II.4.5Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Код медицинской услуги	Название медицинской услуги	Кратность выполнения
01.23.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга	2
01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	2
01.23.003	Пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга	2
01.23.004	Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	2
05.23.001	Электроэнцефалография	2
09.05.035	Исследование уровня лекарств в крови	2
13.30.001	Патопсихологическое обследование	2
25.23.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга	2
25.23.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга	2
25.23.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга	2
09.05.011	Исследование уровня альбумина в крови	По потребности
09.05.020	Исследование уровня креатинина в крови	По потребности
09.05.041	Исследование уровня аспарат-трансаминазы в крови	По потребности
09.05.042	Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови	По потребности
09.05.044	Исследование уровня гамма-глютаминтрансферазы в крови	По потребности
09.05.046	Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови	По потребности
09.05.073	Исследование уровня эстрогенов в крови	По потребности
09.05.088	Исследование уровня пролактина в крови	По потребности
09.05.091	Исследование уровня альфафетопротеина в крови	По потребности
09.05.003	Исследование уровня общего гемоглобина в крови	По потребности
13.30.009	Селективный амобарбиталовый тест (тест Wada)	По потребности
16.23.027	Удаление пораженного вещества головного мозга	По потребности

II.4.6Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Необходимо при каждом осмотре пациента оценивать динамику частоты и тяжести припадков, желательно используя дневник припадков, который ведет пациент. Описание приступов выясняется как у пациента, так и у свидетелей приступа и родственников больного.

Особый акцент на:

- обстоятельства, способствующие появлению приступа: недосыпание, связь с токсикоманией, физические и психические перегрузки и специфические факторы, фармакотерапия и отношение больного к приему противоэпилептических препаратов. Необходимо выявление возможных нарушений режима приема противосудорожных препаратов и режимов труда и отдыха, что не позволяет подтвердить фармакорезистентность у больного, т.к. в данном случае необходимо просто соблюдение режима лечения, труда и отдыха.

Клинические особенности типичных для данного пациента приступов (частота и время возникновения в течение суток, наличие ауры, продолжительность, состояние после приступа, психоневрологическая симптоматика во время приступа) важны, во-первых, для подтверждения эпилептического характера приступа и, во-вторых, для выявления как можно более точной клинической характеристики эпилептического очага, что важно для прогноза и прогноза возможного хирургического лечения.

Определение содержания противоэпилептических препаратов в сыворотке крови проводится всем пациентам – для оптимизации и контроля проводимой противоэпилептической терапии.

Визуальный осмотр, пальпация, исследование чувствительной и двигательной сферы, патопсихологическое обследование включают полный неврологический осмотр с целью определения возможных очаговых (фокальных) нарушений функции головного мозга и психоневрологического дефицита, выявление заболеваний, эпилептические

В рекомендациях по режиму предлагается устранить провоцирующие приступы факторы.

Измерение массы тела необходимо для подбора дозы лекарственных средств

Электроэнцефалограмма проводится для оценки динамики изменений биоэлектрической активности мозга и уточнения локализации эпилептического очага. Используются методики скальповой элекроэнцефалограммы, электроэнцефалограмма во время сна, электроэнцефалограмма с погружными электродами, электроэнцефалограмма со сфеноидальными электродами (последние три при решении вопроса об оперативном лечении при необходимости). Во время операции производится электрокортикогрфия для уточнения границ и локализации эпилептогенной зоны.

Количество лейкоцитов и тромбоцитов определяют для оценки возможных влияний лекарственных средств на клеточный состав крови.

Аспартатаминотрансферазу и аланинаминотрансферазу определяют для выявления гепатотоксических влияний лекарственных средств

Снижение удельного веса мочи может свидетельствовать о появлении почечной недостаточности.

Щелочная фосфатаза и гаммаглутаматтрансфераза более специфичны в отношении гепатотоксичности, чем трансаминазы.

Уровень креатинина и клубочковую фильтрацию исследуют в случае подозрения на почечную недостаточность

- Фармакорезистентная парциальная эпилепсия является противопоказанием к вынашиванию беременности, однако, если женщина забеременела при наличии у нее фармакорезистентной эпилепсии и решила сохранить плод, необходимо обследование плода на наличие пороков развития (Ультразвуковое исследование плода, доплерография сердца и сосудов плода). Определение альфафетопротеина у беременных позволяет судить о состоянии фетоплацентарного комплекса и наличии нарушений внутриутробного развития.

При установлении у больного фармакорезистентной парциальной эпилепсии требуется решение вопроса о хирургическом лечении парциальной эпилепсии (подобных больных не более 10—15% от всех больных парциальной эпилепсией). Результаты хирургического лечения зависят от правильности выбора пациентов, поэтому необходимо использовать строгий протокол для отбора больных. Если пациенту не показано хирургическое лечение, то необходимо рассмотрение других методов лечения, например, стимуляции блуждающего нерва.

У больного должны быть определенные показания для проведения хирургического лечения:

• Должен быть установлен диагноз парциальной эпилепсии, тип эпилептических припадков согласно Международной Классификации эпилепсий и эпилептических припадков (ILAE 1989).

• Частота и тяжесть припадков должны негативно отражаться на социальной адаптации пациента (в значительной мере мешать пациенту нормально обучаться в школе, препятствовать его семейной или профессиональной жизни).

• Должна быть документирована история течения эпилепсии на фоне коррекции медикаментозной терапии с мониторированием противоэпилептических препаратов в крови.

• Должна быть установлена фармакорезистентность эпилепсии с использованием адекватно подобранного противоэпилептического лечения в предельно допустимых дозах с максимально переносимыми побочными эффектами.

• Должна быть четко установленная локализация очага эпилептической активности с помощью современных средств нейрофизиологии (электроэнцефалограмма со скальповыми электродами, видео-электроэнцефалографический мониторинг, электроэнцефалограмма со сфеноидальными электродами при необходимости, электроэнцефалограмма с погружными электродами при необходимости, магнитно-резонансная томография с саггитальными, фронтальными, коронарными срезами).

• Планируемое оперативное вмешательство не должно захватывать области, отвечающие за важные функции (речевые, двигательные). Это возможно установить при использовании одного или нескольких следующих методов: специальное нейропсихологическое обследование, одиночная позитронно-эмиссионная компьютерная томография (SPECT) и позитронно-эмиссионная томография (РОТ). У некоторых пациентов может быть необходима временная инактивация ограниченных областей мозга фармакологическими средствами (интракаротидный селективный амобарбиталовый тест или тест Wada, используемый для выявления доминантного полушария).

Должна быть произведена оценка психиатрического состояния пациента с использованием соответствующих признанных методик. Все пациенты проходят стандартное полное нейропсихологическое исследование. Исследуются особенности поведения, наличие психопатологических изменений, амнестических синдромов.

Кроме того, продолжительность болезни не должна быть меньше, чем два года. Однако, если наличие у пациента резистентных эпилептических припадков угрожает его жизни, срок безуспешного лечения, после которого рассматривается возможность оперативного вмешательства, может быть сокращен.

.Нет никаких жестких возрастных пределов для возможного оперативного лечения, но обычно оперируются пациенты в возрасте от 1 до 60 лет. Пациенты вне этой возрастной группы – исключение.

Противопоказаниями для проведения оперативного лечения являются:

- наличие психоза;

- глубокое слабоумие;

- наличие «псевдоэпилептических» приступов;

- негативное отношение к приему антиконвульсантов.

Выбор конкретного метода удаления пораженного вещества головного мозга при хирургическом лечении эпилепсии осуществляется нейрохирургом.