О несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая

________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший:________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование, место нахождение, юридический адрес, ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКВЭД основного вида деятельности); (фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

Наименование структурного подразделения:________________________

3. Организация, направившая работника_______________________________

____________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес,отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

____________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество________________________________________________

пол (мужской, женский)

дата рождения

профессиональный статус

профессия (должность)

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

____________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации___________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по ОТ:

Вводный инструктаж_______________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте

(первичный, повторный, внеплановый, целевой)

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай______________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с «___» _________200__г. по «___» ________200__г.

____________________________________________________________________

(если не проводилось - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, привыполнении которой произошел несчастный случай:

с «___»___________200__г. по «___»___________200__г.

________________________________________________________________

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

____________________________________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай____________________________________________________________

____________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

_________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда^*

7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)*

8. Обстоятельства несчастного случая________________________________

____________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)

8.1. Вид происшествия______________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения_____________________________________________

____________________________________________________________________

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая____________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая______________________________________

____________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

____________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

___________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

Председатель

___________________ _______________________________

(фамилия, инициалы, дата) (подпись)

Члены комиссии

___________________ ___________________

(фамилия, инициалы, дата) (подпись)

Форма 3 (Н-1ПС)

(один экземпляр направляется

пострадавшему или его доверенному лицу)

УТВЕРЖДАЮ

(подпись, фамилия, инициалы работодателя

(его представителя)

«____»___________________ 200__ г.

Печать

АКТ №____