- •Харків -2013
- •Перечень сокращений
- •Введение
- •Количество белка в некоторых пищевых продуктах.
- •Показания и противопоказания к применению метода диетотерапии
- •Материально-техническое обеспечение метода
- •Клиническая характеристика наследственных болезней аминокислотного обмена Тирозинемия
- •Референтные уровни фенилаланина и тирозина в плазме крови
- •Ориентировочная потребность в фенилаланине (Фен) и тирозине (Тир) у больных тирозинемией I-III типа
- •Гомоцистинурия
- •Классификация гомоцистинурии
- •Диагностический алгоритм
- •Органические ацидурии Изовалериановая ацидемия
- •Метилмалоновая и пропионовая ацидемия
- •Глутаровая и 2-кетоадипиновая ацидурия
- •Болезнь «кленового сиропа»
- •Гистидинемия
- •Рекомендуемый состав смеси аминокислот при гистидинемии (для питания детей 1-го года жизни)
- •Заключение
- •Резюме диетических потребностей и особенностей диетотерапии больных наследственными нарушениями аминокислотного обмена («генетическими болезнями»)
- •Организация лечебного питания для больных с наследственными болезнями аминокислотного обмена
- •Обоснование состава специализированных продуктов на основе смесей аминокислот для детей с наследственными аминоацидопатиями
- •Рекомендуемый химический состав специализированных продуктов на основе смесей аминокислот для больных различных возрастов с наследственными болезнями
- •Особенности диетотерапии у детей первого года жизни
- •Среднесуточные нормы потребностей в основных пищевых веществах и энергии для здоровых детей первого года жизни*
- •Особенности назначения прикорма
- •Сроки введения прикорма больным с наследственными аминоацидопатиями в сравнении со здоровыми детьми
- •2 Месяцев с тирозинемией
- •4,5 Месяцев с изовалериановой ацидурией
- •8 Месяцев с гомоцистинурией
- •Назначение лечебного питания детям старше года
- •Пример 4.
- •Примерный суточный набор продуктов, его химический состав и энергетическая ценность для детей раннего возраста (1-3 года) с тирозинемией
- •Примерное однодневное меню для больных тирозинемией
- •Примерный суточный набор продуктов, его химический состав и энергетическая ценность для больных дошкольного
- •Примерное однодневное меню для больных изовалериановой ацидемией
- •Примерный среднесуточный набор продуктов, его химический состав и энергетическая ценность для больных школьного возраста (7-14) лет с гомоцистинурмей
- •Примерное однодневное меню для больных гомоцистинурией
- •Контроль за эффективностью и безопасностью лечения наследственных нарушений аминокислотного обмена
- •Приложения
- •Химический состав натуральных продуктов питания, используемых в диетотерапии больных с наследственными нарушениями обмена аминокислот (на100 г)
- •Содержание незаменимых аминокислот* в натуральных продуктах питания (мг/100 г)**
- •Сухой безбелковый напиток с молочным вкусом
- •Смесь низкобелковая сухая для выпечки хлеба
- •Рецепты начинок для пирогов, ватрушек, пиццы
- •Картотека малобелковых блюд для меню больных с наследственными аминоацидопатиями cалаты Салат « здоровье» - 100 г.
- •Салат из сладкого зеленого перца –100 г.
- •Салат из сырой моркови с яблоками - 100 г.
- •Салат овощной с консервированной морской капустой – 100 г
- •Салат из свежих помидоров с луком – 100 г.
- •Салат «Весна» - 100 г.
- •Салат из белокочанной капусты - 100 г.
- •Первые блюда Пюреобразные супы
- •Суп из тыквы и моркови - 100 г.
- •Рассольник – 100 г.
- •Щи из квашеной капусты – 100 г.
- •Суп вермишелевый – 100 г
- •Борщ вегетарианский – 100 г.
- •Свекольник холодный – 100 г.
- •Щи свежие вегетарианские – 100 г.
- •Суп овощной вегетарианский – 100 г.
- •Вторые блюда Оладьи из кабачков – 100 г.
- •Морковное пюре – 100 г.
- •Картофель молодой с маслом – 100 г.
- •Картофельные котлеты – 100/40 г.
- •Кабачки жареные – 100 г.
- •Патиссоны жареные - 100 г.
- •Пюре из кабачков – 100 г.
- •Морковь тушенная с яблоками – 100 г.
- •Овощное пюре – 100 г.
- •Капуста тушеная - 100 г.
- •Каша из безбелковой крупки 10% – 100 г.
- •Вермишель безбелковая – 100 г.
- •Каша рисовая на воде с тыквой – 100 г.
- •Десерты Кисель клюквенный или смородиновый – 100 г.
- •Компот из свежих яблок - 100 г.
- •Пюре из яблок – 100 г.
- •Компот из свежих фруктов – 100 г.
- •Морс из брусники – 100 г.
- •Мусс из кураги – 100 г.
- •Компот из сухих фруктов – 100 г.
- •Отвар шиповника
- •Литература
Гомоцистинурия
Заболевание впервые описано и 1962 г N.A.Carson и D.W.Neil. Частота в популяции составляет 1:50000 -1:250000. Ген локализован на длинном плече хромосомы 21, в локусе 21q22.1.
Тип наследования – аутосомно-рецессивный.
Выделяют 4 формы заболевания: В6-зависимая (1-я форма) и В6-резистентная (2-я форма) обусловлены недостаточностью фермента цистатионин-β-синтазы (CBS) (метаболический блок 1 на рисунке 2). Возможно также нарушение активности следующего фермента в этой метаболической цепи- цистотионазы (метаболический блок 2), однако оно является, по-видимому, клинически бессимптомным. Две следующие формы связаны с генетически детерминированными дефектами реметилирования метионина, возникающими вследствие нарушения активности 5-метилтетрагидрофолат-гомоцистеин-метилтрансферазы (3-я форма, метаболический блок 3 на рисунке 2) и блоком фермента N (5,10)-метилентетрагидрофолатредуктазы (4-я форма, метаболический блок 4). В педиатрической практике наиболее часто встречаются две первые формы болезни.
При гомоцистинурии (ГЦУ)1-й и 2-й формы происходит накопление гомоцистина (ГЦ) и метионина и их метаболитов в органах и тканях, что вызывает поражение ЦНС, соединительной ткани, печени, почек, структур глаз. Гомоцистин активирует фактор Хагемана, способствуя процессу тромбообразования в коронарных, сонных, почечных артериях, генерализованной венозной тромбоэмболии, приводящей к тяжелой инвалидизации и ранней смерти.
Первые симптомы заболевания выявляются в возрасте 3-5 лет. Изменения со стороны костно-суставной системы включают в себя долихостеномелию, кифоз, сколиоз, воронкообразную или килевидную деформацию грудной клетки, арахнодактилию, гипермобильный синдром, вальгусную деформацию коленных суставов, остеопороз. Наблюдается изменение формы и расположения зубов, изменение структуры волос, нарушение пигментации кожи. Глазная симптоматика включает в себя подвывих хрусталика (у 60% пациентов), миопию, атрофию зрительных нервов, катаракту, отслойку сетчатки, глаукому.
У большинства пациентов, находящихся без лечения, быстро возникает умственная отсталость, судорожный синдром, гемиплегия, психозы. Возможно поражение печени, сопровождающееся увеличение концентрации печеночных трансаминаз.
Классификация гомоцистинурии
Нарушение— пораженный компонент |
Распределение по тканям |
Хромосомнаялокализация |
№ MIM |
10.1 Метионинаденозилтранс-фераза (МАТ) печени |
Печень |
|
250850 |
10.2 Цистатионин бета-синтаза (CBS) |
Печень; головной мозг; лимфобласты; культивируемые фибробласты, амниоциты и хориальные ворсины |
21q22.3 |
236200 |
10.3 Гамма-цистатионаза (СТН) |
Печень; лимфобласты; |
16 |
219500 |
10.4 Сульфитоксидаза,изолиро-ванная, или кофактор молибдена 10.4.1. Тип А 10.4.2 Тип В |
Печень; почки; лёгкие; сердце; лимфобласты; хориальные ворсины; культивируемые фибробласты и амниоциты |
|
272300
252150 252160 |
10.5 5,10-Метилентетрагидрофолат-редуктаза (MTHFR) |
Печень; лимфоциты, лимфобласты; хориальные ворсины; культивируемые фибробласты |
1р36.3 |
236250 |
10.6 Метионинсинтаза (метилкобаламин) cblE, cblG |
Печень; культивируемые фибробласты и амниоциты |
|
236270 250940 |
10.7 Метилмалонил-СоА-мутаза (аденозилкобаламин и метионинсинтаза метилкобаламин) |
Печень; культивируемые фибробласты и амниоциты |
|
277400 277410 277380 |
Легкая гипергомоцистинемия
Клинические признаки: |
наличие фактора риска (особенно в связи с недостаточностью фолата) при: - ранней сосудистой патологии (инфаркты, тромбозы, эмболии—не соответствующие детскому возрасту); - наличии дефектов невральной трубки при материнской гипергомоцистеинемии. |
Причины: |
MTHFR—полиморфизм A222V (677С>Т), термолабильный вариант, гомозиготность у 5% европейцев), в связи с относительной недостаточностью фолата.
|
Диагноз: |
↑ гомоцистеин в плазме (специфический анализ) до 30-40 мкмоль/л, учесть метиониновую нагрузку |
Терапия: |
приём 5 мг/сут фолиевой кислоты, 100 мг/сут витамина В6 (пиридоксин). |
Классическая гомоцистинурия
Клинические признаки: |
эпилепсия, умственная отсталость, прогрессирующая близорукость (ранний симптом), подвывих хрусталика, остеопороз, тромбоэмболия, |
Манифестация |
прогрессирующая болезнь, обычно начинающаяся в школьном возрасте. |
Фермент: |
цистатионин-бета-синтаза. |
Биохимия: |
меняющаяся отягощенность по недостаточности фермента, накопление гомоцистеина →нарушение коллагена. |
Диагноз: |
АК в плазме: ↑ Met, ↑ гомоцист(е)ин (специфический анализ: > 150 мкмоль/л), ↓Cys; |
Дифференциальный диагноз: |
Нарушение синтеза метионина; дефекты кобаламина. |
Терапия: |
(при необходимости до 3г x3 г/сут). Цель: гомоцистеин в плазме < 30 мкмоль/л. |
Недостаточность цистатионин бета-синтазы (CBS)
Система |
Симптомы/маркеры |
Дет-ский возраст |
Взрос-лые |
Специфические клинические симптомы |
Эктопия хрусталиков Умственная отсталость Тромбоэмболические осложнения |
± ± ± |
± ± ± |
Специфические клинические симптомы |
Остеопороз |
± |
± |
Специальная лаборатория |
Метионин в плазме крови Гомоцист(е)ин, свободный /общий в плазме крови Гомоцистеин-цистеин в плазме крови Цистин в плазме Гомоцистин в моче Гомоцистеин-цистеин в моче Проба на нитроцианид в моче |
↑ ↑
↑
↓ ↑ ↑ + |
↑ ↑
↑
↓ ↑ ↑ + |
ЦНС |
Умственная отсталость Психиатрические симптомы Эпиприступы Инфаркты |
± ± ± ± |
± ± ± ± |
Глаза |
Близорукость Эктопия хрусталиков глаза |
± ± |
± ± |
Скелетная |
Сколиоз Арахнодактилия— «марфаноподобные признаки» Деформация грудины Вальгусная деформация колена Остеопороз |
± ±
± ± ± |
± ±
± ± ± |
Сосудистая |
Окклюзии |
± |
± |
Кожа |
Прилив крови к лицу |
± |
± |
Недостаточность 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR)
Система |
Симптомы/ маркеры |
Детский возраст |
Взрослые |
Специфические клинические симптомы |
Умственная отсталость |
± |
± |
Специальная лаборатория |
Метионин в плазме крови Гомоцист(е)ин, свободный /общий в плазме крови Гомоцистеин-цистеин в плазме крови Проба на нитроцианид в моче Гомоцистин в моче Цистатионин в моче 5-Метил-THF в ЦСЖ Аномальная ЭЭГ |
n или ↓ ↑
↑
+ ↑ n или ↑ ↓ ± |
n или ↓ ↑
↑
+ ↑ n или ↑ ↓ ± |
ЦНС |
Умственная отсталость Нарушения походки Психиатрические расстройства Микроцефалия Эпиприступы |
± ±
± ± |
± ± ±
± ± |
Сосудистая |
Окклюзии |
± |
± |
Мышечная |
Слабость в конечностях |
± |
± |
Функциональная недостаточность метионинсинтазы (cblE, cblG)
Система |
Симптомы/ маркеры |
Детский возраст |
Взрос-лые |
Специфические клинические симптомы |
Отставание в развитии Мегалобластная анемия |
+ + |
+ + |
Специальная лаборатория |
Гомоцистин в моче Метионин в плазме крови Гомоцист(е)ин, свободный /общий в плазме крови |
↑ ↓- n ↑ |
↑ ↓- n ↑ |
Обычная лаборатория |
Макроцитарная анемия Аномальная ЭЭГ |
+ ± |
+ ± |
ЦНС |
МРТ: атрофия головного мозга Умственная отсталость Гипотония Эпиприступы Нарушение походки Периферическая невропатия |
± ± ± ± ± ± |
± ± ± ± ± ± |
Глаза |
Нистагм Аномальная электроретинограмма Пониженная острота зрения |
± ±
± |
± ±
± |
Недостаточность сульфитоксидазы
Система |
Симптомы/ маркеры |
Детский возраст |
Взрос-лые |
Специфические клинические симптомы |
Приступы, не поддающиеся лечению Эктопия хрусталиков глаза Задержка психомоторного развития |
+ |
+
+ + |
Обычная лаборатория |
При недостаточности кофактора молибдена: мочевая кислота в плазме мочевая кислота в моче |
↓ ↓ |
↓ ↓ |
Специальная лаборатория |
Тест на содержание сульфита в моче S-Сульфоцистеин в плазме S-Сульфоцистеин в моче Таурин в плазме Таурин в моче Сульфат в моче Цистин в плазме Тиосульфат в моче При недостаточности кофактора молибдена: ксантин в моче гипоксантин в моче МРТ/КТ: атрофия головного мозга, дилатированные желудочки |
+
↑ ↑ ↑ ↑ ↓ ↓ ↑
↑ ↑ |
+
↑ ↑ ↑ ↑ ↓ ↓ ↑
↑ ↑ ± |
ЦНС |
Аксиальная гипотония/ периферическая гипертония Основные моторные приступы Отставание в развитии Гемиплегия, атаксия, хорееподобные движения |
+
+ |
+ + + |
Глаза |
Эктопия хрусталиков |
|
+ |
Желудочно-кишечный тракт |
Затруднения при вскармливании |
+ |
+ |
Функциональная недостаточность метилмалонил-СоА-мутазы и метионинсинтазы (cblC, cblD, cblF)
Система |
Симптомы/ маркеры |
Детский возраст |
Взрос-лые |
Специфические клинические симптомы |
Отставание в развитии Задержка в развитии Мегалобластная анемия |
± ± |
± ± ± |
Специальная лаборатория |
Гомоцистин в моче Метилмалоновая кислота в моче Метионин в плазме крови Гомоцист(е)ин, свободный /общий в плазме крови |
↑ ↑ ↓- n ↑ |
↑ ↑ ↓- n ↑ |
Обычная лаборатория |
Макроцитарная анемия Гиперсегменто-ядерные гранулоциты Тромбоцитопения |
|
± ±
± |
ЦНС |
Умственная отсталость Гипотония Летаргия Эпиприступы Мышечная спастичность Миелопатия Нарушение походки Нарушения речи Деменция Острый психоз |
± ± ± |
± ±
± ± ± ± ± ± |
Глаза |
Дегенерация сетчатки |
|
± |
Недостаточность гамма-цистатионазы
Система |
Симптомы/ маркеры |
Детский возраст |
Взрослые |
Специфические клинические симптомы |
Отсутствуют |
|
|
Специальная лаборатория |
Цистатионин в плазме крови Цистатионин в моче |
↑
↑ |
↑
↑ |