50. Переломы лодыжек. Клиническая картина и лечение.

Клиника

Наблюдаются общие симптомы перелома. При наличии подвывихов или вывихов можно отчетливо определить деформацию области голеностопного сустава и смещение оси конечности. При вывихе стопы кнаружи под натянутой побледневшей кожей внутренней поверхности голеностопного сустава прощупывается большеберцовая кость, а при вывихе стопы кзади большеберцовая кость выстоит под кожей на передней поверхности голеностопного сустава. Если давление на кожу устраняют несвоевременно, может развиться некроз. При пальпации выявляется болезненность в области переломов и разрыва связок. При значительном смещении стопы могут травмироваться сосуды и нервы, поэтому всегда необходимо определять чувствительность на стопе и пульсацию периферических артерий. Окончательно установить вид перелома можно после рентгенографии в двух проекциях (передне-задняя и боковая). При оценке рентгенограмм обращают внимание на состояние «вилки» голеностопного сустава, наличие наружного подвывиха стопы, а также смещение отломков внутренней и наружной лодыжек. Расширение «вилки» голеностопного сустава происходит в результате разрыва межберцовых связок или смещения фрагмента наружной лодыжки при низком ее переломе. Для выявления разрыва межберцовых связок и установления диастаза в межберцовом соединении вы¬полняют рентгенографию голеностопных суставов в положении внутренней ротации стоп 20°. При переломе задней части эпифиза больше-берцовой кости определяют, какую часть суставной поверхности большеберцовой кости она составляет. Нарушение конгруэнтности при расширении «вилки» голеностопного сустава уменьшает площадь контакта суставных поверхностей с неизбежным увеличением удельного давления на хрящ, что приводит к развитию дегенеративно-дистрофических изменений. Для клинической практики важно помнить, что при оценке тяжести травмы разрывы связок голеностопного сустава столь же значимы для исхода, как и переломы костей. Наличие пастозности, кровоподтека и отека при обследовании должны насторожить хирурга в отношении разрыва связочного аппарата. Выявление на рентгенограмме даже незначительного подвывиха таранной кости кнаружи в вилке голеностопного сустава при отсутствии перелома латеральной лодыжки (межберцовый диастаз) и локальная болезненность над межкостным промежутком подтверждают предположение о разрыве межберцовых связок. Наружная часть сустава имеет важное клиническое значение для обеспечения как стабильности, так и конгруэнтности, поскольку даже минимальное нарушение взаимоотношений сочленяющихся поверхностей со стороны малоберцовой кости (укорочение лодыжки, ее ротация) приводит к изменению биомеханики и возникновению посттравматического остеоартроза. Поэтому точное восстановление формы и положения латеральной лодыжки является обязательным.

Лечение переломов лодыжек. При изолированных переломах наружной лодыжки в область перелома (гематому) вводят 10 мл 1—2% раствора новокаина (лидокаина) и конечность обездвиживают гипсовой повязкой от кончиков пальцев до верхней трети голени (гипсовый сапожок) в течение 3 нед. После снятия повязки назначают парафиновые аппликации, теплые ванны, массаж, ЛФК.При переломах обеих лодыжек, а также задней части эпифиза болшеб кости без смещения отломков и без расш «вилки» голеностоп сустава иммоб пров гипс пов от кончиков пальцев до сред трети бедра. Коленный сустав освобождают через 3-4 нед. Длит иммоб состав 6 нед. При смешении отломков, расширении «вилки» голеностопного сус¬тава, подвывихе или вывихе стопы проводят репозицию. Методика. Проводниковая анестезия. Больного укладывают на спину, коленный сустав сгибают до угла 90°. Ассистент создает противовы-тяжение за бедро. Хирург, охватывая средний отдел стопы двумя руками, выполняет постепенное вытяжение по длине и устраняет смещение отломков. При наличии пронационного перелома стопе придают поло¬жение супинации и подошвенного сгибания (до 100°), при супинаци-онном переломе стопу отклоняют кнаружи в момент репозиции и уста¬навливают в среднем положении. Смещение отломка задней части эпифиза устраняют путем придания стопе положения тыльной флексии до угла 75—80°. После репозиции пронационного и ротационного переломов лодыжек конечность обездвиживают циркулярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до средней трети бедра в положении супинации стопы сроком на 6 нед. При супинационном переломе лодыжек применяют такую же повязку, но в среднем положении стопы. После репозиции переломов лодыжек, осложненных переломом задней части эпифиза большеберцовой кости, применяют такую же гипсовую повязку с приданием стопе положения тыльного сгибания. Эффективность репозиции проверяют контрольными рентгенограммами, выполненными в двух проекциях. При изучении рентгенограмм обращают внимание на состояние «вилки» голеностопного сустава. Если есть ее расширение, выясняют, чем оно вызвано (разрыв межберцовых связок, смешение фрагмента наружной лодыжки). Кроме того, определяют степень смешения отломка внутренней лодыжки и задней части эпифиза большеберцовой кости. К оперативному вмешательству прибегают при неудачной репозиции в тех случаях, когда не устранено расширение «вилки» голеностопного сустава, имеется смешение внутренней лодыжки или задней части эпифиза большеберцовой кости. При ротационных, ротационно-пронационных переломах лодыжек, сопровождающихся переломом наружной и внутренней лодыжек без разрыва межберцовых связок, внутреннюю лодыжку фиксируют маллеолярным винтом, наружную пластиной. При разрыве межберцовых связок межберцовое соединение фиксируют спонгиозным винтом. При супинационных переломах выполняют остеосинтез внутренней лодыжки одним или двумя винтами и наружной лодыжки пластиной примен скелетное вытяжение. Неустраненное смещение и излишняя травматичность отрицательно сказываются на росте большеберновой кости.