1) Пострадавший выздоровел; переведен на другую работу;

установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);

2) Окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного

учреждения

перелом сесамовидной кости левой стопы

(при несчастном случае со смертельным исходом - по заключению органа судебно – медицинской экспертизы)

3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего 24 дня.

Освобожден от работы с "17" марта 2013 г. по "13" апреля 2013 г.

Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода

пострадавшего на другую работу) _____-____ рабочих дней;

4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате

несчастного случая на производстве _- ____________________ руб.;

5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате

несчастного случая на производстве __-______________________ руб.;

6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований,

оформление материалов и др.) ____- _____________________ руб.;

7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая

на производстве Двенадцать тысяч сто пятьдесят рублей 32 копеек.

(сумма строк 4 - 7)

8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в

возмещение вреда _____________________________-_________________;

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)

9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим

право на их получение (в случае смерти пострадавшего) ____-______

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика

_________________________________________________________________;

о назначении указанных сумм, размер сумм)

10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в

возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на

производстве ________________________-____________________________

(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая)

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на

производстве(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая, предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и

других документах, принятых по результатам расследования):

- Провести целевой инструктаж со всеми сотрудниками диспансера, использующими в своей работе грузовые тележки;

- Провести проверку тех. состояния всех грузовых тележек с составлением соответствующего акта

- Провести внеплановый инструктаж по охране труда с персоналом отделения №2

Главный врач Селезнева И.Г. ___________

(фамилия, инициалы, должность, подпись)

Главный бухгалтер Кахно Г.А.___________

(фамилия, инициалы, подпись)

Дата: 18 апреля 2013 г.

Учебное издание

Данилина Наталья Евгеньевна

Расследование несчастных случаев и профессиональных заболеваний на производстве

Учебно-методическое пособие по изучению дисциплины

Редактор

Компьютерная верстка

Подписано в печать . Формат

Печать оперативная. Усл. п.л. 8,3. Уч.-изд. л.

Тираж экз. Заказ

Тольяттинский государственный университет