16. Объем и содержание оказания квалифицированной помощи /хирургической и в омеДб.

МЕДИЦИНСКИЙ БАТАЛЬОН (ОМЕДБ) - 1) отдельная часть дивизии, предназначенная для ее медицинского обеспечения; 2) этап медицинской эвакуации, развертываемый в войсковом тыловом районе для оказания квалифицированной медпомощи пораженным и больным и подготовки их эвакуации по назначению в лечебные учреждения госпитальной базы.

Омедб выполняет задачи по лечебно-эвакуационному обеспечению дивизии: проводит мед. мероприятия по защите личного состава дивизии от оружия массового поражения; усиливает мед. подразделения частей дивизии мед. силами и средствами, снабжает их мед. имуществом. Подчинен начальнику мед. службы дивизии. Состоит из штаба, мед. роты, мед. взвода, взвода эвакуации раненых, эвакуационного отделения, отделения мед. снабжения, подразделений обеспечения и обслуживания. Мед. рота включает приемно-сортировочный, операционно-перевязочный и госпитальный взводы, отделение анестезиологии и реанимации, Стоматол. кабинет. Предназначена для развертывания основных функциональных подразделений ОМЕДБ как этапа мед. эвакуации и выполнения его задач по оказанию квалифицированной медпомощи пораженным и больным, их лечению и подготовке к эвакуации в госпитальную базу. Мед. взвод работает в составе развернутого ОМЕДБ; оказывает квалифицированную медпомощь в полку, действующем на самостоятельном (изолированном) направлении; временно заменяет вышедший из строя медпункт полка, а также обеспечивает лечение нетранспортабельных пораженных и больных при перемещении ОМЕДБ. В зависимости от боевой и мед. обстановки мед. взвод может выполнять какую-либо одну из названных задач.

Взвод эвакуации раненых предназначен для розыска пораженных, оказания им первой медпомощи и их эвакуации с поля боя и из очагов массового поражения (см. Розыск, сбор и вынос пораженных), а эвакуационное отделение - для эвакуации пораженных и больных из медпункта полка и очагов массового поражения в ОМЕДБ. На оснащении взвода эвакуации раненых имеются автомобили-транспортеры и санитарные автомобили. Они используются для розыска, сбора и эвакуации пораженных с поля боя (из очагов массовых потерь). На оснащении эвакуационного отделения имеются санитарные автомобили УАЗ-452А, к-рые используют для эвакуации пораженных в войсковом районе.

На отделение мед. снабжения возлагаются задачи по приему, хранению и учету мед. имущества, обеспечению им ОМЕДБ и частей дивизии, изготовлению лекарств, организации технического обслуживания и ремонта мед. техники. Подразделения обеспечения и обслуживания (электростанция, склады, кухня и др.) выполняют задачи по материальному и техническому обеспечению ОМЕДБ, организации связи, питанию и др.

Для выполнения названных задач ОМЕДБ располагает необходимым комплектно-табельным мед. имуществом, мед. техникой (автоперевязочными, автолабораторией и др.), палатками УСБ-56, УСТ-56 и лагерными, радиостанцией, электростанцией, грузовым и сан. автотранспортом и другими средствами.

Для развертывания ОМЕДБ как этапа мед. эвакуации требуется площадка размером 300x400 м, на к-рой размещаются все функциональные мед. подразделения, помещения для личного состава, транспорт, площадка для посадки самолетов и вертолетов и др. (рис.).

Сортировочно-эвакуационное отделение осуществляет прием поступающих пораженных и больных, их регистрацию, мед. сортировку (см. Сортировка медицинская), оказание им медпомощи, подготовку к эвакуации и погрузку на транспорт. На сортировочном посту выделяют нуждающихся в специальной обработке (зараженных радиоактивными и отравляющими веществами), больных с острыми реактивными состояниями, инф. больных и подозрительных на инф. заболевание, а также легкораненых и легкобольных, после чего их направляют в соответствующие отделения (палатки). Все остальные пораженные и больные с сортировочного поста на доставившем их транспорте следуют на сортировочную площадку, где их делят на три группы (тяжелораненых, раненых средней тяжести и больных) и отправляют в соответствующие приемно-сортировочные. В последующем в каждой из названных групп выделяют нуждающихся в оказании медпомощи в операционной, перевязочной и противошоковой; подлежащих временной госпитализации и эвакуации по назначению в госпитальную базу автомобильным и авиационным транспортом. Легкораненых и легкобольных по показаниям эвакуируют, оставляют в команде выздоравливающих или отправляют в часть. Результаты сортировки обозначаются сортировочными марками.

В приемно-сортировочных для тяжелораненых, средней тяжести раненых и больных (а при массовом поступлении и благоприятных условиях на сортировочной площадке) мед. сортировку проводят бригады, в состав каждой из к-рых входят врач, два средних медработника и два регистратора.

В эвакуационных палатках пораженные и больные размещаются с учетом профиля госпиталя, в к-рый они направляются. В отделении специальной обработки проводится обработка зараженных радиоактивными, отравляющими веществами и бактериальными средствами, их обмундирования, обуви, снаряжения, а также сан. транспорта. После обработки пораженных и больных по показаниям направляют в соответствующие отделения.

В операционно-перевязочном и противошоковом отделении пораженным оказывают квалифицированную хирургическую помощь и проводят комплексную противошоковую терапию (см. Медицинская помощь, в военно-полевых условиях). Из личного состава отделения формируются хирургические бригады. В перевязочной работают хирургические бригады, в составе к-рых врач-хирург и медсестра. Операционная медсестра и сестра-анестезист обеспечивают работу нескольких хирургических бригад. Каждая бригада работает на трех столах: на одном медсестра готовит раненого к операции, на другом хирург оперирует, на третьем медсестра, перешедшая от первого стола, накладывает повязку (шину) прооперированному раненому. Звено санитаров доставляет и уносит раненых. В операционной работают бригады, в составе каждой два врача-хирурга, а также операционная медсестра и сестра-анестезист, каждая на двух столах. Порядок их работы аналогичен порядку работы в перевязочной.

Госпитальное отделение обеспечивает временную госпитализацию нетранспортабельных пораженных и больных, оказание им квалифицированной терапевтической помощи, временную изоляцию и лечение инф. больных и больных психоневрологического профиля, подготовку к эвакуации, к-рая ведется непосредственно из палат, минуя эвакуационные Сортировочно-эвакуационного отделения. При госпитальном отделении состоит команда выздоравливающих (KB), в к-рой содержатся легкопораженные и легкобольные со сроками излечения 5-10 сут. Они привлекаются для работы в качестве вспомогательных санитаров и работников подразделений обеспечения и обслуживания.

Объем оказываемой в ОМЕДБ медпомощи зависит от боевой, тыловой и мед. обстановки. При благоприятных условиях квалифицированная медпомощь осуществляется в полном объеме, а при массовом поступлении пораженных и больных проводятся лишь неотложные мероприятия этого вида медпомощи и первая врачебная помощь в полном объеме.

17.Организация службы крови в Российской Амии. Показания к переливанию крови в полевых условиях.

Основные задачи службы крови Вооруженных Сил.

1.      Поддержание на высоком уровне готовности к работе в условиях чрезвычайных обстоятельств и в военное время.

2.      Организация донорства крови, ее компонентов и костного мозга.

3.      Заготовка, консервирование донорской крови, ее компонентов, препаратов и костного мозга, их лабораторное обследование.

4.      Транспортирование и хранение заготовленных гемотрансфузионных средств.

5.      Обеспечение консервированной кровью, ее компонентами и препаратами военно-лечебных учреждений.

6.      Организация переливания крови и плазмозаменителей в лечебных учреждениях ВС.

7.      Анализ результатов переливания крови, реакций, осложнений и несчастных случаев, связанных с переливанием крови и кровезаменителей. Разработка и внедрение в практику мероприятий по их предупреждению.

8.      Подготовка кадров по вопросам военной трансфузиологии.

9.      Научная разработка проблем военной трансфузиологии.

10.  Поддержание постоянной связи и взаимодействия со службой крови Министерства здравоохранения России.

В Вооруженных Силах приняты две системы заготовки крови:

- одноэтапная - кровь заготавливается станциями переливания крови и при необходимости рассылается в лечебные учреждения. При этой системе бракуется до 20-30% крови после транспортировки. Срок хранения (мирное время 20 суток при температуре + 12о 5 суток).

Более перспективна  двухэтапная система,  при которой СПК в стерильных условиях заготавливают герметически закрытые  флаконы с консервантом 7 б (срок хранения 5 лет). Флаконы с консервантом в плановом порядке по заявкам поступают в  лечебные  учреждения, которые при  необходимости  производят  в них забор необходимой группы крови.  Для этих целей начальник ВПЗК должен иметь список потенциальных  доноров  из  числа  военнослужащих и медицинского персонала с указанием группы крови и резус-фактора, времени последнего осмотра специалистами и анализами крови на СПИД, желчные пигменты и вирус австралийского антигена.

Кроме того на этапах квалифицированной и специализированной помощи могут использоваться:

- реинфузия (собирается кровь из грудной или брюшной полости не позднее одних суток после ранения и без явлений гемолиза, фильтруется через 6-8 слоев марли и переливается раненому);

- метод управляемой гемодилюции (кровь берется во время хирургического вмешательства, а переливается позднее, после ответственных моментов, либо в послеоперационном периоде, например 850,0 мл крови + 400,0 мл гемодеза. Метод хорош у больных с редкими группами крови). В качестве стабилизатора применяется раствор 7 б;

- аутотрансфузия (забор крови у больного осуществляется за 3-4 дня до хирургического вмешательства с замещением крови плазмозаменяющими растворами (кровь переливается или во время операции ли в послеоперационном периоде);

- гомологическая кровь;

- переливание свежецитратной (срок хранения 1-2 суток) или стабилизированной крови (срок хранения 6-10 часов);

- прямое переливание крови;

- переливание фибринолизированной крови ( или посмертной крови);

- переливание замороженной крови.

Источники крови на войне.

-         ГЛР (госпитали для легкораненых);

-         запасные полки, тыловые части;

-         личный состав тылов (гражданские, служащие РА);

-         аутотрансфузии, реинфузии;

-         военнопленные;

-         посмертная (фибринолизная кровь);

-         медицинский персонал лечебных учреждений.

показания

1. Острая массивная кровопотеря (25-30% ОЦК);

2. Травматический и ожоговый шок 2-3 ст.;

3. Термические ожоги и ожоговая болезнь;

4. Лучевая болезнь;

5. Анаэробная инфекция;

6. Сепсис;

7. Тяжелая форма местной гнойной инфекции ран;

8. Интоксикации различного происхождения;

9. Анемии различной природы;

10. Фибринолиз и афибринемия;

11. Большие операции (на органах брюшной и грудной полости);

12. Комбинированные поражения.

противопоказания

1. Острая почечная недостаточность;

2. Отек легкого;

3. Свежие тромбозы и эмболии;

4. Инфаркт миокарда;

5. Острый эндокардит;

6. Травма черепа с гипертензивным синдромом;

7. Острый гепатит и почечная недостаточность;

8. Острый тромбофлебит;

9. СПИД;

10. Перенесенный вирусный гепатит;

11. Злокачественные опухоли.

18.Закрытые повреждения черепа, головного мозга. Оказание медицинской помощи на этапах эвакуации.

Закрытая черепно-мозговая травма - возникает от ударов тупыми предметами и характеризуется симптомами повреждения головного мозга с наличием или отсутствием нарушения целости костей черепа. При этом кожные покровы головы остаются неповрежденными.

Различают три основные формы закрытой черепно-мозговой травмы — сотрясение, ушиб и сдавление мозга.

Сотрясение мозга (commotio cerebri) — закрытое механическое повреждение головного мозга с развитием определенного симптомокомплекса нарушений его функций без четких очаговых выпадений, развивается чаще при травме затылочной, лобной областей.

По тяжести клинической картины сотрясение мозга разделяют на три степени — легкую, среднюю и тяжелую.

Легкая степень сотрясения мозга проявляется незначительными нарушениями функции мозга, гладким течением и благополучным исходом. Потеря сознания сразу после травмы продолжается обычно 1—2 мин. Больные самостоятельно поднимаются, испытывают легкое головокружение, тошноту, изредка бывает рвота. В дальнейшем развивается головная боль, которая продолжается 5—7 дней. После лечения в течение 7 —10 дней больных выписывают из стационара.

При сотрясении мозга средней степени тяжести больной теряет сознание на время до 1—2 часов. Отсутствует реакция на окружающее, мускулатура расслаблена, дыхание поверхностное, лицо покрыто потом. Даже после возвращения сознания больные лежат неподвижно из-за общей слабости, не интересуются происшедшим с ними. Обстоятельства травмы не помнят (ретроградная амнезия). Иногда у больных развиваются явления беспокойства, психомоторного возбуждения. Через 4—5 дней состояние пострадавшего улучшается. Выписывают больного из стационара обычно на 20-е сутки.

При тяжелой степени сотрясения мозга сразу же после травмы развивается глубокая утрата сознания, которая может продолжаться несколько суток. Больные лежат с закрытыми глазами в своеобразной «раскинутой» позе из-за общей мышечной гипотонии. Полностью отсутствуют реакции на внешние раздражения. Рефлекторная деятельность угнетена. Изменена функция дыхания и сердечная деятельность. Сознание восстанавливается медленно, в течение нескольких недель. По возвращении сознания больные не помнят, что с ними произошло. Длительно сохраняются головные боли, головокружение, тошнота и рвота. Иногда больные погибают в первые сутки после травмы в связи с повышением внутричерепного давления, гипертермией, нарушением функции сердечно-сосудистой системы и дыхания. Поэтому при тяжелой степени сотрясения мозга больные требуют постоянного и пристального внимания дежурного медперсонала (см. Уход за больным, уход за неврологическим больным). При благоприятном течении необходимо соблюдать постельный режим до 4— 5 недель; возвращение к работе обычно не ранее чем через 2—4 месяца. Часть больных теряет трудоспособность и переходит на инвалидность.

Ушиб мозга (contusio cerebri) — механическое повреждение мозговой ткани, сопровождающееся очаговыми нарушениями функции ЦНС. Симптоматика определяется характером и локализацией основного очага поражения и перифокальных явлений, зависящих от нарушения крово- и ликворообращения. При расположении контузионного очага в функционально значимых зонах (передняя и задняя центральные извилины, левая височная доля и пр.) возникают стойкие явления выпадения функций (двигательной, чувствительной, речевой, слуховой, зрительной и др.), а также общемозговые симптомы поражения мозга (нарушение сознания, головные боли, возбуждение, заторможенность и др.), связанные с нарушением гемодинамики, ликворопродукции, отеком и набуханием мозга, повышением внутричерепного давления. Общемозговые симптомы появляются и нарастают позднее очаговых и раньше регрессируют при выздоровлении. Прогноз зависит от тяжести повреждения и стойкости очаговых симптомов.

Сдавление головного мозга (compressio cerebri) развивается при быстром нарастании внутричерепного давления вследствие внутричерепного кровотечения из поврежденных сосудов твердой мозговой оболочки, венозных синусов и вен костей черепа, при вдавленных переломах черепных костей, остром отеке и набухании вещества мозга.

В развитии синдрома сдавления головного мозга различают скрытую фазу, для которой характерны признаки сотрясения (потеря сознания) и ушиба мозга; затем следует «светлый», бессимптомный промежуток различной продолжительности, в течение которого больной находится в сознании, и в третьей фазе выявляется угнетение функций ЦНС, нарушается сознание до коматозного состояния, нарастают изменения сердечно-сосудистой деятельности и дыхания. Последовательность и степень выраженности отдельных фаз зависят от темпа сдавления мозга. Прогноз серьезный.

Закрытые повреждения черепа и головного мозга

При закрытой черепно-мозговой травме повреждение содержимого черепа проявляется изменениями, свойственными сотрясению, сдавлению и ушибу мозга в их чистом виде или в различных сочетаниях между собой (см. Сотрясение головного мозга, Сдавление головного мозга, Контузия головного мозга).

Консервативные мероприятия при закрытых повреждениях черепа и головного мозга

Тактика лечебных мероприятий определяется в каждом отдельном случае проявлениями симптомов различных видов сотрясения, ушиба, сдавления мозга, повреждения черепа и мягких покровов его.

При легкой и средней степенях закрытой черепно-мозговой травмы в остром периоде применяют следующие лечебные мероприятия (некоторые из них чрезвычайно распространены, другие являются методами выбора).

1. Обеспечение постельного режима в течение от 10 дней до 2 мес. в зависимости от тяжести травмы.

2. Симптоматическое лечение при головной боли, рвоте и бессоннице.

3. Седативные средства (при двигательном или психомоторном возбуждении), которые должны обеспечивать только успокаивающее действие (барбитал, барбитал-натрий, фенобарбитал, барбамил, бромизовал, хлоралгидрат, аминазин). При выраженном возбуждении назначают препараты барбитуровой кислоты короткого действия (эвипан-натрий, гексенал, пентотал), при этом непродолжительный наркотический сон можно удлинить на 6—12 часов применением снотворных препаратов (барбамил, фенобарбитал). Седативные, наркотические и нейроплегические препараты противопоказаны при подозрении на возможность образования внутричерепной гематомы.

4. Дегидратационная терапия: гипертонические растворы глюкозы, сахарозы, хлористого натрия и сернокислой магнезии и диуретические препараты, меркузал, новурит (для снижения внутричерепного и внутримозгового давления). Внутривенно вводить мочевину следует только при нарушении жизненно важных функций. Дегидратационная терапия не показана при снижении внутричерепного давления (гипотензия), которое клинически выявляется путем измерения ликворного давления. Предлагаемое в этих случаях внутривенное введение дистиллированной воды или 5% раствора глюкозы, обильное питье и подкожное введение гипотонических растворов принимают не все авторы, так как не доказано, что при ликворной гипотензии отсутствуют явления отека и набухания мозга. Кроме того, ликворное давление не стабильно, и в различные периоды после травмы гипотензия может смениться гипертензией и наоборот.

5. Лечение разгрузочными спинномозговыми пункциями показано при явлениях ликворной гипертензии. Одни авторы ограничиваются однократным извлечением 10—20 мл ликвора, другие рекомендуют многократные разгрузочные пункции с интервалом в 2—3 дня, ссылаясь на лучший эффект при сочетании лечения пункциями с дегидратационной терапией, третьи указывают на бесцельность разгрузочных пункций, так как лечебный эффект в смысле снижения внутричерепного давления оказывается кратковременным, а в некоторых случаях состояние больных ухудшается. Более обосновано лечение пункциями при субарахноидальных кровоизлияниях, при которых кровь и продукты распада крови и тканей имеют наклонность стекать в нижние отделы спинномозгового канала. После 2—3-кратной разгрузочной люмбальной пункции нормализуется состав спинномозговой жидкости за счет усиления продукции и резорбции ликвора, что уменьшает явления острого асептического менингита и опасность развития спаечного оболочечного процесса в дальнейшем. Техника люмбальной пункции — см. Поясничный прокол.

6. Околопочечная или вагосимпатическая шейная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому применяется некоторыми авторами для нормализации гемо-, ликворо- и нейродинамики. Ваго-симпатическая блокада рассчитана также на прерывание различных патологических импульсов, идущих от пораженного травмой головного мозга и вызывающих нарушения деятельности внутренних органов. Однако широкого распространения эти методы лечения не получили.

При тяжелой черепно-мозговой травме особое внимание привлекают длительность потери сознания, нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности и развитие гипоксии. Усилению нарушений жизненных функций, прогрессированию травматического отека и набухания мозга способствуют гипоксия мозга, развивающаяся при расстройстве кровообращения и дыхания; нарушение постоянного белкового и солевого состава, особенно выраженного при тяжелой черепно-мозговой травме, шоке и длительном коматозном состоянии; недостаточное снабжение тканей энергетическими веществами; нарушение фильтрационной способности почечной паренхимы как следствие недостаточности кровоснабжения почки или очень низкого артериального давления. Гипоксия, в частности гипоксия мозга, приводит к развитию ацидоза, который в свою очередь способствует усилению отека и набуханию мозга. Отек и набухание головного мозга (см.) являются одной из причин усиления нарушения жизненно важных функций, в первую очередь дыхательных. Так возникает порочный круг, который нередко можно предотвратить или ликвидировать своевременными целенаправленными лечебными мероприятиями.

В острой стадии заболевания при тяжелой черепно-мозговой травме улучшение обмена веществ мозга и внутренних органов с ликвидацией недостаточного снабжения кислородом и другими энергетическими веществами может быть достигнуто следующими мероприятиями: борьбой с нарушениями дыхания путем трахеотомии (в качестве паллиативного средства) и активного восстановления проходимости трахеобронхиального дерева; увеличением концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе; борьбой с острыми нарушениями кровообращения, ликвидацией шоковых симптомов и предотвращением коллапса, внутривенным введением достаточного количества крови, плазмы, высокомолекулярных растворов и других кровезаменяющих жидкостей, а при крайней необходимости — внутриартериальным нагнетанием крови; внутривенным или подкожным введением глюкозы или левулезы. Если на протяжении 2 суток не удается добиться относительно удовлетворительного состояния больного (больной не может самостоятельно принимать пищу), необходимо ввести достаточное количество питательных веществ в желудок и путем биохимических исследований контролировать динамику гуморального баланса (прежде всего белкового, электролитного и медиаторного обменов) для назначения соответствующей патогенетической терапии, направленной на нормализацию гуморальных нарушений путем введения в организм холинолитических, ганглиоблокирующих, симпатомиметических препаратов, витамина В6, АКТГ, кортикостероидов и т.д.

В тяжелых случаях применение аналептических веществ, возбуждающих ЦНС, и адреномиметических веществ, действующих на адренореактивные системы и могущих быстро поднимать кровяное давление, без одновременного применения вышеуказанных методов нормализации функции дыхания и кровообращения обычно недостаточно для предотвращения коллапса.

При резко выраженных нарушениях дыхания или остановке его применяется вспомогательное или управляемое дыхание. Если на фоне энергичных мероприятий по борьбе с гипоксией нарастает гипертермия при отсутствии клинических указаний на пневмонию, применяют фармакологическую гибернацию в сочетании с физическими методами охлаждения, добиваясь снижения температуры не ниже 36°. Гибернацию и гипотермию применяют и при таких угрожающих нарушениях тонуса, как децеребрационная ригидность (в случаях, когда это не является следствием нарастания компрессии мозга при внутричерепных гематомах). Рекомендуется прибегать к наиболее простым способам охлаждения (например, обнажению больного с включением вентиляторов).

Сочетание черепно-мозговой травмы с закрытыми повреждениями внутренних органов, с переломом конечностей или таза и т.д. требует срочных лечебных мероприятий (остановка внутреннего кровотечения, иммобилизация, борьба с шоком и т. п.), проводимых наряду с лечением самой черепно-мозговой травмы. Эти повреждения резко ухудшают течение черепно-мозговой травмы.