Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Расслед несч случ и проф заб.doc
Скачиваний:
2
Добавлен:
01.07.2025
Размер:
882 Кб
Скачать
☆

Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах

Несчастный случай на производстве, происшедший_______________________

___________________________________________________________________

(дата несчастного случая)

с_________________________________________________________________

(фамилия, инициалы пострадавшего)

работающим (ей), работавшим (ей)_____________________________________

___________________________________________________________________

(профессия (должность) пострадавшего, место работы: наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы работодателя - физического лица и его регистрационные данные)

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве № ____, утвержденным «____»___________ 200__ г.

___________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)

Последствия несчастного случая на производстве:

1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер

(нужное подчеркнуть);

2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения

(при несчастном случае со смертельным исходом – по

заключению органа судебно-медицинской экспертизы)

3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего ________ дней.

Освобожден от работы с «___»____________200__ г.

по «___»____________200__ г.

Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) ____ рабочих дней;

4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве ___________руб.;

5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве ____________руб.;

6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.) ____________руб.;

7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве _____________руб.;

(сумма строк 4-7)

8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплатпострадавшему в возмещение вреда_________________________________________________

___________________________________________________________________

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о

назначении указанных сумм, размер сумм)

9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего)

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)

10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве

(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры

по факту данного несчастного случая)

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:

(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая, предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и других документах, принятых по результатам расследования)

Работодатель (его представитель)______________________________________

(фамилия, инициалы, должность, подпись)

Главный бухгалтер________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Дата

Форма 9

Журнал регистрации несчастных случаев на производстве

Обложка

Наименование организации, фамилия, имя, отчество работодателя физического лица, его регистрационные данные

Журнал

регистрации несчастных случаев на производстве

Начат_____________20___г.

Окончен___________20___г.

Последующие страницы

Последующие страницы

№ п/п

Дата и время несчастного случая

Ф. И. О. пострадавшего, год рождения, общий стаж работы

Профессия (должность) пострадавшего

Место, где произошел несчастный случай (структурное подразделение

Индивидуаль­ный номер рабочего места **

Вид происшествия, приведшего к несчастному случаю

Описание обстоятельств, при которых произошел несчастный случай

№ акта формы Н-1 о несчастном случае на производстве и дата его утверждения

Последствия несчастного случая (количество дней нетрудоспособности, инвалидный, смертельный исход)

Принятые меры по устранению причин несчастного случая

1

2

3

4

5

5.1

6

7

8

9

10

* Журнал регистрации несчастных случаев на производстве подлежит хранению в организации в течение 45 лет.

** Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, столбец 5.1 не заполняется.