25. Сколиотическая болезнь. Клинико-рентгенологическая диагностика.

Сколиоз — фиксированное боковое отклонение позвоночника с торсией и деформацией тел позвонков, а также с изменением нервно-мышечной и соеди-нительной ткани. Диагностика сколиоза. Больного обследуют в трех положениях: стоя, сидя и лежа.

В положении стоя ребенка осматривают с головы до ног, в первую очередь определяют длину нижних конечностей, затем наличие или отсутствие контрактур суставов конечностей или деформаций, положение таза и туловища. При осмотре туловища обращают внимание на горизонтальность уровня надплечий, расположение углов лопаток относительно позвоночника, симметрию «треу-гольников талии», где основанием служит внутренняя поверхность верхних конеч-ностей, а сторонами — наружные контуры грудной клетки и поясничной области. Специальным карандашом на кожу наносят точки соответственно остистым отро-сткам позвонков от верхнего шейного до поясничных. Затем исследуют подвиж-ность позвоночника во всех направлениях, характер напряжения мышц, измене-ния контуров туловища и рельефа остистых отростков.

В положении сидя отмечают горизонтальность установки таза, изменение кривизны позвоночника и положения надплечий. Необходимо определить сте-пень растяжения позвоночника при потягивании за голову.

Обследование больного в положении лежа производят для выявления фун-кциональных и органических изменений. Так, при сколиотической осанке без структурных изменений позвоночника видимое на глаз отклонение его оси исправляется. При органическом изменении оно не изменяется. Важным при осмотре в положении лежа является исследование состояния мышц спины и живота.

Локализация сколиоза определяется по расположению основной дуги иск-ривления: верхнегрудной, грудной, грудопоясничный, поясничный, комбини-рованный (две основные дуги). По направленности вершины основной дуги искривления позвоночника сколиоз бывает правосторонним, левосторонним и комбинированным (при наличии двух основных дуг).

Всем больным со сколиозом необходимо произвести рентгенографию в положении стоя и лежа, от CVII до SI. При определении характера и уровня деформации грудной клетки делают специальные укладки в наклонном поло-жении туловища. Определение угла позвоночника осуществляется по методу Кобба, который состоит в измерении величины угла, образованного пересечением перпендикуляров, восстановленных навстречу друг к другу от касательных к верхним поверхностям нейтральных позвонков, сохраняющих нормальное положение.

26. Ортопедическая профилактика при полиомиелите /последствия/.

Выраженные паралитические деформации после полиомиелита и вялых параличей другого происхождения являются основными последствиями этих заболеваний. Наряду с общим лечением большое значение имеет предупреждение порочных положений конечностей с целью профилактики перерастяжения мышечных групп и развития контрактур. Порочное положение в течение нескольких дней нередко приводит к развитию стойкой контрактуры. Таким образом, профилактика контрактур должна проводиться с первых дней паралитического периода.

Задачами лечения больных полиомиелитом являются:

1. В остром периоде в начале паралитической стадии конечности устанавливают в функционально-выгодном положении. Для этого используют укладки в постели с помощью валикообразных грузов на область коленных суставов, подставки под стопу, гипсовые и пластмассовые шины.

2. В восстановительной стадии осуществляют лечение возникших контрактур и профилактику вновь возникающих контрактур и деформаций в результате выпадения функции различных мышечных групп, создают оптимальные условия для восстановления пораженных мышечных групп.

3. В резидуальной стадии лечение включает физическую, трудовую, социальную и бытовую реабилитацию. Больной должен получить возможность обслуживать себя, освободиться от ортопедических аппаратов, найти свое место в трудовой жизни.

Перечисленные задачи решаются в комплексе, т.к., например, артродезирование тазобедренного сустава при параличе ягодичных мышц позволяет вернуть человеку активную походку, но при множественном поражении мышечных групп, будет препятствовать выполнению работы канцелярского типа, которая станет основной формой трудовой деятельности больного.

В восстановительном периоде проводят лечение контрактур и деформаций.

Второй задачей восстановительного периода является необходимость устранить опасность рецидива имевшейся деформации и развития новых, что достигается назначением ортезов, ортопедической обуви с компенсацией имеющегося укорочения (у больных с полиомиелитом наблюдается отставание в росте пораженной конечности), временных (на ночь) гипсовых и пластмассовых шин; лечебной гимнастики.

Третья задача восстановительного периода - создание оптимальных условий для восстановления функции пораженных мышц. При этом следует помнить ,что некоторые мышцы находятся в псевдопаралитическом состоянии вследствие их перерастяжения, нарушения биомеханики(например, в случае резко выраженной пяточной стопы точки прикрепления ахиллова сухожилия и ось голеностопного сустава могут оказаться почти на одной прямой линии). В этом случае устранение контрактур консервативными методами может привести к восстановлению функции мышцы.

Для восстановления функции пораженных мышц применяют прозерин, дибазол, витамины В-1, В-6, В-12, электростимуляцию пораженных мышц, лечебную физкультуру, массаж. Физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную гимнастику используют с нарастающей силой и продолжительностью, иначе функциональные нагрузки на пораженные мышцы могут оказаться чрезмерными и привести к усугублению дегенеративно - дистрофического процесса.

В резидуальной стадии больным с последствиями полиомиелита применяют перечисленные способы лечения контрактур, а также оперативные вмешательства: сухожильно-мышечную пластику (т.е. пересадку мышц и мышечных групп), артродезы, тенодезы, удлинение или укорочение конечностей, вправление паралитических вывихов, корригирующие остеотомии в сочетании с корригирующими этапными гипсовыми повязками, а также лечение контрактур с помощью аппаратов чрескостной фиксации. Лечение направлено на освобождение больного от ортопедических аппаратов и ортопедической обуви.

У больных полиомиелитом часто возникают деформация тазобедренного сустава (приводящая, сгибательная контрактуры вследствие поражения ягодичных мышц; паралитический вывих бедра), коленного сустава (сгибательная контрактура, разболтанность), стопы (отвисшая стопа, эквинусная деформация, пяточная стопа, патологическая установка первой плюсневой кости, паралитическая косолапость, паралитическая плоско-вальгусная стопа), плечевого сустава (приводящая контрактура, разболтанность вследствие паралича дельтовидной мышцы), сколиоз и некоторые другие.

Лечение больного полиомиелитом проводится в интересах не только бытовой, но и социальной (профессиональной) реабилитации. Лечение многоэтапное, и его начинают от "корня" конечности (например, на нижней конечности оперативные вмешательства начинают на тазобедренном суставе, поэтапно опускаясь к периферии). Следует учитывать, что имеющиеся деформации могут носить конкордантный (взаимокомпенсирующий) или дискордантный (взаимоотягощающий) характер, поэтому необходимо оценивать все последствия оперативных вмешательств. Главное в лечении больного с вялыми параличами – обеспечить профилактику типичных деформаций, т.к. их лечение представляет трудную задачу.

27. Пороки осанки. Диагностика и лечение.

Дефект осанки начинается с небольших изменений в верхних или нижних отделах туловища. По степени дефект осанки можно разделить на три группы:

1) имеется небольшое нарушение осанки, легко устранимое мобилизацией внимания ребенка;

2) увеличивается количество симптомов, характеризующих дефект осанки; полностью исправить его можно подвешиванием или разгрузкой в гори­зонтальном положении ребенка;

3) комбинация дефекта осанки с начальной фазой искривления позвоночника (сколиоз).

Имеется много различных методов для определения патологиче­ской осанки (говардский метод, фотометрический метод Вале). Однако для практической работы бывает достаточным простое фотографирование ребенка. При определении патологии осанки прежде всего надо обращать внимание на имеющиеся дефекты в организме ребенка (поражение диафрагмы вследствие полиомиелита, глухота на одно ухо, что дает наклон головы на одну сторону, нару­шение носового дыхания и т. д.).

Контрактура плечевого сустава чаще всего возникает вследствие контрактуры больших грудных мышц, когда теряется способность к поднятию рук кверху без того, чтобы не появился выраженный поясничный лордоз. Правильнее всего контрактуру можно установить следующим образом: посадив ребенка на табурет, плотно прижимают спину ребенка к стене, после чего поднимают обе руки ребенка кверху. В этот момент выявляют поясничный лордоз, измеряют угол между поднятыми руками и стеной, что дает возможность определить контрактуру плечевых суставов в градусах.

При длительном положении грудного отдела в патологическом состоянии возникает фиксированный грудной кифоз, который определяется поднятием больного из гори­зонтального положения в сидячее. Рука исследующего, подложенная под грудной отдел, не ощущает обычной подвижности между остистыми отростками, а ротационные движения в грудном отделе отсутству­ют.

Контрактура в тазобедренных суставах, причинами которой могут явиться сла­бость больших ягодичных мышц, гиперфункция сги­бателей бедра или укороче­ние подвздошно-бедренной (бертиниевой) связки, про­веряется симптомом Тома­са. ДЛЯ этого у больного В положении на спине прижимают согнутую ногу к животу, при этом на угол контрактуры поднимается другая нога.

Фиксированный поясничный лордоз проверяется по исчезновению лордоза при поднятии двух ног одновременно и прижатии их к животу.

Контрактура седалищно-коленных мышц ча­сто просматривается. Характерные симптомы данной патологии: больной не может достать кончиками пальцев рук пола или, сидя на полу с выпрямлен­ными в коленных суставах ногами, не может достать кончиков пальцев ног руками, а сидя на стуле с выпрямленными ко­ленными суставами, отклоняет туловище назад. Иногда в нижне­грудном отделе у таких больных образуется заметный кифоз.

Указанные патологические нарушения в организме, приводящие к патологической осанке, в большей или меньшей степени сказываются на положении, а иногда и на функции внутренних органов грудной и брюшной полостей.

Для выявления патологической осанки В. Дега предлагает 31 тест-вопрос, куда входят, помимо общих сведений о больном (рост, масса тела и т. д.), данные специальных исследований и ряд видимых изменений (большой живот, уплощение свода стопы и т. д.). Иссаедование дополняется проведением ряда функциональных те­стов (жизненная емкость легких и т. д.).

Лечение. Принципом ортопедического лечения является устранение плохой осанки. Профилактика дефекта осанки у хрониче­ских больных имеет большое значение. Она сводится прежде всего к хорошему питанию, занятиям физкультурой; подвижные игры детей имеют исключительно важное значение. Большую роль играет проведенное вовремя лечение каких-либо дефектов, например сужения носовой перегородки, частых ангин и др. Иногда окрики родителей «держи спину прямо» могут приводить только к конфлик ту в семье, так как они не знают, что неправильная осанка ребенка зависит от патологии мышечной системы. Заставляя его носить палку под плечами для «выпрямления спины», они способствуют усилению поясничного лордоза. Поэтому лечение дефектов осанки должно быть направлено прежде всего на ликвидацию или уменьшение первоначальной причины и чаще всего контрактур тех или иных суставов. Основное значение при этом имеет корригирую­щая гимнастика, проводимая 3 раза в неделю по 30—45 мин. Занятия должны быть индивидуальными, так как этиология дефекта осанки у каждого больного различна.

Наиболее подходящим для лечебной гимнастики является возраст 10—12 лет. Помимо устранения контрактур, можно проводить общие занятия лечебной гимнастикой до тех пор, пока не наступит фиксация деформаций или их полное устранение (обычно в 16—18 лет).