Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Расслед несч случ и проф заб.doc
Скачиваний:
2
Добавлен:
01.07.2025
Размер:
882 Кб
Скачать
☆

О несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая 14.03.2013г.

15 Часов 30 минут

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

7 часов

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший Государственное учреждение здравоохранения_Самарской области «Тольяттинский психоневрологический диспансер», (ГУЗ СО «ТПНД»), 445000,Самарская обл.,г.Тольятти, ул.Автозаводской шоссе, 3.

Министерство здравоохранения Российской Федерации, ОКВЭД 85.11.1.

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная принадлежность)

ОГРН № 1036300996940, главный врач – Селезнева И.Г.

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

Наименование структурного подразделения: Психиатрическое отделение №2.

3. Организация, направившая работника — нет.

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

- Павловская М.М., зам. главного врача по кадрам, председатель комиссии;

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

- Варламова В.В., член профкома, член комиссии;

- Князькин В.С. – инженер по охране труда, член комиссии.

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество Соловьева Ирина Леонидовна___________

Страховое свидетельство № 126-017-53426___________________________

пол (мужской, женский) женский___________________________________

дата рождения 03 июня 1973г.___________________________

профессиональный статус рабочая___________________________________

профессия (должность) санитарка-буфетчица_______________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

_______________________________5 лет, 0 мес. ___________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации 5 лет, 0 мес. __________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж _____________11.09.2008г. _____________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______ 05.03.2013г.

(число, месяц, год)

Стажировка: ____3 смены

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай: не требуется

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай __не требуется _____

(число, месяц, год, N протокола)