу.

7. Поршеньді басып, дәрілік затты енгізу (майлы ерітіндіні қыздырады).

8. Иньекция жасалған жерді спиртке малынған шарикпен басып, инені тез алып, жеңіл массаж жасау.

9. Қолғаптарды шешіп, қолды жуу.

Көк тамырға иньекция жасау

Жабдықталуы: шприц, залалсыз шариктер, спирт, залалсыз қолғаптар, препарат, қан құю үшін жүйе, бұрау, жастықша, қысқыштар.

Орындау әдісі:

1. Босанған әйелге ем-шараны жасаудың қажеттілігін түсіндіру.

2. Қолды жуып, қолғапты кию.

3. Шприцке дәрілік затты сорып алу (ампуланы ашу жүйесі мен дәрілік заттың жиынтығын жоғарыдан қараңыз).

4. Әйелді қолайлы етіп отырғызу (немесе жатқызу).

5. Шынтақ буынының астына жастықша қойып, иықтың алдыңғы 3/1 бөлігіне ширақ салу (көйлек үстіне немесе салфеткаға).

6. Ширақты қысып, әйелден жұдырығымен жұмыс істеуін сұрау.

7. Шынтақ аймағын спиртке малынған мақтамен өңдеу.

8. Қанға толған көктамырды тауып алу.

9. Көктамырды ұстай отырып, шынтақ аймағындағы теріні қолмен тарту.

10. Иненің қырын жоғары қаратып, оны көктамырға паралельді етіп, ұзындығының 1\3 бөлігін көктамырға енгізу.

11. Поршеньді өзіне қарай тартқызып, иненің көктамырда екендігіне көз жеткізу (шприцте қан болады).

12. Ширақты сол қолмен шешіп, әйелден жұдырығын босатуды сұрау.

13. Поршеньді ақырын баса отырып, шприцте 1 мл емдік зат қалатындай етіп енгізу.

14. Иньекция жерін спиртке малынған шарикпен басып, оны тез арада басқа қолмен алып шығу.

15. Таза мақта шаригін алу.

16. Қолғаптарды шешіп, қолды жуу.

Жүйені жинау

• Сыртқы орамның бүтіндігін және жүйенің жарамды мерзімін анықтау.

• Залалсыздандырылмаған пинцетпен дәрілік заты бар флаконның орталық бөлігін ашу.

• Спирттелген мақта шаригімен резеңке тығынды өңдеу.

• Орамды ашып, бетперде кию.

• Қолды өңдеп, қолғаптар киіп, жүйені орамнан алып шығып, оны залалсыз салфеткаға қою.

• Ашық залалсыз үстелдегі лотокқа спиртелген шариктер, салфеткалар, 2-3 ине, шприц, пинцетті салып, залалсыз салфеткамен жабу.

• Ауа өткізгіш иненің қақпағын шешіп, флакон тығынына соңына дейін инені кіргізу, ауа өткізгіштің басқа бос соңын флаконда аптекалық резеңкемен бекіту.

• Винтті қысқышты жауып, жүйенің қысқа соңындағы иненің қақпашасын шешіп, бұл инені соңына дейін флакон тығынына енгізу.

• Флаконды аударып, оны штативке орнату, жүйені көлденең бұрып, қысқышты ашып, жүйені жартысына дейін ақырындап толтыру.

• Қысқышты жауып, жүйені бұрыңғы қалпына келтіру, фильтр құйылатын сұйықтықта түгелімен батырылған болуы қажет.

• Қысқышты ашып, ауа толық шығарылғанша және иньекцияға арналған инеден тамшылар ақпайынша жүйенің ұзын түтікшелерін баяу толтыру.

• Жүйенің ұзын түтігінде ауалы көпіршіктердің жоқтығына көз жеткізу.

• Жүйе толтырылды.

Венепункция көктамырішілік иньекция сияқты жасалынады.

Обсервациялық бөлімде індетке қарсы тәртіп аса ұқыпты жүргізілуі тиіс. Обсервациялық бөлімге кірген шақта медициналық қызметкер халатын ауыстырып, бахила киюі қажет.

АИТВ-жұқпаланған әйелдерді босандыру және олардың босанудан кейінгі кезеңі арнайы босану бөлімінде жүзеге асырылады, ал ондай бөлім болмаған жағдайда, обсервация бөлімінде палата бөлінеді. Онда ана мен бала стационардан шыққанша болады. Манипуляциялар кезінде АИТВ-жұқпалы әйелдерге бір рет қолданылатын құралдар мен басқа да медициналық жабдықтар пайдаланылады. АИТВ жұққан әйелдер мен нәрестелер күтімін жүргізетін медқызметкерлер жеке бас қауіпсіздік шараларын сақтауы қажет (барлық манипуляциялар кезінде қолғап кию). Қолдар зақымданған кезде жарақаттанған жерді 70% спиртпен немесе 5% спиртті йод тұндырмасымен өңдеу қажет және бұласыр немесе лифузоль жабыстыру керек.

Терминдерге түсініктеме Акушерлік

Акушерство (obstetrisia)  ұрықтандыру, жүктілік, босану және босанудан кейінгі кезеңмен байланысты физиологиялық және патологиялық процестерді зерттейтін, босануға көмектесуді, жүктілік пен босану, сонымен қатар ҰРЫҚ және жаңа туған нәресте аурулары асқынуларының алдын алуын және емдеуін әзірлеп, жүзеге асыратын клиникалық медицина аясы.

Акушер (франц. «assoucher» ­ «босану кезінде көмек көрсету») ­ акушерлік іс-әрекетке байланысты.

Антисептика (грек. Anti – қарсы, septicon – шіру, іріңдеу) - антисептика. Микробтардың өсіп-өнуіне кедергі жасау, микробтарды жоюға бағытталған емдеу–сақтандыру шараларының жиынтығы.

Асептика (грек. «а» жоқ, septicon – іріңдету, іріп-шіру) - асептика. Әртүрлі ұйымдастыру шаралары арқылы адам денесіне, оның жарасына сыртқы ортадан түрлі микробтардың енуіне кедергі жасау. Операцияға қатысы бар сайман-аспаптарды қайнату, автоклав көмегімен микробтарды жою.

Жансыздандыру (синонимы - анальгезия) ­ ауру сезімін тыю, жою. Жергілікті және жалпы жансыздандыру болып бөлінеді. Операция жасалатын жерге ине арқылы арнайы дәрілер енгізілсе, ол - жергілікті жансыздандыру. Тыныс алу мүшелеріне аспап арқылы газ жіберілсе, көк тамыр арқылы арнайы дәрі жіберілсе, ол орталық ми жасушаларына әсер етіп, науқас адам терең ұйқы жағдайына ұшырайды, есінен танады. Оны жалпы жансыздандыру немесе наркоз деп атайды.

Физиологиялық жүктілік

Амнион (amnion)  ұрық айналасында эктодерма және мезодерманың париетальді жапырақшасынан түзілетін сулы қабықша (қорғаныс).

Плацента (placenta)  жүктілік кезеңінде ұрық қабықтарынан түзілетін мүше. Плацента арқылы ана мен ұрық ағзасы арасында зат алмасу жүзеге асырылады.

Хорион (chorion)  даму үстіндегі трофобласт пен мезенхиманың түкті қабығы, жатырдың шырышты қабағына еніп кеткен түктермен қамтамасыз етілген.

Децидуалды қабық (membrana decidua)  ұрық имплантациясынан кейін жатырдың шырышты қабығына айналуы.

Кіндік (funiculus umbilicalis)  ұрық денесін плацентамен байланыстырып тұратын кіндік жібі, қан тамырлары (екі күре тамыры және бір көк тамыры болады), сарғылт өзегі және аллантоис өзегі болады.

Қағанақ сулары (liquor amnii)  амнион қуысындағы сұйықтық, құрамында ақуыздар, майлар, глюкоза, гормондар, тұздар мен дәрумендер, сондай-ақ ұрықтың тіршілік етуіне қажетті өнімдері болады.

Жүктілік патологиясы

Аз сулылық (oligohydramnion)  қағанақ суларының аз мөлшерде болуы (500 мл аз).

Асфиксия (asphyхia; грек. «а» жоқ, sphyxic – тамыр соғысы, тамырдың соғуы) - асфиксия. Кейбір себептерге байланысты науқас адамның тұншығуы. Соның салдарынан қан құрамында оттегі азайып (гипоксия), көмір қышқыл газдың көлемі ұлғаяды.

Атония (грек. ationia - әлсіздік) – атония. Жиырылатын мүшенің әлсіздігі, тонусының құруы, нашарлауы.

Атрезия (грек. «а» жоқ, tresis - тесек) - атрезия. Қалыптағы өзек не тесіктің болмауы. Өмірге келген кейбір баланың тік ішек ұшының, тесігінің болмауы мүмкін. Оны тік ішектің атрезиясы деп атайды.

Гематома (грек. haima, haimatos – қан, оmа - ісік) – гематома. Қансыраудың салдарынан ұлпаларда қанның қуысқа жиналуы немесе қанды ісік.

Геморрагия – қансырау, қан кету.

Гнойная инфекция – іріңді жұқпа.

Дезинфекция (франц. Des - жою, болдырмау + инфекция) - дезифекция. Қоршаған ортадағы микробтарды жоюға арналған шаралар.

Жүктілер токсикозы (toxicosis gravidarum)  жүктілік кезінде пайда болып, оның ағымын асқындататын патологиялық жағдайлардың жалпы атауы. Әдетте, жүктіліктің аяқталуымен тоқтайды.

Жүктілердің ерте токсикозы (toxicosis gravidarum praecox)  жүктіліктің алғашқы айларында туындайтын жүктілер токсикозы (құсу, дерматоз, неврит).

Жүктілердің кеш гестозы (gestosis gravidarum tarda)  негізінен жүктіліктің екінші жартысында туындайтын жүктілер шемені, нефропатия, преэклампсия және эклампсия түріндегі жүктілер гестозы.

Кесар (лат. «Lex Caesarea» алынған ­ «ертедегі рим патшасының (кесарь) заңы». Оған сәйкес ұрықты қайтыс болған жүкті әйелдің жатырынан жерленгенге дейін алып тастау керек болатын) ­ кесар тілігіне байланысты.

Көп сулылық (hydramnion)  қағанақ суларының мөлшерден тыс көп болуы (1500 мл көп).

Қалыпты орналасқан плацентаның уақытынан бұрын бөлінуі (ablatio placentae praematura seu ablatio placentae apte tempus)  плацентаның жүктілік немесе босану кезеңінде бөлінуі (босанғанға дейін).

Қаназдық ­ көптеген себептерге байланысты қансыраудан кейін пайда болады.

Төмен орналасқан плацента (placenta praevia)  плацентаның жатырдың төменгі сегментіне, яғни, босану жолдарына тіркесуі және орналасуы.

Премедикация (лат. Prae – алдын ала, алдында, medicatio - емдеу) - перемедикация. Наркоз берер алдында науқас адамға ауру сезімін төмендететін дәрілерді егу.

Преэклампсия (praeeclampsia)  жүктілердің бас ауруымен, көру қызметінің бұзылуымен, ішінің ауруымен сипатталатын жүктілердің кеш токсикозы, эклампсияның пайда болуының алғы шарты.

Реанимация (лат. Ре – қайтадан, animatio - тірілту) - ағзаны тірілту.

Сенсибилизация (франц. Sensidilisation - сезімтал) - сенсибилизация. Ағзаның жасушалар мен ұлпалардың кейбір заттар әсеріне сезімталдығының артуы.

Сепсис (грек. sepsis – шіру ) - сепсис. Іріңдік қабыну түйінінің қанға үздіксіз не мезгіл–мезгіл микробтардың енуі. Оған аурудың жалпы ауыр күйі, басқа мүшелер мен тіндерде жаңа іріңдіктердің пайда болуы тән.

Спазм (грек. spasma - құрысу) - спазм, түйілу. Көлденең жолақ бұлшық ет пен біріңғай салалы еттердің еріксіз жиырылып, қапелімде босаңсымауы.

Эклампсия (eclampsia)  жүктілердің кеш гестозының ауыр түрі, әдетте тырыспа ұстамаларымен көрінеді.

Физиологиялық босану

Босану (partus)  табиғи босану жолдары арқылы жатыр қуысынан нәресте мен бала жолдасы қудаланатын физиологиялық процесс.

Контракция (contractio)  барлық бұлшық ет қабатындағы әрбір бұлшық ет талшықтарының жиырылуы.

Ретракция (retractio)  әр толғақ кезіндегі жатыр қабырғаларының бұлшық ет талшықтарының өзара ығысуы.

Дистракция (distractio)  босану кезеңінде жатырдың төменгі сегментінің циркулярлы бұлшық етінің созылуы.

Ұрықтың қағанақ қабықшасы (vesica fetalis)  қағанақ суларымен бірге жатырдың мойын өзегіне еніп тұратын, босану кезінде тексеруге ыңғайлы қағанақ қабығының бөлігі

Контракционды немесе шеттік сақина (anulus contractionis seu anulus terminalis)  жатыр денесі мен оның төменгі сегменті арасындағы шекараға сәйкес, босану кезінде алдынғы іш пердесі арқылы сезілетін жатырдағы тік жолақ.

Жатырдың төменгі сегменті (isthmus uteri)  жатыр қылтасы мен мойнынан қалыптасатын босану кезіндегі жатырдың бір бөлігі.

Жанасу белдемі (cingulum contactus)  босану кезеңінде нәресте басының жатырдың төменгі сегментіне орналасу жері.

Патологиялық босану

Мезгілінен бұрын босану (partus praematurus)  жүктіліктің 28-36 аптасында басталған босану.

Мезгілінен кеш босану (partus serotinus)  жүктіліктің 42-аптасынан аса басталған босану.

Жылдам босану (partus rapidus)  ұзақтығы 3-5 сағатты құрайтын босану.

Шұғыл босану (partus praecipitatus)  ұзақтығы 3 сағаттан кем уақытты құрайтын босану.

Қағанақ суларының мезгілінен бұрын ағып кетуі (effiuvium liquoris amnii praematurum)  қағанақ суларының босанудан бұрын ағып кету.

Қағанақ суларының ерте ағып кетуі (effiuvium liquoris amnii praecox)  қағанақ суларының жатыр мойнының 6 см ашылып, босану әрекеті басталуында ағып кетуі.

Бала жолдасы бөліктерінің кешігуі (retentio partium placentae seu retentio partium secundinarum)  жатырдан бөлінбеген және ішінде қалып қойған плацента немесе қабық қалдықтары.

Плацентаны сығып шығару (expressio placetae)  плацентаның жатыр қуысынан сыртқы тәсілдермен шығарылуы (Абуладзе, Гентер, Креде).

Плацентаны қолмен бөліп шығару (separatio et extractio placentae manualis)  плацентаны жатыр қуысына енгізілген қолмен жатыр қабырғасынан бөліп шығару.

Аралықтың жыртылуы (ruptura perinei)  босану немесе табиғи босану жолдары арқылы оперативті түрде босануға көмектесу кезеңінде аралық ұлпалары бүтіндігінің бұзылуы.

Қынап қабырғаларының жыртылуы (ruptura vaginae seu colporrhexis)  қынап қабырғасы бүтіндігінің бұзылуы.

Жатыр мойнының жыртылуы (ruptura cervicis uteri)  жатыр мойны бүтіндігінің бұзылуы.

Жатыр жыртылуының қаупі (ruptura uteri imminens)  төменгі сегменттің шамадан тыс созылуымен және ауырсынудың артуымен сипатталатын жағдай.

Жатырдың өз бетімен жыртылуы (ruptura uteri spontanea)  сыртқы факторлардың әсерінсіз болған жатырдың жыртылуы.

Босанудан кейінгі кезең

Бала жолдасы (secundinae)  нәрестені ана ағзасымен байланыстырып тұратын мүше, плацентадан, қағанақ суларынан және кіндіктен тұрады.

Жатыр инволюциясы (involutio uteri)  босанудан кейінгі кезеңде жатыр өлшемдерінің кішірею процесі.

Жатырдың субинволюциясы (subinvolutio uteri)  жатыр инволюциясының ақырындауымен және жатыр бөлінділерінің кешігуімен сипатталатын жағдай.

Бөлінділер (лохии) (lochia)  қан, шырыш, децидуалды қабықтың некрозды ұлпаларынан құралып, босанудан кейінгі кезеңде жатырдан бөлінетін бөлінділер.

Лохиометра (lochiometra)  бөлінділердің жатыр қуысында қалып қоюы, ол жатырдың жиырылу қабілетінің төмендеуімен және оның мойнының қысылуымен негізделетін.

Гипогалактия (hypogalactia)  лактация кезінде сүт бездерінің сұйықтық бөлу қызметінің төмендеуі.

143