Дифтерия.

- острое инфекционное заболевание, характеризующееся фибри­нозным воспалением во входных воротах инфекции, инток­сикацией и поражением сердца, почек, нервной системы.

Этиология.

Возбудитель - дифтерийная токсигенная коринебактерия – бацилла Леффлера, устойчивая во внешней среде, хорошо переносит высушивание и низкие температуры.

В капельках слюны, на предметах домашнего ухода, на игруш­ках дифтерийные палочки могут сохраняться в течение 2-х недель, в пыли - до 2- месяцев, в молоке и воде - до 20 дней.

Возбудители дифтерии весьма чувствительны к воздействию прямых солнечных лучей, высоких температур, дезсредствам.

Эпидемиология.

Вспышки дифтерии чаще наблюдаются в осенне-зимнее время. Источники инфекции:

• больные люди;

• бактерионосители токсигенных коринебактерий

Пути передачи дифтерии:

• воздушно-капельный (при чихании, кашле, разговоре);

• воздушно-пылевой (в пыли коринебактерий сохраняются до 2-х месяцев);

• контактно-бытовой (через различные вещи, игрушки, а также предметы ухода);

• пищевой.

Входные ворота инфекции

• слизистые оболочки (зева, глотки, гортани, носа, глаз, половых органов);

• кожа, если поврежден ее эпителий (раны, язвы, опрело­сти).

Патогенез.

Дифтерийная палочка на месте внедрения размножается, выделяя экзотоксин, разносящийся по лимфатической и кро­веносной системе. Действием этого токсина обусловлены все клинические проявления дифтерии как местные, так и общие.

Токсин на месте своего образования вызывает местное воспаление с фибринозным выпотом (плотным белесовато-серым налетом), сопровож­дающееся отеком окружающих тканей и воспалением близ­лежащих лимфатических узлов/

Особенности дифтерийной пленки:

• дифтерийная пленка плотно спаяна с подлежащими тка­нями;

• имеет белесовато-серую окраску;

• при попытке снять пленку обнаженная поверхность кро­воточит;

• снятая пленка, помещенная в воду, не распадается и тонет.

.

Классификация дифтерии.

Наиболее частые клинические формы дифтерии:

1. Дифтерия зева

2. Дифтерия дыхательных путей (гортань, трахея, нос).

Редко встречающиеся клинические формы:

Дифтерия глаз, кожи, половых и других органов.

Комбинированная клиническая форма:

Одновременное поражение нескольких органов.

Инкубационный период длится от 2 до 10 дней.

Дифтерия зева.

В зависимости от распространенности, тяжести местно­го процесса и выраженности общей интоксикации, различают следующие формы дифтерии зева

1. Локализованная форма: налеты не распространяются за пределы миндалин.

2. Распространенная форма: налеты распространяются по всей ротоглотке.

3. Токсическая форма (наиболее тяжелая): помимо обшир­ных налетов в зеве, имеется отек шейной клетчатки и общие явления тяжелой интоксикации.

Клиника.

Локализованная форма характеризуется:

- умеренно выраженными симптомами интоксикации: чув­ство разбитости, головная боль, температура до 38-39°;

- незначительными болями при глотании;

- на месте внедрения возбудителя уже на 1-2-е сутки бо­лезни образуются пленки: нежные, тонкие, беловато-серого цвета налеты на одной или обеих миндалинах, ги­перемия вокруг них небольшая, постепенно налеты на обеих миндалинах становятся плотными с гладкой, бле­стящей поверхностью и четко очерченными краями;

- умеренно увеличенными регионарными лимфатическими узлами;

Процесс при локализованной форме длится 3-5 дней, при своевременно начатом лечении налеты постепенно рас­сасываются.

Осложнения в виде параличей и поражения сердечно­сосудистой системы (миокардит) могут развиться лишь в случаях позднего применения противодифтерийной сыворот­ки или при отсутствии сывороточного лечения.

Распространенная форма:

- общие явления интоксикации более выражены: вялость, адинамия, снижение аппетита, температура 39°С и выше;

- отмечаются боли при глотании;

- налеты более массивные, захватывают не только минда­лины, но переходят на дужки, язычок, боковую и задние стенки глотки, носоглотку, они серого цвета и более плотные;

- шейные лимфатические железы поражаются сильнее, но отека шейной клетчатки не бывает;

- присоединяются расстройства со стороны сердечно­сосудистой системы («инфекционное сердце») между 5-15-м днем болезни: брадиаритмия, падение артериально­го давления, расширение границ сердца, ослабление то­нов.

Продолжительность этой формы составляет 1,5-3 недели. Позже могут присоединиться другие осложнения (парез мягкого неба и др.).

Токсическая форма:

- температура высокая до 40°С, держится 3-4 дня, выраже­ны озноб, рвота, головная боль, слабость;

- отмечаются значительные боли при глотании;

- быстро развиваются обширные плотные налеты, белова­то-серые или грязно-серые, распространяющиеся по все­му зеву, глотке и носоглотке, часто заходя на мягкое и твердое небо, слизистая ротоглотки темно-красного цве­та, резко отечная, отек бывает выражен настолько резко, что язычок сдавливается и ущемляется миндалинами, а иногда подвертывается назад, тогда задняя стенка глотки становится не видной;

- дыхание затруднено (стеноз глотки), храпящее, голос сдавленный, с носовым оттенком;

- речь невнятная, рот полуоткрыт, губы сухие, язык обло­жен, отмечается своеобразный сладковатый, приторный, тошнотворный запах изо рта;

- иногда наблюдаются сукровичные выделения из носа.

- Отек шейной клетчатки - наиболее типичный симптом токсической формы (с одной или обеих сторон), он имеет вид мягкой, пастозной опухоли, безболезненной при пальпации, шея заметно утолщена, отек часто распространяется вниз, реже - вверх на лицо или назад, на шею.

Различают три степени выраженности токсической формы дифтерии зева:

I степень - отек шейной клетчатки до второй шейной складки (середина шеи);

II степень - отек шейной клетчатки до ключицы;

III степень - отек шейной клетчатки ниже ключицы

Прогноз.

При дифтерии зева главная опасность и причина осложнений - это воздействие дифтерийного токсина на ор­ганизм, особенно на сердце и нервную систему, вследствие чего могут развиться миокардит и параличи/

Дифтерия гортани.

Дифтерийный круп чаще встречается у маленьких де­тей в возрасте от 1 года до 5 лет.

Заболевание начинается по­степенно, по своему началу напоминает иногда ОРВИ, про­являясь умеренными подъемами температуры и небольшим кашлем, бледностью кожных покровов, но в дальнейшем по­следовательно развиваются характерные симптомы дифте­рийного (истинного) крупа.

В картине развития дифтерийного крупа различают три стадии:

I стадия – катаральная или дисфоническая (1-3 дня).

• кашель становится более грубым, сухим, приобретает лающий характер;

• голос изменяется от хриплого до сиплого и, наконец, со­всем пропадает (афония);

II стадия - стенотическая (от нескольких часов до 2-3 суток).

• шумное дыха­ние вследствие того, что воздух проходит через сужен­ную голосовую щель, сначала затрудняется вдох, а затем выдох, дыхание становится слышимым на большом рас­стоянии;

• ребенок беспокоен, мечется, выбирает себе положение, при котором было бы легче дышать, в начале приступы затрудненного дыхания короткие, затем - более дли­тельные;

• в процесс постепенно вовлекается вспомогательная мус­кулатура, отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки (подложечной области, межреберных промежут­ков, под- и надключичных пространств);

• постепенно кашель становится беззвучным, пульс во время глубокого вдоха ослабевает или исчезает, нараста­ет цианоз.

III стадия - асфиксическая.

• дыхание учащено, становится поверхностным;

• ребенок вялый, сонливый, перестает метаться;

• пульс нитевидный, едва ощутимый, АД падает;

• во время появления нового приступа удушья, может на­ступить быстрая смерть от асфиксии.

Прогноз.

Зависит от тяжести заболевания, возраста ребенка, вре­мени введения сыворотки и от своевременно проведенного неотложного вмешательства. Дифтерийный круп может ос­ложниться пневмонией.

Дифтерия носа.

Дифтерия носа - относительно легкая форма, но опас­ная тем, что ее легко можно просмотреть. Часто она является причиной перехода дифтерийного процесса на ротоглотку, гортань и другие органы и послужить источником распро­странения дифтерии. В основном, встречается у детей ранне­го возраста

Основные клинические проявления дифтерии носа:

• симптомы интоксикации выражены умеренно, темпера­тура тела нормальная или субфебрильная;

• в начале из одной половины носа появляются сукрович­ные, а затем обильные слизистые или слизисто-гнойные выделения, на носовой перегородке - эрозии, язвочки, кровянистые корочки (катаралыю-язвенная форма) или фибринозные пленки беловато-серого цвета (пленчатая форма);

• носовое дыхание затруднено вследствие отека слизистой оболочки;

• выражена мацерация кожи под носом, кровянистые ко­рочки у входа в нос и в области верхней губы. При несвоевременно начатом лечении могут быть и ток­сические формы дифтерии носа.

Дифтерия глаз.

Дифтерия глаза (конъюнктивальная дифтерия).

Клинические проявления дифтерии глаза.

• умеренно выраженная интоксикация;

• выражен отек век, на гиперемированной конъюнктиве -дифтерийные пленки;

• из конъюнктивального мешка выделяется серозно-гнойное отделяемое.

Прогноз.

Токсическая форма дифтерии глаза опасна тем, что при ней процесс захватывает глазное яблоко и может перейти на роговую оболочку, в результате чего нарушается зрение.

Дифтерия кожи.

Дифтерия кожи - развивается при ее повреждении, по­мимо этого дифтерийный налет может появиться на любом месте кожи, лишенной эпидермиса (кожные складки за уша­ми, на шее, в паху, в местах опрелости).

Основные клинические проявления

• симптомы интоксикации выражены умеренно;

• на пораженном участке кожи или раны появляются гряз­новатого вида плотные налеты с неприятным запахом;

• кожа вокруг раны отечна, но безболезненна;

• увеличены регионарные лимфоузлы.

Продолжительность процесса от 1 недели до I месяца.

Основные принципы лечения дифтерии.

1. Немедленная госпи­тализация и лечение до полной санации от возбудителя.

2. Специфическая серотерапия - введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС), является основ­ным методом лечения дифтерии. Сывороточная терапия эффективна лишь в тех случаях, когда она назначается рано, до того, как токсин будет связан клетками тканей внутренних органов. Доза сыворотки определяется тяжестью заболевания. Сыворотку, как правило, вводят одно­кратно,

Схема введения антитоксической противодифтерийной сыворотки (рекомендуемая ВОЗ)

Форма дифтерии Локализованная	Доза сыворотки, АЕ 10000-30000	Метод введения внутримышечно
Субтоксическая	30 000 - 40 000 40 000 - 80 000	внутримышечно внутримышечно, внутривенно
Круп распространен­ный НИСХОДЯЩИЙ	30 000 - 40 000	внутримышечно, внутривенно

В случаях позднего начала лечения повторяют введение в той же или половинной дозе. В настоящее время использу­ется высокоочищенная лошадиная сыворотка «Диаферм 3».

Для предупреждения анафилактического шока первое введе­ние сыворотки проводится по методу Безредка.

3. Десенсибилизирующая терапия: супрастин, димедрол, тавегил, фенкарол.

4. Дезинтоксикационная терапия: 5% раствор глю­козы, реополиглюкин, неокомпенсан, альбумин

5. Антибиотики: пенициллин, ампициллин, препараты цефалоспоринового ряда (при реинфекции), курс 7-10 дней.

6. Плазмафорез и гемосорбция при тяжелых формах и при позднем начале лечения

7. Кортикостероиды при токсических формах и при крупе.

8. Витаминотерапия.

9. Оксигенотерапия.

10. Диетическое питание.

11. При дифтерии гортани: введение эуфиллина, паровые ингаляции с растворами гидрокортизона, тепловые и отвлекающие процедур. При неэффективности медика­ментозного лечения крупа - интубация трахеи, а при нис­ходящем крупе – трахеостомия.

12. Посиндромная терапия (лечение миокардита, нефрита, параличей и других осложнений по принятым схемам).

Лечение бактерионосителей:

- курсы антибиотикотерапии: препаратами тетрациклинового ряда или эритромицином в течение 7 дней:

- санация хронических очагов инфекции;

- общеукрепляющая терапия (полноценное питание, курсы витаминотерапии);

Профилактика и противоэпидемические мероприя­тия в очаге дифтерии;

1. Ранняя диагностика и изоляция больного до полного клинического выздоровления и получения 2-х отрицательных анализов бактериологического исследования мазков из ро­тоглотки и носа, которые проводятся с двухдневным интер­валом, но не раньше, чем через 3 дня после отмены антибио­тиков.

2. На очаг накладывается карантин на 7 дней с момента ра­зобщения с заболевшим, выявление контактных, взятие их на учет, ежедневное наблюдение за контактными (осмотр зева, кожи измерение температуры, документирование результа­тов осмотра); бактериологическое обследование контактных (мазок из ротоглотки и носа на ВЬ-токсигенные коринебактерии).

3. Санация бактерионосителей токсигенных коринебактерий.

4. Заключительная дезинфекция после изоляции и выздо­ровления больного.

5. Бактериологическое обследование больных с хрониче­скими очагами инфекции, ангинами и ларингитами при кро­вянистых выделениях из носа.

6. Проведение плановой активной иммунизации детей: АКДС (адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной), АДС ( дифтерийно-столбнячным анатоксином), АДС-М ( дифтерийно-столбнячным анатоксином с уменьшенным со­держанием антигенов).

7. Лица, не подвергавшиеся иммунизации, в случае контак­та с больным или носителем токсигенной дифтерийной па­лочки, подлежат немедленной вакцинации по полной схеме, а если контактные вакцинированы против дифтерии, но с момента последней ревакцинации прошло более 5 лет, то вводится поддерживающая доза АДС-М или АД-М анаток­сином.

8. Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами дифте­рии проводится в течение 6 месяцев после выписки из ста­ционара.