Собственные данные клинического обследования

Клинико-неврологическое обследование, проводимое нами у детей с СДВГ, включает сбор жалоб, анализ медицинских карт. В ходе обследования особое внимание уделяется сбору анамнестических данных (особенности протекания беременности, характер родовой деятельности, развитие ребенка в первые годы жизни, наличие хронических заболеваний матери и т. п.). Выясняется время начала первых проявлений заболевания, их особенности, динамика развития, эмоциональный фон ребенка и его отношения с социальным окружением. Тщательно уточняется характер проведенных ранее лечебных мероприятий, а также особенности поведения ребенка на момент обследования в разной обстановке (при свободном поведении, при тестировании, во время беседы).

После предварительного обследования все результаты поступают к специалисту, проводящему в дальнейшем комплексное лечение, который уточняет особенности анамнеза с учетом полученных предварительных данных, в том числе и объективных методов обследования (ЭЭГ, ЭХО-ЭГ, УЗИ головного мозга и шейных отделов, компьютерная томография и др.), беседует с больным и его родителями. Таким образом, проводится, по сути дела, независимая экспертная оценка состояния больного как минимум двумя, а чаще – тремя-четырьмя специалистами (невролог, психотерапевт, психолог и психофизиолог).

В качестве контроля используются данные аналогичного обследования 200 практически здоровых детей 3–11 лет.

Клинический метод обследования, применяемый нами, включает анализ особенностей перинатального периода развития, выяснение психологического и неврологического статуса больных и их родителей с использованием в обследовании параклинических методов.

При исследовании неврологического статуса оцениваются: внешний вид ребенка, его поведение, состояние черепно-мозговой иннервации (глазные симптомы: экзофтальм, анизокория, косоглазие; мимика, симметричность складок на лице; вестибулярные расстройства: нистагм; симметричность дужек мягкого неба и положение язычка, фонация; положение головы и плеч; двигательная сфера: характер спонтанных движений, мышечный тонус, атетоз, сухожильные рефлексы; кожные рефлексы; чувствительность: тактильная, температурная, болевая). Выявляются стигмы дисэмбриогенеза (пороки внутриутробного развития) при осмотре кожи, волос, шеи, головы, лица, глаз, рта, языка, зубов, ушей, позвоночника, ребер, конечностей, живота [92; 145; 11; 147; 124; 70].

Неврологический осмотр обычно дополняется исследованием координаторной сферы по методике М. Денкла [215], что позволяет провести балльную оценку нарушения координации движений и тонкой моторики. Это исследование состоит из: заданий на крупные локомоции (ходьба по линии на пятках, носках, приставными шагами вперед, назад, удерживание равновесия в позе Ромберга, а также стоя на одной ноге); из заданий на последовательные движения конечностей (покачивание стопы с пятки на носок, постукивание стопой об пол, пронациясупинация кисти, хлопки по колену и пр.). Отмечается отступление от линии во время ходьбы, тенденции к падению, фиксируется время выполнения двадцати движений, дизритмия, синкинезия, гиперметрия.

В нейропсихологическом исследовании тщательно изучается анамнез с целью выявления острых и хронических психогений, определяется уровень психосоциального стресса, а также степень эмоциональносоциальной поддержки с помощью опросника Паркера «Отношение родителей к вам». В тестировании используются базовые опросники Кэттела, Айзенка, Личко, Мельникова-Ямпольского и личностный опросник Института им. Бехтерева (ЛОБИ). Указанные тесты применяются для выяснения психологического статуса подростков и ро дителей больных детей. Для тестирования детей используется тесты Люшера [148], Керна-Йерасика, фрагменты Гейдельбергского теста речевого развития, что позволяет определить уровень социальной адаптации детей, степень «школьной зрелости», развития навыков речи, письма и чтения и оценить степень развития памяти ребенка.

Нами в обязательном порядке изучаются показатели внимания. Поддерживаемое внимание исследуется с помощью корректурной пробы, направленное внимание изучается в субтесте «кодирование» пробы Векслера, во фрагменте теста Равенна исследуется уровень внимания. Проводится также исследование памяти («Тест 10 слов») и оценка интеллектуального развития [304; 130] с изучением показателей вербального и невербального интеллекта.

Используется тест количественной оценки нарушений функции внимания, разработанный в Физиологическом отделе им. И. П. Павлова НИИЭМ РАМН, в основе которого лежит концепция теста TOVA (Test of Variables of Attention [259] – тест, оценивающий функцию внимания; с его помощью оцениваются внимание, «бдительность» и импульсивность), реализуемого на предъявлении испытуемому значимых и незначимых невербальных стимулов и на измерении латентных периодов сенсомоторной реакции.

У детей младшего возраста (до 6 лет) перечисленные выше методики тестирования оказались недостаточными для оценки памяти, и для этой цели использовалась специально разработанная в НИИЭМ РАМН [96] обучающая методика тестирования опосредствованного запоминания. Использовались 24 цветных изображения (картинки) предметов, хорошо знакомых ребенку, размером 6 Ч 6 см. В первой серии, которая рассматривалась как обучающая, применяли 6 пар изображений сходных по назначению предметов (например, варежки – шапка и т. д.). Во второй серии, спустя некоторое время применяли 6 пар изображений разных по назначению предметов (например: домик – сапоги и т. п.). В каждой серии пара картинок показывалась на 5 с, а затем предъявлялась только первая картинка пары. Ребенок должен был в течение 5 с назвать вторую картинку пары. Результаты второго теста считались основными, так как испытуемый действовал самостоятельно и мог использовать или не использовать опыт, полученный в первой серии (на сходных изображениях). Полученные данные обрабатывались на ЭВМ по программе нелинейного регрессионного анализа.

Семейное тестирование в нашей работе основывается на результатах, полученных при использовании опросника «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) Э. Г. Эйдемиллера, В. В. Юстицкиса [190], шкалы оценки семейной адаптации и семейной сплоченности FACES-3 (Д. Олсон), индивидуально-типологического опросника (детский и взрослый варианты) Л. Н. Собчик [148], вербально-фрустрационного теста (детский и взрослый варианты) Л. Н. Собчик [149], опросника копинг-стратегий детей школьного возраста И. М. Никольской и Р. М. Грановской [121], копинг-теста WCQ («Опросник о способах копинга») Р. Лазаруса и С. Фолькман (1984) (адаптированном коллективом исследователей под руководством Л. И. Вассермана из НИПИ им. В. М. Бехтерева).

Для выявления гиперактивности у обследуемых детей нами применялись диагностические критерии СДВГ по классификации DSM-IV [203]:

A. Для постановки диагноза необходимо наличие шести или более из перечисленных симптомов невнимательности, которые сохраняются у ребенка на протяжении как минимум шести месяцев и выражены настолько, что свидетельствуют о недостаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным характеристикам.

Невнимательность:

1. Часто неспособен удерживать внимание на деталях; из-за небрежности, легкомыслия допускает ошибки в школьных заданиях, в выполняемой работе и других видах деятельности.

2. Обычно с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр.

3. Часто складывается впечатление, что ребенок не слушает обращенную к нему речь.

4. Часто оказывается не в состоянии придерживаться предлагаемых инструкций и справиться до конца с выполнением уроков, домашней работы или обязанностей на рабочем месте (что никак не связано с негативным или протестным поведением, неспособностью понять задание).

5. Часто испытывает сложности в организации самостоятельного выполнения заданий и других видов деятельности.

6. Обычно избегает вовлечения в выполнение заданий, которые требуют длительного сохранения умственного напряжения (например, школьных заданий, домашней работы).

7. Часто теряет вещи, необходимые в школе и дома (например, игрушки, школьные принадлежности, карандаши, книги, рабочие инструменты).

8. Легко отвлекается на посторонние стимулы.

9. Часто проявляет забывчивость в повседневных ситуациях.

В. Для постановки диагноза необходимы шесть или более из перечисленных симптомов гиперактивности и импульсивности, которые сохраняются на протяжении по меньшей мере шести месяцев и выражены настолько, что свидетельствуют о недостаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным характеристикам.

Гиперактивность:

1. Часто наблюдаются беспокойные движения в кистях и стопах; сидя на стуле, крутится, вертится.

2. Часто встает со своего места в классе во время уроков или в других ситуациях, когда нужно оставаться на месте.

3. Часто проявляет бесцельную двигательную активность: бегает, крутится, пытается куда-то залезть, причем в таких ситуациях, когда это неприемлемо.

4. Обычно не может тихо, спокойно играть или заниматься чемлибо на досуге.

5. Часто находится в постоянном движении и ведет себя так, «как будто к нему прикрепили мотор».

6. Часто бывает болтливым.

Импульсивность:

1. Часто отвечает на вопросы не задумываясь, не выслушав их до конца.

2. Обычно с трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях.

3. Часто мешает другим, пристает к окружающим (например, вмешивается в беседы или игры).

С. Некоторые симптомы импульсивности, гиперактивности и невнимательности начинают вызывать беспокойство окружающих в возрасте ребенка до семи лет.

D. Проблемы, обусловленные вышеперечисленными симптомами, возникают в двух и более видах окружающей обстановки (например, в школе и дома).

Е. Имеются убедительные сведения о клинически значимых нарушениях в социальных контактах или школьном обучении. Кроме этого, нами применялись критерии гиперактивности, предложенные американскими психологами П. Бейкер и М. Алворд [114].

Дефицит активного внимания:

1. Непоследователен, ему трудно долго удерживать внимание.

2. Не слушает, когда к нему обращаются.

3. С большим энтузиазмом берется за задание, но так его и не заканчивает.

4. Испытывает трудности в организации.

5. Часто теряет вещи.

6. Избегает скучных и требующих умственных усилий заданий.

7. Часто бывает забывчив.

Двигательная расторможенность:

1. Постоянно ерзает.

2. Проявляет признаки беспокойства (барабанит пальцами, двигается в кресле, бегает, забирается куда-либо).

3. Спит намного меньше, чем другие дети, даже в мдаденчестве.

4. Очень говорлив.

Импульсивность:

1. Начинает отвечать, не дослушав вопрос.

2. Неспособен дождаться своей очереди, часто вмешивается, прерывает.

3. Плохо сосредоточивает внимание.

4. Не может дождаться вознаграждения (если между его действием и наградой есть пауза).

5. При выполнении заданий ведет себя по-разному и показывает очень разные результаты. На некоторых занятиях ребенок спокоен, на других – нет, на одних уроках он успешен, на других – нет.

Оценка: если в возрасте до 7 лет проявляются хотя бы шесть из всех перечисленных признаков и они держатся более полугода, то предполагается с большой долей вероятности, что ребенок гиперактивен.

Выявление клинических признаков СДВГ мы проводили также по нескольким классификациям и опросникам. Использовался структурированный диагностический опросник П. Уэндера для родителей, который включает оценку 14 клинических признаков синдрома [305]. Согласно DSM-4, диагностическим критерием, необходимым для обоснования диагноза, считают наличие у ребенка 8 признаков в течение не менее полугода.

Применялся также структурированный опросник родителей больного ребенка [10; 60], позволяющий подробно оценить состояние и поведение ребенка. Опросник содержит перечень вопросов по 72 симптомам, которые могут наблюдаться при МДМ. Анкеты, заполненные родителями пациента, оцениваются в баллах (0 – симптом отсутствует, 1 – выражен мало, 2 – выражен значительно, 3 – выражен очень сильно). Вопросы сгруппированы по шкалам: церебрастенические симптомы; психосоматические нарушения; тревожность; страхи и навязчивости; двигательные нарушения; нарушения устной речи; внимание; эмоционально-волевые нарушения; нарушение поведения; агрессивность и реакции оппозиции; трудности школьного обучения и нарушения чтения и письма (для детей старше 7 лет). Оценки характеристик поведения ребенка по этим шкалам суммируются, а затем делятся на количество вопросов в каждой группе.

Оценку выраженности симптомов СДВГ мы проводили по шкале SNAP-IV [297]. Это тоже опросник для родителей, содержащий 43 вопроса. Получив ответы, мы вычисляем баллы невнимательности, гиперактивности и импульсивности, которые в дальнейшем сравниваются с нормативными показателями.

Из объективных методов обследования использовались: компьютерная электроэнцефалография с применением кросскорреляционного и спектрального анализа записи, ЭХО-энцефалография, компьютерное ультразвуковое исследование (УЗИ), реоэнцефалография, а в отдельных случаях – компьютерная томография головного и шейного отделов мозга, МРТ, ПЭТ.

Регистрация ЭЭГ с усредненным ушным электродом проводилась по биполярной или монополярной (в основном) схеме на компьютерной энцефалографической приставке «Телепат» и последующей обработкой записи по специальным программам кросскорреляционного и спектрального анализа.

В ходе регистрации использовались стандартные функциональные пробы: фотостимуляция на частотах 1–13 Гц и 18 Гц, гипервентиляция в течение 2–3 мин с последующей записью следовой активности до 5 мин УЗИ; реоэнцефалография проводились на аппаратуре «Ультраскан».

Межструктурное взаимодействие корковых зон головного мозга выявлялось по результатам компьютерного кросскорреляционного анализа ЭЭГ-активности. Эффективность метода была показана ранее при исследовании заикания [51; 179; 105]. Для представления полученных результатов в наглядной форме использовался уже упоминавшийся известный метод проекции графов [127], отражающий динамику перемещения фокусов максимальной активности и сопряженного угнетения различных областей левого и правого полушарий головного мозга. На языке теории графов такие области обозначаются, как уже говорилось, соответственно как точки «истока» и «стока» . Изучено наличие «истоков» и «стоков» в теменно-затылочную или нижнетеменную зону (цитоархитектонические поля 39 и 40, по Бродману) пра вого полушария головного мозга.

В наших исследованиях мы использовали тот же метод – изучение «истоков» и «стоков» в теменно-затылочную зону правого полушария головного мозга, которая, по данным и других авторов [179; 180; 188; 240 и др.], играет ведущую роль в развитии психики и интеллекта ребенка, а также имеет немаловажное значение при многих психических нарушениях во взрослом возрасте [2; 4; 225; 226].

Раскрыть механизмы и пути формирования функциональных связей между активностью разных отделов мозга как раз и позволяет вычисление кросскорреляционной функции.

Сравнение электрофизиологических, нейропсихологических и клинических данных проводилось на основе корреляционного и кластерного анализа. Достоверность результатов оценивалась с использованием критериев Стьюдента, точного метода Фишера (ТМФ) и непараметрических критериев Вилкоксона и Манна-Уитни. Для статистических методов обработки на компьютере использовался программный пакет «Стадия».

Результаты проведенного обследования

В результате обследований, проведенных нами, у 90 % больных были выявлены какие-либо эксцессы в перинатальном периоде развития. Главными из повреждающих факторов были следующие: токсикозы первой или второй половины беременности у матери больного; случаи прерывания предыдущих беременностей (аборты и выкидыши); угроза прерывания настоящей беременности из-за гипертонического криза, почечной недостаточности, пиелонефрита беременных, а также ряда других причин, с сохранением беременности медикаментозными средствами; хронические заболевания матери (почечные, сердечно-сосудистые расстройства, последствия перенесенного ранее вирусного гепатита и др.); конфликт по резус-фактору и по системе АВО (по группе крови) плода и матери; наследственная предрасположенность к психонервным расстройствам (по данным психологического тестирования у более 70 % матерей выявлен высший балл по шкале психической неуравновешенности Мельникова – Ямпольского, что обусловливало негативные переживания во время беременности); патология в родах: стимуляция родовой деятельности, раннее отхождение околоплодных вод, различные вспомогательные приемы родоразрешения; родовые травмы ребенка – механические, гипоксические; реанимационные мероприятия новорожденного.

Важное место занимали болезни ребенка. В первый год жизни – стафилококковая и гриппозная инфекции, гипертермия с менингеальными знаками и фебрильными судорогами, а в последующие годы – перечисленные выше и черепно-мозговые травмы, операции под общей анестезией.

Наиболее частыми из жалоб были: жалобы на чрезмерную возбудимость и импульсивность (в 67 % случаев), на повышенную раздражительность и частую смену настроения (в 42 %), на невозможность длительного сосредоточения (в 41 %), на непереносимость духоты и шума (в 15 %). Родители пациентов часто отмечали у них нарушения поведения (слабый контроль за эмоциями, «неуправляемое» поведение, агрессивность при общении и со сверстниками, и с взрослыми, «детскость» в поведении – инфантильность).

У большинства больных детей были выявлены нарушения координации в той или иной степени (неуклюжесть, трудности в выполнении точных движений), плохое чувство ритма и дизритмия, общая моторная неловкость (признаки статико-локомоторной недостаточности обнаруживаются у более чем 80 % пациентов, отмечено значительное количество ошибок при проведении проб, чрезмерное использование вспомогательных установок рук, тенденция к падению при выполнении заданий на ходьбу и равновесие). Обнаружены большое количество синкинезий в виде зеркальных движений мышц лица, головы, шеи, туловища, конечностей, медленный темп выполнения последовательных движений. Выявлены повышенная двигательная возбудимость, повышенная утомляемость, капризность, лабильность настроения, эмоционально-волевые нарушения, тревожность, страхи и навязчивости, нарушение поведения, агрессивность и реакции оппозиции, трудности школьного обучения и нарушения чтения и письма.

Все эти симптомы сопровождали выявленные объективными методами обследования стертые формы гидроцефалии, повышенное внутричерепное давление, сосудистые нарушения и смещения костных элементов шейного отдела позвоночника. Кроме того, довольно часто (в 25–30 %) выявлялись неврологические признаки диффузного органического поражения мозга: асимметрия лицевой иннервации, гипергидроз, нистагмоидные движения глазных яблок в крайних положениях, тремор пальцев рук.

По показаниям предварительного обследования и на основании анамнестических данных полное неврологическое обследование с применением объективных методов исследований прошли 199 больных детей в возрасте 3–11 лет с синдромом нарушения внимания и гиперактивностью. Всем им, в дополнение к ЭЭГ, были сделаны ЭХО-ЭГ; 30 % – ультразвуковая компьютерная диагностика головного мозга и шейных отделов позвоночника; 15 % – реоэнцефалография сосудов головного мозга. В 10 % случаев было проведено рентгенографическое исследование черепа и шейных отделов позвоночника, в 3 % – рентгеновская компьютерная томография головного мозга и шейных отделов спинного мозга; 6 пациентам было проведено МРТ-исследование, 2 проведена позитронно-эмиссионная томография.

В результате дополнительного обследования у больных детей были обнаружены следующие неврологические нарушения:

– цервикальная недостаточность на уровне шейного отдела позвоночника – у 60 % больных (врожденные пороки развития, установочная кривошея, ранний остеохондроз);

– резидуальная вентрикуломегалия – у 45 % больных;

– нейроортопедическая патология – у 50 % больных, в том числе нарушение осанки, плоскостопие, патологическая установка стоп и пр.;

– умеренные изменения мышечного тонуса по типу гипотонии – у 34 %;

– дистонии – у 14 %;

– умеренное повышение сухожильных и периостальных рефлексов – у 23 % больных;

– вегетативная дисфункция – в 20 % случаев, в том числе вегетативно-сосудистая (нейроциркуляторная) дистония и слабость вестибулярного аппарата;

– нарушение венозного оттока, гемодинамические признаки вертебробазилярной недостаточности, стеноз ветвей артерий каротис экстерна – в 12 % случаев;

– ликвородинамические нарушения – в 10 %;

– экстрапирамидная недостаточность – у 80 % обследованных детей.

В целом та или иная неврологическая патология была обнаружена у 90 % детей с СДВГ, что характерно и для детей, страдающих резидуально-неврологическими (пограничными психическими) расстройствами. Почвой, на которой развиваются эти расстройства, как правило, является минимальная дисфункция мозга.

Для таких целей, по нашему мнению, наиболее приемлемой является компьютерная электроэнцефалография (КЭЭГ), в последние годы получившая широкое распространение в медицинской практике. Учитывая большой опыт применения ЭЭГ-обследований (около 70 лет) здоровых испытуемых и больных (в том числе детей), надо сказать, что современный компьютерный электроэнцефалограф снабжается целым пакетом программ по обработке первичных данных, позволяющих обнаружить различные закономерности в работе головного мозга, которые при визуальном контроле ЭЭГ были совершенно недоступны. В первую очередь это касается спектральных, авто– и кросскорреляционных методов обработки ЭЭГ, с помощью которых удается проследить динамику изменений взаимоотношений между различными отделами коры головного мозга в норме, при различных психонервных заболеваниях и в ходе лечебных мероприятий по их коррекции.

Поскольку МДМ в настоящее время рассматривается как последствие ранних локальных повреждений головного мозга, выражающихся в возрастной незрелости отдельных высших психических функций и их дисгармоничном развитии, то всегда необходимо учитывать следующее: при этой патологии имеет место задержка в темпах развития функциональных систем мозга, обеспечивающих такие сложные интегративные функции, как речь, внимание, память, мышление, восприятие. Несмотря на то что такие дети по общему интеллектуальному развитию находятся в пределах возрастной нормы, они при этом испытывают значительные трудности в школьном обучении и социальной адаптации. И если в дошкольном возрасте среди детей с МДМ преобладают гипервозбудимость, моторная неловкость, рассеянность, двигательная расторможенность, импульсивность, инфантилизм, то у школьников на первый план выступает школьная дезадаптация. В результате и в том и в другом случае таким детям свойственны неуверенность в себе, заниженная самооценка, фобии, приводящие к формированию оппозиционного и агрессивного поведения. Кроме того, указанные психопатологические проявления МДМ являются почвой для развития монополярных резидуально-неврологических синдромов: гиперактивности, тиков, заикания, энуреза, энкопреза, а также неврозов.

Нет сомнения, и это не будет лишним повторить еще раз, что все усилия специалистов в области психоневрологии должны быть направлены на раннее выявление и своевременную коррекцию МДМ.

Клинические случаи (собственные наблюдения)

С учетом проведенных исследований и полученных результатов, мы считаем необходимым проиллюстрировать особенности нашей работы с пациентом на двух клинических случаях.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 1

Больной З. Н., 5 лет, с диагнозом «СДВГ с речевыми нарушениями».

Родители обратились с жалобами на «ужасное» поведение ребенка, капризность, беспричинную смену настроения («от слезливости и хныканья» до «агрессивности и злобности»). Мальчик, как правило, возбуждался в вечернее время, когда нужно было ложиться спать. Засыпал по 2–3 часа, постоянно вставал с кровати и просил «то пить, то есть» или жаловался на страхи, головную боль, боли в животе. Жалобы на поведение в детском саду: бьет и кусает детей, не выполняет требований воспитателей, ябедничает, «наговаривая на других». Лжив, мстителен.

Из данных анамнеза: от 3-й беременности (две первые закончились выкидышами), протекавшей с угрозой прерывания на сроках 16–18 и 26–30 недель на фоне медикаментозного сохранения беременности. Роды первые, преждевременные (на сроке 37 недель), со стимуляцией из-за слабости родовой деятельности. Ребенок желанный. До года был крайне беспокойным. Срыгивания, запоры, диатез. ОРВИ часто, «цепочкой», как правило, с выраженной гипертермией (до 38–39 °C). Судорог, травм головы не было. До года наблюдался районным неврологом с диагнозом «энцефалопатия смешанного генеза, пирамидная недостаточность». Пошел самостоятельно в 1 год 2 месяца. Отдельные слова – к полутора годам, фразовая речь с 2,5 лет. Выраженная дизартрия, по поводу чего занимался у логопеда при поликлинике («с большими трудностями, так как не мог усидеть на занятиях, мешал остальным»). Звуки к 4 годам «поставили» не все.

ЭЭГ не делали. На ЭХО-ЭГ (в возрасте 6 месяцев) – признаки внутричерепной гипертензии без смещения основных структур мозга.

Неврологически: признаки диффузного органического поражения мозга – асимметрия лицевой иннервации, гипергидроз, нистагмоидные движения глазных яблок в крайних положениях, тремор пальцев рук. Выявлены: плохое чувство ритма, общая моторная неловкость, повышенная двигательная возбудимость. Нарушения звукопроизношения, торопливая, сбивчивая речь.

Психологическое заключение: тесты, характеризующие психическую деятельность неоднозначны: в одних субтестах оценки низкие, в других – высокие. Нарушена способность различать размеры, правую и левую стороны, верх и низ. Плохая ориентация в пространстве и времени, повышенная утомляемость, капризность, лабильность настроения. Выявлена крайне низкая способность к абстрактному мышлению, трудности в образовании понятий, слабая кратковременная и долговременная память. Цветовой тест Люшера (8 цветов) показал, что для мальчика характерна быстрая и чрезмерная возбудимость, быстрая утомляемость, он повышенно-эмоционально активен, что выступает в качестве компенсации социальных деприваций, а также желания избежать чувства одиночества и обособленности.

В Центре восстановительного лечения «Детская психиатрия» сделана ЭЭГ: на фоне общих диффузных изменений биоэлектрической активности головного мозга отмечены явления ирритации корковых структур и стволовых образований; при гипервентиляции – выраженная пароксизмальная активность из мезодиэнцефальных отделов ствола мозга.

При анализе КЭЭГ были обнаружены фрагменты полноценных взаимоотношений между структурами (верхний кадр), хотя большая часть кадров имеет явное сходство с описанными выше при резидуально-неврологических нарушениях. Особенностью межструктурных отношений в данном случае является большая активность теменно-затылочной области правого полушария. Количество «истоков» из этой области достоверно превышает значения, полученные для других резидуально-неврологических синдромов (заикания, тиков и энуреза), и такие связи характеризовались более высокими коэффициентами корреляции. Кросскорреляционный анализ фоновой записи показал, что в межполушарных отношениях наблюдается доминирование левого полушария, особенно в центральных и височных отведениях, и эти отношения соответствуют норме (для правшей). Появляются фрагменты полноценных взаимоотношений между структурами (верхний кадр). Заметно резкое нарушение взаимодействия между лобными отделами и другими структурами головного мозга, общее уменьшение значимых связей с коэффициентом кросскорреляции больше 0,3 по сравнению с нормой и нарушение межполушарных взаимоотношений между теменно-затылочными и затылочными областями.

Мальчику был поставлен диагноз: синдром нарушения внимания с гиперативностью на фоне резидуально-органического поражения головного мозга. Дизартрия.

Назначена терапия: два курса длительностью 3 месяца – пантогам (750 мг в сутки с приемом в утренние и дневные часы), инстенон 0,5 таблетки утром (по 1 месяцу с месячным перерывом), антелепсин по 0,25 мг дважды в день – утром и вечером, ново-пассит по 1 ч. л. трижды в сутки, глицин по 1 таблетке дважды. Были назначены сеансы биообратной связи (дважды в неделю), а также групповая игровая психотерапия (1 раз в неделю) на фоне ежедневной семейной психотерапии. Проведено два курса физиотерапевтического лечения.

После двух курсов комплексного лечения (через 8 месяцев) при анализе КЭЭГ отмечено восстановление межструктурных взаимоотношений. На этом фоне (после занятий с логопедом) улучшилась речь: «поставлены» все звуки, приблизился к норме темп и ритм речи. Последний факт имеет решающее значение, так как только восстановление нарушенных функций (в данном случае речевых) без хотя бы частичного восстановления межструктурного взаимодействия в головном мозге, как правило, приводит к рецидиву заболевания.

Катамнез в этом случае составил 2 года. Мальчик успешно обучается в 1-м классе. Жалоб на поведение нет. Устная и письменная речь – без патологии. Повторные ЭЭГ и КЭЭГ нарушений не выявили.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 2

Больная П. Е., 9 лет. Девочка родилась от 3-й беременности (две предыдущие закончились абортами), которая, со слов матери, «протекала совершенно нормально». Роды срочные, без осложнений (также со слов матери), однако выписались из роддома только на десятые сутки. Причины задержки выписки мать объяснить не смогла.

Грудное вскармливание 2 месяца. На первом году жизни и в дальнейшем ребенок спал плохо: засыпала практически только на открытом воздухе после длительного укачивания, много кричала, вздрагивала во сне. Нарушения сна наблюдаются до настоящего времени (бруксизм, вскрикивает во сне, длительное время засыпает). Села, встала и пошла до года. Первые слова в год, но связанная фразовая речь развилась лишь в 3 года. До этого срока «все понимала, но молчала» (со слов матери).

Первые жалобы на поведение появились в 3,5 года, когда девочку отдали в детский сад. Ребенок, со слов воспитателя, не мог спокойно сидеть, постоянно вскакивал, мешал проведению занятий. Были жалобы и на агрессивность девочки: «щипала, кусала, царапала и била детей», «устраивала истерики», могла замахнуться на взрослого. На прогулках пыталась перелезть через забор, убежать. Детский сад пришлось поменять, но и в новом коллективе девочка «не ужилась». С 4 лет и до школы сидела дома с матерью («пришлось уволиться»). Разовые посещения детских секций и кружков закончились исключением девочки из них из-за «ужасного поведения». Наказания не помогали: ребенок становился еще агрессивнее и плаксивее, мог ударить мать, укусить ее.

К 7,5 годам, когда нужно было идти в школу, девочка не умела читать, путалась в счете до десяти. Отказывалась от рисования. Тем не менее наизусть знала «все современные шлягеры». Активно интересовалась только просмотром телепередач (мультфильмов и сериалов), что ей было разрешено практически без ограничений («пока она у телевизора, спокойно в доме»).

К врачам не обращались. Обратиться за помощью к специалистам настоятельно посоветовал классный руководитель девочки, когда встал вопрос о смене типа обучения (девочка уже дублировала 1-й класс). Неудовлетворительные отметки были не только за поведение, но и по основным предметам – письму, математике.

На приеме поведение ребенка беспокойное, «ерзает» на стуле, постоянно что-либо делает руками: поправляет одежду, чешет голову, трогает предметы, пытается грызть ногти. Постоянно вмешивается в разговор взрослых, перебивает мать, внося поправки в ее рассказ. Крайне негативно отзывается о школе, учителе, одноклассниках, обвиняя их во всем том, что происходит с ней в течение учебного дня.

Неврологически выявляются: асимметрия рефлексов, леворукость, легкая гипокинезия, нарушение тонкой моторной координации. Нарушение двигательных функций, тремор, неуклюжесть, легкие тики в виде «шмыганья» носом, нарушения тонкой видеомоторной координации. Выявлена цервикальная недостаточность на уровне шейного отдела позвоночника.

Психолог: быстрая и чрезмерная возбудимость, быстрая утомляемость и чрезмерное развитие фантастических представлений. Невербальный интеллект – 94; вербальный – 106. Снижение уровня направленного внимания и работоспособности, низкие оценки при выполнении субтеста «кодирование». У девочки отмечено полное отсутствие критики к нарушению собственного поведения, постоянные попытки обвинять всех, кто ее окружает.

Выявлены нарушения структуры семейных отношений, воспитательная неуверенность у матери.

В фоновой записи ЭЭГ регистрируется альфа-ритмическая активность 9–10 кол/с, которая выражена достаточно четко, распределена нормально. В передних отведениях регистрируется пароксизмальная активность в диапазоне тета-ритма 4,5 кол/с (с включением редуцированных комплексов «острая – медленная волна»), по амплитуде выше основной активности. На гипервентиляцию (с 20-й секунды проведения пробы) наблюдается генерализованное усиление пароксизмальной активности и увеличение ее амплитуды, с вовлечением затылочных отведений и стволовых структур, с четко выраженным последействием в течение более 1,5 мин. В целом ЭЭГ оценена как имеющая выраженные отклонения от нормы.

По результатам обследования был поставлен диагноз: СДВГ с преобладанием гиперактивности на фоне резидуально-органической недостаточности головного мозга. Транзиторные тики.

Было начато лечение: пантогам по 500 мг в четыре приема, инстенон по 1 таблетке утром и днем, клоназепам – 0,5 мг в сутки двумя приемами, витаминотерапия (нейромультивит по 1 таблетке в сутки), фитотерапия (ново-пассит по 1 таблетке дважды). Было назначено 10 сеансов БОС, физиотерапия (кинезиотерапия по методу Войте). Раз в неделю девочка посещала групповые занятия (групповая психотерапия), параллельно проводилась семейная психотерапия со всеми значимыми членами семьи ребенка.

При рассмотрении фрагментов КЭЭГ больной П. Е. до лечения практически полностью отсутствуют связи теменно-затылочной области правого полушария головного мозга с передними (лобными) структурами, количество значимых связей теменно-затылочной области с другими структурами резко уменьшено, а также изменяется направление связей: из центра «истока», в норме, теменно-затылочная зона правого полушария превращается в центр «стока». После проведенного комплексного лечения (через 1 месяц) и в этом случае, причем через очень короткий промежуток времени, было отмечено восстановление межструктурных взаимоотношений. Одновременно с этим наблюдалось снижение гиперактивности, улучшились засыпание и сон, уменьшились жалобы матери и учителя школы на поведение. Стала прилежнее, «появились успехи в учебе – даже по русскому получила четверку». Тики были купированы полностью.

Катамнез у этого ребенка составляет 3 года. Девочка не имеет проблем в школе, хотя, со слов матери, «звезд с неба не хватает». В коллективе уважаема, есть подруги. За прошедшее время тики не возобновлялись. Увлеклась спортивными танцами, имеет успехи в соревнованиях на уровне города.