Протокол осмотра места несчастного случая, происшедшего

«___»____________200__ г. с

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)

«___»____________ 200__ г.

(место составления протокола)

Осмотр начат в ___ час. ___ мин.

Осмотр окончен в ___ час. ___ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом

____________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, работодателя – физического лица, либо наименование организации)

от «___»_________ 200__ г. № ____,

____________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии) производившего опрос)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в

____________________________________________________________________

(наименование организации и ее структурного подразделения, либо фамилия и инициалы работодателя – физического лица; дата несчастного случая)

с________________________________________________________________

(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

Осмотр проводился в присутствии____________________________________

____________________________________________________________________

(процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др)

В ходе осмотра установлено:

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра

____________________________________________________________________;

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, краткое изложение существа изменений)

2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка,транспортного средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай

____________________________________________________________________;

(точное указание рабочего места, тип (марка), инвентарный хозяйственный номе агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования)

2.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда^*;

2.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)*;

_________________________________________________________________

3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма________________________________________________________;

(указать конкретно их наличие и состояние)

4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности_____________________________________________________;

(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов,

кожухов, заземлений (занулений), изоляции проводов и т.д.)

5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший__________________________________________

____________________________________________________________________;

(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, их соответствие нормативным требованиям)

6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние

____________________________________________________________________;

7) состояние освещенности и температуры_____________________________

____________________________________________________________________;

(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)

8) ____________________________________________________________

В ходе осмотра проводилась______________________________________

(фотосъемка, видеозапись и т.п.)

С места происшествия изъяты_______________________________________

(перечень и индивидуальные

характеристики изъятых предметов)

К протоколу осмотра прилагаются_______________________________________

(схема места происшествия,

фотографии и т.п.)

Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц_____________________________________________________

(их процессуальное положение,

фамилии, инициалы)

заявления________________________________________________________.

(поступили, не поступили)

Содержание заявлений:__________________________________________

______________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица,

проводившего осмотр места происшествия)

____________________________________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,

участвовавших в осмотре места происшествия)

С настоящим протоколом ознакомлены______________________________

(подписи, фамилии, инициалы

участвовавших в осмотре

лиц, дата)

Протокол прочитан вслух_________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица,

проводившего осмотр, дата)

Замечания к протоколу_____________________________________________

(содержание замечаний либо указание

на их отсутствие)

Протокол составлен________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя

(члена)комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)

Контрольные вопросы:

1. По какому нормативному документу классифицируются причины несчастного случая в организации?

2. Как осуществляется осмотр места несчастного случая при проведении расследования несчастного случая в организации?

3. Каковы формы протоколов, необходимых при определении обстоятельств для расследования несчастных случаев на производстве?