Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)

г.Тольятти .	«18» марта 2013 г.
(место составления протокола Кабинет зав.отделением №2, расположенного на 1 эт. главного корпуса ГУЗ СО ТПГД по адресу ул.Автозаводское шоссе, 3	Опрос начат в _10 час._10_ мин. Опрос окончен в 11 час. 20 мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом Главного врача Селезневой И.Г.ГУЗ СО № 33 от 17.03.2013 г. "ТПНД"_

(фамилия, инициалы работодателя -физического лица либо наименование организации)

инженер по охране труда Князькин В.С..

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос)

в помещении кабинете зав. отделение м №2 на 1 этаже Гл. корпуса

(указать место проведения опроса)

произведен опрос пострадавшего

(очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации - нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество _Соловьева Ирина Леонидовна

2) дата рождения _13.06.1973 г.

3) место рождения г.Тольятти, Самарской обл.

4) место жительства и (или) регистрации _Самарская обл. г. Тольятти,

ул. Советская, д.69, кв.12 телефон сот.8 9277 648563

5) гражданство Российская Федерация_______________________________

6) образование _средне-профессиональное

7) семейное положение, состав семьи: замужем, муж – Павел Иванович 45 лет.

8) место работы или учебы _ГУЗ СО «ТПНД»

9) профессия, должность: санитарка-буфетчица

10) иные данные о личности опрашиваемого __нет____________________

___________ ___Соловьева И.Л 18.03.2013г.

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе __________нет__________________

(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе:

__________________________________________________________________

другие члены комиссии по расследованию несчастного

случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических

средств _____________не применялись_______________________________

(каких именно, кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего 14.03.2013 г.

__со мной, Соловьевой И.Л., санитаркой-буфетчицей, ГУЗ СО ТПНД

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

могу показать следующее:

__Я, Соловьева И.Л., вместе с санитаркой –буфетчицей отделения №8 Степановой Т.И. везли пустую посуду после кормления больных из отделения на кухню на грузовой тележке по тех. подполью. Степанова двигала тележку сзади, а я шла впереди тележки с правой стороны и придерживала посуду руками. При повороте направо правое переднее колесо тележки проехало по стопе моей левой ноги. Особой боли не почувствовала, поэтому продолжала работу. На следующий день стопа стала опухать, поднялась температура. 17.03. в понедельник я вышла в сою смену на работу, но в обед отпросилась с работы и обратилась в травмпункт городской больницы №2, где мне была оказана помощь и установлен диагноз.

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

____________Соловьева И.Л. 18.03.2013г.

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в

опросе лиц _____________не участвовали____________________________

__________________________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления _______не поступили____. Содержание заявлений: ___нет___

(поступили, не поступили)

___________________Князькин В.С. 18.03.2013г.

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

___________________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

С настоящим протоколом ознакомлен:

Соловьева И.Л. 18.03.2013 г. (подпись, фамилия,инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух ______________Князьктн В.С. 18.03.2013 г.

(подпись, фамилия, инициалы лица,

проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу ________замечаний нет_________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен:

инженером по охране труда ГУЗ СО «ТПНД»

_________________Князькин В.С. 18.03.2013 г. (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

Форма