О расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

Расследование_________________________________________________

(группового, тяжелого, со смертельным исходом)

несчастного случая, происшедшего «____»____________ 200__ г.

в____ час. ____ мин.

____________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность (ОКВЭД основного вида деятельности), наименование вышестоящего федерального органа исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

проведено в период с «___»___________200__ г. по «____»___________ 200__ г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность, место работы)

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

_________________________________________________________________

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы, должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)

1. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество

пол (мужской, женский)

дата рождения

профессиональный статус

профессия (должность)_________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

_________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации_________________________________

(число полных лет и месяцев)

семейное положение___________________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучение по охране труда

Вводный инструктаж__________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте

(первичный, повторный, внеплановый, целевой)

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай______________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с «___»___________200__ г. по «___»___________200__ г.

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:

с «____»____________200__ г. по «____»____________200__ г.

____________________________________________________________________

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

____________________________________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

____________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

__________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда^*

3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)*

4. Обстоятельства несчастного случая______________________________

____________________________________________________________________

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

5. Причины несчастного случая

____________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

____________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.5 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)

7. Квалификация и учет несчастного случая_________________________

____________________________________________________________________

(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением Министерства труда Российской Федерации от 24 октября 2002 г. № 73, и указывается наименование организации (фамилия, инициалы работодателя - физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай)

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

____________________________________________________________________

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

____________________________________________________________________

(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

Председатель

___________________ _______________________________

(фамилия, инициалы, дата) (подпись)

Члены комиссии

___________________ ________________________________

(фамилия, инициалы, дата) (подпись)