24. Виды раневой инфекции Профилактика инфекционного процесса на этапах медицинской эвакуации.

Нагноение «чистых» операционных ран происходит в 5%, загрязненных -20-30%; в качестве причины смерти в п/о периоде нагноение встречается у 25% больных. Микрофлора меняется, приспосабливается к антибиотикам. Проблема госпитальной инфекции.

Факторы инфекции. Местные - локализация раны, характер раны, тяжесть повреждения тканей, сроки ПХО. Общие - обескровливание, шок, плохое питание, охлаждение, лучевая болезнь и др.

Местные проявления гнойных осложнений: абсцесс, флегмона, гнойный затек, рожа, тромбофлебит, лимфангоит, остеомиелит, артрит. Охарактеризовать каждый.

Общие проявления: гнойно-резорбтивная лихорадка, сепсис, раневое истощение. Местные и общие симптомы гнойных осложнений. Отличия флегмоны от гнойного затека, сепсиса от токсико-резорбтивной лихорадки.

Способствуют развитию анаэробной инфекции:

•Огнестрельные раны ягодичной области, бедра, верхней трети голени;

*раны, загрязненные землей;

• Нарушение артериального кровоснабжения;

-раны, имеющие слепые карманы;

-наложение глухих швов или тампонада раны;

-сырая и холодная погода.

Профилактика и лечение инфекционных осложнений на этапах медицинской эвакуации

Первая врачебная помощь.

1. Исправление или смена сбившихся асептических повязок.

2. Паравульнарные новокаиновые блокады с высшими разовыми дозами антибиотиков.

3. Парентеральное введение профилактических доз антибиотиков.

4. Замена жгута на иной способ временной остановки кровотечения (при возможности) для уменьшения ишемии конечности.

5. Иммобилизация поврежденной области.

Квалифицированная медицинская помощь.

В современных условиях раненые доставляются на этапы для оказания квалифицированной медицинской помощи в течение 2–4 часов и менее. Средний срок пребывания раненых на этих этапах не превышает 2-х суток, поэтому в отношении инфекционных осложнений превалируют профилактические мероприятия. Они включают:

1. Обязательное выполнение первичной хирургической обработки огнестрельных ран при проведении неотложных и срочных оперативных вмешательств.

2. Отказ от наложения первичного шва после хирургической обработки огнестрельных ран и ампутаций во всех случаях.

3. Паравульнарное введение антибиотиков широкого спектра действия в 100–300 мл 0,25% растворе новокаина, как в процессе первичной хирургической обработки, так и раненым, которым последняя не выполняется.

4. Профилактическое внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия, либо комбинации антибиотиков во время подготовки раненого к операции или введения в наркоз. Этот вид антимикробной профилактики продолжается до устранения условий, представляющих высокий риск возникновения инфекционных осложнений (открытые раны, очаги некроза, симптомы травматического шока и т. п.) с периодичностью, позволяющей поддерживать терапевтическую концентрацию применяемого антибиотика в крови.

5. При проникающих ранениях груди и живота с повреждением полых органов, при повреждениях магистральных сосудов, сопровождающихся ишемией конечностей, антимикробная профилактика и терапия осуществляются антибиотиками широкого спектра действия в комбинации с метронидазолом (начальная доза 200,0 0,5% раствора, затем по 100,0 каждые 6–8 часов).

6. При огнестрельных переломах костей конечностей выполняются следующие мероприятия. При выполнении первичной хирургической обработки по срочным показаниям производится внутрикостное введение остеотропных антибиотиков (линкомицина 600 мг, фузидина 500 мг, доксициклина 100 мг) и препаратов для внутривенного введения, обладающих антимикробным, противовоспалительным и обезболивающим действием (метронидазол 100 мл 5% раствора, гидрокортизон 125–250 мг, новокаин 600 мг, лидокаин 200 мг) по методике внутрикостной анестезии с экспозицией 20–30 минут. Осуществляется жесткая иммобилизация переломов:

транспортная иммобилизация, укрепленная гипсовыми кольцами, у раненых, которым первичная хирургическая обработка не выполнялась;

лечебно-транспортная иммобилизация стержневыми аппаратами комплекта КСТ-1, либо модулями аппаратов Г. А. Илизарова после выполнения первичной хирургической обработки.

В условиях вынужденной задержки эвакуации и появления признаков нагноения раны или раневой инфекции выполняются следующие мероприятия:

1. Ревизия раны, вторичная хирургическая обработка по вышеописанным правилам.

2. При нагноении раны — повторное паравульнарное введение антибиотиков широкого спектра действия в 100–300 мл 0,25% растворе новокаина.

3. При высокой вероятности или развитии раневой инфекции — паравульнарная или внутрикостная противовоспалительная блокада с применением глюкокортикостероидов, ингибиторов протеаз и антибактериальных препаратов (0,25% раствор новокаина или 0,2% раствор лидокаина — до 250,0, гидрокортизон 175–375 мг, контрикал -10-30 тыс. АТрЕ, антибиотики широкого спектра действия, 5% раствор метронидазола -100,0).

25. Огнестрельные ранения черепа и головного мозга. Диагностика и лечение.

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ ЭВАКУАЦИИ

Первая мед.помощь (поле боя).

1. Остановка наружного кровотечения - давящая асептическая повязка.

2. Применение наркотиков нежелательно -повышают внутричерепное давление.

3. Раненых без сознания эвакуируют лежа на боку для предупреждения аспирации рвотных масс, крови и слизи. У раненых с политравмой устанавливают воздуховодную трубку для профилактики западения языка. Первая врачебная помощь. Выделяют 3 группы:

1) крайне тяжелые раненые с нарушением АД, дыхания, агонирующие, их оставляют в палатке агонирующих и далее хоронят; 2) раненые, нуждающиеся в помощи на этапе; 3) раненые не нуждаются в помощи и эвакуируются на следующий этап. Оказание помощи: 1) исправляют повязку. 2) вводят в/м антибиотики и столбнячный анатоксин. 3) очищение полости рта и глотки от слизи и рвотных масс с помощью аспиратора или корнцанга с салфеткой, воздуховодная трубка. Фиксация языка: прошивают язык в поперечном направлении и подтягивают до линии зубов, затем подвязывают к бинту вокруг шеи. Нельзя высовывать за линию зубов! (его откусывают при судорогах). 4) холод к голове; 5) возможно дача фенобарбитала, димедрола, введение дегидратитирующих и гемостатических средств. 6) при закупорке дыхательных путей - трахеостомия; 7) эвакуация в 1 очередь больных в ОмедБ: а) опасное кровотечение из раны; б) наличие симптомов сдавления мозга.

Остальных раненых, включая проникающие ранения головы, эвакуируют во П очередь в госпиталь «для раненых в голову, шею, позвоночник».

Квалифицированная хирургическая помощь.

При наличии кровопотери и тяжелом состоянии больным проводят противошоковую инфузионную терапию, а затем ПХО раны с трепанацией черепа. При сдавлении головного мозга или при ранении венозного синуса показана экстренная операция ПХО с резекционной трепанацией черепа и гемостазом. Ликворея не является показанием к экстренной операции. При невозможности сделать операцию на черепе раненого направляют в ГБФ.

Специализированная хирургическая помощь.

В I очередь подлежат операции с внутричерепными кровотечениями и сдавлением головного мозга. Во П очередь вмешательства проводят раненым с огнестрельными проникающими ранениями. В Ш очередь оперируют непроникающие ранения. Раненых с нарушениями жизненно важных функций лечат в палате интенсивной терапии. С интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких, дегидратацией и противошоковыми мероприятиями.

В предоперационное обследование желательно включить: краниографию, Эхо-ЭС, КТ, трехмерная КТ-реконструкция при огнестрельных ранениях, МРТ, исследование ликвора. При огнестрельных ранениях черепа под прикрытием антибиотиков ранней операцией является ПХО в первые 6 часов при отсутствии реактивного отека; отсроченная операция может проводиться после 6 часов; поздняя - спустя 48 часов. Ранняя ПХО дает лучшие результаты.

Основные этапы ПХО огнестрельной раны.

1. Иссечение краев раны, удаление инородных тел и костных отломков, расширение краев раны путем скусывания костей - создание трепанационного отверстия 0,5x0,5 см, промывание, гемостаз.

2. Удаление внутричерепных гематом с тщательным гемостазом.

3. Удаление нежизнеспособных тканей.

4. Удаление доступных свободнолежащих инородных тел, способных травмировать мозг. Подведение антибиотиков. Удаление крупных глубокорасположенных инородных тел (костные отломки, металл), если они находятся вне досягаемости хирурга, нежелательно. Это приводит к дополнительной травме мозга. Для удаления детрита, волос и мелких отломков из глубины раны применяют обработку раны по Бурденко - повышение внутричерепного давления на 5-10 минут (ликвородинамические пробы).

5. При ранении синуса тампонада мышцей, пластику апоневрозом.

6. Гемостаз наложением клипс, электрокоагуляцией, применением 3% р-ра перекиси, гемостатических губок, воска на кость.

7. Дренажные трубки, возможно дренирование желудочка. Наложение долгосрочной повязки по Микуличу (на 2-3 дня). Последующее наложение первично-отсроченных швов. При ранних операциях возможно герметичное ушивание раны первичным швом в специализированных госпиталях. При инфицированной ране - открытое ведение раны путем рыхлой тампонаде повязками с гипертоническим раствором и антисептиками. Менять 1-2 раза в день, лечение антибиотиками.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛОВЫ

1. Постепенный режим 7-10 дней при сотрясении, при ушибе мозга - 3 недели.

2. Гипотермия на 1-3 суток, гипербарическая оксигенация.

3. Дегидратационная, противоотечная терапия (маннитол, мочевина, глюкоза 40%, серно-кислая магнезия 25%, гипотиазид, фуросемид, лазикс, глицерин).

4. Контролировать степень отека мозга следует регулярно пункциями изменением ликворного давления. При гипотоническом синдроме в место дегидратации рекомендуется подведение жидкостей - физиологического раствора капельно в/в, поднятием ножного конца кровати, введением изотонического раствора эндолюмбально. Спинномозговые пункции следует проводить с лечебной целью, когда неэффективны медикаментозные мероприятия. Нормальное давление 100-150 мм вод.столба.

5. Противосудорожная и седативная терапия. Уравновешивание процессов возбуждения и торможения.

6. Симптоматическая терапия.

7. Препараты, улучшающие обмен в мозговой ткани и кровообращение головного мозга. Ноотропные препараты оказывают позитивное действие на высшие интегративные функции мозга, влияют на метаболизм нейронов и на повышенную устойчивость к травмирующим факторам) (пирецетам, пиридоксин, ноотропил, энцефабол, аминалон, ГОМК и др.)

8. Биорегуляторы мозговой ткани представлены цитаминами (церебрамин, кортексин) и улучшают мозговое кровообращение, активизируют функцию нейронов, обладают антиоксидантной активностью.

9. Энтеральное, парентеральное питание, водно-электролитный обмен, белковый, липидный и углеводный метаболизм.

Ю.Физиотерапевтические мероприятия. Особое место занимает трансцеребральная электростимуляция по Герасимову. Кожа не проводит электроток, поэтому подведение его осуществляют к шейным позвонкам, где расположены центры регуляции тонуса сосудов головы (позвоночных и сонных артерий). При проведении специального физиологического тока последний распространяется по ликворным путям и сосудам. При этом возбуждает основные центры головного мозга, улучшая кровообращение мозга, нормализует процессы возбуждения - торможения, ликвидирует общемозговую, вегетативную симптоматику и частично неврологическую. На курс лечения требуется 2-4 процедуры, после чего значительно улучшается состояние больного.

26. Синдром длительного сдавления. Патогенез. Клиника. Этапное лечение.

Синдром длительного сдавления (СДС) - патологическое состояние, вызванное всасыванием продуктов распада из сегмента конечности, подвергшейся длительному сдавлению или раздавливанию. Другие названия: синдром длительного раздавливания, травматический токсикоз, синдром позиционного сдавления, краш-синдром и др.

ПАТОГЕНЕЗ

Основой патогенеза синдрома длительного сдавления можно считать эндогенную интоксикацию. Тем не менее, в патогенезе необходимо выделять 3 главных фактора:

Нервно-болевой фактор

Плазмопотеря

Токсемический

Разберем более подробно патогенез явления.

I. Болевой фактор вызван сдавлением нервных окончаний и стволов, а также ишемией периферических тканей. Все это приводит к развитию болевого шока. Если при травматическом шоке пострадавший получает травму мгновенно и не успевает ее осознать, то при СДС травма происходит в течении нескольких часов. Возникают высокие психо-эмоциональные нагрузки, различные психические реакции стресса, перенапряжения и другие. Пострадавшие испытывают постоянные болевые ощущения, вынужденную адинамию. В отличии от шока страдает психическая сторона, люди лечатся у психиатров.

П. Плазмопотеря. Длительная ишемия тканей при сдавлении ведет к развитию в них анаэробного гликолиза, затем к активизации перекисного окисления липидов и нарушению функции клеточных мембран. Лизосомальные ферменты разрушают молекулы белков, жиров и углеводов в мышечной ткани. В результате образуются эндотоксины, которые выходят из клеток в межклеточное пространство, где их концентрация быстро достигает токсического уровня. Самым опасным токсином является миоглобин.

При устранении сдавления и восстановление кровотока жидкость устремляется в межклеточное пространство, и жидкость задерживается там из-за гипертонических свойств эндотоксинов и К. Затем вода входит в клетку, где много токсинов. Возникает отек клетки, а затем набухание и гибель ее. Жидкая часть крови уходит из кровяного русла в сдавленные ткани и депонируется в межклеточном пространстве, создавая обширный отек пораженных тканей. ОЦК в организме уменьшается, а гемотокрит увеличивается, то есть возникает гемоконцентрация. Плазмопотеря возникает в пораженных тканях только после устранения сдавления.

ТТТ. Токсемия. При распаде мышечной ткани выделяются следующие вещества: миоглобин, креатинин, К, фосфор, альдолаза (фермент мышц) и другие. Мышечная ткань теряет 70% миоглобина, 66% калия, 75% фосфора. После снятия компрессии все они поступают в кровь. Токсическое действие этих веществ поражает все органы: сердце, печень, но особенно страдают почки. Сам миоглобин не обладает токсическими свойствами, но в условиях кислой реакции почек миоглобин превращается в кислый гематин, который является нерастворимым соединением.

Патогенез почечной недостаточности состоит из двух механизмов:

Наличие токсинов приводит к спазму сосудов коркового слоя почек. В отличии от травматического шока спазм очень сильный.

Миоглобин превращается в соляно-кислый гематин в извитых канальцах, эндотелий извитых канальцев покрывается нерастворимой пленкой и погибает. Гибель эндотелия и отсутствие функции почек не является необратимым процессом. Человеческий организм обладает самовосстанавливающими свойствами. Какими? Под погибшим эпителием извитых канальцев рождается новый, который отторгает погибшие клетки и вновь выполняет свою функцию. Это происходит в среднем через 10-12 дней. Следовательно, в этот промежуток надо проводить детоксикацию организма искусственным способом. Погибший эпителий смещается в центр канальцев и остается инородным телом, создавая хроническую почечную недостаточность до конца жизни. Поражение же клубочков и канальцев ведет к острой почечной недостаточности с нарушением реабсорбции и экскреции мочи.

КЛАССИФИКАЦИЯ СДС

Классификация по тяжести течения. Бывает легкое (при сдавлении 4-6 часов), средней тяжести (6-9 часов) и тяжелое течение (свыше 9 час).

Классификация по периодам. Начальный, промежуточный и восстановительный.

По степени ишемии поврежденной конечности. Компенсированная, субкомпенсированная, необратимая, некроз конечности.

Классификация ишемии конечности представлена в таблице (по Корнилову).

ЛЕЧЕНИЕ синдрома длительного сдавления Поле боя.

Анальгетик перед извлечением от сдавления.

Производят наложение жгута на конечность.

Освобождение от сдавления.

Транспортная иммобилизация.

Дача антибиотиков.

Щелочное питье.

Оценить степень тяжести ишемии конечности может только врач на

мпп.

В очаге массовых санитарных потерь, где в бригаду включен врач, помощь оказывают в соответствии со степенью ишемии конечности по В.А.Корнилову. Наложение жгута на конечность усугубляет ее состояние. Поэтому врач должен оценить степень ишемии конечности. Когда конечность можно сохранить производят тугое бинтование всей конечности, прикладывают холод, дают щелочное питье. При признаках гибели конечности спасать ее нет смысла, накладывают жгут для последующей ампутации. Обычно острой почечной недостаточности после ампутации не бывает, так как токсины в организм не попадают. Первая врачебная помощь (МПП).

Врач оценивает состояние конечности под жгутом. При сохранении жизнеспособности жгут меняют на эластическую резиновую повязку, которую начинают бинтовать с носка.

Паранефральная блокада, футлярная блокада выше места жгута перед его снятием.

Обезболивание, инфузионная терапия: полиглюкин и кристалоиды в/в.

Транспортная иммобилизация (можно надувными шинами из набора ПН-5).

Антибиотики, столбнячный анатоксин.

Холод к конечности, обильное питье и щелочное питье до 10 час. одновременно, для предупреждения сгущения крови и ацидоза.

Эвакуация при компенсированном состоянии во П очередь, при других в 1 очередь в ОмедБ.

Квалифицированная помощь.

При лечении СДС следует соблюдать основные принципы.

Устранение болевых нейрорефлекторных расстройств. Повторяют паранефральную и футлярную блокаду.

Профилактика плазмопотери и токсемии. Этапами в 3-4 приема отпускают тугую повязку, чтобы сразу не выпустить токсины.

Борьба с токсемией и острой почечной недостаточностью путем инфузионной терапии. Комплексная противошоковая терапия, включающая инфузию в среднем 3 литра в сутки.

Борьба с гнойно-септическими процессами. Ампутация проводится при некрозе конечности. Кроме того, показанием к ампутации без снятия жгута являются сдавление двух конечностей свыше 6 часов и 1 конечности - 9 часов. Первичные швы на рану запрещены.

Специализированная помощь.

Лечение здесь направлено на лечение острой почечной недостаточности, наряду с инфузионной терапией больные нуждаются в детоксикации. (гемодиализ, гемо-, плазмо-, лимфосорбция, плазмаферез и другие).

Основная надежда при лечении этого контингента основывается на экстракорпоральной детоксикации. К сожалению, этих центров будет недостаточно, особенно при массовом поступлении больных. В этих случаях их с успехом заменит перитониальный диализ.

Перитониальный диализ основан на том явлении, что брюшина является проницаемой мембраной, через которую в брюшную полость выходят продукты обмена, их можно смывать с поверхности и удалять. Существует 2 вида диализа: проточный и фракционный.

При проточном диализе в верхние участки брюшной полости подводят диализирующую жидкость, из нижних удаляют. Недостатком являются слабые диализирующие свойства и большой расход воды

При фракционном диализе одну трубку вводят в малый таз и вливают 1,5 - 2 л. изотонического раствора. После «полоскания» кишечника через 20 минут жидкость выливают. Жидкость темная, с запахом аммиака, вонючая. Делают 1 раз в сутки. Эффект такого диализа прекрасный. Недостатком этого диализа является выведение из организма белков. Поэтому их надо восполнять дополнительно.