Методы лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей

Основным и довольно успешным способом коррекции СДВГ, по данным западных специалистов, на сегодняшний день является применение стимулирующих фармакологических средств [280; 245; 297; 238; 257]. Они считают, что психостимуляторы не только успокаивают ребенка, но и влияют на многие другие симптомы СДВГ: повышают эмоциональную устойчивость, способность к сосредоточению, снижают нервное напряжение, вызванное неудачами. Используют амфетамины (дексамфетамин, метамфетамин), метилфенидат (риталин) и пемолин (цилерт). Амфетамины применяются в младшем возрасте (от 3 до 7–8 лет), метилфенидат и пемолин рекомендуется детям от 6 лет до подросткового возраста и даже взрослым. Считается, что физической зависимости от психостимуляторов у детей не развивается, что в последние годы подвергается сомнению. Так, британские исследователи установили, что использование таких лекарственных препаратов, как риталин (Ritalin) и консерта (Concerta) через три года перестает быть эффективным. А результаты американского исследования (профессор Уильям Пелхам из университета в Баффало) свидетельствуют, что длительное использование этих препаратов замедляет рост детей. Таким образом, выгоды от использования психостимулирующих препаратов в борьбе с СДВГ оказались сильно преувеличены, и вывод об этом основан на исследованиях 600 детей в США [276].

«Все же проблема медикаментозной стратегии при СДВГ является сложной. Здесь нет единого мнения. В ходе анализа, проведенного С. Кингом с соавторами (2006), не выявлено существенной разницы между метилфенидата гидрохлоридом, дексамфетаминсульфатом и атомоксетином ни в плане эффективности, ни в плане тяжести побочных явлений. Другие авторы не столь категоричны. Так, А. Гибсон (2006) считает, что в терапевтической стратегии СДВГ в первую линию должны быть включены психостимуляторы. Что же касается атомоксетина, то он может быть альтернативным препаратом. Наконец, С. Гайллез (2007) указывает, что атомоксетин эффективен и может использоваться для долгосрочной терапии», – пишет В. В. Яковенко [194, с. 53]. Далее исследователь отмечает: «К сожалению, отечественные психиатры не имели возможности сравнительного анализа эффективности метилфенидата и атомоксетина, поскольку амфетаминсодержащие медикаментозные средства не были допущены к использованию» [194, с. 54].

Однако атомоксетин (торговое название «страттера»), препарат, не являющийся психостимулятором, а относящийся к группе симпа томиметиков центрального действия, оказался, как считает Д. Мичель сон, эффективным в многократных клинических исследованиях [271].

Что касается подбора дозы этих препаратов, то ее осуществляют строго индивидуально, исходя из объективного эффекта, а не из ощущений больного. Поэтому необходим строгий контроль за поведением больного со стороны родителей и учителей. Препараты принимают 2–3 раза в сутки с учетом того, что слишком поздний последний прием может нарушить засыпание и качество сна. Начинают с минимальных доз и постепенно их повышают, пока не будет достигнут терапевтический эффект или не разовьются побочные симптомы (снижение аппетита, повышенная раздражительность, боль в эпигастральной области, головная боль, бессонница). Кроме того, отмечается, что психостимуляторы могут усугубить или сделать клинически явным скрытый тик, поэтому при сочетании СДВГ с синдромом Туретта их не назначают [275; 285; 296].

Нейролептики, антидепрессанты и некоторые другие средства назначают при неэффективности психостимуляторов или невозможности их применения из-за побочного действия. Нейролептики применяют при выраженной агрессивности в сочетании с гиперактивностью, однако препараты этого ряда значительно снижают внимание и еще больше затрудняют психическое развитие ребенка. Антидепрессанты оказались эффективными лишь в некоторых случаях СДВГ, и опыт их применения ограничен [61; 50; 45].

Назначают также клонидин и противосудорожные нормотимические средства (карбамазепин, фенитоин, вальпроевую кислоту). Клонидин (клофелин) относится к антигипертензивным средствам, влияющим на сосудодвигательные центры головного мозга. Он снижает выброс норадреналина и стимулирует адренорецепторы сосудодвигательных центров [117]. Как показали двойные слепые испытания, клонидин подавляет гиперактивность, поэтому его назначают в сочетании с психостимуляторами агрессивным детям с СДВГ или на ночь для улучшения засыпания. Контролируемые испытания противосудорожных препаратов при СДВГ пока не проводились, хотя существуют сообщения об их успешном применении [83; 305; 302].

Итак, в западных странах при лечении СДВГ в настоящее время из лекарственных средств чаще всего используют психостимуляторы: амфетамины, метилфенидат и пемолин. Их эффект основан на индуцировании выброса и торможения обратного захвата катехоламинов в нейронах. Под влиянием этих препаратов улучшаются корково-подкорковые взаимодействия, совершенствуются механизмы регуляции двигательной активности. Использование психостимуляторов позволяет достичь высоких результатов в 70–80 % случаев. Однако при их приеме может наблюдаться ряд побочных эффектов: бессонница, раздражительность, ночные кошмары, головные боли. В некоторых случаях во время приема метилфенидата у детей возникают тики и дискинезии [200; 300; 303; 273]. Это подтверждает Л. С. Чутко с соавторами и другие авторы: «В США и европейских странах наиболее широко в лечении синдрома нарушения внимания с гиперактивностью используются психостимулирующие средства. Употребление данных препаратов при их высокой эффективности очень часто сопровождается развитием побочных эффектов. Наиболее частыми из них являются бессонница, раздражительность, боли в животе, снижение аппетита, головные боли, тошнота, торможение роста» [183].

Профессор Т. А. Воронина на 1-м Международном форуме «Охрана здоровья детей в России» (Москва, 2006), говоря об основных медикаментозных средствах, применяемых для терапии СДВГ, подтверждает, что за рубежом для лечения СДВГ у детей и взрослых широко применяются психотропные препараты, из которых препаратами первого выбора являются: метилфенидат (МФД, производное пиперидина, метилфенидата гидрохлорид, меридил, центедрин, риталин) и амфетамин (производное фенилалкиламина, фенамин, дексамфетамин, аддералл). Эти препараты, являясь сильными блокаторами дофаминового транспортера, уменьшают дефицит дофамина и таким образом воздействуют на основной нейрохимический дефект при СДВГ. МДФ и амфетамин оказывают влияние на все три симптома СДВГ у 70–80 % пациентов всех возрастных групп. Почти 200 рандомизированных контролируемых клинических исследований подтверждают эффективность применения психостимуляторов при СДВГ. МФД применяется для лечения СДВГ более 50 лет и в настоящее время остается наиболее широко используемым препаратом в различных странах мира. МФД (риталин) выпускается в различных лекарственных формах, в том числе пролонгированной.

Побочные эффекты МФД и d-амфетамина: высокий наркогенный потенциал, бессоница, ухудшение аппетита, моторные тики, повышенная раздражительность, замедление роста, тахикардия, нарушение ритма сердечных сокращений. Кроме того, не изучены некоторые стороны действия МФД при его длительном применении (влияние МФД на нейрональное развитие мозга, поскольку препарат часто применяется в период развития ребенка). При неправильной диагностике СДВГ психостимуляторы могут быть использованы у лиц с другой патологией когнитивных и моторных функций, с иной организацией нейрохимических процессов в мозге. У этих пациентов резко возрастает риск возникновения лекарственной зависимости. Важно, что лечение требует частого применения препарата, пациент носит его с собой. Существует возможность того, что психостимулятор может попасть к здоровым людям.

Для лечения больных с СДВГ в качестве препаратов второго ряда применяются: антидепрессанты (бупропион, венлафаксин), антигипертензивные средства (клонидин и гуанфацин – агонисты альфа-2 адренорецептора). В некоторых случаях, особенно при коморбидности СДВГ с другими психическими заболеваниями, используются антидепрессанты (имипрамин, дезимипрамин, амитриптилин, ребоксетин, флуоксетин), нейролептики (тиоридазин, проперитиазин, хлорпромазин), анксиолитики (меллерил, атаракс, буспирон), стабилизаторы настроения (литий), антиконвульсанты (карбамазепин, вальпроаты), а также надолол, пропранол, рисперидон, селеджинил, ингибиторы ацетилхолинэстеразы. Для лечения СДВГ используется модафинил (провигил) – известное средство для лечения нарколепсии. Психостимуляторы имеют значительные побочные эффекты, у ряда пациентов не оказывают позитивного эффекта, обладают высоким наркогенным потенциалом, что повышает риск развития лекарственной зависимости у здоровых детей и взрослых.

Препараты – непсихостимуляторы, появившиеся на фармацевтическом рынке в 2002 году. Сегодня наибольшие надежды возлагаются на новый препарат нестимулятор атомоксетин – блокатор обратного захвата норадреналина (производное бензпропамина, LY139603, страттера), который в настоящее время активно внедряется в лечебную практику в США и Европе. Препаратом с новым механизмом действия является перцептин (GT2331) – центрально действующий антигистаминный препарат, антагонист Н₃ ауторецептора, который вызывает усиление когнитивных функций. В стадии разработки находится SGS742 – ГАМК-B антагонист, который исследуется (идет II фаза клинических испытаний) в качестве средства лечения когнитивных нарушений средней тяжести.

В России психостимуляторы, в том числе МФД и амфетамины, запрещены для применения и не используются для лечения СДВГ. В медицинской практике используется отечественный психостимулятор сиднокарб, особенности лечебного действия и побочные эффекты которого при СДВГ у детей детально не изучены. Имеются сообщения о позитивном действии при лечении СДВГ фенибута и некоторых антидепрессантов. Для быстрого решения проблемы медикаментозного лечения СДВГ в России целесообразно использование зарубежного опыта. Широкое применение психостимуляторов в России несет в себе большую опасность из-за их побочных эффектов, и прежде всего из-за высокого наркогенного потенциала. Внедряемые за рубежом непсихостимуляторы (атомоксетин и др.) еще не прошли долгосрочных испытаний. Кроме того, практически полное отсутствие отечественных препаратов для лечения детей с СДВГ может поставить российские клиники в долговременную зависимость от зарубежных поставок.

Ключевой долгосрочной стратегической программой в России является создание отечественных медикаментозных средств лечения СДВГ, превосходящих по эффективности зарубежные препараты и лишенных их недостатков. Предпосылки к созданию таких средств имеются, поскольку в России поиск веществ, оказывающих влияние на память, внимание и моторные функции, осуществляется уже в течение трех десятилетий. На разных стадиях клинического и доклинического изучения находятся отечественные препараты, обладающие способностью улучшать мнестические и моторные функции (ноопепт, семакс, фенотропил, тенотен, нооглютил, ладастен), которые имеют значительно меньшие побочные эффекты, чем традиционные психостимуляторы, и не вызывают лекарственной зависимости [цит. по 166].

На уже упоминавшемся 1-м Международном форуме профессор кафедры нервных болезней педиатрического факультета РГМУ Н. Н. Заваденко сообщил о его видении лечения СДВГ в России.

Задачи врача в лечении СДВГ: врач помогает родителям разобраться в поведении ребенка, причинах имеющихся у него трудностей, дает советы по изменению подходов к воспитанию. Важно нормализовать обстановку вокруг ребенка, научить членов семьи избегать новых конфликтных ситуаций. От родителей требуются терпение, последовательность и настойчивость. Желательно установить контакт со школьными педагогами, ознакомить их с информацией о сущности и основных проявлениях СДВГ, эффективных методах работы с гиперактивными учениками. Необходимо добиться повышения у ребенка самооценки, уверенности в собственных силах за счет усвоения им новых навыков, достижения успехов в учебе и повседневной жизни. Важно определить сильные стороны личности ребенка и хорошо развитые у него высшие психические функции и навыки, с тем чтобы опираться на них в преодолении имеющихся трудностей. Врач оценивает, насколько значительно выражены у ребенка проблемы в поведении дома, в школе, во время игр со сверстниками.

Принципы лечения СДВГ: необходим комплексный подход к терапии СДВГ, что признается всеми специалистами в России. Важна работа с родителями, использование приемов модификации поведения. Не менее значима работа с педагогами и воспитателями, которые должны знать методы психолого-педагогической коррекции.

Медикаментозная терапия:

1) Средства 1-го ряда – препараты со стимулирующим действием на высшие психические функции, недостаточно сформированные у детей с СДВГ. Назначаются по индивидуальным показаниям в тех случаях, когда когнитивные и поведенческие нарушения у ребенка не могут быть преодолены лишь с помощью немедикаментозных методов. В России до сих пор не зарегистрированы и не применяются эффективные средства из группы стимуляторов ЦНС, в частности формы метилфенидата пролонгированного действия (Концерта). Со 2-го полугодия 2006 года российские врачи смогут применять новый эффективный препарат – атомоксетина гидрохлорид (Strattera), не относящийся к числу стимуляторов ЦНС и специально разработанный для лечения СДВГ. Атомоксетин оказывает благотворное влияние на характеристики поведения детей и подростков с СДВГ, его положительное действие обычно проявляется с первых дней терапии. Атомоксетин особенно эффективен в случаях сочетаний СДВГ с деструктивным поведением, тревожными расстройствами, тиками, энурезом.

2) Препараты ноотропного ряда:

– нейропептиды и их аналоги: церебролизин, семакс;

– производные пирролидона: пирацетам (ноотропил);

– производные гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК): фенибут, пантогам;

– производные пиридоксина: энцефабол;

– многокомпонентные лекарственные средства: инстенон, актовегин;

– цереброваскулярные средства с ноотропным действием: ницерголин, винпоцетин.

Применение ноотропов при СДВГ патогенетически обосновано, поскольку они оказывают стимулирующее действие на недостаточно сформированные у детей этой группы высшие психические функции (внимания, памяти, организации, программирования и контроля психической деятельности, речи, праксиса). Ноотропы положительно действуют на обменные процессы в ЦНС и способствуют созреванию тормозных и регуляторных систем мозга. Лечение детей с СДВГ ноотропными препаратами в 60 % случаев и более дает положительный эффект, который проявляется в улучшении характеристик поведения, показателей моторики, внимания, памяти, других высших психических функций, а также в определенном улучшении показателей биоэлектрической активности мозга по данным ЭЭГ. Целесообразно назначать ноотропные препараты в виде монотерапии, уделяя при этом внимание индивидуальному подбору оптимальных дозировок и продолжительности лечения. В первые дни приема рекомендуется постепенное наращивание дозы. Продолжительность курсов лечения ноотропами составляет от одного до двух-трех месяцев. Если на протяжении учебного года имеется необходимость в проведении нескольких курсов лечения, то между ними оставляют интервалы на две-четыре недели, которые лучше планировать на время каникул. Побочные эффекты у детей с СДВГ на фоне лечения ноотропами наблюдаются редко, не бывают стойкими и значительно выраженными [169].

Н. Н. Заваденко, кроме того, в некоторых своих работах отмечает высокую эффективность и широкие перспективы применения инстенона – комбинированного нейрометаболического препарата, используемого для терапии энцефалопатий и нарушений мозгового кровообращения [61; 62].

Профессор В. Н. Краснов, директор Московского НИИ психиатрии, подчеркивал в своем выступлении на этом же форуме, что в лечении СДВГ существует три подхода:

1) «североамериканский»: приоритет психостимуляторов как специфической терапии, имеющей в том числе и диагностическое зна чение;

2) «российский»: приоритет ноотропов либо их сочетание с седативными средствами, неспецифичность терапии с опорой на клиническую вариабельность синдрома;

3) универсальный: сочетание биологической терапии (с учетом клинических особенностей, возраста, индивидуальной чувствительности) и психолого-педагогических мероприятий (специальные программы, тренинги и т. п.) [цит. по 159].

Метод обратной связи (нейробиоуправление)  – еще один способ лечения СДВГ, позволяющий мозгу самому найти оптимальный способ работы и улучшить внимание: поскольку у детей мозг достаточно пластичный, его можно «обучить» правильно функционировать. Суть метода заключается в том, что к голове ребенка крепятся электроды, при помощи которых регистрируется потенциал, генерируемый нервными клетками мозга, и клетки же отображаются на экране компьютера. В игровой форме «усилием воли» ребенку предлагается сознательно или бессознательно найти пути уменьшения патологической активности мозга и привести показатели энцефалограммы к норме (она тоже отображается на экране). Основная задача, стоящая перед ребенком, заключается в том, чтобы запомнить такое «нормальное» состояние и попытаться его если не сохранить, то хотя бы научиться вызывать по желанию. Но применять данное лечение у детей можно только начиная с 8–9 лет: маленьким детям трудно понять, что именно от них требуется [83; 156].

Л. С. Чутко и Ю. Д. Кропотов с соавторами, говоря о том, что вариабельность симптоматики СДВГ вызывает необходимость разработки эффективных методик дифференцированной терапии различных форм СДВГ, в том числе и в тех случаях, когда основные проявления заболевания осложнены тиками, подтверждают, что в последние десятилетия в детской неврологии успешно применяется метод транскраниальной микрополяризации (ТКМП), в основе которого находится действие постоянного электрического тока небольшой силы на ткани головного мозга. Метод активно используется при лечении детского церебрального паралича, задержек психического развития, эпилептических синдромов и т. д. Проведенные авторами исследования показали эффективность данной методики в лечении детей с СДВГ: после курса ТКМП клиническое улучшение наступило у 77,4 % всех получавших лечение детей. Оценка состояния с помощью шкалы-опросника SNAP-IV (Swanson, 1992) (которая позволяет в баллах оценить степень невнимательности, гиперактивности и импульсивности) после курса ТКМП показала значительное снижение невнимательности (повышение внимания), снижение показателей гиперактивности, менее значительное снижение показателей импульсивности.

При повторном электроэнцефалографическом исследовании после курса ТКМП наиболее часто регистрировались следующие положительные изменения: уменьшение количества низкочастотных волн в лобных отведениях, возрастание представленности альфа-активности в затылочных отведениях. Анализ реорганизации ведущего электроэнцефалографического паттерна в ходе курса ТКМП свидетельствует о значительном снижении выраженности проявлений функциональной незрелости структур головного мозга после лечения [183; 184].

Весьма интересен и перспективен совсем недавний опыт применения нового способа адаптивной саморегуляции психофизиологического состояния детей с СДВГ на основе ЭЭГ-акустической внешней обратной связи, предложенной В. Н. Трушиной [156]. Учитывая большое количество этиопатогенетических факторов развития СДВГ, автор склоняется к комплексному подходу в лечении, где немалое место отводится нефармакологическим методам коррекции. Важным является то, что эти методы адресованы нейрофизиологическим механизмам адаптивной перестройки интегративных систем мозга, что приводит к восстановлению нарушенных физиологических функций. Автором используется метод биоакустической коррекции (БАК), при котором пациенту не ставится задача что-либо менять в собственной ЭЭГ, применяя волевые усилия (как при применении произвольной регуляции параметров биоэлектрической активности, что вызывает трудности в тех случаях, когда следствием болезни является страдание волевой сферы личности, в частности при СДВГ), а дается единственное задание: «Слушать работу своего мозга». Преобразование ЭЭГ в звуковой образ биоэлектрической активности мозга полностью сохраняет исходные соотношения основных параметров сигнала ЭЭГ (амплитуд, частот и фаз колебаний всего физиологически значимого диапазона), а также целостность ее пространственно-временной структуры, что дает возможность пациентам в реальном времени услышать активность собственного мозга и связать ее изменения с изменениями своего функционального состояния.

Кроме того, что метод биоакустической коррекции приводит к нормализации психофизиологического состояния детей с СДВГ, что выражается достоверным уменьшением клинических признаков синдрома, снижением их выраженности и улучшением показателей функции памяти, в процессе курса процедур происходит реорганизация структуры ЭЭГ, приводящая к нормализации биоэлектрической активности головного мозга (увеличению индекса альфа-ритма и его структурированности; достоверному снижению уровня межполушарной асимметрии; уменьшению соотношения мощности тета– и бета-ритмов в лобных отведениях). Отмечается, что биоакустическая коррекция приводит к устойчивому и долговременному улучшению психофизиологического состояния детей с СДВГ.

Психотерапевтические методы лечения. Психотерапия часто определяется как деятельность, направленная на избавления человека от различных проблем (эмоциональных, личностных, социальных, и т. п.). Европейской психотерапевтической ассоциацией в европейских странах сегодня продолжается работа по стандартизации законодательной базы Евросоюза согласно определению психотерапии в рамках Страсбургской декларации (1990 г.). По этой декларации, психотерапия является особой дисциплиной из области гуманитарных наук, использующей большое разнообразие терапевтических методов, осуществляемых вра чом-психо терапевтом интегрально.

Впервые термин «психотерапия» введен в конце XIX века английским врачом Тьюком (Tuke D. H.). В опубликованной им в 1872 году книге «Иллюстрация влияния разума на тело» одна из глав названа «Психотерапия» (Psychotherapeutics). Этим словом обозначалось лечебное воздействие, при котором дух пациента мог оказывать воздействие на тело пациента благодаря влиянию врача. Выделяют следующие методы психотерапии:

– гипноз , или гипносуггестивная психотерапия (воздействие на психику человека через заторможенное определённым способом сознание);

– психоанализ (метод, направленный на систематизированное объяснение бессознательных связей через ассоциативный процесс);

– психодрама (терапевтический групповой процесс, в котором используется инструмент драматической импровизации для изучения внутреннего мира человека и его коррекции; выделяют и монодраму );

– гештальт-терапия (ее идея основана на способности психики к саморегуляции, на творческом приспособлении организма к окружающей среде и на принципе ответственности человека за все свои действия, намерения и ожидания; основная роль терапевта заключается в том, чтобы фокусировать внимание клиента на осознавании происходящего «здесь и сейчас»);

– арт-терапия (использование для лечения и психокоррекции художественных приемов и творчества, таких, как рисование, лепка, музыка, фотография, кинофильмы, книги, актерское мастерство, придумывание историй и др.);

– когнитивная психотерапия (одно из направлений современного когнитивно-бихевиорального (познавательно-поведенческого) подхода в психотерапии, опирающееся на положение об определяющей роли познавательных процессов (и в первую очередь мышления) в возникновении различного рода психологических проблем и психических отклонений);

– позитивная психотерапия (конфликт-центрированный и ориентированный на способности человека метод, относящийся к транскультурным, психодинамическим психотерапевтическим методам с гуманистической точкой зрения на личность);

– нейролингвистическое программирование (комплекс моделей, техник и операционных принципов (контекстуально-зависимых убеждений), применяемых главным образом как подход к личностному развитию посредством моделирования эффективных мыслительных и поведенческих стратегий);

– телесно-ориентированная психотерапия (психокоррекция имеющихся нарушений психических, физиологических или энергетических проявлений с помощью процедур телесного контакта и/или использования телесных функций (дыхание, движение, статическое напряжение тела и др.);

– клиент-центрированная психотерапия (основана на взаимоотношениях между пациентом и терапевтом, который акцентирует свое внимание на методах, позволяющих лучше разобраться с тем, что происходит с пациентом в процессе лечения);

– экзистенциальная психотерапия (выросла из идей экзистенциальной философии и психологии, которые сосредоточены не на изучении проявлений психики человека, а на самой его жизни в неразрывной связи с миром и другими людьми («тут-бытие», «бытие-в-мире», «бытие-вместе»); терапевтическими факторами здесь являются: понимание клиентом уникальной сути своей жизненной ситуации, выбор отношения к своему настоящему, прошлому и будущему, развитие способности действовать, принимая ответственность за последствия своих действий);

– гуманитарная психо терапия (психотерапевтические подходы, базирующиеся на пост модернистском и, отчасти, экзистенциальном миро воззрении; главными отличительными особенностями этого мировоззрения являются плюрализм, антилогоцентризм, историзм, ирония, акцент на язык и речевую деятельность; психотерапия, проводимая в подобном ключе, является особой речевой стратегией, понимаемой как речевое поведение психотерапевта, обеспечивающее как эффективную коммуникацию, так и решение практической задачи, обусловленной клиентским запросом);

– игровая психотерапия (используется терапевтическое воздействие игры, чтобы помочь взрослому или ребенку преодолеть психологические и социальные проблемы, затрудняющие личностное и эмоциональное развитие);

– системная семейная психотерапия (человек при этом подходе не является объектом воздействия и клиентом, клиентом является вся семья, вся семейная система, именно она – объект психотерапевтического воздействия; суть ее мы представим ниже);

– патогенетическая рациональная психотерапия (предложена В. Н. Мясищевым (1960), предусматривает изменение системы отношений больного и коррекцию его поведения в результате всестороннего изучения особенностей личности и этиопатогенетических механизмов, вызывающих невротическое состояние).

Сегодня в вопросах психотерапевтической коррекции СДВГ встречается немало сторонников поведенческой терапии (в чистом виде или комплексной), и ряд данных в этой области представляет определенный интерес. Многие родители отмечают, что дети, страдающие СДВГ, могут часами просиживать за компьютерными играми, требующими контроля за вниманием и двигательной активностью. Эти наблюдения дали повод для разработки серии компьютерных программ нарастающей степени сложности, способствующих усилению контроля за двигательной (физической) активностью ребенка и тренирующих его внимательность [278; 241]. Пока не совсем ясно, возможно ли в ходе компьютерной терапии полностью обойтись без сопутствующей фармакологической коррекции, но используемые дозы лекарств могут быть значительно уменьшены.

Специальная программа Stabilized Learning System (SLS) была разработана для детей начальных классов с СДВГ, дислексией, дисграфией и другими специфическими проблемами в обучении. Главное ее отличие от обычных обучающих школьных программ в том, что обучение осуществляется через движение. Например, освоение написания букв достигается через движение по специально размеченным клеткам сетки, нарисованной на полу классной комнаты. Все это происходит под ритмичную музыку с притоптыванием и прихлопыванием ладонями, участвующих в процессе обучения. Повышенная двигательная активность, таким образом, находит естественный выход в процессе усвоения полезной для ребенка информации [218].

Также существует мнение, что наиболее перспективной при СДВГ является системная семейная психотерапия [193; 254; 287], хотя опыт ее применения пока недостаточен. В любом случае уменьшение психологической напряженности в семье, создание благоприятной для ребенка обстановки способствует лечению. Главная часть психотерапии – объяснение ребенку и его родителям на понятном для них языке причин поведения ребенка и его неудач в процессе обучения. Такое объяснение особенно эффективно в случаях, когда и сам ребенок, и родители уже сполна познали на себе все отрицательные последствия заболевания.

Нередко применяются комплексные методы психотерапевтического воздействия, которые включают в себя не только работу с пациентом, но и главным образом работу с его социальным окружением – членами семьи, ближайшими родственниками, друзьями, учителями и т. д. [121].

К. Витакер, один из патриархов семейной психотерапии в США, выдвинул тезис, ставший основополагающим в его деятельности: «Я не верю в людей – только в семьи» [306, с. 103]. И еще более категорично: «Нет такого явления, как личность, личность – это не более чем фрагмент семьи» [там же, с. 104]. Психотерапевты, работающие с семьей, в своей деятельности опираются на одно из основных положений гештальт-психологии: «…Человек вынужден вести себя ненормально, реагируя на ненормальную социальную структуру» [237]. Другими словами, структура семьи формирует патологический гештальт, стандарт поведения, которого вынужден придерживаться каждый из членов семьи, в том числе и ребенок. У ребенка как у носителя наиболее чувствительной, не забитой жизненными поведенческими штампами психики чаще всего и в более явном виде формируются патологические с социальной точки зрения, но полезные для семьи аспекты поведения. Выступая в роли «козла отпущения», громоотвода, ребенок предохраняет семью от разрушения. Например, возникшие у ребенка проблемы с поведением, речевые затруднения, недержание мочи и другие привлекают к нему внимание семьи. Они заставляют отца забыть на время о своих неприятностях на работе, избавляют мать от необходимости следить за поведением супруга, от частых ссор с ним или от необходимости искать для себя работу [274]. Важно, чтобы и родители, и ребенок поняли, что в произошедшем нет чьей-то умышленной вины. Поэтому система поощрения-наказания, одобрения-неодобрения здесь не работает. «Ведь мы не поощряем ребенка за то, что у него нет головной боли, и мы не называем его идиотом, если у него болит голова» [там же, с. 262].

По мнению К. Маданес, основа патологического симптома заключается в возможности ребенка обеспечить посредством такого поведения защиту родителям. Привлекая их усиленное внимание и заботу, он помогает родителям уйти от собственных трудностей и превозмочь их собственные недостатки. Такое поведение дает также некоторую межличностную выгоду самому ребенку. Поэтому применяемые психотерапевтические стратегии, организуя новые возможности, должны сохранять такую выгоду для ребенка при исчезновении патологического симптома [264].

«Пестрая» поведенческая симптоматика резидуально-неврологи ческих (пограничных нервно-психических) расстройств базируется с точки зрения современной неврологии на тех или иных отклонениях развития функций, связанных с первичными резидуальными поражениями различных структур головного мозга.

Одним из первых трактовку неврозов (относящихся к пограничным психическим расстройствам) как попытку компенсации посредством восстановления подчиненных функций, попытку восстановить баланс в работе мозга дал К. Юнг. Им же было введено понятие архетипов как изначальных элементов человеческой психики, в которых заключен опыт всего человечества, начиная от его древнейших предков. С современной точки зрения архетипы могут представлять собой некоторые матрицы (или программы) долгосрочной памяти, заложенные генетически, накладывающиеся на индивидуальный опыт личности и меняющие отношение личности к оценке текущих событий действительности. Исходя из этого, любая терапия неврозов должна учитывать влияние архетипов на процесс восстановления взаимодействия между структурами головного мозга. Схема нормального межструктурного взаимодействия настолько тесно и неразрывно связана с понятием архетипов, что позволяет ставить задачу применения объективных методов исследования для изучения такой связи и использования полученных данных в лечении пограничных психических расстройств.

Юнг понимал неврозы не только как нарушение, но и как необходимый импульс для «расширения» сознания и, следовательно, как стимул к достижению зрелости (исцеление). С такой точки зрения психические нарушения – не просто неудача, болезнь или задержка развития, но побуждение к самореализации и личностной целостности [247; 248].