О несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая

__________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)

2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся) пострадавший:_______________________________________

____________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес)

3. Организация, направившая работника_______________________________

____________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

____________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем

фамилия, имя, отчество

пол (мужской, женский)

дата рождения

профессия (должность)

стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел несчастный случай

(число полных лет и месяцев)

6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование и адрес организации, где проводился тренировочный процесс или спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием опасных факторов, типа используемого спортивного оборудования, его основных параметров, года изготовления и т.д.)

6.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда^*

6.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)*

7. Описание обстоятельств несчастного случая_______________________

____________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)

7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения____________________________________________

____________________________________________________________________

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

7.3. Очевидцы несчастного случая____________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

8. Причины несчастного случая___________________________________

____________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием нарушенных требований нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:

____________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.8 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

(наименование, адрес)

10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

____________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

Председатель

___________________ _______________________________

(фамилия, инициалы, дата) (подпись)

Члены комиссии

___________________ ________________________________

(фамилия, инициалы, дата) (подпись)

Форма 4

Акт