Психофармакологическая коррекция

Опираясь на воздействия, использующие активизацию резервов мозга и его механизмы саморегуляции, мы активно применяем психофармакологические препараты, в частности те из них, которые включают резервные нейроны и избирательно подавляют активность патологических генераторов.

В большинстве случаев обнаруженная пароксизмальная активность в ЭЭГ у больных СДВГ имеет стволовое происхождение, о чем свидетельствуют характерные паттерны спектрального анализа. Очаги такой активности наиболее трудно поддаются коррекции как обычными психотерапевтическими методами, так и методами, использующими адаптивное биоуправление.

В качестве основных препаратов, используемых для подавления пароксизмальной активности, нами применяются так называемые атипичные бензодиазепины – клоназепам (антелепсин, ривотрил) и альпразолам (ксанакс, кассадан). В настоящее время выделено по крайней мере два типа бензодиазепиновых рецепторов, медиатором в которых служит ГАМК: БДР-1, ответственные за противотревожное и противосудорожное действие, и БДР-2, ответственные за седативное действие и миорелаксирующие эффекты. Значительная эффективность указанных выше препаратов обусловлена их в 3–4 раза большим (чем у типичных бензодиазепинов) сродством к БДР-1 [31]. Так как прямой зависимости между клиническим действием и дозой упомянутых препаратов не установлено [там же, с. 46], нами производится индивидуальный подбор дозировок по показателям КЭЭГ и самочувствию больного. Мы не используем суточных дозировок клоназепама выше чем 1–1,5 мг, распределенных на три приема. Также большое внимание уделяется плавному увеличению дозы препарата (в течение 1–2 недель) и плавному его снижению при отмене. Общая продолжительность курса не менее 2 месяцев с обязательным (по показаниям ЭЭГ) повтором в течение года.

Клоназепам (антелепсин, ривотрил ). Относится к производным бензодиазепина. В клинической практике применяется для лечения малых и больших форм эпилепсии с миоклоническими приступами, при психомоторных кризах, повышенном мышечном тонусе [117, с. 38].

Альпразолам (кассадан, ксанакс, золдак ). Относится к производным бензодиазепина. В клинической практике назначается для снятия чувства немотивированного страха (при панических атаках), беспокойства, тревоги [117, с. 7379].

Карбамазепин (финлепсин, тегретол, тимонил и др.). Структурно близок к трициклическим антидепрессантам группы дибензодиазепина (например, имипрамину). Оказывает выраженное противосудорожное действие и в умеренной степени антидепрессивное и нормотимическое действие [31; 117, с. 37]. Карбамазепин вызывает индукцию ферментов метаболизма клоназепама, альпразолама и некоторых других бензодиазепинов.

Так как карбамазепин из всех препаратов, влияющих на судорожную готовность, имеет наименьшее число побочных проявлений, мы часто применяем его у детей. Из всех разновидностей карбамазепина наиболее мягким влиянием обладает тегретол, а наиболее жестким – финлепсин.

Усиление мощности бета-ритмической активности в ЭЭГ вызывает также применение анксиолитиков (транквилизаторов). Используемый нами препарат клоназепам хотя и считается противосудорожным средством, был синтезирован как транквилизатор бензодиазепинового ряда. По нашим данным, его ЭЭГ-профиль при одноразовом применении в рекомендуемой терапевтической дозе соответствует профилю анксиолитиков: повышает мощность ЭЭГ в частотном диапазоне 15–26 Гц.

Активация резервов мозга необходима практически при всех патологиях, в основе которых лежит первичное поражение мозговых структур. Даже если такое поражение не проявляется непосредственно, оно влияет на взаимодействие между структурами мозга, что фактически составляет патологическую базу многих психонервных заболеваний и, в частности, резидуально-неврологических (пограничных психических) расстройств. Повторим, что тотальная, ненаправленная активация в ряде случаев может усугубить и даже закрепить существующие нарушения во взаимодействии между структурами. Поэтому всякое такое воздействие, по нашему мнению, должно проводиться под тщательным объективным контролем за работой мозга.

Названные препараты назначаются врачом и используются под его контролем за ходом лечения!

Для активизации резервов мозга нами используются как классические ноотропы – препараты, являющиеся нейрометаболическими стимуляторами (ноотропил, луцетам, инстенон), так и вещества с ноотропным действием (пантогам, этимизол, кавинтон, кортексин). Основной критерий истинных ноотропных средств – избирательная активация энергетического обмена в нервных клетках. Стимуляция резервов головного мозга ноотропами заключается в вовлечении нейронов (резервных или находящихся ранее под действием медленноволновых процессов) в формирование процессов альфа– и бета-ритмической активности. Кроме этого, напомним, что ЭЭГ-профиль многих ноотропов близок к профилю психостимуляторов (см. обзор литературы), что важно при лечении СДВГ.

Классический препарат этой группы ноотропил (также как пирацетам, луцетам, фенотропил) в терапии детей нами практически не применяется, так как в некоторых случаях он усиливает пароксизмальную активность в разных зонах коры головного мозга и стволовых структурах. Это не удивительно, ибо тотальное повышение энергетического обмена в клетках головного мозга захватывает также клетки патологических генераторов, возможно, даже в большей степени, чем другие клеточные структуры.

В нашей работе мы широко применяем пантогам (гопантеновая кислота)  – кальциевую соль Д-гомопантеиновой кислоты, имеющую по своим свойствам сходство с ГАМК и пантотеновой кислотой. При одноразовом применении этот препарат не оказывает заметного влияния на ЭЭГ, но имеет выраженное противосудорожное действие. Кроме того, пантогам снижает спонтанную двигательную активность, повышает устойчивость к гипоксии, снижает агрессивность и вызывает пролонгирование действия барбитуратов [74; 120], способствует улучшению памяти, повышению работоспособности, увеличению концентрации внимания [154]. Имеются данные, что пантогам увеличивает количество межнейронных соединений за счет включения дополнительных связей в обход нарушенных [75], пролонгирует и несколько усиливает действие бензодиазепинов (клоназепама и др.), что позволяет снизить суточную дозу последних при их совместном приеме.

Пантогам, используемый нами в качестве ноотропного и стимулирующего резервы мозга препарат, при одноразовом применении в рекомендуемых терапевтических дозах не вызывает заметного изменения ЭЭГ-профиля. В то же время многодневное (в течение 6 и более недель) его применение вызывает увеличение мощности альфа– и бетаритмической активности, т. е. соответствует действию психостимуляторов. Понятно, что указанные процессы должны занимать длительный отрезок времени. Важно то, что они идут в нужном для компенсации нарушенных механизмов мозга направлении.

Назначается пантогам курсами длительностью 2–4 месяца (допустимо полугодовое его применение) в возрастных дозах (разовая доза – 0,25–0,5 г (2,5–5 мл – сироп), суточная – 0,75–3 г (7,5–30 мл). Прием осуществляется через 15–30 минут после приема пищи. Повторные курсы через 3–6 месяцев.

Сходным действием с ноотропами обладают пикамилон, фенибут, глицин, кортексин, глиатилин, нооклерил и фосфатидилхолин (лецитин).

Пикамилон . Действующее вещество препарата – никотиноил гамма-аминомасляная кислота и никотиновая кислота (витамин РР). Препарат проникает через гематоэнцефалический барьер, значительно превосходя в этом отношении ГАМК. Хорошо проявил себя при черепномозговых травмах, состояниях, сопровождающихся страхом, тревогой, астенических состояниях, обусловленных нервно-психическими заболеваниями или связанных с повышенными физическими или умственными нагрузками, расстройствах мочеиспускания у детей и взрослых с целью улучшения адаптационной функции мочевого пузыря.

Детям в возрасте 3–10 лет пикамилон назначается по 20 мг 2 раза в сутки, детям старше 10 лет – по 20 мг 3 раза в сутки вне зависимостьи от приема пищи. Курс лечения – 30 дней.

Фенибут . По химической структуре является одной из производных ГАМК. Обладает свойствами ноотропов, но в то же время оказывает транквилизирующее действие без противосудорожного и миорелаксирующего компонента, уменьшает чувство напряженности, тревоги, улучшает сон.

В клинической практике применяется при астенических и тревожно-невротических состояниях, беспокойстве, бессоннице, гиперактивности. Детям назначается также при тиках и заикании. Усиливает действие антипаркинсонических средств, что позволяет предполагать наличие у препарата дофаминергического компонента [117, с. 113]. Мы применяем фенибут также в случаях выраженного невротического компонента или при наличии упорного нарушения сна у детей в дозе 0,125–0,25 г на ночь (в одноразовом приеме) в течение 3–4 недель.

Глицин . Аминокислота, которая наряду с ГАМК и глутаминовой кислотой является одним из основных тормозных нейромедиаторов головного мозга. Применяется также в комплексной терапии нарушений мозгового кровообращения, при психоорганическом синдроме [115]. Фирма «Биотики», выпускающая глицин, основана на базе Лаборатории высокомолекулярных соединений. На основании клинических испытаний она рекомендует применять препарат при ослаблении нервной системы, наличии тревоги, депрессивных нарушений, повышенной раздражительности. Нами подтверждено положительное влияние глицина при всех перечисленных выше расстройствах. Курс от 2–3 недель (при умеренной астении и профилактически) до 1–2 месяцев по 1–2 таблетки 2–3 раза в день. [117].

Кортексин. Пептидный биорегулятор, обладающий тканеспецифическим действием на кору головного мозга, оказывающий церебропротекторное, ноотропное и противосудорожное действие. Препарат снижает токсические эффекты нейротропных веществ, улучшает процессы обучения и памяти, стимулирует репаративные процессы в головном мозге, ускоряет восстановление функций головного мозга после стрессорных воздействий. Механизм действия кортексина связан с его метаболической активностью: препарат регулирует соотношение тормозных и возбуждающих аминокислот, уровень серотонина и дофамина, оказывает ГАМК-ергическое влияние, обладает антиоксидантной активностью и способностью восстанавливать биоэлектрическую активность головного мозга [133; 81].

Глиатилин . Холиномиметик с преимущественным влиянием на холинергические рецепторы в ЦНС. Механизм действия основан на том, что при попадании в организм холина альфосцерат расщепляется под действием ферментов на холин и глицерофосфат: холин участвует в биосинтезе ацетилхолина – одного из основных медиаторов нервного возбуждения, глицерофосфат является предшественником фосфолипидов (фосфатидилхолина) мембраны нейрона. Таким образом, глиатилин улучшает передачу нервных импульсов в холинергичеких нейронах, положительно воздействует на пластичность нейрональных мембран и на функцию рецепторов [182].

Нооклерин (деанола ацеглумат). По химической структуре близок к естественным метаболитам головного мозга (гамма-аминобутировая кислота, глутаминовая кислота). Препарат обладает церебропротективными свойствами с отчетливым ноотропным, психостимулирующим и психогармонизирующим действием, способствует улучшению памяти и процесса обучения. Нооклерин оказывает положительное влияние при астенических и адинамических расстройствах, повышая двигательную и психическую активность пациентов и улучшая способность к концентрации внимания, оказывает положительное влияние при невротических состояниях, развившихся на фоне органической недостаточности головного мозга.

Принимают внутрь по 1 г (1 чайная ложка) 2 раза в сутки, последний прием – не позднее 16–18 час. Средняя суточная доза для детей – 0,5–2 г. Максимальная разовая доза – 1 г, максимальная су точная доза – 6 г, продолжительность лечения – 1,5 месяца, 2 раза в год.

Инстенон . Комбинированный нейрометаболический препарат, в состав которого входят этамиван, гексабендин и этофиллин. Этамиван оказывает выраженное активирующее действие на лимбико-ретикулярный комплекс, что крайне важно для детей с МДМ. Эта активация служит пусковым механизмом для адекватного функционирования нейронных комплексов коры и улучшения взаимодействия коры головного мозга с его подкорково-стволовыми структурами. Гексабендин стимулирует анаэробное окисление, что ведет к усилению синтеза и обмена нейромедиаторов и к активизации синаптической передачи. Кроме этого, гексабендин поддерживает адекватную регуляцию церебрального кровотока. Этофиллин путем активизации миокарда способствует улучшению микроциркуляции в нервной ткани. Его активирующее действие на ЦНС проявляется в стимуляции подкорковых образований, структур среднего мозга и ствола [62]. Назначается инстенон перорально в таблетированной форме, 2 раза в день после завтрака и обеда, обязательно с постепенным повышением дозы в течение 9 дней. Максимальная суточная доза для детей 4–6 лет – 1,5 таблетки, 7–9 лет – 2 таблетки, 10–12 лет – 2,5 таблетки. Длительность курса – 1–1,5 месяца, обычно в весенне-осенний период.

Фосфатидилхолин (лецитин). Лецитиf ны – сложные эфиры аминоспирта холина и диглицеридфосфорных кислот. В молекулу лецитинов входят остатки жирных кислот (пальмитиновой, стеариновой, олеиновой и др.). Лецитины содержатся во всех животных и растительных тканях. Значительные количества лецитинов содержатся в яичном желтке и эритроцитах. Из лецитина состоит 50 % печени, одна треть мозговых изолирующих и защитных тканей, окружающих головной и спинной мозг. Лецитин необходим организму как строительный материал для обновления поврежденных клеток. Он играет ключевую роль в обеспечении полноценной работы мозга и нервной системы.

Фосфатидилхолин – один из основных фосфолипидов, входящий в состав практически всех клеточных мембран головного мозга. Применяется при астении различного генеза, компенсации последствий черепно-мозговой травмы, при речевых расстройствах (задержки формирования функции речи, заикание), нарушении чтения и письма, нарушении внимания и поведения у детей. Употребляется в виде пищевой добавки в различные холодные блюда по 1–2 чайной ложке для детей и 1–2 столовые ложки у взрослых в сутки. Длительность курса 45–60 дней.

Кроме описанных выше препаратов, нами широко применяется фитотерапия – «Ново-Пассит» (сироп или таблетки из 9 трав), успокаивающие травяные сборы (валериана, пустырник, хмель, мята и т. п.), комплекс пустырника с душицей и витаминными препаратами, разработанный НИИ биологии РАН. Использовались травные адаптогены – элеутерококк, лимонник, аралия, экстракт алоэ и естественные природные вещества того же класса – апилак, прополис. Фитотерапия применяется длительное время после интенсивного курса лечения, наряду с витаминотерапией.

Несмотря на последние успехи фармакотерапии в лечении резидуально-неврологических (пограничных психических) расстройств, понимании их природы, нам кажется, что будущее психофармакологии за нейропептидами направленного полушарного действия, особенно для больных с СДВГ. Нейропептиf ды – разновидность пептидов, которые синтезируются в нервных клетках, например эндорфины, энкефалины. Они выполняют в организме роль регуляторов физических функций. Нейропептиды осуществляют контроль за экспрессией вторичных клеточных мессенджеров (вестников, курьеров – англ. ), цитокинов (небольших пептидных информационных молекул) и других сигнальных молекул, а также за запуском генетических программ апоптоза (запрограммированной гибели клетки в ответ на внешние или внутренние сигналы), антиапоптозной защиты, усиления нейротрофического обеспечения. Такие регуляторные (модуляторные) влияния устраняют общую дезинтеграцию во взаимодействии сложных и часто разнонаправленных молекулярно-биохимических механизмов, восстанавливая их нормальный баланс. Особо важную роль играют эндогенные регуляторы функций ЦНС – нейропептиды. Их молекулы, представляющие собой короткие аминокислотные цепи, «нарезаются» из более крупных белковых молекул. И хотя они существуют всего несколько секунд, длительность их действия может измеряться часами.

Поиски в этом направлении продолжаются, и можно ожидать, что удастся обнаружить целый ряд пептидов, специфических для локальных структур мозга левого и правого полушарий. Направленное воздействие таких веществ поможет значительно быстрее компенсировать дефицит функций мозга, в том числе и относящихся к процессам речи и ее патологии в разных формах, а также при разных формах СДВГ.