45. Строение скелета головы, туловища, конечностей; патология скелета человека.

Скелет головы подразделяется на кости мозгового и висцерального черепа. В состав первого входят: затылочная, лобная, клиновидная, решетчатая, теменная и височная. Висцеральный череп состоит из нижнечелюстной, верхнечелюстной, скуловой, небной, носовой, слезной костей. Начиная с 13 лет рост висцерального отдела черепа превалирует над мозговым.

Скелет туловища состоит из позвоночного столба и грудной клетки. В состав первого входят 33-34 позвонка, из которых 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 3-5 копчиковых. Каждый позвонок состоит из тела и дуги, от которой отходят один остистый отросток и два боковых. Позвонки формируют спинномозговой канал. Грудная клетка образована грудиной, ребрами и грудными позвонками. Грудина состоит из рукоятки, тела и мечевидного отростка. Ребра, в количестве 12 пар, подразделяются на 7 пар истинных ребер (1-7), соединяющихся непосредственно с грудиной, и 5 пар (8-12) ложных, из которых 3 пары (8-10) присоединяются своими хрящами к хрящу седьмого ребра, а две пары (11 и 12) с грудиной не связаны. Хрящ 7-10 пары образуют реберную дугу. Позвоночный столб у новорожденного почти прямой. Когда ребенок начинает держать голову (3 месяца) появляется первый шейный лордоз (изгиб кпереди). К 6-му месяцу жизни, когда ребенок начинает сидеть, появляется грудной кифоз (изгиб кзади). Когда ребенок начинает стоять и ходить, появляется поясничный лордоз и укрепляется крестцовый кифоз. Фиксируются физиологические изгибы у детей в шейном и грудном отделах позвоночника в 6-7 лет, а в поясничном – в 12 лет. Грудная клетка у детей сдавлена с боков. С возрастом она расширяется и к 12 годам приобретает форму взрослого.

Скелет верхних конечностей и их пояса. Скелет верхних конечностей состоит из плечевой кости (анатомическое плечо), костей предплечья (лучевой и локтевой), скелета кисти (кости запястья, пястные кости и фаланги пальцев). Скелет запястья состоит из 8 костей. Скелет пястья состоит из 5 костей. Скелет пояса верхних конечностей (плечевого пояса) состоит из ключиц и лопаток.

Скелет нижних конечностей и их пояса. Скелет нижней конечности состоит из бедренной кости, костей голени (больше- и малоберцовой), скелета стопы, который имеет в своем составе кости предплюсны (7 костей), кости плюсны (5 костей) и фаланги пальцев. Скелет пояса нижних конечностей (тазового пояса) представлен тазовой костью, которая до 15 лет состоит из 3-х костей: подвздошной, седалищной и лонной. Две части лонной кости соединены так называемым лобковым симфизом – хрящевым соединением, имеющим особое строение.

Пороки развития и аномалии скелета человека.

Артроз (остеоартроз) — дистрофическое заболевание суставов, связанное с медленной дегенерацией и разрушением внутрисуставного хряща. Виды артороза: 1) коксартроз характеризуется поражением тазобедренных суставов, как правило, двусторонним. Выраженная деформация суставных структур приводит к нарушению ходьбы, перемежающейся хромоте, болям в состоянии покоя; 2) гонартроз – поражение коленных суставов; 3) спондилоартроз – заболевание при котором поражаются межпозвоночные диски.

Остеохондроз или остеохондроз позвоночника – заболевание невоспалительного характера, характеризующееся нарушением нормального строения позвоночника большей или меньшей протяженности.

Артрит характеризуется воспалением синовиальной оболочки сустава.

Травматические поражения суставов. Травматические поражения суставов возникают вследствие воздействия различных механических факторов, могут быть открытыми и закрытыми.

Врожденная патология двигательного аппарата: врожденный вывих бедра; кривошея; косолапость и другие деформации стоп; аномалии развития позвоночника (сколиоз); недоразвитие и дефекты конечностей; аномалии развития пальцев кисти; артрогрипоз (врожденное уродство).

Виды нарушений опорно-двигательного аппарата (по О.Г. Приходько): 1) заболевания нервной системы (детский церебральный паралич (ДЦП); полиомиелит); 2) врожденная патология двигательного аппарата (врожденный вывих бедра; кривошея; деформации стоп; аномалии развития позвоночника; недоразвитие и дефекты конечностей; аномалии развития пальцев кисти; артрогрипоз); 3) приобретенные заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата (травматические повреждения спинного мозга, головного мозга, скелета и конечностей); полиартрит (одновременное или последовательное воспаление многих суставов); хондродистрофия; заболевания скелета; системные заболевания.

Деформация черепа.

Деформации черепа: плагиоцефалия; брахицефалия; скафоцефалия.

Сложные позиционные деформации представляют собой сочетания двух простых деформаций либо отклонения в разных плоскостях (осевой, сагиттальной и лобной) или же деформации, сопутствующие краниосиностозу: плагиоцефалия + скафоцефалия; тригоноцефалия + брахицефалия+ плагиоцефалия; брахицефалия + плагиоцефалия; лобная плагиоцефалия; краниопаг (близнецы, сращенные в области головы).

Родовые деформации и отклонения от нормы. Деформации, приобретенные во время родов, как правило исправляются в течение первых недель жизни. В случае отсутствия самокоррекции следует подозревать иную причину деформации.

Родовые деформации проходящие в течение 2 месяцев: доликоцефалия; доликоцефалия; доликоцефалия; клеверовидный череп; череп в форме усеченного конуса; макроцефалия; вормиевы (шовные) кости черепа; дихотомия лобной части; кальцифицированная гематома головного мозга.

Деформации врожденного генеза могут быть разделены на несколько групп.

1. Изолированные дисплазии черепа: а) недоразвитие всех его отделов; б) краниостазы различных видов, из которых наиболее часто встречаются синдромы Крузона и Апера, башенный и треугольный череп, синдром Трейча.

2. Сочетанньге нарушения роста скелета и черепа: а) мукополисахаридоз; б) ахондроплазия; в) клейдо-краниальный дизостоз; г) несовершенный остеогенез.

3. Эмбриональные дефекты средней линии черепа — расщелины разного типа.

4. Синдромы I и II жаберных дуг: а) мандибуло-фациальный дизостоз или синдромы Тричера-Коллинза и Франческетти; б) гемифациальная микросомия (отомандибулодизостоз или отокраниостеноз); в) окуло-дентодигитальная дисплазия; г) ородигитофациальный синдром.

5. Хромосомные дефекты: а) болезнь Дауна; б) трисомия 13-15-й хромосом или синдром Шеремевского — Тернера.

6. Прочие аномалии: а) дворфизм; б) гемифациальная гипертрофия; в) нейрофиброматоз; г) синдром Гетчинсона.

Пороки развития и аномалии позвоночника.

Наиболее часто встречающиеся деформации позвоночника: сколиоз – это деформация позвоночника, сопровождающаяся его сгибанием и поворотом. Поэтому в таком случае формируется реберный горб; кифоз избыточный (гиперкифоз) – деформация позвоночника с дугой, обращенной назад. Чаще всего избыточный кифоз формируется в грудном отделе. Частой причиной усиленного кифоза в грудном отделе позвоночника является болезнь Шейрман-Мау; болезнь Шейрман-Мау – заболевание, сопровождающееся формированием в среднем грудном отделе позвоночника нескольких клиновидных позвонков, в результате чего формируется гиперкифоз – «юношеский горб». Часто сочетается с множественными грыжами Шморля; лордоз избыточный – изгиб позвоночника с дугой, обращенной вперед. Чаще избыточный лордоз формируется в шейном или поясничном отделах позвоночника. Может быть проявлением спондилолистеза; спондилолистез – или соскальзывание позвонка. Деформация позвоночника, связанная с неспособностью вышележащего позвонка стабильно удерживаться относительно нижнего. Спондилолистез может быть дегенеративным – когда причиной является разрушение межпозвонкового диска или суставов, илилитическим – когда наступает усталостный перелом межсуставной части дуги позвонка с одной или с двух сторон. Спондилолистез может быть передним – антеспондилолистез, или задним – ретроспондилолистез.

Врожденные деформации и пороки развития конечностей.

Врожденные ампутации (эктромелия, гемимелия) — полное или частичное отсутствие конечностей. После первичного осмотра детского хирурга ребенок направляется на консультацию и диспансерное наблюдение к ортопеду. В процессе наблюдения обращается внимание на уровень ампутации, вид культи и возможность протезирования.

Частичное недоразвитие конечностей. Возможно недоразвитие дистального отдела конечности или проксимальной ее части. В процессе динамического наблюдения оценивается функциональная пригодность рудиментов конечности; решается вопрос о необходимости ампутации и возможности протезирования.

Амниотические перетяжки — врожденные деформации конечностей в виде поперечных борозд различной глубины, возникшие вследствие сдавления тяжами амниона. Амниотические перетяжки могут встречаться на различном уровне, наиболее частой локализацией является область пальцев кистей и стоп. При неглубоких перетяжках функция конечностей не страдает, и операция может быть выполнена в более поздние сроки с целью ликвидации косметического дефекта. Глубокие перетяжки могут сдавливать сосуды, вызывать отек конечности и угрозу самоампутации. В этих случаях операция предпринимается по срочным показаниям, ребенок должен быть госпитализирован в стационар. Вопрос об операции решается в индивидуальном порядке.

Нарушение роста конечностей — укорочение или избыточный рост пропорционально всей конечности или отдельного ее сегмента. Патология роста может сочетаться с пороком развития кровеносных и лимфатических сосудов. Дети с нарушением роста конечностей подлежат диспансерному наблюдению. Укорочение конечности может быть корригировано ортопедической обувью. В настоящее время изучается вопрос о целенаправленном воздействии на рост кости, однако проблема окончательно не решена, поэтому в индивидуальном порядке может быть выполнена ампутация сегмента конечности или резекция диафиза у детей старшего возраста.

Врожденные ложные суставы проявляются грубой деформацией конечности, наличием патологической подвижности и нарушением функции. Постановка диагноза трудностей не вызывает. Заболевание связано с порочным развитием кости в области псевдоартроза, что затрудняет лечение, сущность которого состоит в удалении неполноценной ткани, ликвидации укорочения, сочетании надежной иммобилизации с активными движениями. Операция сложна, возможны рецидивы.

Врожденная соха vага — деформация, при которой шеечно-диафизарный угол уменьшается до 60-50° (норма — 125°). Клиническая картина напоминает двусторонний вывих бедра с типичной «утиной» походкой, изменением положения таза, положительным симптомом Тренделенбурга. Однако на рентгенограмме головки бедренных костей расположены в суставах правильно. Лечение деформации возможно лишь оперативным путем в возрасте 5-6 лет.

Врожденная косорукость — тяжелая деформация верхних конечностей, характеризующаяся порочным развитием связок и сухожилий мышц кисти и предплечья. Кроме того, косорукость может быть связана с отсутствием или недоразвитием дистального отдела лучевой кости и искривлением локтевой кости. Функция кисти нарушена. В амбулаторных условиях проводятся массаж и гимнастика, коррекция положения кисти с последующей фиксацией гипсовыми повязками, затем изготовляются пластмассовые шины и специальные ортопедические аппараты. Реконструктивные операции возможны у детей старше 5-6 лет.

Врожденный синостоз костей предплечья — редкий порок развития, характеризующийся костным сращением или плотным фиброзным соединением обеих костей предплечья в проксимальном отделе. При этой патологии ребенок не может произвести ротационные движения, без которых невозможно выполнить большинство естественных для человека движений, необходимых для обслуживания себя и контакта с окружающими предметами. Для уточнения степени выраженности сращения показано рентгенологическое исследование. Если костных сращений нет, то следует активно разрабатывать ротационные движения. При костной форме сращения показана операция в возрасте 3-4 лет (рекомендации ЦИТО).

Врожденный вывих лучевой кости. Недоразвитая головка лучевой кости может быть вывихнута кзади или кпереди, рука согнута в локтевом суставе, ограничены сгибание, разгибание и супинация. Лечение оперативное в возрасте 4-6 лет.

Хронический подвывих кисти (деформация Меделунга), или штыкообразная кисть, — характеризуется смещением кисти «кнутри» и в сторону локтевой или лучевой кости. Деформация обусловлена искривлением лучевой кости к тылу, косым положением ростковой зоны и суставной поверхности. Лечение оперативное — выполняется с 6-7 лет, при этом корригируется положение ростковой зоны и эпифиза лучевой кости.