Особенности клинической картины при сдвг

Представитель ФСИН России А. С. Кононец в выступлении на 1-м Международном форуме «Охрана здоровья детей в России» назвал основные особенности осужденных несовершеннолетних с СДВГ.

Гиперактивные:

– легко совершают правонарушения;

– любят риск, азарт;

– легко поддаются асоциальным влияниям;

– инстинктивная фаза у них преобладает над рассудком;

– легко переносят условия режима, нарушают его;

– с легкостью и беспечностью относятся к преступлению.

С дефицитом внимания:

– тяжело адаптируются к условиям отбывания наказания;

– с трудом обучаются в школе;

– трудно дается профессиональное обучение;

– неорганизованны;

– избегают выполнять задания;

– легко отвлекаются;

– тяжело поддаются организационным методам исправительного воздействия.

Таким образом, по мнению А. С. Кононца, несовершеннолетние преступники с признаками СДВГ характеризуются большой общественной опасностью; неустойчивостью и противоречивостью поведения; аутоагрессивным поведением; сниженной способностью справляться с трудностями; нуждаются в коррекции проявлений синдрома [79].

Профессор В. М. Студеникин на заседании названного выше форума назвал основные составляющие симптомокомплекса СДВГ: дефицит внимания, гиперактивность, специфические нарушения обучения и другие нейробиологические нарушения [цит. по 159].

К основным типам СДВГ (на основе поведенческих характеристик) относят по DSM-IV, МКБ-10:

– СДВГ – преимущественно гиперактивный тип;

– СДВГ – тип с преимущественным дефицитом внимания;

– СДВГ – комбинированный тип. Дефиниции триады симптомов:

• Гиперактивность : неспособность сосредоточиться на предъявляемом задании, спокойно сидеть на месте – в сочетании с видимым присутствием двигательной активности (т. е. двигательным беспокойством).

• Импульсивность : трудности в определении и выделении приоритетов, а также в подавлении немедленных реакций на факторы окружения, конкурирующие в привлечении внимания детей.

• Нарушение внимания : неспособность в полной мере подавлять поведенческое реагирование на менее значимые раздражители в различных условиях – семейных, учебных, других социально обусловленных ситуациях.

Формы СДВГ: чистые (simplex) и сочетанные (комбинированные) (complex). Последние сопровождаются дополнительными нарушениями обучения (дислексия, дискалькулия, дисграфия/дисортография и т. д.), моторики (нарушения моторного умения), общения (коммуникативные) – нарушения экспрессивной и рецептивно-экспрессивной речи, фонации, логоневрозы и т. д.).

К коморбидным состояниям при СДВГ были отнесены:

– нарушения эмоционального контроля: аффективные, тревожность, панические, обсессивно-компульсивные;

– нарушения двигательного контроля: тикозные, пароксизмальные, нарушения сна;

– нарушения комфорта: головные боли, недержание мочи, синдром раздраженного кишечника;

– нарушения, связанные с использованием интоксикантов: токсические ингалянты, табак, алкоголь, наркотические вещества;

– нарушения с разрушительным поведением: оппозиционно-вызывающее поведение, кондуктивные нарушения, антисоциальное поведение.

Л. С. Чутко, учитывая возможные патогенетические механизмы заболевания, выделяет 4 клинические варианта СДВГ [184]:

1) идиопатический (носит наследственный характер) – проявляется умеренно выраженными невнимательностью и гиперактивностью;

2) резидуально-органический (причина – патология перинатального периода) – характеризуется выраженными проявлениями невнимательности и гиперактивности/импульсивности;

3) церебрастенический ( причина – патология перинатального периода и соматические заболевания) – проявляется преобладанием невнимательности в сочетании с астенизацией ребенка;

4) неврозоподобный (причина – сочетание генетических факторов, патологии перинатального периода и воздействия психотравмирующих обстоятельств) – проявляется в умеренных невнимательности, гиперактивности и импульсивности, которые сопровождаются невротическими расстройствами.

Как нам кажется, такое деление еще раз подтверждает нашу концепцию о резидуально-органической основе возникновения СДВГ. Поскольку причиной возникновения СДВГ, по нашему мнению, являются МДМ – поражения ЦНС вследствие перинатального повреждения головного мозга и заболеваний ребенка в первые годы жизни (о чем мы пытаемся доказательно рассказать в этой книге), то можно сказать, что выраженность симптомов СДВГ зависит от тяжести резидуально-органического поражения головного мозга и выраженности влияния соматогенных и психогенных факторов (это, как мы видим, 3 из 4 клинических вариантов, выделяемых Л. С. Чутко).

Некоторые авторы отмечают недостаточную разработанность диагностических критериев DSM-IV в отношении СДВГ. Указывается [263], что синдром дефицита внимания весьма избирателен. Дети отвергают только то, в чем они не видят смысла, и этот момент связан с особенностями детского мировосприятия. Ребенок живет «здесь и сейчас», сегодняшним днем и часом. Он не понимает, зачем надо начинать готовиться к предстоящей в пятницу школьной контрольной, когда сегодня только понедельник, зачем нужно готовить уроки сразу после прихода из школы, когда можно поиграть на компьютере, а уроки начать готовить вечером. Ребенок не может в достаточной степени оценивать последствия своего поведения. Главные проблемы возникают с выполнением заданий, которые кажутся ребенку не имеющими отношения к его настоящей жизни, мало его интересуют или трудно даются (часто из-за нарушенной координации движений или пато логии микромоторики). Общепринятые методы вознаграждения-наказания здесь работают недостаточно эффективно. Конечно, можно предложить ребенку вознаграждение за выученный урок, и он постарается его выполнить (даже самый для него скучный), однако на следующий день проблема повторится. Можно, уповая на пользу библейских притч: «Кто жалеет розги своей, тот ненавидит сына; а кто любит, тот с детства наказывает его» (Притчи Соломоновы, 13, п. 24), применить наказание – с тем же результатом.

Вместе с тем ребенок может часами играть в компьютерные игры, смотреть телевизионные передачи или строить интересующие его модели. Поэтому, когда родителей вызывают в школу и сообщают им, что у их ребенка синдром дефицита внимания, они отказываются этому верить, считая его поведение проявлением лени или объясняя его недостатками воспитания. Они начинают обвинять друг друга (или своих родителей) в потакании неправильным привычкам ребенка, в неправильном воспитании и даже в генетической передаче «вредных привычек» от одного из родителей. Взаимные обвинения еще больше усиливаются после консультации с невнимательным врачом или психологом, которые относят заболевание ребенка целиком на счет ошибок домашнего воспитания. В результате происходят роковые семейные конфликты, иногда приводящие к разводам, и положение только усугубляется, так как неполная семья в совокупности с СНВГ – прямой путь к асоциальному поведению в подростковом возрасте.

Врач должен объяснить родителям причины поведения ребенка, которое во многом обусловлено врожденными особенностями психики. Но некоторые симптомы усиливаются в результате неправильного воспитания, и родители должны устранить их.

Известный американский детский врач Г. Леви делит родителей на три типа в зависимости от отношения к ребенку и его проблемам (1995). К первому типу относятся родители, которые не приемлют даже намека на возможность каких-либо нарушений у своего ребенка, они во всем обвиняют школу и учителей. Ко второму типу относятся родители, которые хотя и понимают, что ребенок плохо справляется со своими обязанностями в школе и дома, но относят это исключительно за счет дефектов воспитания. Они считают, что если повысить требовательность к ребенку (и в школе, и дома), то можно успешно разрешить все проблемы с обучением. Наконец, к третьему типу относятся родители, реально оценивающие и обстановку, и своего ребенка и готовые прислушиваться к советам врача.

Понятно, что отношения с родителями имеют определяющее значение в становлении личности каждого ребенка. Однако для ребенка с СНВГ эти отношения важны и с точки зрения коррекции его заболевания. Такой ребенок более медленно достигает психической зрелости, соответствующей его возрасту. Он чрезмерно чувствителен ко всякому внешнему влиянию и остро реагирует на отношение к себе окружающих людей, особенно тех, кого он любит. Он сам не понимает своих поступков, но остро осознает, что он «не такой, как все». Он боится потерять своих родителей и не знает, что ему делать, чтобы сохранить их любовь. Он изо всех сил старается вести себя так, как от него этого требуют, но часто физически не может этого сделать. «Во мне какая-то пружина. Я просто должен прыгать, иначе она разорвет меня на части», – говорит один из таких пациентов, 10-летний и очень неглупый мальчик.

Считается, что часть гиперактивных детей «перерастает» свое заболевание, т. е. у них в подростковом возрасте исчезают симптомы заболевания. Но у 30–70 % детей проявления СДВГ переходят и в подростковый, и во взрослый возраст (особенно если не заниматься лечением этой патологии) [185; 86].

Исходя из этого, целесообразно прислушаться к мнению Л. Хечман, которая считает, что все симптомы СДВГ (гиперактивность, импульсивность и дефицит (нарушение) внимания) логично рассматривать совместно, так как они редко встречаются по отдельности и чаще всего диагностируются одновременно (2005). При этом автор рассматривает их проявления по возрастам, о чем следует поговорить подробнее.

Гиперактивность, импульсивность, нарушение внимания на ранней стадии развития

На ранней стадии развития симптомы СДВГ чаще всего клинически выражаются расстройством сна, повышенным беспокойством, криком. У такого ребенка можно отметить нежелание сосать грудь и частые вскрикивания во время кормления. Кормление принимает нерегулярный характер: ребенок отвлекается, прерывая сосание, отказывается от кормления (вспомним описание невропатии!). Все это в первую очередь сказывается на психологическом состоянии матери, которая зачастую строит свое отношение к ребенку неверно. Иногда ребенок для самоуспокоения сосет большой палец, вращает головой, раскачивается, много ползает, игнорируя мать, что может привести к несчастному случаю и требует повышенного внимания за ребенком.

Гиперактивность, импульсивность, нарушение внимания у детей дошкольного возраста

Ребенок дошкольного возраста достаточно часто очень активен, импульсивен и невнимателен, что вовсе не всегда является проявлением патологии. Таким образом, сложно отличить симптоматику нарушений от нормального поведения.

Гиперактивность . Как ни странно, ни один из исследователей не отмечает у данной группы детей преобладания гиперактивности по сравнению с остальными. Дети этого возраста постоянно болеют, неусидчивы, совершают множество, казалось бы, безполезных действий. Ребенку трудно усидеть без действия даже в течение нескольких минут. Но, несмотря на высокую двигательную активность, связанную с развитием ребенка, развитие речи и координация точных движений часто отстают в развитии, как правило из-за невнимательности. Таким образом, ребенок активен, но нескоординирован, неуклюж, что может привести к несчастному случаю. Иногда отмечаются нарушения сна.

Импульсивность . Исследования по изучению импульсивности детей данной возрастной группы были проведены М. Кампбеллом в 1982 году Рефлекторная импульсивность измерялась с помощью ряда тестов, основанных на рисовании (медленное проведение прямой линии). В результате было установлено, что часть детей в несколько раз более импульсивны, чем сверстники. Их поведение непредсказуемо и зачастую опасно для них самих и окружающих. Ребенок может без какой либо причины попытаться перебежать дорогу, отобрать игрушку, ударить. Все это создает ряд проблем с дисциплиной. Дети не слушаются родителей, не учатся на своих ошибках, равнодушно относятся к похвале и наказанию.

Нарушение внимания. По данным того же исследования М. Кампбелла (ряд слуховых тестов на внимание), дети данной возрастной группы часто меняют направление деятельности, оставляют работу незавершенной, не могут играть в одиночестве, легко отвлекаются.

Симптоматика у детей школьного возраста

Гиперактивность . Существует огромное количество инструментальных методов для изучения данной проблемы у детей школьного возраста. Все же самую важную информацию можно получить от преподавателей и родителей ребенка. Поррино провел ряд опытов, в которых группа детей в течение недели постоянно носила прибор октометр, способный измерять эфферентную импульсацию (1989). Ученый выделил группу детей, которые были на порядок активнее сверстников даже во сне. Детям из этой группы сложно было усидеть на месте во время еды, учебы или даже просмотра телевизора. Часто их гиперактивность принимала антисоциальный характер. Ребенок стремился оскорбить, ударить или толкнуть окружающих.

Импульсивность . Считается, что с возрастом ребенок начинает более внимательно контролировать свои действия, вследствие чего функциональная импульсивность постепенно снижается. В свою очередь, импульсивность можно разделить на познавательную и общеповеденческую. Познавательная импульсивность может выражаться в плохо, не полностью или неправильно выполненной школьной работе, так как ребенок редко пользуется тщательным систематическим, пошаговым подходом к делу. Она может проявиться и в играх, особенно в тех, где используется определенная стратегическая составляющая (командные игры, шахматы), когда неправильно продуманное действие приводит к поражению. С другой стороны, общеповеденческая импульсивность более опасна. В этом случае поведение ребенка бесконтрольно, он не задумывается о последствиях, может нанести вред себе, а также ударить сверстника или украсть у него что-нибудь. По мере роста ребенка это может вылиться в асоциальное поведение взрослого и уже сложившегося человека, о чем сообщают многие авторы исследования СДВГ.

Нарушение внимания. Внимание не является отдельным познавательным процессом и включает ряд функций: способность сопротивляться отвлекающим факторам, поддерживать длительную активную деятельность для достижения какой-либо задачи, сосредоточиваться на определенном стимуле. Соответственно, ребенок школьного возраста с дефицитом внимания может иметь нарушение одной из этих функций. Он не способен к концентрации внимания, и иногда с возрастом им это не приобретается. Также дети не могут справиться со сложной, требующей поэтапного решения задачей.

Симптоматика у подростков

В пубертатном периоде все вышеперечисленные симптомы претерпевают ряд изменений, что связано с психосоциальным развитием ребенка.

Гиперактивность. Моторная (двигательная) гиперактивность значительно снижается, но признаки неадекватного беспокойства все еще проявляются. Исследователи отмечают повышение двигательной активности в больших группах мышц – покачивание тела, когда подросток стоит, и ног, когда он сидит. Все эти изменения так давно описаны, что это позволило врачам выдвинуть утверждение: ребенок «перерастает проблему». Однако, по некоторым данным, это присуще только 30 % детей. У остальных 70 % симптоматику врачи и психологи продолжают диагностировать. Гиперактивность подростков просто приобретает другую форму. Ребенок может реализовать себя в спорте, езде на велосипеде, предпочитает находиться в движении. Его сложно заставить долго сидеть в помещении. Таким образом, гиперактивность, сохраняясь, просто становится более социально приемлемой.

Импульсивность. Так как ребенок находится в пубертатном периоде, сохраненная импульсивность часто может привести к более тяжелым социальным последствиям для него самого и его семьи. Как и для предыдущего симптома, примерно у 30 % детей импульсивность в этом возрасте практически полностью угасает, но для большинства данный симптом может вылиться в опасную социальную дезадаптацию. Подросток может сорвать занятия в учебном заведении, угнать родительский автомобиль, спровоцировать драку. Он может пристраститься к спиртному, наркотическим веществам. Надо отметить, что большинство данных проявлений вызвано заниженным чувством собственного достоинства вследствие неудач в учебе, саркастического отношения к нему родителей, преподавателей и сверстников. Познавательная импульсивность также может сохраниться, приводя к нарушению организационной способности и снижению успеваемости.

Нарушение внимания. Нарушение внимания в пубертатном периоде часто выражается в неспособности достичь поставленной цели, сосредоточиться на специфической задаче, частой смене вида деятельности. В связи с этим происходит занижение чувства собственного достоинства ребенка, возникает ощущение безнадежности, беспомощности. Подросток бросает попытки решить более или менее сложную проблему, что может вызвать ощущение постоянной неудачи.

Симптомы во взрослом состоянии

Клиническое проявление всех вышеописанных симптомов во взрослом состоянии значительно изменены в связи с обстоятельствами жизни человека, психосоциальными факторами, его прошлым и надеждами на будущее.

З. Гительман провел исследование, в котором участвовал 101 подросток, начиная с 10-летнего возраста, с проявлениями нарушения внимания, гиперактивности и импульсивности, и 100 подростков контрольной группы (1985). Средний возраст участников к началу исследования – 18,3 года, на момент окончания – 26 лет. Во время исследования были всесторонне оценены учеба, работа, психиатрические, социальные, физиологические и психологические параметры. Постоянно опрашивались родители, друзья и преподаватели молодых людей. Было установлено, что во взрослом возрасте у 40 % молодых людей из 1-й группы сохранилось по крайней мере 2 из 3 изучаемых симптомов, кроме того, у этих 40 % прослеживалась склонность к потреблению алкоголя, наркотикам и антисоциальному поведению.

Гиперактивность . В целом моторная (двигательная) гиперактивность у взрослых встречается значительно реже, чем в более раннем возрасте. Примерно у 40 % детей с проявлениями гиперактивности во взрослом состоянии этот симптом не проявляется. Люди, у которых данная симптоматика осталась, стремятся к работе с физической активностью (продавцы, строители, механики). В свободное время предпочитают заниматься спортом или прогуливаться пешком. Они испытывают сложности при выполнении задачи, требующей длительной концентрации, например при прочтении романа.

Импульсивность . Во взрослом состоянии может проявляться как социальная, так и познавательная импульсивность. Социальная импульсивность проявляется в частой смене места жительства или работы. Часто человек меняет работу после незначительной ссоры с коллегами, никого не предупредив об этом. Сложно определить, что сильнее влияет на уровень автомобильных аварий – импульсивность или невнимание, но ДТП с их участием – не редкость. Познавательная импульсивность выражена в дезорганизованности и невозможности рационально выполнить поставленную задачу. Таким образом, импульсивность оказывает влияние на ряд социальных факторов, приводя к возникновению неудач в личной жизни и работе.

Нарушение внимания. Во взрослом состоянии нарушение внимания чаще всего проявляется во время профессиональной деятельности. Человек не способен долго концентрировать внимание на поставленной задаче, работает с частыми перерывами, отвлекается.

Все эти симптомы в той или иной мере влияют на социальное положение и эмоциональный статус человека, приводя к занижению самооценки, депрессии и ощущению безысходности. Это может привести к злоупотреблению наркотиками и алкоголем, что, естественно, положения не улучшает. Возникает ощущение порочного круга, с которым безуспешно борются психотерапевты [239].

Существует немало исследований отечественных ученых, подтверждающих те клинические проявления МДМ/СДВГ, которые обнаружены и нами. Так, по данным В. В. Глущенко, клинический симптомокомплекс при СДВГ отражает выраженные нарушения в когнитивной сфере за счет нарушения работоспособности и внимания, несформированности произвольной регуляции деятельности; проблемы сосредоточением, истощаемость внимания, невнимательность к деталям; замедление мышления при проблемно-решающих операциях, избегание заданий, требующих усидчивости. Нарушения поведения проявляются в отсутствии адекватного реагирования на социальные ограничения вследствие неконтролируемого выражения разнообразных эмоций, в излишней двигательной активности, в отсутствии усидчивости на уроках. Нарушение эмоций обнаруживается в вегетативном компоненте, включающем зависимость самочувствия от метеоусловий, гипергидроз, тахикардию, эпизоды субфебрилитета неясного генеза [46].

Ю. Г. Демьянов пишет: «Как правило, начальные проявления патологии регистрируются на первом году жизни в виде повышенной чувствительности к внешним раздражителям даже слабой силы. При этом дети резко вздрагивают, обнаруживают тремор верхних конечностей и подбородка, неуемно и громко кричат. У них часто возникают тяжелые нарушения сна в виде растянутых во времени периодов засыпания, крайне чуткого и поверхностного сна, отсутствия ночного сна или способности спать только на руках матери при качании. Попытки уложить в кровать такого ребенка обычно мгновенно приводят к его пробуждению и громкому истошному крику. Нередко таким же криком младенцы реагируют на ограничения свободы движений при пеленании, а с появлением способности к ползанию – на возвращение их обратно.

Как при ползании, так и (особенно!) после овладения навыками ходьбы после года жизни дети проявляют неуемность в двигательной активности. Они непрерывно куда-то стремятся, что-то хватают, кидают, открывают двери, вытаскивают ящики из предметов мебели, выбрасывая оттуда вещи, залезают на диваны, столы, даже на шкафы и прыгают оттуда, нажимают выключатели бытовых приборов, откры вают и закрывают краны на кухне и в ванной и т. п. Двигаются они быстро, проявляют достаточную ловкость и точность движений, редко травмируясь. Родители (преимущественно матери, которые и находятся с детьми большую часть времени) вынуждены постоянно держать детей в поле зрения для избежания у них возможных опасных действий.

С развитием фразовой речи на втором-третьем году жизни гиперактивные дети почти непрерывно говорят, причем это главным образом стремление к диалогу, а не монологу, поэтому ребенок постоянно везде находится возле мамы и упорно, назойливо и требовательно вовлекает ее в разговор, быстро меняя тематику.

После трех лет жизни по мере развития и усложнения сюжетноролевых игр у таких детей наблюдается столь же интенсивное стремление вовлечь мать в эту деятельность. Сюжеты и направленность игр стремительно меняются, превращая их в дезорганизованный хаос.

Все описанные психопатологические проявления в виде сенсорной гиперпатии, двигательной, речевой и игровой сверхактивности, приводящие в тяжелых случаях к полностью дезорганизованному поведению ребенка, изматывают и изнуряют в первую очередь мать, которая безуспешно пытается на протяжении первых лет жизни малыша найти удачный способ регуляции его поведения, меняя разные стили воспитания. Попытки родителей определить ребенка в дошкольное детское учреждение также заканчиваются крахом, так как его особенности делают невозможным пребывание его в детской группе.

В дошкольном возрасте у таких детей отчетливо выступает резко выраженный дефицит внимания в виде неспособности к оптимальной концентрации внимания при восприятии информации, ослабленной устойчивости внимания и повышенной его переключаемости в процессе реализации любой, особенно интеллектуальной, деятельности. Такие нарушения внимания у ребенка, наряду с выраженным двигательным беспокойством и непоседливостью, приводят к появлению у него лишь фрагментарных и часто искаженных предпосылок для овладения чтением, письмом и счетом.

Особенности поведения детей в ранний и дошкольный период детства приводят к отсутствию формирования продуктивных и адекватных навыков взаимодействия с взрослыми членами семьи, с посторонними взрослыми и с ровесниками, к неумению играть с детьми по правилам, соблюдать нормативы социального поведения. Дети не улавливают оттенки настроения окружающих людей, не умеют проявлять сопереживание, игнорируют желания других, упрямы в реализации собственных сиюминутных потребностей. При оказании сопротивления их “напору” начинают кричать, ругаться, вступать в драку, но, получив желаемое, мгновенно успокаиваются.

Начало обучения детей в школе нередко показывает невозможность пребывания такого ребенка в классе из-за его дезорганизованного поведения. Гиперактивность с дефицитом внимания и двигательным беспокойством не только мешает ему самому в усвоении школьного материала, но и затрудняет работу другим учащимся. С большим трудом реализуется обучение на дому, однако такая форма обучения, к сожалению, неизбежно отодвигает во времени формирование способности ребенка к адекватным отношениям с детьми.

С возрастом, по мере усиления интеллектуальных возможностей ребенка и его способности к саморегуляции, поведение становится более адекватным, но период пубертатного возрастного криза, как правило, вновь усиливает степень дезадаптации таких детей. Их гиперактивность в определенной мере начинает накладывать на поведение подростков стиль гипертимной психопатии или, в меньшей степени, психопатии возбудимого типа. В юности такие личностные характеристики нередко приобретают достаточно устойчивый характер. Люди становятся чрезмерно активными, деятельными, напористыми и в то же время легковесными и безответственными во взаимоотношениях с людьми, неглубокими в суждениях, взглядах и умозаключениях, упрямыми, сумбурными в быту и в рабочих делах.

В пожилом возрасте такие люди нередко страдают гипертонической болезнью, проходят лечение по поводу инфарктов миокарда. У них нарастает раздражительность, конфликтность, нетерпеливость и нетерпимость к возражениям, двигательное беспокойство и нецелесообразная суетливость» [54].