12.Огнестрельные повреждения суставов. Диагностика и лечение.

Повреждения суставов относятся к группе тяжелых травм конечностей. Различают закрытые и открытые повреждения суставов, среди которых важнейшее значение имеют огнестрельные ранения. Тяжесть их обусловливается сложным анатомическим строением и особенностями течения развивающегося в последующем у части раненых инфекционного процесса. Приводим классификацию ранений суставов.

При непроникающих ранениях суставов повреждаются только ткани, покрывающие сустав, а полость сустава остается герметичной. К проникающим повреждениям суставов относятся ранения с повреждением целости синовиальной оболочки.

Ранения мягких тканей сустава делят следующим образом:

незначительные повреждения мягких тканей по ходу раневого канала («точечные» ранения);

ранения с существенным разрушением ткани, по ходу раневого канала («зияющие» ранения);

3)ранения с обширным дефектом мягких тканей.

В зависимости от тяжести повреждения различают три группы проникающих ранений суставов:

I группа - изолированные ранения, капсулы и сквозные ранения сустава с небольшим повреждением эпифизов;

94

группа — слепые приникающие ранения суставов, сопровождающиеся ограниченным поражением эпифизов;

группа - внутрисуставные оскольчатые переломы.

Абсолютными признаками огнестрельного ранения сустава являются зияющая рана в соответствующей области с истечением синовиальной жидкости и деформация контуров сустава. В диагностике огнестрельных повреждений сустава также учитывают второстепенные:

локализацию входного и выходного раневых отверстий;

направление раневого канала;

положение конечности: отведение, сгибание, наружная ротация и др.

— ограничение функции сустава, болезненность при пассивных, активных движениях, пальпации и осевой нагрузке на конечность;

— жидкость в полости сустава (гемартроз, синовит).

Огнестрельные ранения суставов нередко осложняются гнойной, в том числе анаэробной, инфекцией.

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Помощь на поле боя, доврачебная и первая врачебная помощь

соответствуют объему мероприятий при огнестрельных переломах костей.

Квалифицированная и специализированная хирургическая помощь. В ОМедБ первичную хирургическую обработку выполняют только по неотложным показаниям, осуществляют оперативное вправление открытых вывихов, проводят комплексную терапию травматического шока, вводят в ткани вокруг раны и парентерально антибиотики, исправляют повязки и иммобилизацию.

Хирургическую обработку огнестрельных ранений суставов выполняют под общей, перидуральной, внутрикостной анестезией и с использованием проводниковых блокад.

Первичная хирургическая обработка

1. При «точечных» ранах без значительного напряжения тканей и без воспалительных изменений показано консервативное лечение. Мягкие ткани в области раневого канала инфильтрируют растворами антибиотиков. Выполняется пункция сустава с эвакуацией крови, промыванием полости сустава антисептиками и введением антибиотиков. Применяют иммобилизацию гипсовыми повязками.

2. При обширном повреждении мягких тканей с незначительным повреждением суставных концов костей производится обработка с экономным иссечением нежизнеспособных околосуставных тканей, удалением обрывков связок, свободных мелких костных фрагментов и кусочков хрящевой ткани, инородных тел, вскрытием гематом, карманов, слепых ходов. Полость сустава обильно промывают растворами антисептиков и капсулу после освежения краев и введения антибиотиков ушивают наглухо. При невозможности ушивания капсулы вследствие дефекта мягких тканей допускается наложение первичного шва на кожу, в том числе с использованием различных видов

кожной пластики, с обязательным прогочно-аспирационным дренированием. Выполняют иммобилизацию бесподкладочными гипсовыми повязками или накладывают аппарат внеочаговой фиксации.

3. При обширном ранении мягких тканей, значительном повреждении или дефекте суставных концов костей возможна экономная первичная резекция или артродезирование сустава с помощью как аппаратов внеочаговой чрескостной фиксации, так и гипсовой повязки. Первичная полная резекция сустава осуществляется при разрушении суставных концов с отделением большей их части от мягких тканей.

Значительный дефект сочленяющихся костей с размозжением мягких тканей, повреждением магистральных кровеносных сосудов и нервов при явных признаках нежизнеспособности конечности и отсутствии перспективы ее сохранения является показанием к ампутации.

Хирургическое лечение осложнений при ранениях суставов включает пункцию, артротомию с дренированием, резекцию суставных концов и ампутацию конечности.

13. Методы остановки кровотечения при ранениях магистральных сосудов. Временная и окончательная остановка кровотечения.

Повреждения магистральных сосудов конечностей обычно приводят к массивной кровопотере вплоть до летального исхода. Классификация огнестрельных ранений крупных кровеносных сосудов (артерии, вены): сквозное ранение, боковое ранение, ушиб сосуда, полный поперечный разрыв, неполный поперечный разрыв, касательное непроникающее ранение. Ранение артерии не всегда сопровождается наружным кровотечением. Поврежденные сосуды могут тромбироваться, в частности при отрыве конечности, размозжении мягких тканей. При извилистом или закрывшемся раневом канале в мягких тканях, даже без тромбоза сосуда, излияния крови наружу может не быть. В этих случаях кровь скапливается в межмышечных щелях, фасциальных футлярах, в поврежденных тканях, куда изливается иногда 1 л крови и больше. Кровотечение, возникшее сразу после ранения, называется первичным. Ранние вторичные кровотечения обусловлены механическим повреждением и выталкиванием тромба из просвета сосуда, что может произойти через несколько часов или суток после ранения. Причиной поздних вторичных кровотечений, как правило, являются гнойные процессы в ране, развивающиеся на 2 — 3-й неделе. Кровопотеря ведет к уменьшению объема циркулирующей крови, общей гипоксии, компенсаторному спазму периферических и коллатеральных артерий, нарушению микроциркуляции, анемии. Раненые адинамичны, жалуются на общую слабость, головокружение Кожные покровы бледнеют, пульс становится частым, слабым, снижается артериальное давление. Диагностика повреждения магистрального сосуда конечности основывается на определении отношения хода раневого канала к проекции сосудисто-нервного пучка: ослабляется или исчезает пульс дистальнее уровня повреждения, появляются ишемические боли и расстройства чувствительности. Наиболее четкий признак ранения сосуда — наружное кровотечение. Ослабление или отсутствие пульсации артерии дистальнее уровня повреждения является существенным, но не определяющим симптомом, поскольку и при целости магистральных артерий пульсация на периферии может не определяться, особенно в состоянии шока. Отек тканей также затрудняет определение пульса. Большая гематома, образовавшаяся в первые минуты после ранения, является существенным признаком повреждения кровеносного сосуда. Гематома может быть ограниченной или диффузной, распространяющейся по сосудисто-нервному пучку и межмышечным промежуткам. Пальпаторно над гематомой нередко определяется пульсация, что свидетельствует о сообщении ее полости с просветом артерии и формировании ложной аневризмы. Ауокультативно над гематомой может выслушиваться дующий систолический шум, что наблюдается при одновременном ранении артерии и вены и формировании артериовеноэной аневризмы. Ишемия, которая развивается при повреждениях кровеносных сосудов, в той или иной степени компенсируется за счет коллатерального кровообращения. Если такая компенсация недостаточна, то, кроме ишемических болей в конечности, отмечаются снижение кожной температуры, активных движений, развитие парестезии. При декомпенсации кровообращения появляется мраморная окраска кожи, арефлексия, становятся невозможными активные движения дистальнее уровня повреждения. Сохранить жизнеспособность конечности можно в этих случаях только срочным восстановлением кровотока по поврежденной артерии. В противном случае неизбежна ампутация по первичным показаниям.

Первая медицинская помощь.

Самым простым и быстрым способом, не требущим никаких приспособлений, является пальцевое прижатие артерии к кости выше места повреждения. Одновременно предпринимают меры к обеспечению остановки кровотечения другими методами: например, предельным сгибанием в соответствующем суставе с использованием давящего валика. Этот способ применим только при целости костей конечности. В качестве импровизированного жгута может с успехом использоваться брючный ремень. Закрутка — широко применяемый метод временной остановки артериального кровотечения подручными средствами. На конечность выше места ранения циркулярно накладывают продольно свернутую косынку (платок или бинт); концы косынки завязывают. Под узел подводят палку и закручивают ее до тех пор, пока не прекратится кровотечение. Чтобы закрутка не раскрутилась, конец палки фиксируют к конечности отдельно. Давящая повязка обычно применяется для остановки кровотечения из поврежденных вен, а также из относительно небольших артерий на голове, лице, в ягодичной области. Для давящей повязки применяют платок, бинт, полосы бельевой ткани. На рану или область повреждения сосуда накладывают вначале валик из индивидуального перевязочного пакета (ватно-марлевые подушечки или целиком весь пакет; сложенный валиком платок) и сверху туго бинтуют. При кровотечении из магистральных артерий конечностей медицинскими работниками применяется стандартный резиновый жгут. Накладывают его на одежду или другую матерчатую прокладку выше места ранения, но как можно ближе к нему. Во избежание омертвения конечности и накопления в тканях значительного количества токсических продуктов патологического обмена держать жгут дольше 2 ч летом и 1 ч зимой не следует. Обязательно отмечают время наложения жгута: часы и минуты.

Первая врачебная помощь.

Раненых с продолжающимся кровотечением и наложенным жгутом направляют в перевязочную в 1-ю очередь. Раненым, поступившим со жгутами, обязательно проводят комплекс врачебных манипуляций под собирательным названием "контроль жгута". Прежде всего производят циркулярную новокаиновую блокаду поперечного сечения конечности выше жгута (200 — 300 мл 0,25 % раствора новокаина). Артерию выше раны прижимают к кости пальцем и снимают жгут. Если при ослаблении пальцевого прижатия артериальное кровотечение не возобновляется или повреждена только вена, то жгут можно снять и ограничиться наложением давящей повязки. В сомнительных случаях оставляют жгут на конечности в незатянутом состоянии (провизорный). Если после снятия жгута возобновляется артериальное кровотечение, то, продолжая пальцевое прижатие сосуда, выжидают около 10 мин в целях обеспечения временного коллатерального кровообращения в конечности, затем жгут накладывают на другое место с противоупором. В МПП иногда удается наложить кровоостанавливающий зажим или лигатуру на сосуд непосредственно в ране. Это один из лучших способов временной остановки артериального кровотечения, сохраняющий коллатеральный кровоток в конечности. Допускается тугая тампонада раны с зашиванием кожи над тампонами, особенно при повреждениях ягодичных артерий, сосудов подколенной ямки, мягких тканей головы, лица, шеи и др. Для остановки венозного кровотечения обычно используют давящую повязку. При ранениях крупных сосудов показана иммобилизация конечности, даже если нет перелома костей. При значительной кровопотере производят инфузии кровезамещающих жидкостей, преимущественно полиглюкина, а у особо тяжелых раненых — переливание крови.

Квалифицированная помощь.

На этапе квалифицированной помощи осуществляется окончательная остановка кровотечения путем перевязки сосудов в ране или на протяжении, временного протезирования артерии, бокового или циркулярного сосудистого шва. Перевязка обоих концов поврежденного сосуда производится как вынужденная мера при значительных повреждениях, размозжении мягких тканей, нагноении раны, отрывах конечности, лучевой болезни III степени. Поврежденный сосуд перед перевязкой следует полностью пересечь в целях уменьшения спазма периферических разветвлений артерии и коллатеральных сосудов. На оба конца артерии накладывают по две лигатуры, одна из них прошивная. Сосуд затем прикрывают мышцами, а кожную рану не зашивают. При касательных боковых ранениях сосудов с образованием дефекта не более 1/3 их окружности накладывают боковой сосудистый шов. Если травматический дефект артерии значительный, а наложение циркулярных лигатур может привести к омертвению конечности, то рекомендуется применять временные сосудистые эндопротезы, позволяющие восстановить кровоток по поврежденному сосуду. Раннее восстановление кровотока в поврежденной магистральной артерии наложением сосудистого шва или временным эндоваскулярным протезированием в ближайшие 6 — 8 ч после ранения позволяет в большинстве случаев предотвратить ампутацию конечности по первичным показаниям, т.е. в связи с развившейся необратимой ишемией. Если раненый поступил поздно, с необратимой ишемией конечности, проявляющейся в выраженной мышечной контрактуре, потере чувствительности, отсутствии не только активных, но и пассивных движений дистальнее уровня ранения, то показана ампутация. Выполняя вмешательство на сосудах, стремятся бережно ооращаться с мягкими тканями. Периартери-ально и периневрально вводят 10 —15 мл 2% раствора новокаина, а в дистальный конец сосуда — 2000 — 3000 ЕД гепарина в 40 — 60 мл 0,25% раствора новокаина. Освобождают просвет артерии от тромба осторожным выдавливанием его с постоянным промыванием 0,25% раствором новокаина. Фасциотомия, т.е. рассечение фасции конечности, показана при задержке хирургического вмешательства на 6 — 8 ч после ранения, длительном пребывании на конечности циркулярного жгута, когда неизбежно разовьются выраженный отек тканей и неврологические нарушения в дистальных отделах конечности. Фасциотомия чаще производится при ранении магистральных сосудов нижних конечностей. После вмешательства на сосуде его прикрывают прилежащими мышцами, а кожную рану не зашивают. В окружающие ткани вводят раствор антибиотиков. Конечность фиксируют иммобилизирующей повязкой в функционально выгодном положении.

Специализированная помощь.

В специализированном госпитале проводится рентгенологическое исследование для оценки характера сопутствующих переломов костей, в ряде госпиталей возможно и ангиографическое исследование (преимущественно в тыловых учреждениях). Производят радикальные хирургические вмешательства на кровеносных сосудах, осуществляют адекватную инфузионную и трансфузионную терапию и лечение возникших осложнений. Широко применяется сосудистый шов. Прямое сшивание концов поврежденного сосуда возможно, если диастаз между его концами не превышает 4 — 5 см. Тонкими нитями в атравматическои игле накладывают по окружности сосуда три узловых шва-держалки по Каррелю. Между ними накладывают обвивной непрерывный шов. Проверяют герметичность анастомоза. Небольшое кровотечение по линии швов останавливают, прижимая этот участок сосуда марлевым шариком на 3 — 4 мин. Нередко для восстановления непрерывности артерии пользуются аутовенозным трансплантатом, если сблизить концы разорванного сосуда невозможно. В качестве трансплантата используют большую подкожную вену бедра. В послеоперационном периоде широко применяются антибиотики, повторные новокаиновые блокады симпатических нервных узлов: при ранении артерий верхней конечности — второго грудного узла, нижней конечности — второго поясничного узла. Продолжают инфузионно-трансфузионную терапию.