15. Гинекологические заболевания детей и подростков удобнее всего поделить на несколько самостоятельных разделов:

• воспалительные заболевания

• дисфункциональные заболевания периода полового созревания

• нарушения полового развития

• аномалии развития половых органов

• опухоли половых органов и травмы

Факторы, способствующие развитию вульвовагинитов. Анатомо-морфофункциональные особенности половых органов девочек: тонкая дерма, разрыхленный эпидермис, рН кожи-6,7.

Физиологические затворы гениталий практически не развиты. Автономные иммунные механизмы: секреторные иммуноглобулины А, лизоцим, система комплемента, фагоцитоз функционально практически не развиты. Индивидуальные особенности анатомии - отсутствие задней спайки, низкое расположение мочеиспускательного отверстия, неполные или полные синехии, аномалии развития половых органов.

Клиническая картина вульвовагинитов.

Типичными жалобами при остром или хроническом в-те являются жалобы на жжение, усиливающийся при мочеиспускании, зуд и бели различной интенсивности, умеренные боли в половых органах. Клинические проявления в зависимости от этиологического фактора имеют незначительные различия. Общее состояние девочки практически не нарушается, (исключение составляет острая гонорея, где могут наблюдаться кратковременные подъемы температуры). Могут наблюдаться дизурия и расстройство стула. В случаях энтеробиозного в-в – боли в животе.

Необходимо комплексное обследование ребенка, включая осмотры смежных специалистов и методы лабораторной диагностики. Из специальных методов исследований при рецидивирующем течении вульвовагинитов или при подозрении на инородное тело показана вагиноскопия. Общепринятыми методами лабораторной диагностики в гинекологической практике являются бактериоскопический, бактериологический и цитологический. Иммунофлюоресцентные, иммуноферментные исследования проводятся при подозрении на урогенитальную инфекцию.

Лечение вульвовагинитов комплексное. Первую группу препаратов составляют витамины, адаптогены, иммуностимуляторы (витамин А. Витамин В, витамин Е, настойка овса, эссенциале, иммуналинтерферон, левамизол, кальций хлорид, кальций глюконат и др.). С целью профилактики дисбиоза применяются эубиотики. При длительном, хроническом, торпидном или специфическом процессе назначается этиотропная антибактериальная терапия. Местное лечение состоит из трех последовательных этапов: этиотропное лечение, стимуляция процессов репарации, коррекция микробиоценоза влагалища. Лечение вульвовагинитов гонорейной или туберкулезной этиологии производится в специализированных учреждениях с трехкратным контролем излеченности.

К дисфункциональным маточным кровотечениям относятся такие, которые обусловлены нарушениями ритмической продукции гормонов яичника и не связаны ни с органическими заболеваниями половой системы, ни с заболеваниями других систем организма. Чаще всего дисфункции различных звеньев репродуктивной системы способствуют хронические и острые инфекционные заболевания, гиповитаминозы, различные стрессовые ситуации, соматические заболевания, неблагоприятное течение антенатального периода, психические и эмоциональные перегрузки. Инфекционные заболевания занимают ведущее место среди этиологических факторов дисфункционального маточного кровотечения. Особенно часто в анамнезе отмечались такие заболевания как ангины, хронические пиелонефриты, пневмонии, краснуха, ревматизм, эпидпаротит.

В зависимости от клинико-морфологических особенностей ДМК разделяют:

на овуляторные и ановуляторные, причем в периоде полового созревания в основном встречаются ановуляторные ациклические кровотечения по типу персистенции или атрезии фолликулов. Во всех случаях ДМК подросткового периода являются следствием нарушения функции системы гипоталамус-гипофиз-яичник-матка.

Клиника. Ановуляторные ДМК характеризуются, как правило, периодом задержки месячных, сменяющихся длительным кровотечением различной интенсивности. В подростковом периоде кровотечения почти всегда безболезненны, но очень часто приводят к анемизации больных.

Диагностика не представляет сложности, а дифференциальная диагностика сложна и требует от врача объемных и многогранных знаний. Маточные кровотечения встречаются при заболеваниях крови (врожденных дефектах гемостаза, геморрагических диатезах, тромбоцитопениях, ангиогемофилии), выраженных нарушениях функции печени, заболеваниях щитовидной железы, коры надпочечников, диэнцефальной патологии, туберкулезе. Не следует забывать о возможной беременности, опухолях яичников, различных формах рака, эндометриоза, и очень редко – фибромиомы. В ряде случаев кровотечение обуславливается врожденными пороками или аномалиями внутренних половых органов. Лечение ДМК комплексное, этиопатогенетическое и индивидуальное, складывается из общей терапии, применения сокращающих и кровоостанавливающих средств, гормонотерапии, хирургического вмешательства. После остановки кровотечения в течение трех циклов обязательно проведение противорецидивной и поддерживающей терапии. Девушки, страдающие ДМК должны наблюдаться у врача в течение 1 года.

Преждевременное половое развитие. Патологический процесс локализируется в ЦНС, корковом слое надпочечников, яичниках. Основными проявлениями являются: изосексуальное ППР, ППР с нарушением последовательности появления вторичных половых признаков, транзиторная форма ППР, гетеросексуальное ППР.

Нарушение полового развития в пубертатном возрасте (по типу стертой вирилизации). Патологический процесс локализируется в ЦНС, яичниках, надпочечниках. Характер проявлений в зависимости от уровня патологического процесса – это диэнцефальные нарушения дисфункция яичников (гиперандрогения), дисфункция надпочечников (пубертатный АГС). Клинические проявления заключаются в обменно-вегетативных нарушениях, расстройствах менструального цикла, признаках стертой вирилизации. Сюда же относится синдром Штейна-Левенталя.

Задержка полового созревания. Локализация процесса: ЦНС, яичники. Основные клинические проявления: недоразвитие вторичных половых признаков, аменорея, или гипоменструальный синдром.

Отсутствие полового созревания. В основе патологического процесса лежит аплазия яичников (аномалии развития хромосом). К этой группе относится синдром Тернера, чистая и смешанная формы дисгенезии гонад.

Диагностика этих заболевания проводится многоступенчато с привлечением к обследованию эндокринологов, генетиков и других специалистов.

Лечение каждой формы заболевания в зависимости от тяжести индивидуальное, длительное, многоуровневое. Во всех случаях дети и их родители нуждаются также и в помощи психолога.

3 группы причин, приводящих к порокам внутриутробного развития: наследственные, экзогенные и мультифакториальные. Возникновение пороков относится к критическим периодам внутриутробного развития.

Аномалии развития матки:

Uterus didelphys – удвоение матки и влагалища при их обособленном расположении.

Uterus duplex et vagina duplex – образования соприкасаются или объединяются фиброзно-мышечной прослойкой.

Uterus bicornis bicollis – общее влагалище, а остальные отделы раздвоены.

Uterus bicornis с рудиментарным рогом

Uterus unicornis. В таком случае, как правило, оказывается одна почка и один яичник, но матка бывает функциональной.

-Синдром Рокитанского-Кюстера. Влагалище и матка представлены тонкими соединительно-тканными тяжами.

Аномалии развития влагалища.

Агенезия влагалища – первичное отсутствие влагалища. Вторичное отсутствие влагалища – атрезия – не что иное, как полное или частичное заращение влагалища, связанное с воспалительным процессом, относящимся к внутриутробному периоду.

Наличие у влагалища перегородок на различной протяженности.

Аномалии развития девственной плевы, вульвы, наружных половых органов.

Атрезия девственной плевы – выявляется с наступлением менархе.

Деформация вульвы – может быть вызвана эпи- и гипоспадией при гермафродитизме.

Врожденная гиперплазия или гипертрофия наружных половых органов.

Аномалии развития яичников.

Ановария – встречается очень редко.

Добавочный яичник при удвоении матки

Гипоплазия яичников при различных видах дисгенезии гонад.

Прогноз при аномалиях половых органов зависит от степени и уровня нарушения. В одних случаях хирургическая коррекция не нарушает способности к зачатию и развитию полноценной беременности, в других случаях коррекция не требуется, а в ряде случаев требуется не одна пластическая операция, чтобы создать условия для нормальной половой жизни (без сохранения репродуктивной функции).

Последовательность проведения специального исследования девочек

Осмотр и оценка степени развития вторичных половых признаков

Осмотр, пальпация и перкуссия живота, при подозрении на беременность – аускультация

Осмотр наружных половых органов, гимена, с учетом возрастных изменений и заднепроходного отверстия

Вагиноскопия

Ректально-абдоминальное исследование

16.Антенатальный уход, цель, задачи, принципы ухода за новорожденным. Антенатальная охрана плода — комплекс диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, проводимых с целью обеспечения нормального внутриутробного развития организма от зачатия до рождения. Направлен на устранение факторов, отрицательно влияющих на формирование и развитие зародыша и плода, предупреждение врожденной патологии, снижение перинатальной смертности. Предусматривает ведение и наблюдение за физиологической беременностью. (См.13 вопрос).

УЗИ (10-14 нед.): грубые дефекты развития-анэнцефалия, омфацоцеле, шейная гигрома, Копчико-Теменной Р˃45, 85 мм, толщина шейно-воротниковой зоны˂3 мм, спинка носа.

18-20 нед.: грубые анатомич.аномалии-пороки ГМ, СМ, почек, расщелины, пороки сердца, дефекты конечностей, аномалии ЖКТ, много-, маловодие, ЗВУР, пиелоэктазии, укор.длины труб.костей.

30-32 нед.: малые анатом.аномалии, пороки сердца, гидроцефалия, обструкт.МВП.