Литература:

1. Мыльников, А.Г. Применение раннего энтерального питания и селективной деконтаминации кишечника в лечении острого деструктивного панкреатита / А.Г. Мыльников, С.В. Королев // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2012. – Т. 5, № 1. – 10с.

2. Бурневич, С.3.  К вопросу о методах диагностики и лечения панкреонекроза / С.3. Бурневич, Б.Б. Орлов, Ю.Н. Игнатенко, К.В. Кирсанов, С.С. Койава // Трудный пациент. – 2005. – № 4. – С.12-14.

3. Морган, Дж.Э. Клиническая анестезиология: книга 1-я / Дж.Э. Морган, Мэгид С. Михаил. – M.–СПб.: БИНОМ–Невский Диалект, 2001. – 396с.

Динамика показателей кос в летальных случаях у пациентов с ордс различной этиологии

Савина Е.А, Никонович А.В. (5 курс, лечебный факультет)

Научный руководитель: к.м.н. Никитина Е.В.

УО «Витебский государственный медицинский университет»,

г. Витебск

Актуальность. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) характеризуется сложным патогенезом, тяжелыми нарушениями газообмена и высокой летальностью. В Европе в год на 100000 населения в среднем регистрируется от 3 до 10,5 случаев развития ОРДС. В США и Великобритании – 75 и 45 случаев соответственно, среди которых в 4-9 случаях развивается тяжелая гипоксемия, рефрактерная ко многим методам лечения [1]. В России в среднем в год регистрируется не менее 15000 случаев ОРДС [1,2].

Несмотря на развитие медицинских технологий, в последнее десятилетия отмечаются только лишь тенденция к снижению летальности пациентов с ОРДС, которая остается высокой (22-74%) [2]. Среди пациентов с ОРДС 16-24% погибают с не корригируемой гипоксией. В комплексе интенсивной терапии ОРДС ведущее место занимает респираторная поддержка. Однако даже использование современных респираторных технологий не всегда позволяет справиться с тяжелыми нарушениями газообмена [3].

Цель. Проанализировать динамику показателей кислотно-основного состояния (КОС) у пациентов с ОРДС различной этиологии на фоне интенсивной терапии, умерших в отделении реанимации (РАО).

Материалы и методы исследования. Ретроспективно проанализировано 64 истории болезни пациентов с ОРДС различной этиологии, умерших в РАО. В зависимости от основной нозологии, осложнившейся ОРДС, все пациенты были разделены на 4 группы:

1 группа (n=28) – пациенты с внегоспитальной пневмонией, 25 мужчин, 3 женщины, в возрасте 65(52;76) лет.

2 группа (n=10) – пациенты с острым панкреатитом, 6 мужчин, 4 женщины, в возрасте 63(39;74) лет.

3 группа (n=9) – пациенты с желудочно-кишечным кровотечением, 8 мужчин, 1 женщина, в возрасте 55(50;58) лет.

4 группа (n=17) – пациенты с острым нарушением мезентериального кровообращения, 6 мужчин, 11 женщин, в возрасте 77(59,5;83) лет.

У всех пациентов была проанализирована динамика показателей КОС в момент поступления в РАО, перед смертью. Проанализировано количество койко-дней, проведенных пациентами в стационаре до перевода в РАО, в РАО, на ИВЛ и общее количество койко-дней в стационаре. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием электронных пакетов анализа «Excel 7» и «STATISTICA 6.0» с применением целого ряда непараметрических критериев.

Результаты исследования. Анализ историй болезней показал, что практически все пациенты 1 группы при госпитализации были переведены в РАО в первые сутки (0,8 койко-дня), пациенты 3 группы – на вторые сутки (1,4 койко-дня), а пациенты 2 и 4 групп на четвертые сутки (3,3 и 3,1 койко-дня соответственно) (p<0,05).

При поступлении в РАО показатели pH во всех группах были в пределах нормы за исключением пациентов 3 группы с высоким (p<0,05) pH 7,48(7,42;7,51). На фоне проводимой интенсивной терапии pH снизился до 7,41(7,18;7,48). В 1 группе этот показатель снизился от 7,38(7,27;7,44) до 7,31(7,20;7,36). В остальных группах уровень pH не изменился.

Показатели pCO2 исходно были низкими (p<0,05) только во 2 группе 30,75(28,80;36,80) мм рт. ст. При проведении интенсивной терапии они увеличились до 38,60(33,50;56,60) мм рт. ст. (p<0,05). У пациентов 1 и 4 групп показатели pCO2 тоже увеличились, хотя и остались в пределах нормы. В 3 группе исходно нормальные показатели pCO2 снизились от 39,20(31,80;45,50) до 29,40(21,60;37,20) мм рт. ст. Исходные показатели pO2 были самыми низкими у пациентов 1 группы (p<0,05), но на фоне проводимой ИВЛ они увеличились от 65,75(56,80;76,65) до 70,75(54,25;84,35) мм рт. ст., оставшись ниже, чем в других группах.

При поступлении в РАО самый высокий уровень лактата был отмечен в 1 и 4 группах, но за время интенсивной терапии этот показатель значительно снизился (таблица 1). В то же время у пациентов 2 и 3 групп исходно более низкие показатели лактата к моменту смерти выросли.

Таблица 1. Особенности динамики показателей респираторного индекса и лактата в анализируемых группах

Группа	Лактат (1), ммоль/л	Лактат (2), ммоль/л	pO2/FiO2 (1), мм рт. ст.	pO2/FiO2 (2), мм рт. ст.
1	3,45(1,65;6,55)	2,75(1,15;5,70)	178,0(137,0;252,0) *	125,0(79,0;187,0) *
2	1,75(1,30;2,70)	3,30(1,20;4,10)	290,5(211,0;364,0)	159,0(139,0;230,0)
3	2,10(1,50;5,60)	5,80(1,70;9,10)	258,0(130,0;330,0)	351,0(190,0;394,0)
4	3,80(1,40;5,80)	2,05(1,10;4,70)	283,0(196,0;363,0)	237,5(190,0;260,0)

Примечание: * - достоверность (р<0,05) различия признака по сравнению с другими группами (критерий Манна-Уитни)

** - достоверность (p<0,05) изменения признака на фоне интенсивной терапии (тест Вилкоксона)

Респираторный индекс (pO2/FiO2) во всех группах при поступлении в РАО был низким (ниже 300 мм рт. ст.), что свидетельствовало о том, что уже при госпитализации у всех пациентов имело место острое повреждение легких. Самый низкий респираторный индекс был у пациентов 1 группы (p<0,05) и в динамике еще больше снизился. Снижение pO2/FiO2 было отмечено у пацитенов 2 и 4 групп. Исключение составили пациенты 3 группы, у которых респираторный индекс при проведении респираторной терапии увеличился.

Показатели HCO3-, BE, SBE и ABE во всех группах были в пределах нормы на всех этапах исследования.

Самые длительные сроки ИВЛ, госпитализации в РАО и в стационаре были у пациентов 2 группы (таблица 2).

Таблица 2. Длительность ИВЛ, госпитализации в РАО и в стационаре в анализируемых группах

Группа	1	2	3	4
Койко-дни в РАО	6,2 *	24,5	7,9	10,1
Койко-дни на ИВЛ	5 *	15,8	6,7	7,5 *
Койко-дни в стационаре	7 *	27,8	9,3 *	13,1

Примечание: * - достоверность (р<0,05) различия признака по сравнению со 2 группой (критерий Колмогорова-Смирнова)

Пациенты 1 группы умирали раньше остальных, сократив длительность ИВЛ и сроки госпитализации в этой группе. В 1 группе отмечена положительная корреляция между длительностью ИВЛ и сроками госпитализации в стационаре (r=0,89; р<0,00001) и в РАО (r=0,90; р<0,00001). Отмечена отрицательная корреляция между уровнем лактата накануне смерти пациента и длительностью проведения ИВЛ (r=-0,82; р<0,05). Во всех группах обнаружена положительная корреляция между длительностью ИВЛ и сроками госпитализации в РАО: во 2 группе (r=0,74; р<0,005), в 3 группе (r=0,99; р<0,00001), в 4 группе (r=0,75; р<0,001). В 4 группе отмечена отрицательная корреляция между уровнем лактата и длительность проведения ИВЛ накануне смерти пациента (r=-0,81; р<0,05).

Выводы:

1. Исходный уровень респираторного индекса у всех пациентов низкий.

2. У пациентов с внегоспитальной пневмонией, с острым нарушением мезентериального кровообращения, осложненными ОРДС, на фоне проводимой интенсивной терапии показатели pCO2 увеличились, а уровень лактата и респираторного индекса снизился.

3. У пациентов с желудочно-кишечным кровотечением, осложненным ОРДС, на фоне проводимой интенсивной терапии показатели pCO2 снизились, а уровень лактата и респираторного индекса увеличился.

4. У пациентов с острым панкреатитом, осложненным ОРДС, была самая высокая длительность госпитализации в РАО, проводимой ИВЛ, на фоне которой показатели pCO2 и лактата увеличились, респираторный индекс снизился.