5. Термические поражения. Классификация и методы определения площади и глубины ожоговой поверхности. Лечение ожоговых ран.
Ожогом называется повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры, химических веществ, излучений и электротока. Соответственно этиологическому фактору ожоги называются термическими, химическими, лучевыми и электрическими.
Ожоги термические
Ожоги термические возникают при воздействии на ткани высокой температуры. Наиболее часто встречаются ожоги от воздействия пламени, горячей жидкости, пара, от соприкосновения с горячими предметами. Для образования ожога имеет значение не только температура травмирующего фактора, но и длительность его воздействия. При длительной экспозиции может развиться ожог и при температуре +55-60 градусов. Принципиально важно разделение ожогов на поверхностные (1, II, 111А степени) и глубокие (111В, IV степени).
1. При ожоге I степени возникает лишь гиперемия кожи (покраснение) с последующим слущиванием эпидермиса, отек.
2. При ожоге II степени образуется эпидермальные пузыри.
3. При ожоге III А степени поражается дерма (кожа) с сохранением островков эпителия в области придатков кожи (сальных и потовых желез, волосяных фолликулов) из которых при благоприятных условиях возможно самостоятельная эпителизация ожога.
Ожоги I, II и III А степени называются поверхностными, так как поражаются лишь поверхностные слои эпидермиса.
4. При ожоге III Б степени происходит некроз всех слоев кожи. Самостоятельная эпителизация невозможна. Образуются обширные пузыри с геморрагическим содержимым. На месте разрушенных пузырей – плотный, сухой темно-серого цвета струп.
5. При ожоге IV степени происходит поражение клетчатки мышц, костей, обугливание тканей. В основном эта степень ожога встречается на трупах (рис. 63).
Рис. 63
Рис. 64
Следует учесть, что только в редких случаях наблюдается ожог одной определенной степени, как, например, при электротравме. Обычно встречаются ожоги одновременно разной степени.
Площадь поражения можно определить разными способами.
В определении распространенности поражения не утратило практической ценностей "правило девяток":
1. Голова и шея - 9%
2. Передняя часть туловища - 9х2 = 18%
3. Задняя часть туловища - 9х2==18%
4. Верхняя конечность - 9%
5. Нижняя конечность - 9х2=18%
6. Промежность -1%
При рассыпной локализации ожогов удобно пользоваться "правилом ладони": поверхность ладони взрослого человека, включая пальцы, равна 1%.
На рисунке 64 показано деление поверхности тела человека на сегменты, равные 1%.
Глубину и площадь поражения описанными выше способами можно установить лишь приблизительно. Однако эти показатели необходимы для оценки общего состояния пострадавшего и оказания первой помощи. На них основана диагностика ожогового шока – начального периода ожоговой болезни.
Поражение лица и туловища сопровождается относительно большей глубиной функциональных нарушений, чем равный по площади и глубине ожог конечностей.
Ожог промежности, половых органов чаще осложняется шоком.
Особой тяжестью отмечаются ожоги дыхательных путей; по характеру функциональных расстройств они эквивалентны глубокому ожогу 10% поверхности тела. Наличие ожога дыхательных путей можно предположить на основании следующих данных: 1) ожог произошел в закрытом помещении; 2) ожог паром, пламенем; 3) имеются ожоги лица, шеи. Для уточнения следует обратить внимание на следующие признаки: 1) ожог полости рта, полости носа; 2) осиплость голоса; 3) одышка. При осмотре выявляют ожоги лица, слизистой оболочки рта, языка, зева, опаление волос в носовых ходах. При отравлении угарным газом отмечаются синюшность видимых слизистых оболочек и серовато-синюшную окраску кожных покровов, могут развиться судороги и коматозное состояние.При наличии ожога дыхательных путей возможность развития ожогового шока возрастает в 2 раза. Вдыхание дыма, частиц копоти, вредных газов, образующихся при горении различных покрытий, служит причиной ингаляционных химических повреждений дыхательной системы.
При поражении, превышающем критическую величину (для поверхностного ожога 10-20%, для глубокого ожога 5-10%) в организме возникают общие нарушения, именуемые "ожоговой болезнью". Тяжесть ожоговой болезни определяется двумя факторами – обширностью ожога, т.е. площадью поражения, и глубиной повреждения тканей – степенью ожога. В ее течении выделяют 4 последующих периода:
1. Ожоговый шок
2. Острая токсемия
3. Септикотоксемия
4. Реконвалесценция
Угрожающее расстройство жизненных функций всегда наблюдается в первом периоде ожоговой болезни. Ожоговый шок развивается при площади глубокого поражения равной 9-10% поверхности тела. Особенностью ожогового шока является длительность его течения. Он может продолжаться до 24—72 ч.
Ожоговая болезнь характеризуется острой интоксикацией, нарушением в организме процессов водно-солевого обмена. Она часто осложняется воспалением легких, поражением печени, почек, острыми язвами желудочно-кишечного тракта.
Ожоги, причиненные горячими жидкостями или паром, называются обвариванием. В отличие от ожогов, при обваривании на коже не бывает опаления волос и закапчивания, а мышечная и другая ткани приобретают вид вареного мяса: на одежде в области поражения можно обнаружить остатки жидкости (супа, молока и т.д.) Горячая жидкость, растекаясь по телу под одеждой, может сформировать потеки.
Особую группу составляют химические ожоги, возникающие от действия кислот и щелочей. В отличие от термических, при химических ожогах не образуются пузыри, струпы имеют различную окраску в зависимости от химической природы вещества, причинившего ожог.
ЛЕЧЕНИЕ Первая медицинская помощь в очаге.
Тушение одежды.
Наложение асептической повязки.
Введение обезболивающих.
Транспортная иммобилизация при обширных ожогах конечностей.
Эвакуация. 25% всех ожоговых больных нуждается в выносе. 20% с ожогами лица требуют вывода.
Первая врачебная помощь (МПП). 3. Обязательная сортировка.
2. Ожоговая поверхность не обрабатывается! Наложение контурных повязок на тело или подбинтовка ожогов на конечностях.
3. Введение обезболивающих, димедрол; паранефральная, футлярная новокаиновые блокады.
При тяжелом шоке - инфузионная терапия (кровезаменители).
Антибиотики и столбнячный анатоксин.
Обильное питье.
Квалифицированная помощь (ОмедБ).
1. Тяжело обожженным проводится весь комплекс противошоковой терапии. Полное выведение из шока проводится 2-3 суток в палате для обожженных.
2. При ожоге верхних дыхательных путей проводят трахеостомию и вагосимпатическую блокаду.
3. Больным с глубокими циркулярными ожогами туловища и конечностей проводят декомпрессионную некротомию (через 15-20 см продольно).
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Проводят туалет ожоговой поверхности.
Поверхность моют мыльным раствором, сушат.
Надсекают эпидермальные пузыри, но не удаляют.
На поверхностные ожоги накладывают спирт-фурацилиновые повязки.
4. При дефекте эпидермиса сушат под инфракрасными лампами, затем обрабатывают йодопироном.
5. На ожоговый струп глубокого ожога накладывают повязки с некролитическими препаратами: салициловой мазью 20% или борной кислотой 10% для быстрейшего отхождения некроза и противовоспалительной терапии.
6. Туалет ожогов лица ведут открытым способом, без повязок. 8. Антибиотикотерапия.
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ В ГОСПИТАЛЬНОЙ БАЗЕ
В ожоговом госпитале проводится дальнейшее лечение больных в период токсемии.
В периоде токсемии продолжается потеря жидкости и белка через раневую поверхность. Кроме того, происходит всасывание токсинов и продуктов распада белков из некротизированных тканей, нагноение ран, возникают аутоаллергические реакции.
Клинически: симптомы интоксикации, высокая температура, олигоурия.
Лечение:
Продолжается инфузионная терапия. В отличие от ожогового шока добавляется переливание крови по 200,0-400,0 мл в сутки, лечение белковой недостаточности и дезинтоксикация. Общее количество вводимой жидкости в сутки 2,5-3,5 л.
Гемосорбция - перфузия крови через сорбенты (активированный уголь, ионообменные смолы) с целью удаления из организма токсинов.
При обширных ожогах желательно применение гнотобиологической изоляции, т.е. создание абактериальной управляемой среды с потоком стерильного воздуха.
Целью местного лечения ожогов в период токсемии является раннее удаление некротических тканей, т.к. из них происходит всасывание токсинов. Это делают в первые дни. Иссекают некротические ткани на всю глубину и закрывают рану кожным трансплантатом. Тогда больной избавляется от очень опасной интоксикации и период токсемии проходит гладко. Операцию называют ранней некрэктомией и первичной пластикой. При этом кожную пластику производят на площади не более 10-15%.
Остальные глубокие ожоги обрабатывают некролитическими препаратами (салициловой мазью). Поверхностные ожоги сушат и обрабатывают йодопироном. Ожоги П степени заживают уже на 5-10 сутки.
Смертность в этот период болезни максимальна.
В периоде септикотоксемии к некротизированным тканям присоединяется инфекция. Микробы способствуют отторжению некротических
тканей и очищению. В то же время они усугубляют общее состояние организма, что требует продолжения инфузионной терапии. Увеличивается анемия, отеки, лихорадка, эндокринная недостаточность.
В периоде септикотоксемии начинают удалять струп. Иссечение погибших тканей производят участками спустя 2-3 недели. Под струпом формируется грануляционная ткань. Очень важно быстрее закрыть кожей ожоговую поверхность. В этом периоде трансплантаты укладывают на гранулирующую поверхность. Это вторичная кожная пластика. Чаще применяют свободную кожную пластику, т.е. взятие кожи с других участков и пересадку на ожоговую поверхность.
КОЖНАЯ ПЛАСТИКА
Ожоговая поверхность заживает самостоятельно, если в диаметре она имеет 6-7 см. Это происходит за счет краевой эпителизации клеток. Площадь больше 8 см самостоятельно не заживает и необходима кожная пластика. Используют только собственную кожу больного, гомокожа не приживается. Кожу берут со здоровых участков скальпелем или дерматомом толщиной 0,4 мм. При этом расщепляют по ростковой зоне, часть росткового слоя остается на донорском участке и способствует его приживлению. Часть остается на участке реципиента и за счет него происходит самостоятельное заживление участка, где была взята кожа за 10 дней.
Важной проблемой пластики является: как маленьким трансплантатом закрыть большую ожоговую поверхность. Для этого кожный лоскут перфорируют. Это увеличивает его растяжимость в 2-3 раза. При перфорации мелкой сеткой трансплантат увеличивается в 10 раз. Можно разрезать его на кусочки и укладывать их в шахматном порядке (метод марок). Пересаженный лоскут приживается через 10 дней.
После ожогов в области суставов возникают рубцовые перетяжки и деформации. Их ликвидируют вторичной кожной пластикой.