13.2.3. Синдромы с гонадным нарушением пола

На четвертой неделе внутриутробного развития плода из выроста целомического эпителия закладывается первичная гонада еще без признаков половой дифференцировки. С 6 недели начинается формирование эмбрионального тестикула из мозгового вещества первичной гонады. Этот процесс детерминируется специфическим белком -–H-Y-антигеном. Роль H-Y-антигена в формировании мужской гонады доказана в экспериментах на животных. Ген, кодирующий H-Y-антиген, локализован в 6 аутосоме и имеется у обоих полов. Однако сам белок синтезируется при мужском генетическом поле. Предполагают, что на Х-хромосоме существует ген-репрессор H-Y-антигена, а на Y-хромосоме – ген-активатор.

Мутации, приводящие к активации гена (как правило, дупликации) H-Y-антигена у лиц с кариотипом ХХ приводят к развитию псевдогермафродитизма, известного под названием "ХХ-мужчина". Мутации, приводящие к делеции H-Y-антигена у лиц с кариотипом XY приводят к формированию женского фенотипа при синдроме ложного мужского гермафродитизма "XY-женщина".

Синдром ХХ-мужчина. Клинические нарушения половых органов при синдроме 46,ХХ мужчины сходны с клинической картиной при синдроме Клайнфельтера (табл.3). Однако у них намного чаще регистрируется малые размеры яичек, гинекомастия. Не выявлено наличия каких-либо характерных черепно-лицевых стигм, а патология соматических органов была в пределах популяционной нормы. Обращает внимание низкий рост всех пробандов, что может быть связано с отсутствием у больных Y хромосомы, в которой предполагается наличие одного из регуляторов роста.

Таблица 13.3

Частота патологии половых органов у больных с синдромом

46,ХХ мужчины

Патология развития наружных половых органов	Частота, %
Гипоплазия пениса	25
Патология внутренних органов
1. Гипоплазия  яичек	91
2. Крипторхизм	10
Патология развития вторичных половых признаков
Недостаточное половое оволосение	31
Гинекомастия	78

Синдром XY – женщина .  При ложном мужском псевдогерма-фродитизме пробанды имеют клинические и фенотипические черты, сходные с таковыми при синдроме Шерешевского-Тернера. К ним относятся низкий рост, короткая шея, эпикант, высокое небо, врожденные пороки сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем.

В таблице 4  представлены частоты встречаемости патологии развития половых органов при синдроме 46,ХY женщины.

Таблица 13.4

Патология половых органов при синдроме мужского псевдогермафродитизма 46,XY женщина

Клинические признаки	Частота, %
Аменорея	100
Бесплодие	100
Патологии развития внутренних половых органов
Наличие тестикул в больших половых губах	85
Недоразвитие влагалища	65
Аплазия матки	58
Аплазия яичников	52
Гипоплазия яичников	48
Гипоплазия матки	42
Отсутствие влагалища	15
Патология развития наружных половых органов
Гипертрофия клитора и больших половых губ	80
Патология развития вторичных половых признаков
Отсутствие полового оволосения	70
Слабое развитие грудных желез	20
Гипертелоризм сосков	16
Гипертрихоз	10
Мутация голоса	5

Синдром ложного гермафродитизма выявляется в среднем 1 на 15000 новорожденных.

Истинный гермафродитизм характеризуется наличием в организме одновременно овариальной и тестикулярной ткани, а также гениталиями женского и мужского полов. Как правило, причиной этой патологии является мозаицизм по половым хромосомам.  В нашем регионе выявлен один больной с истинным гермафродитизмом. Его кариотип 46,XX. Пробанд 1973 года рождения. Фенотипический пол – мужской. Тип оволосения женский. Фигура феминизированная. Наружные и внутренние половые органы мужского и женского типа – пенисообразный клитор, синус, влагалище, рудиментарная матка, предстательная железа. Согласно данным УЗИ и гистологическим исследованиям гонады представлены смешанной железой – овотестис - в гонадах просматриваются фолликулы и семенные канальцы. У пробанда обнаружен лютеинстимулирующий гормон, фолликулостимулирующий гормон и эстрадиол, в количестве, соответствующем I фазе менструального цикла. Уровень тестостерона существенно ниже нормы.

В случае истинного гермафродитизма при женском наборе половых хромосом можно допустить наличие транслокации генов Y-хромосомы на Х-хромосому или аутосому. Одним из таких генов, отвечающих за тестикулярную дифференцировку гонад, является SRY-ген (sex determination region Y). Он локализован на коротком плече Y-хромосомы Yp11.3. Поэтому мы сочли целесообразным определить  наличие этого гена у пробанда. В лаборатории ДНК-диагностики НИИАиП был проведен анализ на наличие гена SRY.