Диагностический алгоритм

Пренатальная диагностика

	Нарушение	Материал	Триместры беременности
10.2	Недостаточность CBS	Хориальные ворсины, культивируемые амниотические клетки	I, II
10.4	Недостаточность сульфитоксидазы	Хориальные ворсины, околоплодные воды, культивируемые амниотические клетки	I, II
10.5	Недостаточность MTHFR	Хориальные ворсины, культивируемые амниотические клетки	I, II
10.6	Дефекты cblE	Культивируемые амниотические клетки	II
10.7	Дефекты cblС и cblF	Культивируемые амниотические клетки	II

Цистатионин-бета-синтазы дефицит: схема лечения и мониторинга

Лечение беременных с ГЦУ

Триместры беременных	Исследования	Лечение
I и II триместры	Еженедельные Гомоцистин общий и свободный в плазме	Ежедневно Низко белковая диета 10 г/кг. Смеси аминокислот, лишенные метионина 180 д. Порошок цистеина 1,5-2д. Аспирин 75мг Витамин В12 - 1мг в/м Бетаин 100-150 мг/кг Пиридоксин 100мг Низко-молекулярный гепарин (ежедневные инъекции) Селен и цинк (если их уровень снижен)

Основные дифференциально-диагностические критерии различных форм гомоцистинурии и моногенных форм соединительно-тканных дисплазий

Признаки заболевания	Синдром Билса	Синдром Стиклера	Синдром Вейла-Марчезани	Гомо-цистинурия	Синдром Марфана
Тип наследования: А/Д А/Р	+ -	+ -	+ -	- +	+ -
Изменения опорно-двигательного аппарата: арахнодактилия длинные тонкие пальцы брахидактилия	+ + -	+ + -	- - +	+ + -	+ + -
Телосложение: астеническое гиперстеническое	+ -	+ -	- +	+ -	+ -
Деформация грудной клетки	+/-	-	-	+/-	+
Кифосколиоз	+	+	-	+	+
Разболтанность суставов	-	+/-	-	-	+
Врожденные контрактуры крупных и мелких суставов	+	-	-	-	-
Остеопороз	-	-	-	+	-
Развитие артрозо-артритов	-	+	-	-	-
Сморщенная форма ушной раковины	+	-	-	-	-
Патология сердечно-сосудистой системы: врожденные пороки сердца пролапс митрального клапана аневризма аорты тромбоэмболии	- - - -	- - - -	+ - - -	- - - +	+/- + + -
Патология глаз: подвывих хрусталиков микросферофакия вторичная глаукома врожденная миопия высокой степени	- - - -	- - - +	+ + +/- +/-	+ - + -	+ - +/- +
Поражение ЦНС: снижение интеллекта парезы, параличи судороги	- - -	+/- - -	+/- - -	+ + +/-	+/- - -
Лабораторные данные Изменения аминокислотного спектра сыворотки крови и мочи повышение уровня метионина появление гомоцистина снижение цистина	- - -	- - -	- - -	+/- + +	- - -
Повышение показателей почечной экскреции метаболитов соединительной ткани: оксипролина ГАГ	+ +	+ +	+/- +/-	+ +	+ +

В настоящее время Европейской Ассоциацией E-HOD разработана рабочая классификация, которая позволяет в процессе уточнения диагноза определить конкретную форму серосодержащих аминокислот.

В соответствие с определением Ассоциации – гомоцистинурия, нарушение метилирования и дефицит фолатов является группой врождённых нарушений обмена с редким типом интоксикации и схожим фенотипом.

Главные типы гомоцистинурии:

- Дефицит цистатионин-бета-синтазы (CBS);

- Дефицит метилентетрагидрофолат редуктазы (MTHFR);

- Комбинированная гомоцистинурия и метилмалоновая ацидурия тип С (CbIC);

- Комбинированная гомоцистинурия и метилмалоновая ацидурия тип D (CbID);

- Дефицит метионин синтазы редуктазы (CblE);

- Комбинированная гомоцистинурия и метилмалоновая ацидурия тип F (CblF);

- Дефицит метионинсинтазы (CbIG);

- Комбинированная гомоцистинурия и метилмалоновая ацидурия тип J (CblJ).

Нарушения метилирования:

- Дефицит аденозилтрансферазы l/l 11 (MAT).

- Дефицит глицин N-метилтрансферазы (GNMT).

- Дефицит S-аденозил-гомоцистеин-гидроксилазы (SAHH).

- Дефицит аденозинкиназы (ADK).

Главные типы нарушения фолатов:

- Дефицит метилентетрагидрофолатдегидрогеназы (MTHFD);

- Наследственное нарушение абсорбции фолата (GFT);

- Дефицит формиминотрансферазы (FTCD).

В Европе зарегистрировано около 1500 пациентов. Другие гомоцистинурии и нарушения метилирования очень редки (около 100 пациентов).

Существует два подтипа дефицита СBS: пиридоксин-реагирующее и пиридоксин-нереагирующее заболевание, определённое метаболической реакцией пациента на лечение пиридоксином. Наследственное нарушение фермента вызывает прогрессивное накопление общего гомоцистеина до токсических уровней в тканях и плазме и повышенный гомоцистеин в моче.

Клинический эффект и осложнения.

Гомоцистинурия (ГЦУ) имеет определённый эффект на многочисленные органы и системы, такие как глаза, скелет, сердечно-сосудистую систему и неврологическую систему, с проявлениями заболевания многих органов с началом в младенчестве или детстве до тромбоэмболии в раннем или среднем возрасте. Если не лечить, то состояние может быть фатальным. Глазные осложнения включают эктопию хрусталика и миопию. Подвывих хрусталиков в одном или обоих глазах, миопия в раннем возрасте является очень тяжёлой и прогрессируют очень быстро, а миопия вместе с задержкой развития и марфаноидными признаками являются ранними признаками гомоцистинурии. Сублюксация хрусталика с прогредиентной глаукомой – высоко специфичный признак ГЦУ. Поражение ЦНС вследствие тромбозов сосудов мозга определяет спастические параличи, парезы, умственную отсталость и особенности нервно-психической деятельности – слабая переключаемость внимания, низкая работоспособность, некритическое отношение к своим возможностям, превалирование конкретных связей в мышлении, дизлалия, амимичное лицо, немотивированная улыбка. Скелетные осложнения включают марфаноидноидную внешность и остеопороз, который определяется радиационно у 50% пациентов до 15 лет. Сердечно-сосудистые осложнения являются распространёнными и могут встречаться в различных участках (рисунок). Не проходившие лечение пациенты имеют 30% риск сосудистых болезней до 20 лет и 50% риск к 30 годам.

Механизм изменений сердечно-сосудистой системы.

Тромбоэмболии вследствие десквамации эпителия, снижение выживаемости и быстрого оборота тромбоцитов, фибриногенов и плазминогенов. Повышенный синтез тромбоксана, активирующего тромбоциты. Активация гомоцистеином прокоагулянтной активности тканевого фактора. Влияние гомоцистеина, низкой концентрации фолатов и витамина В6 на развитие внечерепного стеноза сонной артерии. Гомоцистеин – независимый фактор атеросклеротического поражения сосудов, не связанный с гиперлипидемией, гипертензией, диабетом и курением.

Риск развития сосудистых поражений при ГЦУ.

10% риска развития заболеваний коронарных артерий в популяции связаны с повышенным уровнем гомоцистеина. В семьях с ранним заболеванием коронарных артерий 12-14% имеют гомоцистеинемию. В семьях с венозными тромбозами 15% имеют гомоцистеинемию. 30% больных с преждевременной окклюзионной болезнью артерий являются гетерозиготами по ГЦУ с гипергомоцистеинемией. У 9% мужчин и 5,4% женщин смерть от заболевания коронарных сосудов может быть предупреждена обогащением мучных или крупяных продуктов 350 мг фолиевой кислоты на 100г пищи.

Распределение сосудистых болезней у пациентов с гомоцистинурией

Неврологические осложнения включают когнитивные нарушения, самые распространённые нарушения центральной нервной системы при гомоцистинурии. Средние показатели IQ 57 и 79 были отмечены у пиридоксин-независимых и пиридоксин-зависимых пациентов.

Лечение и роль бетаина. Гомоцистинурия является излечимым состоянием. Раннее, эффективное лечение может предотвратить развитие глазных, скелетных, тромбоэмболических осложнений и обеспечить нормальное развитие интеллекта. Первоначальной целью лечения является снижение и, если возможно, нормализация накопления гомоцистеина в тканях и плазме для того, чтобы предотвратить возникновение симптомов или замедлить прогрессирование уже существующих.

Виды лечения, отдельно или в комбинации: пиридоксин и другие витамины – тест нагрузки пиридоксином показали реакцию на пиридоксин у этих пациентов (только у около 50%) вследствие приёма добавок пиридоксин+фолат+кобаламин. Диета с ограничением метионина и добавкой цистеина – большинство пиридоксин-реагирующих и все нереагирующие на пиридоксин пациенты должны придерживаться этой диеты, хотя часто она очень плохо переносится.

Безводный бетаин – дополнительное лечение, которое снижает уровень гомоцистеина плазмы и у пиридоксин-реагирующих, и нереагирующих пациентов. Бетаин, метильный донор в реакциях трансметилирования, активирует альтернативный путь реметилирования для гомоцистеина. У пациентов с гомоцистинурией, бетаин повышает концентрацию метионина в плазме и тканях и понижает концентрацию гомоцистеина.

Бетаин является эффективным дополнением к терапии и специальной диете для биохимического контроля гомоцистинурии.

Биохимическая эффективность бетаина.

Бетаин эффективно снижает уровни гомоцистеина у пиридоксин-реагирующих пациентов как показано действием пероральной нагрузки метионина до и после добавления бетаина к стандартной витаминной добавке. Когда бетаин был добавлен к лечению пиридоксином, реакция гомоцистеина на нагрузку метионином была снижена до почти нормы.

Эффективность пероральной нагрузки метионина на уровни общего

гомоцистеина у пиридоксин-реагирующих пациентов с гомоцистинурией

Бетаин также снижает уровень гомоцистеина у пиридоксин-нереагирующих пациентов. К примеру, в группе из 10 пациентов с классической гомоцистинурией, нереагирующих на высокие дозы пиридоксина, 3-4 недели лечения бетаином в дозе 6 г/в день, дополнительно к 100 мг/в день пиридоксина и 5 мг/в день фолиевой кислоты, понизило уровень гомоцистеина в плазме в среднем на 77%.

Эффективность лечения бетаином на уровень общего гомоцистеина у пиридоксин-нереагирующих пациентов с гомоцистинурией

Бетаин является эффективным и для пиридоксин-реагирующей и для нереагирующей на пиридоксин гомоцистинурии.

Клиническая эффективность бетаина.

Клиническая эффективность бетаина при глазных осложнениях. К возрасту 10 лет, у 70% всех не проходивших лечение пациентов с гомоцистинурией будет развиваться подвывих хрусталиков. Раннее лечение замедляет или предотвращает вывих хрусталика. Оптимальный биохимический контроль уровня гомоцистеина также снижает прогрессирование миопии, показывая, что бетаин может иметь важную роль в предотвращении или подавлении этих глазных осложнений.

Клиническая эффетивность бетаина при сосудистых и тромбоэмболических осложнениях. Сосудистые и тромбоэмболические осложнения представляют собой огромный риск для здоровья и жизни пациентов с гомоцистинурией. Исследования показали, что снижение уровня общего гомоцистеина с помощью лечения значительно снижает риск таких осложнений ( развитие болезни у 2 против ожидаемых 21 болезней в группе из 32 пациентов с гомоцистинурией и имевших сосудистую болезнь; 0 болезней в течение 258 пациенто-лет лечения в подгруппе из 15 пиридоксин-нереагирующих пациентов получающих бетаин).

Клиническая эффективность бетаина при когнитивных нарушениях. Когнитивные нарушения являются самыми распространёнными неврологическими нарушениеми у пациентов с гомоцистинурией, у которых большие пределы IQ (10-138; средний показатель 64). Мало исследований изучило эффект лечения на когнитивные нарушения, но Яп и коллеги показали, что среди новорожденных, начавших раннее лечение с ограничением метионина, средний показатель IQ был 105.8 (84-120), тогда как в группе с плохой переносимостью, средний показатель IQ был 80.8 (40-103).[8] Так как бетаин может дальше понижать уровень гомоцистеина по сравнению с теми, которые были достигнуты только диетой, очень вероятно, что применение бетаина дополнительно к ограничению метионина повысит число пациентов, которые избегают когнитивного нарушения вследствии гомоцистинурии.

Факты и рекомендации по определению гомоцистеина: экспертное мнение

Широкий спектр заболеваний связан с увеличением концентрации общего гомоцистеина. Целью данного обзора является предоставление международного экспертного мнения о практических аспектах определения общего гомоцистеина в клинической практике и в исследованиях и об актуальности измерения общего гомоцистеина. Повышенный общий гомоцистеин является чувствительным маркером дефицита фолиевой кислоты и кобаламина (витамин B12) и независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Плазменные концентрации гомоцистеина также связаны с врожденными дефектами, осложнениями беременности, психическими расстройствами, и когнитивными нарушениями у пожилых. Измерение гомоцистеина в клинической диагностике, таким образом, имеет потенциально большое значение. С введением анализов гомоцистеина в середине 1980-х годов началась новая эра исследований ГЦУ.

Несколько обзоров об определениях гомоцистеина были опубликованы, немногие предоставили рекомендации для их использования в клинической практике. Наша цель заключалась в рассмотрении практических аспектов определения гомоцистеина в клинической практике, а также в исследованиях для изучения данных о диагностике гомоцистеина или как скрининг-тесты в нескольких группах населения.

При всех имеющихся анализах, в плазму или сыворотку первоначально вводится редуцированное вещество, которое преобразует все виды ГЦ в редуцированную форму, которая измеряется либо сразу, либо после дериватизации. Преимущества хроматографических анализов включают в себя широкий аналитический диапазон: одновременное определение других соединений (например, другие серосодержащие аминокислоты и ММК), а иногда более низкая стоимость, чем коммерческие анализы на основе реагента. Различные методы гомоцистеина дают сравнимые результаты, но различия между методами и среди лабораторий значительны.

Биологические детерминанты.

Детерминанты гомоцистеина плазмы включают:

• генетические,

• физиологические факторы;

• факторы образа жизни;

• различные заболевания;

• препараты.

Многие из этих факторов приводят к изменению концентраций гомоцистеина путем изменения функции или концентрации в крови витаминов группы В, в частности фолиевой кислоты и кобаламина, и/или путем воздействия на функцию почек или, более редко, влияя на активность ферментов.

Причины повышенных концентраций гомоцистеина варьируются в зависимости от возраста человека и степени увеличения гомоцистеина.

Низкий показатель фолиевой кислоты или кобаламина, или нарушение почек отвечают за большинство случаев повышенного гомоцистеина.

Гомозиготность по полиморфизму метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) 677C3T является наиболее распространенной генетической детерминантой. Люди с генотипом MTHFR 677TT обычно имеют показатель гомоцистеина приблизительно на 2,5 мкмоль/л выше, чем те, у кого вариант 677CC, но это зависит от показателя фолиевой кислоты и рибофлавина. Большинство других генетических полиморфизмов ферментов, связанных с ГЦ, имеют небольшое влияние на концентрацию гомоцистеина.

Референтные значения

Референтные значения могут быть установлены для различных популяций для учета важных различий, в том числе связанных с немодифицируемыми факторами такими как возраст, пол и национальность, а также модифицируемыми факторами, такими как питание, образ жизни и болезни.

Возраст, пол и беременность.

Пропорция гомоцистеина выше верхнего предела схожа у взрослых мужчин и женщин. Во время беременности, средние концентрации и верхние пределы гомоцистеина заметно ниже, что только частично объясняется гемодилюцией и сниженным альбумином плазмы во время беременности.

Функция почек и креатинин. Гомоцистеин зависит от функции почек и синтеза креатинина. Как правило, референтные пределы для гомоцистеина рассчитывают после исключения лиц с повышенным уровнем креатинина или нарушением функции почек. Другой возможностью является установление различных референтных пределов для различных концентраций креатинина, например, путем использования номограммы. Такие данные в настоящее время не доступны.

Состояние питания и образ жизни

Заметное влияние витаминного статуса на референтные пределы освещает проблему определения "предполагаемых здоровых людей". У большинства взрослых, которые не едят пищу обогащенную фолиевой кислотой, верхний предел составляет 15-20 мкмоль/л и даже выше. Тем не менее, у взрослых с хорошим витаминным статусом или здоровым образом жизни, верхний предел ~ 12 мкмоль/л. Введение обогащения фолиевой кислоты в США значительно снизило распространенность гипергомоцистеинемии. У взрослых, которые едят обычную, но необогащённую пищу, использование пищевых добавок с фолиевой кислотой или здоровый образ жизни позволит снизить среднюю концентрацию гомоцистеина на 10-30%, а верхний референтный предел будет снижен в аналогичной пропорции.

Внутрииндивидуальные различия. Внутриндивидуальные различия относятся к отношениям между повторным тестированием одного и того же человека в различное время. В повседневной клинической практике, внутрииндивидуальное различие отображает надежность одного измерения, и это определяет величину изменения между двумя измерениями, что имеет важное значение, например, в ответ на лечение или заболевание. Коэффициент вариации для гомоцистеина составляет ~ 8% у здоровых старше 1 года.

Следовательно, у человека со средним показателем гомоцистеина

10 мкмоль/л, повторный анализ дал бы значение между 9,2 и 10,8 мкмоль/л в 70% и 8,4 и 11,6 мкмоль/л в 95% тестов. Внутрииндивидуальные различия гомоцистеина могут показаться существенными, но сопоставимы с вариабильностью общего холестерина и систолического артериального давления.

Нагрузочный тест с метионином.

Нагрузочный тест с метионином первоначально был разработан для того, чтобы диагностировать гетерозиготность по дефициту цистатионин ß-синтазы. В настоящее время тест используется для идентификации лиц с легким нарушением метаболизма Hcy, в частности у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, у которых гомоцистеин натощак может быть нормальным, но концентрация постнагрузки гомоцистеина увеличена. Нагрузка метионином включает в себя прием 100 мг метионина/кг массы тела и измерение гомоцистеина обычно через 4-6 ч после приема метионина. 2 часа после нагрузки метионином, гомоцистеин был одобрен и может быть более практичнее в клинических условиях, но он, вероятно, имеет большую вариабильность, чем 4- или 6-ч тест.

Есть несколько побочных эффектов нагрузки метионином, но недавно была описана смерть от передозировки. Таким образом, большинство лиц с повышенным гомоцистеином после нагрузки имеют концентрацию гомоцистеина натощак либо выше нормы или в пределах нормы.

Факты и рекомендации для использования гомоцистеина в диагностике и оценке риска. Существуют три основные показания для определения гомоцистеина:

а) для диагностики гомоцистинурии,

б) выявление лиц с риском развития дефицита кобаламина или фолиевой кислоты,

в) для оценки гомоцистеина как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний и других нарушений.

Данные по измерению гомоцистеина, существующих для многих состояний, здесь не обсуждаются (например, витамин В2 и В6, рак, псориаз, ревматоидный артрит, а также фибромиалгия), но доказательств недостаточно, чтобы в таких ситуациях рекомендовать исследование гомоцистеина на регулярной основе.

Гомоцистинурия. Целевые группы населения включают пациентов, в частности, детей и молодёжь с симптомами гомоцистинурии, включая тромбоэмболию, дислокацию хрусталика, прогрессирующую близорукость, остеопороз, Марфаноподобный фенотип, необъяснимую умственную отсталость, психические расстройства, или мегалобластную анемию, а также братьев и сестер или детей пациентов с гомоцистинурией.

Справочная информация. Гомоцистинурия относится к редким врожденным нарушениям обмена веществ, ведущих к экскреции большого количества гомоцистеина в сочетании с сильно повышенными концентрациями гомоцистеина плазмы, как правило >100 мкмоль/л. Наиболее распространенной причиной является дефицит цистатионин-ß-синтазы, но также может встречаться нарушенное реметилирование Hcy связанное с нарушениями метионина, MTHFR, факторов или ферментов, участвующих в транспорте или метаболизме кобаламина. Независимо от локализации дефекта, эти пациенты имеют высокий риск преждевременных, часто со смертельным исходом, тромбоэмболических осложнений. Частота распространенности дефицита цистатионин-ß-синтазы составляет 1 на 20000 новорожденных.

Дефицит цистатионин-ß-синтазы разделён на пиридоксин-реагирующий и пиридоксин-нереагирующий варианты, в зависимости от эффекта пиридоксина на концентрацию гомоцистеина. Пациенты с пиридоксин-нереагирующим дефицитом цистатионин ß-синтазы часто имеют тяжелый клинический фенотип с ранним началом симптомов, но обе группы могут страдать от серьезных осложнений. Дислокации хрусталика и близорукость, как правило, являются первыми признаками, но у некоторых пациентов наблюдается несколько типичных симптомов и впервые диагностированы после ССЗ. Ранняя диагностика и лечение пиридоксином и / или фолиевой кислотой и бетаином, предпочтительно с детства, может предотвратить ССЗ и большинство клинических симптомов. Благоприятный эффект понижающей гомоцистеин терапии не зависит от реакции на пиридоксин.

Большинство людей, гетерозиготных по дефициту цистатионин-ß-синтазы имеют нормальный уровень гомоцистеина натощак, но концентрации гомоцистеина в моче могут быть повышены, а некоторые, но не все реагируют на нагрузку метионином с аномальным увеличением гомоцистеина. Повышенная концентрация гомоцистеина после нагрузки является фактором риска сосудистых заболеваний и дефектов нервной трубки (ДНТ), но гетерозиготность дефицита цистатионин-ß-синтазы не частое явление при этих состояниях, а у людей, которые являются гетерозиготами не имеют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний.

По сравнению с дефицитом цистатионин-ß-синтазы, меньше известно о врожденных нарушениях, приводящих к нарушению реметилирования гомоцистеина. Эти дефекты обычно, но не всегда, становятся клинически очевидными в раннем возрасте и связаны с задержкой развития, мегалобластной анемией и миелопатией. При дефиците MTHFR, мегалобластная анемия не наблюдается, и задержка развития является наиболее общим признаком. Фенотип всех вариантов гомоцистинурии может существенно варьировать, даже в пределах одной семьи. Эффект лечения кобаламином, фолиевой кислотой, и/или бетаином является различным, но может быть успешным, если лечение начато рано.

Гомоцистеин в диагностике гомоцистинурии. За исключением близких родственников пациента с гомоцистинурией, гипергомоцистеинемия редко объясняется генетическими дефектами вызывающими гомоцистинурию. Тем не менее, у лиц с повышенным гомоцистеином >100 мкмоль/л, гомоцистинурию следует подозревать. При более лёгких вариантах могут быть более низкие концентрации гомоцистеина. Высокий метионин (в 10-50 раз выше нормы) в сочетании с низким цистатионином свидетельствует о дефиците цистатионин ß-синтазы, низкий или нормальный метионин в сочетании с повышенным цистатионином предполагает нарушение реметилирования гомоцистеина. Люди с дефицитом MTHFR имеют концентрацию фолата в пределах нормы, тогда как у людей с дефицитом метионин- синтазы или нарушением внутриклеточного метаболизма кобаламина имеют низкий уровень фолатов и мегалобластную анемию.

Диагностика дефицита фолиевой кислоты или кобаламина не проста. Определение дефицита обсуждается и нет никаких золотых стандартов диагностики. Мегалобластные изменения являются поздним проявлением в патологическом процессе, а психоневрологические симптомы могут присутствовать без гематологических изменений. Кроме того, хронические, низко-нормальные концентрации витамина связаны с серьезными заболеваниями, такими как сердечно-сосудистые заболевания, рак, осложнения при беременности, врожденные дефекты, психические расстройства и когнитивные нарушения. Результатом повышенной метилмалоновой кислоты или гомоцистеина является нарушенная функция витаминов, а концентрации метаболитов обычно возвращаются к норме в течение 1 или 2 недель после соответствующего лечения витаминами.

Сравнение анализов крови. Ни один анализ крови, используемый для оценки витаминного статуса не обеспечивает точный диагноз, но каждый имеет свои преимущества и ограничения. Среди метаболитов, метилмалоновую кислоту часто считают лучше гомоцистеина в отношении дефицита кобаламина потому, что она более специфична и менее подвержена преаналитическим ошибкам, чем гомоцистеин. У человека с нормальной почечной функцией и низким кобаламином, повышенные концентрации метилмалоновой кислоты часто наблюдаются как доказательство нарушенной функции кобаламина.

Аргументом против использования измерений гомоцистеина является то, что это не специфический анализ, так как на концентрацию влияет множество факторов. Однако большинство из этих факторов изменяют концентрации гомоцистеина через их влияние на фолаты или кобаламин. Кроме того, большинство измерений фолиевой кислоты и кобаламина используется для скрининга или в связи с неспецифическими симптомами, которые могут быть объяснены дефицитом любого витамина.

Гомоцистеин в оценке статуса витамина. Несмотря на ограничения опубликованных исследований, данные свидетельствуют о том, что повышенный гомоцистеин или метилмалоновая кислота в сочетании с низкой концентрацией витамина лучше, чем по отдельности, выявляют лиц с симптомами и тех, у кого наблюдается улучшение от лечения. Высокие концентрации гомоцистеина или метилмалоновой кислоты может также помочь выявить лиц с риском развития побочных эффектов от лекарств, которые пагубно влияют на показатель фолиевой кислоты или кобаламина.

Сердечно-сосудистые болезни (ССБ). Целевые группы населения включают людей с установленным или с высоким риском развития окклюзионного поражения артерий или вен. Гомоцистинурия, не зависимо от ферментативного нарушения, приводит к сильному повышению гомоцистеина и высокой вероятности артериальной и венозной тромбоэмболии. Эти пациенты также имеют сосудистые изменения, это наблюдение привело к тому, что McCully в 1969 предложил теорию гомоцистеина в развитии атеросклероза среди всего населения. С тех пор связь между гомоцистеином и сердечно-сосудистыми заболеваниями отмечалась во многих эпидемиологических исследованиях.

Умеренно повышенный гомоцистеин связан как с венозной, так и артериальной окклюзией. Отношения между гомоцистеином и сердечно-сосудистыми заболеваниями зависят от дозы и независимы от других факторов риска.

Полиморфизм MTHFR 677C3T→Т, который является значительным фактором риска повышения гомоцистеина, но не сердечно-сосудистых заболеваний, явное расхождение между проспективными и ретроспективными исследованиями случай-контроль, а также недостаток данных контролируемых клинических исследований.

Очевидное отсутствие эффекта MTHFR 677C3T→Т связано с небольшой выборкой большинства исследований. В недавнем метаанализе, в том числе

11 000 случаев сердечно-сосудистых заболеваний и 13000 лиц из контрольной группы, генотип TT был ассоциирован с 16% увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний. Это увеличение риска соответствует степени увеличения гомоцистеина наблюдаемого у лиц с генотипом TT. Таким образом, результаты для лиц с MTHFR 677TT поддерживают гипотезу о том, что Hcy причинно связан с ССБ.

Существует различие между проспетивными и ретроспективными исследованиями случай-контроль, так как большинство проспективных исследований начинаются со здорового населения. В таких исследованиях, гомоцистеин является предиктором ССБ. В двух последних метаанализах, 25% (3 мкмоль/л) снижение гомоцистеина в исследованых группах населения было связано с 11-16% снижением риска ишемической болезни сердца, 19-22% снижением риска инсульта и 25% снижением риска глубокого венозного тромбоза. В отличие от этого, повышение гомоцистеина является сильным фактором риска сердечно-сосудистых болезней и смертности у пациентов с ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, почечной недостаточностью, и системной красной волчанкой. Таким образом, независимо от причины, повышение гомоцистеина является прогностическим фактором в определенных группах с высоким риска ССБ.

Некоторые исследования показывают, что гомоцистеин- снижающая терапия замедляет прогрессирование коронарного и периферической атеросклероза. Однако, недавнее исследование показало, что у пациентов, получающих фолиевую кислоту, кобаламин и витамин В6 одновременно, был повышенный риск рестеноза стента. Многим из продолжающихся исследований не будет хватать мощности из-за программы обогащения фолиевой кислотой. Таким образом, мы можем только знать влияние витаминов группы В на здоровье проведя метаанализ результатов продолжающихся исследований сердечно-сосудистых заболеваний.

Гомоцистеин в оценке риска сердечно-сосудистых заболеваний. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что скрининг гомоцистеина в общей популяции не оправдан. Тем не менее, в группах высокого риска, повышенный гомоцистеин является прогностическим маркером повышенного риска новых сердечно-сосудистых болезней или смертности. Выяснить отображает ли это причинную роль гомоцистеина можно продолжающимися клиническими испытаниями. Результат исследований будет конечно влиять на рекомендации по применению гомоцистеина в оценке риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Вопрос об оптимальных концентрациях гомоцистеина обсуждается. Существует взаимоотношения дозы и реакции между гомоцистеином и риском сердечно-сосудистых заболеваний от низких концентраций до, по крайней мере, 20 мкмоль/л. Некоторые эксперты предполагают, что гомоцистеин должен быть <10 мкмоль/л. При этом, у 30-50% от общей численности населения будет определяться гипергомоцистеинемия; эта пропорция будет выше среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и у пожилых людей. Более реалистичная цель может быть предложена проспективными исследованиями; значительное и существенное повышение риска ССБ отмечалось при гомоцистеине выше 13-15 мкмоль/л. В целом, использование гомоцистеина в оценке риска ССБ является спорным в вопросах как и когда использовать анализ и что делать с результатом.

Гомоцистеин при оценке риска. Нет никаких данных для клинических результатов исследования, поэтому не хватает доказательств того, что снижение гомоцистеина оказывает благоприятное воздействие. Однако, относительно сердечно-сосудистых заболеваний, измерение гомоцистеина может быть использовано в качестве прогностического фактора сердечно-сосудистых болезней и смертности.

Гомоцистеина в оценке риска психических заболеваний. Несмотря на увеличивающиеся эпидемиологические доказательства, неясно являются ли авитаминоз и гипергомоцистеинемия частыми и излечимыми причинами слабоумия и психиатрических заболеваний. Тем не менее, ввиду важности витаминов группы В для функционирования мозга, оценка показателей витаминов всегда должна быть проведена для пациентов с когнитивными нарушениями или психическими заболеваниями, и измерение гомоцистеина будет играть роль в оценке показателя витаминов группы В. Увеличение гомоцистеина связано с повышенным риском плацентарной васкулопатии, которая, в свою очередь, связана с преэклампсией, рецидивирующей ранней потерей беременности, преждевременными родами, низким весом при рождении и отслойкой плаценты или инфарктом. Это относится к концентрациям гомоцистеина натощак и после нагрузки метионином. В большинстве исследований, гомоцистеин был измерен либо не при беременности (ретроспективно) или во время беременности. В двух исследованиях, в которых образцы крови были собрано до зачатия, повышенный гомоцистеин был связан с повышенным риском спонтанных абортов и преждевременными родами.

Данные о прогностической роли повышенного гомоцистеина в период беременности и эффект гомоцистеин-понижающей терапии в предотвращении неблагоприятных исходов беременности противоречивы. Материнская гипергомоцистеинемия связана с врождёнными дефектами, в том числе ДНТ, орофациальными ращелинами, косолапостью, и синдромом Дауна. Фолиевая кислота перед беременностью и в первые несколько недель беременности снижает риск ДНТ. Поэтому все женщины детородного возраста должны употреблять фолат в дозе не менее 400 мкг /день. Несмотря на образовательные программы, женщины часто не знают о преимуществах фолиевой кислоты. Многие беременности не планируется и женщины часто не знают, что они беременны в критический период по отношению ДНТ. Из-за этого Совет по продуктам и питанию США решил, что обогащение фолиевой кислотой должно быть обязательно с 1998 года и фолиевую кислоту добавляли в пищевые продукты с марта 1996 и до января 1998 года. Обогащение заметно улучшило показатель фолиевой кислоты и, возможно, снизило частоту ДНТ 20-40%, но не ясно, связано ли это с обогащением, потому что тенденция снижения началась, перед тем как обогащение было введено. В странах с высокой распространенностью ДНТ, таких как Китай, положительный эффект повышенной фолиевой кислоты был значительным.

Есть биологически обоснованные причины того, что повышенный гомоцистеин может быть связан с неблагоприятными исходами беременности. Увеличение гомоцистеина может прямо или косвенно вызвать дисфункцию эндотелия, ухудшить нейруляцию, снизить микрофиламентный синтез, ингибировать метилирование ДНК и изменять экспрессию генов, а также уменьшить S-аденозилметионин–зависимые реакции метилирования. Кроме низкой фолиевой кислоты и повышенного гомоцистеина, низкие концентрации метионина и генотип MTHFR 677TT являются факторами рисками осложнений беременности, врожденных дефектов и синдрома Дауна. Показатель кобаламина также может быть важным, особенно в развивающихся странах, где дефицит кобаламина распространён.

Гомоцистеин при оценке риска. Увеличение гомоцистеина связано с врожденными дефектами и осложнениями беременности, но не ясно, является ли полезным гомоцистеин-понижающие лечение для женщин с гипергомоцистеинемией. Результаты проспективных исследований говорят о том, что повышенный гомоцистеин предсказывает неблагоприятные исходы беременности, являются противоречивыми. Таким образом, применение измерения гомоцистеина должно ограничиваться определенными группами с высоким риском.

Рутинный скрининг . Термин "рутинный скрининг" относится к автоматическому или повторному анализу в определенной группе населения и обычно включает в себя обследование бессимптомных пациентов с целью обнаружить субклинические проявления заболевания.

Показания для скрининга: болезнь должна быть серьезной, заболеваемость и смертность должны быть значительно снижены вследствие начала лечение до возникновения симптомов, распространенность доклинической болезни должна быть достаточно высокой среди населения проходящего скрининг, чтобы оправдать затраты, подходящий скрининг-тест должен быть доступным и процедура скрининга должна быть приемлемой для пациента и общества. Имеется документация относительно скрининга гомоцистеина в пожилом возрасте на дефицит кобаламина и, возможно, у новорожденных на дефицит кобаламина и гомоцистинурию. Скрининг также следует рассматривать в некоторых других группах высокого риска развития дефицита кобаламина или фолиевой кислоты. Имеющиеся данные не поддерживают гомоцистеин как скрининг-тест на сердечно-сосудистые заболевания среди всего населения.

Данные, проведенные исследователями в США показывают, что для каждого ребенка, спасённого от ДНТ, 1 млн. людей должны есть обогащённую пищу, и что среди них 10-15% будут в возрастной группе с высоким риском дефицита кобаламина. Дефицит кобаламина в пожилом возрасте удовлетворяет большинство критериев для скрининга, но подход не определен. Использование показателей нижнего референтного предела кобаламина сыворотки (приблизительно 150 мкмоль/л) может привести к значительной части пожилых людей, нуждающихся в лечении. Было высказано предположение, что следует использовать показатели верхнего референтного значения (200-250 мкмоль/л). Измерение гомоцистеина у пациентов с пограничным значением кобаламина будет способствовать выявлению лиц с дефицитом. Альтернативой является использование гомоцистеина в качестве начального скрининг теста, который, вероятно, более подходящий тест для выявления пациентов, нуждающихся в дополнительной медицинской помощи.

Скрининг на гомоцистинурию и дефицит кобаламина у новорожденных. Целевая группа населения включает новорожденных, в возрасте 3-5 дней.

Гомоцистинурия связанная с дефицитом CBS может быть гораздо более распространенной, чем предполагалось ранее.

Гомоцистеин в оценке риска гомоцистинурии. Скрининг новорожденных на гомоцистинурию является обычным в нескольких странах и как правило, достигается путем измерения метионина в пятнах крови. С новыми методами определения гомоцистеина, такими как микротитровальные иммуноанализы ферментов и тандемная масс-спектрометрия, можно проводить скрининг младенцев на гомоцистеин, а не метионин. Определение гомоцистеина также выявляет детей с гомоцистинурией, связанной с дефектами реметилирования гомоцистеина.

Информация о дефиците кобаламина. Скрининг новорожденных на гипергомоцистеинемию позволяет проводить раннее выявление относительно распространённого дефицита кобаламина новорожденных. Дефицит кобаламина у детей почти всегда связан с низким уровнем кобаламина у матери, у которой обычно нет симптомов. На основании нижнего референтного предела кобаламина сыворотки у взрослых (150 мкмоль/л), у приблизительно 10-15 % новорожденных наблюдается дефицит витамина. У этих детей часто наблюдаются повышенные показатели гомоцистеина и метилмалоновой кислоты. Концентрация гомоцистеина у ребёнка определяется прежде всего концентрацией гомоцистеина у матери и кобаламином и у матери, и у ребёнка. Симптомы неонатального дефицита кобаламина становятся очевидными через 4-6 месяцев после рождения. Младенцы на грудном вскармливании и матери вегетарианцы подвергаются особому риску. Задержка развития и неврологические проявления более распространены чем мегалобластная анемия. Неонатальный дефицит кобаламина трудно определить, и диагноз можно не установить пока не появятся тяжелые симптомы, в то время как неврологические поражения могут стать необратимыми.

Гомоцистеин в оценке риска дефицита кобаламина. Обследование новорожденных может быть эффективным способом выявления младенцев в группе риска. В течение первых нескольких недель после рождения у детей часто возникают высокие концентрации метилмалоновой кислоты (доброкачественная метилмалоновая ацидурия), которые лишь частично объясняются низким кобаламином сыворотки. Таким образом, в младенчестве, полезность метилмалоновой кислоты в качестве маркера кобаламина является неопределённой.

Предоставление рекомендаций относительно гомоцистеина не является простым, так как недостаточно доказательств и ещё очень много вопросов не решено. Однако, даже без полной информации, клиницисты и лаборанты нуждаются в совете относительно того, что делать в данной ситуации. Мы надеемся, что мнения представленные здесь будут стимулировать клиницистов и лаборантов выполнять новые исследования и, таким образом, обеспечить доказательства, которых сейчас не хватает.

Рисунок 2. Схема метаболических процессов, приводящих к развитию гомоцистинурии 1-4 форм.

О бозначения: Нормальный

метаболит

Накапливающийся

при гомоцистинурии

метаболит

Метаболический

блок

Цифрами 1-4 обозначены метаболические блоки.

Биохимическая диагностика:

• в крови выраженное увеличение концентрации гомоцистина, метионина, иногда снижение концентрации цистина;

• в моче- выраженное увеличение концентрации гомоцистина и метионина;

• снижение активности цистотионин-β-синтетазы в лимфоцитах, культуре кожных фибробластов.

Стратегия лечения гомоцистинурии зависит от природы метаболического блока, вызвавшего заболевание. Если нарушен механизм синтеза метилкобаламина, то методами выбора при лечении являются введение этого метаболита, а также холина, фолиевой кислоты и бетаина. Однако, при наиболее часто встречающейся форме заболевания, связанной с дефектом CbS основной формой лечения является диетотерапия с ограничением потребления метионина (Met) и приёмом дополнительных количеств цистеина (Цис). Около 13% больных гомоцистинурией реагируют на лечение витамином В₆, но другие к нему резистентны. Приём витамина В₆ показан в фармакологических дозах (25-100 мг в день курсами по 4 недели у детей 1-го года жизни и до 1 г в день у более старших больных). Но следует иметь в виду, что такие гипердозы витамина могут иметь побочное действие, состоящее в периферической нейропатии и рабдомиолизе, поэтому их следует применять с осторожностью.

При назначении диетотерапии больным гомоцистинурией следует ориентироваться на поддержание нормальных уровней метионина и цистеина и обеспечении минимального уровне гомоцистеина в плазме крови. Соответствующие референтные уровни содержания указанных аминокислот приведены в таблице 5.

Таблица 5.

Референтные уровни свободных метионина, цистеина и гомоцистеина в плазме крови

Аминокислота	Уровень в плазме крови, ед. изм.
	мкмоль/л	мг/100 мл
Метионин	18-45	0,27-0,67
Цистеин	25-50	0,30-0,76
Гомоцистеин	<12	<0,16

Источником метионина в диете больных детей 1-го года жизни являются женское молоко и/или адаптированная молочная смесь, с 6 месяцев в дополнение к этому продукты прикорма на фруктовой, овощной и злаковой (безмолочной) основе, у больных старше года – продукты обычного рациона (овощи, фрукты, в ограниченных количествах злаковые). Источником дополнительных количеств цистеина в рационе больных является специализированный продукт на основе смеси кристаллических L-аминокислот, не содержащих метионина. Этот же продукт является дополнительным источником общего белкового азота и незаменимых аминокислот. Дефицит энергетической ценности рациона может покрываться у больных старше года за счёт использования специализированных безбелковых продуктов на основе крахмала, жиров и добавленного сахара.

При расчёте состава рациона больных следует учитывать ориентировочные потребности в цистеине и метионине у больных гомоцистинурией разных возрастов (таблица 6). Рекомендуемый состав аминокислотной смеси специализированного продукта для больных гомоцистинурией приведен в таблице 7.

Таблица 6.

Ориентировочная потребность в метионине (Мет) и цистеине (Цис) у больных гомоцистинурией в зависимости от возраста

Возраст больных	Суточная потребность в аминокислотах
	Метионин	Цистеин
Младенцы	мг/кг массы тела
0 - <3 мес	15 – 30	300
3 - <6 мес	10 – 25	250
6 - <9 мес	10 – 25	200
9 - <12 мес	10 – 20	200
Дети	мг/кг массы тела
1 – <4 года	10 – 20	100 – 200
4 – <7 лет	8 – 16	100 – 200
7 – <11 лет	6 - 12	100 – 200
Подростки и взрослые	мг/кг массы тела
Девушки 11- <15 лет	6 – 14	50 – 150
Девушки 15- <19 лет	6 – 12	25 – 125
Девушки 19 лет и старше	4 – 10	25 – 100
Юноши 11- <15 лет	6 – 14	50 – 150
Юноши 15- <19 лет	6 – 16	25 – 125
Юноши 19 лет и старше	6 - 15	25 – 100

Таблица 7.

Рекомендуемый состав смеси аминокислот при гомоцистинурии

Аминокислота	Содержание
	г/100 г смеси аминокислот	г/100 г белкового эквивалента	Скор по аминокислотной шкале женского молока, %
Аланин	4,2	5,0	-
Аргинин	7,4	8,7	-
Аспарагиновая кислота	6,2	7,3	-
Цистин	2,7	3,2	-
Глутаминовая кислота	5,7	6,7	-
Глутамин	2,4	2,8	-
Глицин	5,6	6,6	230
Гистидин	3,3	3,9	-
Изолейцин	5,3	6,3	136
Лейцин	11,3	13,3	135
Лизин моногидрохлорид	9,5	11,2	145
Метионин	0,00	0,0	0
Фенилаланин	5,0	5,9	151
Пролин	8,0	9,4	-
Серин	4,9	5,8	-
Треонин	5,5	6,5	128
Триптофан	2,2	2,6	136
Тирозин	4,6	5,4	146
Валин	6,2	7,3	143