Тема 2. «Лечебная помощь недоношенному ребёнку».

Недоношенные — это дети, родившиеся в период с 28-й по 38-ю неделю вну­триутробного развития с массой тела 2500 г и менее и длиной 35—45 см.

В насто­ящее время при определении недоношенности ориентируются на срок гестации (продолжительность бере­менности).

Частота преждевременных родов в разных странах колеблется в широких пре­делах (от 3 до 16%). В нашей стране удельный вес недоношенных детей состав­ляет 6—10%. Тенденции к снижению этого показателя нет. Среди преждевре­менно родившихся детей наблюдается самая высокая заболеваемость и смерт­ность.

Причины преждевременного рождения детей.

1.Социально-биологические факторы:

- слишком молодой или слишком пожилой возраст родителей.

- низкий уровень образования родите­лей и связанный с этим нездоровый образ жизни во время беременности, а также непонимание важности постоянного медицинского наблюдения.

- профессиональные вредности, тяжелый физический труд, вредные при­вычки.

- социально-бытовые и психоэмоциональные факторы.

2.Предшествующие аборты и выкидыши.

3.Короткие интервалы между родами (до 2 лет и менее).

4.Инфекционные и неинфекционные заболевания матери.

5.Патологическое течение беременности (токсикозы, анемия, угроза выкидыша и др.).

6.Инфантилизм и аномалии развития жен­ской половой сферы.

7.Многоплодие.

Степень недоношенности.

Степень недоношенности отражает зрелость новорожденного, возможность адаптации его к окружающей среде, частоту и особенность патологии, вероятность выживаемости.

Степень недоношенности	Срок беременности в нед.	Масса тела в г.
I	36-37	2001-2500
II	32-35	1501-2000
III	31-28	1001-1500
IV	Менее 28	Менее 1000

Клинические признаки недоношенности.

Внешний вид недоношенного ребенка:

- Тонкая морщинистая кожа, темно-красного цвета, обильно покрытая пушком (lanugo).

- Подкожный жировой слой не выражен,

- Ушные раковины плоские, бесформенные, мягкие, прижаты к голове; - Ногти тонкие и не всегда доходят до краев ногтевого ложа;

- Пупок расположен в нижней трети живота,

- Конечности короткие;

- Голова относительно большая и составляет 1/₃ от длины тела. Швы черепа и роднички открыты, кости черепа тонкие.

- У девочек, половая щель зияет в результате недоразвития больших половых губ, клитор выступает; у мальчиков яички не опущены в мошонку.

Функциональные особенности:

- мышечная гипо­тония,

- снижение физиологических рефлексов, двигательной активности,

- нарушение терморегуляции,

- слабый крик.

Глубоко недоношенный ребенок (III— IV степень) при рождении:

- мышечный тонус резко снижен (лежит с вытянутыми руками и ногами); - сосательный, глотательный и другие безусловные рефлексы отсутствуют или слабо выражены;

- температура тела непостоянная (может снижаться до 32—34° С и легко повышается).

При рождении после 30-й недели гестации отме­чается:

- мышечный тонус сохранен (частичное сгибание в коленных и тазобедренных суставах);

- сосатель­ный рефлекс хороший.

Снижение двигательной активности, мышечного тонуса, рефлексов, непосто­янный тремор, косоглазие, горизонтальный нистагм у недоношен­ного сохраняются на протяжении 2-3 недель жизни.

Анатомо-физиологические особенности.

Дыхание недоношенного поверхностное, с большими колебаниями частоты (от 36 до 76 в минуту), с тенденцией к тахипноэ и апноэ продолжительностью 5— 10 с. Иногда наблюдается дыхание типа Чейна—Стокса или Биота. В связи с незрелостью легких у родившегося до 35 нед гестации нарушено формирование сурфактанта, который предупреждает спадение альвеол на выдохе, поэтому у таких новорожденных могут возникнуть ателектазы.

Морфологическая и функциональная незрелость других органов и систем также находится в соответствии со степенью недоношенности и выражена осо­бенно резко у глубоконедоношенных.

Пульс отличается большой лабильностью (от 100 до 180 в минуту), тонус сосудов снижен, артериальное давление не превы­шает 60—70 мм рт. ст.

В связи с недостаточной зрелостью почечной ткани сни­жена функция по поддержанию равновесия кислот и оснований (РКО).

Все фер­менты желудочно-кишечного тракта, необходимые для переваривания грудного молока, имеются, но отличаются более низкой активностью.

Наблюдается повышенная проницаемость сосудистых стенок, что может привести к нарушению мозгового кровообращения и кровоизлияниям в мозг.

Особенности развития недоношенных детей.

Физическое развитие характери­зуется более высокими темпами нарастания массы и длины тела в течение пер­вого года жизни. Чем меньше масса тела и длина недоношенного при рождении, тем интенсивнее увеличение этих показателей в течение года. К концу первого года жизни масса тела увеличивается следующим образом:

при массе тела новорожденного 800—1000 г — в 8—10 раз.

В этот же возрастной период рост недоношенного составляет 65—75 см, т. е. увеличивается на 30—35 см.

Первоначальная масса тела уменьшается на 10—12%

В психомоторном развитии здоровые недоношенные сравниваются со своими доношенными сверстниками значительно раньше, чем в физическом.

Дети с недоношенностью II—III степени начинают фиксировать взор, удержи­вать голову, переворачиваться, самостоятельно вставать и ходить, произносить первые слова на 1—3 мес позже доношенных и «догоняют» их на 2-м году жизни, I степени — к концу 1-го года.

Особенности вскармливания и ухода.

Начало кормления определяется состоянием ребенка и степенью недоношен­ности.

При недоношенности:

I степени можно начать кормить грудным молоком или его заменителями через 6—9 ч,

II степени — через 9—12 ч,

III степени — через 12—18 ч,

IY степени — через 24—36 ч.

До начала кормления назначают 5% рас­твор глюкозы по 3-5 мл через 2-3 ч.

Способ кормления устанавливается в зависимости от тяжести состояния.

Дети с недоношенностью III—IV степени, а также все недоношенные с синдромом дыхательных расстройств, асфиксией, слабым сосательным рефлексом получают грудное молоко через одноразовый желудочный зонд.

При удовлетворительном общем состоянии и достаточно выраженном сосательном рефлексе кормление в первые 3—4 дня проводят через соску. Раньше этого срока ребенка к груди прикладывать нецелесообразно, так как кормление грудью является тяжелой физи­ческой нагрузкой для него и может привести к вторичной асфиксии или внутриче­репному кровоизлиянию.

Недоношенных с массой тела при рождении менее 1500 г прикладывают к груди с 3-й недели жизни.

При определении объема пищи следует учитывать индивидуальные особенности ребенка.

Со 2-го месяца вместо питья можно давать овощной отвар. При отсутствии грудного молока используют адаптированные молочные смеси, жела­тельно специализированные для недоношенных.

Выхаживание недоношенных детей

осуществляется в три этапа:

1 - в родильном доме,

2 - специализированном отделении,

3 - наблюдение в поликлинике.

Сразу после рождения недоношенный ребенок должен быть принят в стериль­ные теплые пеленки («оптимальный комфорт»). Если температура тела недоношенного лишь одно­кратно снизилась до 32° С и ниже, то смертность достигает почти 100% даже при правильном использовании в дальнейшем всех современных методов ухода и лече­ния.

В первые дни и недели жизни глубоконедоношенные дети или недоношенные в тяжелом состоянии содержатся в кювезах. В них поддерживается:

- температура от 30 до 35° С (с учетом индивидуальных особенностей ребенка),

- влажность в пер­вые сутки до 90%, а затем до 60—55%,

- концентрация кислорода около 30%.

Тем­пературу тела недоношенного можно также поддерживать в кроватке с обогре­вом или при помощи грелок в обычной кроватке.

Оптимальная температура воз­духа в помещении должна быть около 25° С.

Показано:

- проведение оксигенотерапии,

- введение растворов глю­козы с аскорбиновой кислотой и кокарбоксилазы, растворов глюкозы и альбумина.

- при острой необходимости проводят переливания плазмы и гемотрансфузии.

- большинство детей с недоношенностью III—IV степени получают антибиоти­ки (показанием к их назначению служат тяжелое общее состояние ребенка, гнойно-воспалительные заболевания у матери, преждевременное излитие около­плодных вод, роды вне медицинского учреждения).

Из родильного дома домой выписывают лишь 8-10% недоношенных - это здоровые дети с массой тела при рождении более 2000 г.

Остальных переводят в специализированные учреждения для второго этапа выхаживания. В этих учре­ждениях дети получают необходимое лечение, гигиенические ванны, проводят профилактику рахита и анемии. В комплекс лечебных мероприятий входят мас­саж и гимнастика.

Здорового недоношенного ребенка можно выписать домой при: - достижении им массы тела более 2000 г,

- положительной динамике;

- хорошем сосательном рефлексе.

Отдаленные последствия недоношенности.

Среди недоношенных чаще отме­чаются умственно и физически неполноценные дети, чем среди рожденных в срок.

Грубые психоневрологические нарушения в виде церебральных детских параличей, снижения интеллекта, нарушения слуха и зрения, эпилептических припадков отмечаются у 13—27% преждевременно рожденных.

В 10—12 раз чаще встречаются пороки развития.

Многие из них в дальнейшем угрожаемые по «школьной дезадаптации». Особенно высоки эти показатели в группе родившихся глубоко недоношенными, среди них чаще наблюдаются, впоследствии,

беспокой­ные, страдающие неуверенностью, ночными страхами дети.

У преждевременно рожденных чаще отмечается непропорциональное развитие скелета, преимуще­ственно с отклонением в сторону астенизации.

У женщин, родившихся глубоко недоношенными, чаще отмечаются наруше­ния менструального цикла, неполноценная генеративная функция, признаки полового инфантилизма, угроза прерывания беременности и преждевременные роды.

Однако при правильном уходе и рациональном питании недоношенные дети обычно растут здоровыми и становятся полноценными членами общества.

Профилактика преждевременного рождения детей.

Предусматривает следу­ющие меры:

1) охрана здоровья будущей матери, начиная с самого раннего дет­ства;

2) предупреждение медицинских абортов, особенно у женщин с нарушением менструального цикла и нейроэндокринными заболеваниями;

3) создание благо­приятных условий для беременной в семье и на производстве;

4) своевременное выявление беременных с угрозой преждевременных родов и наблюдение за тече­нием беременности у них.