48. Переломы костей голени / мыщелков, диафиза/. Клиническая картина и лечение.

Классификация: проксимального отдела, диафиза и костей голени в области голено¬стопного сустава.

Переломы проксимального отдела Классификация. Различают переломы мыщелков большеберцовой кости, головки и шейки малоберцовой кости. Среди переломов мыщелков выделяют изолированные переломы внутреннего или наружного мыщелка, а также обоих мыщелков. В зависимости от характера линии излома переломы обоих мыщелков по¬дразделяют на Т- и V-образные . Переломы могут быть со смещением и без смещения отломков. При переломах мыщелков нередко происходит сминание костной ткани и вдавливание вместе с ней суставной поверхности большеберцовой кости так называемые импрессионные переломы. По характеру разрушения кости выделяют раскалывающие, импрессионные и раскалывающе-импрессионные переломы. Изолированные переломы мыщелков происходят при падении на выпрямленные ноги и при отклонении голени кнутри или кнаружи, перелом обоих мыщелков возникает также при падении на коленный сустав.

Симптомы. Наблюдаются общие симптомы внутрисуставных переломов. Контуры коленного сустава сглажены. Имеется кровоизлияние в сустав (гемартроз). При переломах внутреннего мыщелка большеберцовой кости со смещением отломков голень может находиться в положении отклонения кнутри, при переломах наружного в положении отклонения кнаружи. Активная и пассивная подвижность в коленном суставе ограничена. Окончательный диагноз устанавливают после проведения рентгенографии и компьютерной томографии.

Лечение. При выраженном гемартрозе делают пункцию коленного сустава и удаляют излившуюся кровь через 8—10 ч после травмы. При переломах мыщелков большеберцовой кости без смешения отломков после пункции коленного сустава конечность иммоб гипсовой повязкой от верхней трети бедра до лодыжек в положении сгибания в коленном суставе 170-175° на 3—4 нед. Больному разрешают ходить с помощью костылей без нагрузки на поврежденную ногу со второго дня. После снятия повязки назначают лечебную физкультуру, тепловые процедуры и массаж. Разрешают нагружать ногу после сращения перелома — через 2-2.5 мес после травмы. Репозиция. Репозицию проводят при смещении отломков. После выполнения проводниковой анестезии ассистент полностью разгибает ногу в коленном суставе, создает фиксацию и противовытяжение, удерживая нижнюю треть бедра руками. При Т- и V-образных перело¬мах второй ассистент осуществляет постепенное вытяжение по длине за стопу, а хирург сдавливает мыщелки ладонями. При изолированных переломах наружного мыщелка голень отклоняют кнутри на некоторое время, при переломах внутреннего мыщелка кнаружи. Этим приемом натягивают в первом случае наружную, а во втором внутреннюю боковые связки, чем достигают сопоставление отломков. После репозиции применяют гипсовую повязку от верхней трети бедра и до лодыжек в положении сгибания в коленном суставе до угла 170—175° в течение 6—7 нед. После снятия повязки больным назначают лечебную физкультуру, тепловые процедуры и массаж. Разрешают нагружать конечность через 3—3,5 мес. Скелетное вытяжение. Метод применяют при лечении Т- и V-образных переломов, когда не представляется возможным сопоставить отломки при выполнении репозиции и удержать их в гипсовой повязке. Это относится к многооскольчатым переломам. Голень укладывают на шину. Применяют скелетное вытяжение за пяточную кость с грузом 6—12 кг. Необходимо сопоставить отломки в первые сутки, после чего груз может быть постепенно уменьшен. Вытяжение продолжают 1,5—2 мес. Назначают лечебную физкультуру и массаж. Чрескостный остеосинтез. При многооскольчатых переломах мыщелков применяют как спицевые, так и спице-стержневые аппараты, которые позволяют точно сопоставить и прочно фиксировать отломки. Аппараты с шарнирным устройством дают возможность разгрузить коленный сустав, начать движения после ликвидации болевого синдрома, что позволяет восстановить функцию в ранние сроки. Методика. Эпидуральная анестезия. Больного укладывают на ортопедический стол, поврежденную конечность закрепляют и устраняют смещение отломков путем вытяжения и под контролем рентгенотеле-визионной установки. Через нижнюю треть бедра и среднюю треть голени проводят по две пары спиц, которые закрепляют в четырех кольцах. На бедре кроме спиц используют один или два стержня. Кольца аппарата на уровне сустава соединяют шарнирами, центрированными на ось вращения коленного сустава, проходящую через мыщелки бедренной кости. Прочная фиксация отломков и полное восстановление конгруэнтности суставной поверхности большеберцовой кости позволяет уже в первые дни после операции разрешить больному выполнять движения в коленном суставе. Аппарат снимают после наступления сращения — через 1,5-2 мес. Разрабатывают движения в суставе. Нагрузку на конечность разрешают через 3,5 мес. Внутренний остеосинтез применяют, когда закрытой репозицией не удается сопоставить отломки при изолированных переломах мыщел, а также при неоскольчатых Т- и V-образных переломах. Отломки фиксируют двумя параллельно введенными в противоположный кортикальный слой длинными винтами или специальными опорными Т- или Г-образными пластинами. Подшивают сместившиеся мениски к капсуле сустава. Переломы обоих мыщелков имеют большую степень нестабильности, в связи с чем требуют применения одной или даже двух пластин, шарнирного аппарата внешней фиксации, либо комбинации внутреннего и внешнего стабильно-функционального остеосинтеза. Длительность иммобилизации сустава при переломах мыщелков составляет от нескольких дней до 6 нед в зависимости от степени стабильности остеосинтеза и шва мениска, однако дозированная опорная на¬грузка разрешается через 3-3,5 мес после операции. При достижении прочной фиксации отломков назначают лечебную физкультуру, тепловые процедуры и массаж через 10—12 дней. Переломы диафиза костей голени.

Классификация. Различают переломы большеберцовои или малоберцовой костей, а также переломы обеих костей голени. Переломы локализуются в верхней, средней и нижней третях и могут быть поперечными, винтообразными, косыми, оскольчатыми и раздробленными.

Механизм. В результате прямой травмы чаще возникают попереч¬ные, оскольчатые переломы, при попадании голени под колесо движущегося транспорта или при ударе бампером автомашины раздробленные, двойные переломы. Следствием непрямого механизма травмы обычно является возникновение винтообразного перелома костей голени; при этом большеберцовая кость ломается на границе средней и нижней третей, а малоберцовая чаще в верхней трети и реже — на уровне перелома большеберцовои кости или ниже его. Смещение отломков. При переломах диафиза костей голени происходит смещение отломков большеберцовой кости по ширине, длине и под углом. Перелом большеберцовой кости в верхней трети нередко сопровождается угловым смещением — образуется угол, открытый кзади, т. к. центральный отломок находится в положении максимального разгибания вследствие сокращения четырехглавой мышцы бедра. Особенности переломов костей голени. Передне-внутренняя поверхность большеберцовой кости покрыта кожей и подкожной клетчаткой. Тонкая кожа голени, имеющая скудное кровоснабжение, может некротизироваться под влиянием травмы и оперативных вмешательств, что нередко сопровождается развитием тяжелых гнойных осложнений. Переломы большеберцовой кости в нижней трети срастаются медленнее, ибо большеберцовая кость в основном покрыта сухожилиями и имеет слаборазвитую сосудистую сеть. Следует также отметить, что процесс консолидации переломов в верхней трети большеберцовой кости также может протекать замедленно.

Симптомы. Наблюдаются общие симптомы перелома. В результате травмы и давления изнутр может произойти повреждение кожи или развиться ее некроз; поэтому необходимо тщательно исследовать и контролировать состояние кожных покровов. Нередко появляется значительное подфасциалыюе кровоизлияние, сопровождающееся сдавлением мышц, сосудов и нервов. Стопа становится холодной на ощупь, снижается чувствительность кожи, пульсация периферических артерий не определяется. Рент-ое исследование позволяет распознать характер -перелома и особенности смещения отломков.

Лечение. При переломах без смещения или с незначительным сме¬шением отломков конечность иммобилизируют гипсовой циркулярной повязкой от кончиков пальцев до средней трети бедра на 3 мес. При поперечной линии излома большеберцовой кости больным после вы¬сыхания гипсовой повязки разрешают ходить с дозированной, постепенно увеличивающейся нагрузкой на конечность. При изолированных переломах малоберцовой кости осуществляют иммобилизацию гипсовой наружной лонгетой в течение 2—3 нед. Репозицию большеберцовой кости выполняют при поперечных или близких к ним переломах со смещением отломков, а также при подобных переломах с единичными осколками. Методика. Проводниковая анестезия. Репозицию проводят на ортопедическом столе, репозициоыном аппарате или хирург выполняет ее руками. Постепенным вытяжением создают диастаз между отломками величиной 0,5—1 см. Отломки принимают правильное положение. Если не удается устранить смещение вытяжением, хирург надавливает на конец сместившегося отломка. После сопоставления отломков вытяжение ослабляют, проводят рентгенологический контроль и обездвиживают конечность гипсовой циркулярной повязкой в течение 3-4 мес. Скелетное вытяжение применяют как временный или постоянный способ лечения. В первом случае его используют для обездвиживания отломков на период обследования и выведения больного из шока или тяжелого состояния. Фиксацию отломков затем выполняют другим методом. В качестве постоянного его применяют при лечении «неудержи¬мых переломов» (оскольчатые, ко¬сые, винтообразные), а также в случаях, когда другие способы не могут быть использованы. Методика. Конечность укладыва¬ют на шину. Выполняют обезболи¬вание в гематому. После обезболи¬вания через пятку проводят спицу. Стремятся сопоставить отломки в первые сутки. Применяют груз 5—10 кг. Больной находится на скелетном вытяжении до 45 дней, после чего конечность иммобилизируют гипсо¬вой циркулярной повязкой в тече-ние 1,5—2 мес. Внутренний остеосинтез применяют при неудачной закрытой репозиции отломков, в случаях, когда отломки невозможно удержать в правильном положении под гипсовой повязкой (неудержимые), а также для активизации больного. Операция может быть предпринята лишь в случае, если можно точно сопоставить отломки, создать между ними тесный контакт и надежно их обездвижить. К операции внутреннего остеосинтеза следует прибегать, руководствуясь строгими показаниями, ввиду возможности частых осложнений Большеберцовую кость обнажают передненаружным слегка дугообразным разрезом длиной от 10 до 15 см на всех уровнях. Ориентиром для нанесения разреза является гребень большеб кости, начало и конец разреза должны находиться на гребне, а в средней части отстоять от него на 0,5—1 см кнаружи. Кожный лоскут при этом не формируют. Рассекают все ткани до кости одним разрезом. Надкостницу не отслаивают. Необходимо стремиться к тому, чтобы отломки были связаны с окружающими тканями на большом протяжении. Интрамедуллярный остеосинтез в настоящее время применяется достаточно редко. Помимо отечественных, а также известных универсальных штифтов SYNTHES, требующих рассверливания костномозговой полости, применяют современные штифты без ее рассверливания. Используемые при этом блокирующие винты обеспечивают осевую и ротационную стабильность фиксации, а высокая прочность имплантата позволяет осуществлять функциональное лечение в ранние сроки. Показаниями к фиксации пластинами являются переломы в верхней и нижней третях большебериовой кости, при отсутствии травматизации кожных покровов — и в средней трети. Чрескостный остеосинтез применяют для лечения раздробленных, оскольчатых метафизарных, двойных переломов и переломов, сопровождающихся повреждением кожи, осложнившихся ранним нагноением, т. е. во всех случаях, когда сращение не может быть достигнуто при использовании гипсовой повязки или внутреннего остеосинтеза. Для остеосинтеза используют аппараты Илизарова, спице-стержневые и стержневые аппараты, в том числе одноплоскостного действия. фиксация отломков костей аппаратами Илизарова позволяет осуществлять раннюю нагрузку на ногу, а также обеспечивает возможность ухода за раной, выполнения операций по пластическому замещению дефектов тканей в случае их некроза.

Переломы костей голени в области голеностопного сустава

Переломы в области голеностопного сустава встречаются в 23,5% всех закрытых переломов. Чаще наблюдаются переломы лодыжек, но наиболее тяжелой травмой являются внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

Лечение таких переломов проводят скелетным вытяжением или отломки фиксируют аппаратами внешней фиксации. При невозможности выполнить закрытую репозицию "и восстановить конгруэнтность суставной поверхности применяют внутренний остеосинтез. Для остеосинтеза листального отдела большеберцовой кости применяют передний, задний, латеральный и медиальный хирургические доступы. Для фиксации переломов применяют узкие, прямые, желобоватые, ложкообразные и клеверообразные пластины, аппараты внешней фиксации, реже комбинированный остеосинтез. Важное значение для восстановлен ния функции при проведении операций имеют: восстановление длины малоберцовой кости, конгруэн¬тности суставной поверхности большеберцовой кости, пластика костного дефекта при его наличии и стабильный остеосинтез.

49. Переломы костей таза. Классификация и лечение.

Причины: падение с высоты на бок или на область ягодиц, сдавливание таза при автомобильных авариях, обвалах, падении больших грузов.

Классификация. С практической точки зрения удобно пользоваться классификаци-ей А. В. Каплана - Л. Г. Школьникова:

1. Краевые переломы - переломы крыла подвздошной кости, крестцово-подвздошного сочленения, копчика, седалищного бугра, отры-вы остей таза.

2. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непре-рывности: переломы одной или обеих лонных или седалищ-ных костей, переломы с одной стороны лонной, с другой стороны - седалищной кости.

3. Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности:

переднего отдела – двухсторонние переломы обеих ветвей лонной кости; двухсторонние переломы лонной и седалищной кости (рис.; разрывы симфиза.

заднего отдела – вертикальный перелом подвздошной кости или крестца, разрыв крестцово-подвздошного сочленения;

переломы переднего и заднего отделов таза с нарушением непрерыв-ности только переднего или только заднего полукольца или одновременно в обоих отделах. К этой группе переломов относятся:

перелом Мальгеня - перелом лонной и седалищной костей с одной стороны и вертикаль-ный перелом подвздошной кости с этой же стороны;

перелом Вуалемье - вертикальный перелом крестца и переднего по-лукольца таза, как при переломе Мальгеня, с той же стороны;

перелом Нидерля (диагональный перелом таза) - вертикальный перелом подвздошной кости с одной стороны и переднего полукольца - с дру-гой;

перелом Дювернея - перелом заднего полукольца с переломом вертлужной впадины.

4. Переломы вертлужной впадины - переломы края или дна впади-ны, центральный вывих бедра.

5. Переломы таза и повреждения тазовых органов.

6. Комбинированные повреждения.

Лечение переломов костей таза При наличии симптомов шока проводят комплекс лечебных меро¬приятий. Из всех причин развития шока одной из ведущих является кровопотеря. При тяжелых гемодинамических расстройствах показано форсированное восстановление объема циркулирующей крови путем введения кровезаменителей, крови и плазмы, а при продолжающемся кровотечении — перевязка артерии. В плане противошоковых мероприятий, особенно на догоспитальном этапе и в приемном отделении больницы или госпиталя, применяют различные пневматические шины в виде штанов и поясов. Кроме того, при переломах костей таза, но особенно вертикально нестабильных повреждениях, большое значе¬ние приобретает обезболивание области перелома, что успешно достигается применением внутритазовой анестезии по Школьникову—Селиванову. Методика. Больной лежит на спине. После обработки кожных по¬кровов на 1 см кнутри от передне-верхней ости тонкой иглой анестези¬руют участок кожи 1-2 мл 0,25% раствора новокаина. Иглу длиной 14—15 см вкалывают через анестезированный участок кожи под ость спереди назад, срезом к внутренней поверхности подвздошной кости. Вводят раствор новокаина, продвигают иглу кзади на глубину 12—14 см. Продвижению иглы должно предшествовать введение раствора новокаина. Все время необ¬ходимо ощущать близость повздошной кости. При односторон¬нем переломе раствор новокаина вводят на стороне перелома в ко¬личестве 400—500 мл, при двусто¬роннем — 200—300 мл с каждой стороны. При изолированных (краевых) переломах и переломах в области переднего полукольца внутритазовая анестезия неэффективна. В этих случаях необходимо 1% рас¬твор новокаина в количестве 10-15 мл ввести непосредственно в гематому в область каждого перелома. Больного с изолированным переломом таза после проведения обезболивания укладывают на кровать со щитом. Под коленные суставы подкладывают подушку или лечебные шины. С первых дней назначают лечебную гимнастику и физиотерапию. Ходить разрешают как можно раньше, т. е. сразу после стихания боли. При переломах тазового кольца без нарушения его непрерывности в область перелома вводят 10—15 мл 1% раствора новокаина, больного в положении «лягушки» укладывают в постель со щитом подкладывают валик диаметром 30—50 см под коленные суставы, а конечности в тазобедренных суставах разводят. После стихания болевого синдрома (7—10-й день) ему разрешают ходить с помощью костылей, не нагру¬жая конечность поврежденной стороны. Трудоспособность восстанав¬ливается через 6—10 нед. При стабильных переломах тазового кольца с нарушением непрерывности больного также укладывают в постель со шитом в поло¬жении «лягушки». После стихания боли (на 7—10-й день) ему разреша¬ют ходить с помощью костылей, нагружая только конечность непо¬врежденной стороны таза. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед. При двойных вертикальных переломах костей таза (переломы типа Мальгеня) без смещения отломков больного укладывают в постель со щитом в положении «лягушки». Постельный режим в течение 2,5—3 мес, затем разрешают ходить. При переломах, когда имеется вер¬тикальное смещение отломков в заднем полукольце таза, на конеч¬ность поврежденной стороны накладывают скелетное вытяжение за бугристость болыиеберцовой кости или дистальный метафиз бедра (груз 7—12 кг) с целью устранения смещения половины таза. При образовании диастаза между отломками после устранения смещения отломков по длине больного укладывают в гамак с четырьмя шнурами, перекинутыми через блоки балканской рамы. На каждый шнур подвешивают груз 5—6 кг. С помощью гамака устраняют диастаз между отломками. После сопоставления отломков груз уменьшают, а через 6 нед сни-" мают скелетное вытяжение. Трудоспособность восстанавливается через 12-15 нед. При разрывах симфиза, сопровождающихся расхождением обеих половин таза, показана хирургическая стабилизация тазового кольца. Однако при наличии противопоказаний к операции или при невозможности ее выполнения пострадавшего укладывают в гамак с перекрестным расположением шнуров, к концам которых подвешивают грузы (5~6 кг), стремясь устранить смещение. Трудоспособность вос-станавливается через 8—12 нед. Способы внешней фиксации костей таза. Для неотложной (временной) стабилизации вертикально нестабильных повреждений таза в комплексе противошоковых мероприятий используют С-образную противошоковую раму. С-образная рама предназначена для фиксации главным образом одно- и двухсторонних разрывов крестцово-подвздошных сочленений, переломов крыла подвздошной кости, когда их плоскость проецируется на крестцово-подвздошное сочленение на значительной площади, или боковой массы крестца. С-образная рама позволяет быстро и эффективно (в теч. 3—7 мин) стабилизировать тазовое кольцо и добиться хорошего гемостатического эффекта. Она не препятствует, в отличие от передних аппаратов, выполнению хирургических доступов к органам брюшной полости и таза, а также к проксимальным отделам бедер. С-образная рама может быть использована не только в условиях операционной, но и в других функциональных подразделениях, где приходится оказывать неотложную помощь. В настоящее время предложено (применяются в клинической прак¬тике) большое количество различных аппаратов для наружной стаби-лизации тазового кольца, причем многие из них собирают из деталей универсальных комплектов, а некоторые представляют собой специальные конструкции. Их можно классифицировать по виду внешней рамы аппарата на передние, в том числе прямоугольные, V-образные, трапецевидные, двойные и т. д., а также циркулярные, охватывающие тело пострадавшего как спереди, так и сзади. Предпочтение следует отдавать стержневым аппаратам. При лечении пострадавших с вертикально нестабильными переломами важно помнить, что аппараты с передней внешней рамой недостаточно надежно стабилизируют заднее полукольца таза и не создают в нем необходимой межотломковой компрессии. Кроме того, внешние аппараты затрудняют, но не исключают выполнение КТ таза. Для уточнения характера повреждения заднего полукольца таза КТ необходимо выполнять даже при наличии внешнего аппарата с передней рамой. Следует придерживаться следующих сроков лечения пострадавших с помощью аппаратов чрескостного остеосинтеза: при ротационно нестабильных повреждениях таза типа «открытой книги» фиксатор используют в течение 6—8 нед. Если при демонтаже аппарата будет отмечено расхождение лонных костей, то следует прибегнуть или к способам внутренней фиксации, или аппарат оставляют еще на 4 нед. При этом вставать с кровати и ходить с использованием костылей больному разрешают не ранее чем через 3 нед. При вертикально нестабильных повреждениях постельный ре¬жим назначают на 6—8 нед. Если на контрольных рентгенограммах видны четкие признаки консолидации, больному позволяют вставать без опоры на конечность поврежденной стороны. Фиксацию аппаратом продолжают в течение 10—12 нед, однако и этот срок может оказаться недостаточным. При отсутствии признаков сращения прибегают к внутренней фиксации либо продолжают соблюдение постельного режима. Пострадавшим с двухсторонними вертикально нестабильными переломами костей таза, стабилизированных аппаратами, постельный режим назначают на весь срок консолидации. Внутренняя фиксация тазового кольца при лечении нестабильных повреждений таза в настоящее время является методом выбора. Для стабилизации отломков тазового кольца используют практически все имеющиеся способы внутренней фиксации. При ротационно нестабильных повреждениях с разрывом лонного симфиза и расхождением лонных костей на 2 см и более выполняют фиксацию лонного сочленения одной или двумя пластинами. Также применяют минимально инвазивные стержневые системы, чрескожную фиксацию разрывов кресшово-подвздошного сочленения и переломов крестца канюлированными винтами. При переломах задней или передней колонн, а также при сложных переломах вертлужной впадины выполняют остеосинтез реконструктивными пластинами и винтами, при необходимости применяя костную пластику. При переломах заднего края вертлужной впадины фрагмент фиксируют двумя винтами. При застарелых переломах, особенно в сочетании с вывихом бедра, закономерно рассмотрение вопроса о тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. При всех видах переломов костей таза следует максимально раньше приступать к проведению медицинской реабилитации.