71). Физиологические роды с позиций безопасного материнства.

Цель оказания помощи во время физиологических родов - обеспечить безопасность для женщины и ребенка во время родов при минимально возможном вмешательстве в физиологический процесс.

Перечень основных диагностических мероприятий:

Выслушивание сердцебиения плода (норма - 110-160 уд/мин)

• в начале первого периода - не реже, чем каждые 30 минут, в активной фазе - не реже, чем каждые 15 минут в течение 1 полной минуты после окончания схватки;

• во время потуг - каждые 5 минут или после каждой потуги;

• рутинное применение КТГ всем роженицам не оправдано, особенно в группе родов низкого риска, так как имеет высокий процент «ложноположительных» результатов, а, следовательно, увеличивает частоту вмешательств, не улучшающих перинатальные исходы.

Влагалищное исследование для оценки динамики родов (средняя скорость раскрытия шейки матки - 1 см/час, минимально приемлемый показатель - 0,5 см/час) в активную фазу производится не реже, чем через 4 часа.

Оценка схваток - не менее двух схваток за 10 минут продолжительностью 20 секунд и более.

Измерение пульса - каждые 30 минут.

АД - не реже, чем каждые 4 часа, (исключая особые случаи - гипертензия).

Т тела - не реже, чем каждые 4 часа.

Частота и объем мочеиспускания - самоконтроль женщины (необходимо предлагать чаще посещать туалет).

Обсуждение с пациенткой метода ведения 3-го периода с предоставлением полной устной и письменной информации о потенциальных преимуществах и недостатков активной и выжидательной тактик ведения 3-го периода родов.

Лабораторные исследования: определение группы крови и резус-принадлежность.

На протяжении всего периода родов медицинские работники должны оказывать полноценную эмоциональную, психологическую и физическую помощь женщине и ее семье или помощникам.

Поступающую женщину принимает дежурная акушерка приемного отделения, которая знакома с основными принципами ведения родов в отделении; предлагает участвовать в родах близкому человеку (по выбору самой женщины).

Измерить температуру тела, пульс, АД, провести общий акушерский осмотр, заполнить историю родов.

После оформления документации акушерка приемного отделения проводит семью в родильную палату, в которой она будет находиться во время родов. Акушерка приемного отделения должна познакомить семью с дежурной акушеркой родового блока, которая консультирует женщину/семью о роли партнера в родах, положениях в родах в первом и во втором периоде, принятие пищи и питья в родах, управление болью, о способах ведения третьего периода родов.

Помочь роженице справиться с болевыми ощущениями - одна из основных задач медицинского персонала во время родов.

Уменьшение болевых ощущений может быть достигнуто применением медикаментозных методов обезболивания, но гораздо важнее (и безопаснее) использовать немедикаментозные методы (душ и ванна, музыка, акупунктура, проведение массажа, специальное дыхание в сочетании с релаксацией), психологическая поддержка женщины и семьи, информирование о процессе родов.

Обезболивание в родах применяется только после проведения консультирования

- регионарное обезболивание

- закись азота

- опиаты

72). Преждевременное половое созревание. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Терапия.

Раннее (преждевременное) половое созревание - это проявление признаков полового созревания (развитие груди, яичек, лобковой и подмышечной волос; запах тела; менструального кровотечения и ускорение роста) раньше обычного. Раннее (преждевременное) половое созревание - это половое созревание, которое начинается в возрасте до 7-8 лет (против 9-16 лет) у девочек или до 9 лет (против 9-15 лет) у мальчика. Финал раннего полового созревания - половая зрелость, когда ребенок физически, гормонально и сексуально готов к воспроизведению рода.

Если у ребенка проявляются только некоторые из ранних признаков полового созревания, то говорят о «частичном» раннем половом созревании. Дети с "частичным" ранним половым созреванием, как правило, не нуждаются в лечении; другие признаки полового созревания появятся у них в обычном возрасте.

Изосексуальное преждевременное половое развитие.

Это появление вторичных половых признаков и менструаций у девочек до 8 лет. Это патология обусловлена церебральными нарушениями вследствие органической или функциональной патологии. Патологический процесс

может быть и в яичниках (церебральная и яичниковая формы).

Церебральная форма изосексуального преждевременного полового развития – называется истинным преждевременным

половым развитием. Бывает полной (втор.половые признаки и менархе, неполной-или /или телархе, адренархе, менархе, пубархе)В процесс вовлекается:

Гипоталамус (с преждевременной секрецией РГЛГ - гормона)

Гипофиз (с выделением гонадотропинов)

Эти вышележащие структуры вызывают созревание фолликулов, выработку эстрогенных гормонов с их воздействием на органы-мишени. Патология центральной нервной системы может быть органического характера:

перинатальная патология (внутриматочная гипоксия плода, родовая травма, недоношенность, задержка в/у развития плода).

инфекционно-токсические заболевания в течение первого года жизни ребенка опухоли мозга: астроцитома, ганглиневромы и другие.

функционального характера:

тонзилогенная инфекция

влияние вредных факторов в перинатальный период (гестозы, осложненные роды, соматическая патология у матери)

Яичниковая форма преждевременного полового развития (ложное преждевременное половое созревание).

Эта форма связана с наличием опухолей яичников. Чаще встречаются гормонопродуцирующие (гранулезоклеточные и текаклеточные) опухоли яичников. Транзиторной эстрогенной активностью обладают фолликулярные кисты яичников.

Редко встречается конституциональная форма истинного преждевременного

полового развития.

Диагностика:

Анамнез

Объективный осмотр ребенка

Гинекологическое обследование

Тесты функциональной диагностики

УЗИ органов малого таза

Рентгеноскопия костей рук и черепа (с целью определения костного возраста)

Определение уровня гонадотропинов в плазме крови

Неврологическое исследование с применением электроэнцефалограммы, реоэнцефалограммы

Лапароскопия

Алгоритм лечения:

Церебральная форма ППР

Витаминотерапия

Дегидратационная терапия

Эндоназальный элекрофорез витамина В1, В6; новокаина

При опухолях мозга – оперативное лечение

Препараты, блокирующие действие гормонов на органы-мишени.

Медроксипрогестерона ацетат 100-200 мг внутрь

1 раз в 2 недели – 6 мес.

Даназол (дановал) 9-12 мг/кг в день длительно.

Ципротерона ацетат – 1-2 таблетки в день длительно.

В последние годы широко применяются агонисты РГ ЛГ (золадекс, диферелин или трипторелин, декапептил, буселерин, лейпрорелина ацетат или люкрин-депо) для подавления преждевременной активности нейроэндокринных структур гипоталамуса и гонадотропных клеток гипофиза.

Опухоли яичников, кроме фолликулярных кист, требуют хирургического лечения.

Гетеросексуальное преждевременное половое созревание – это появление признаков полового созревания противоположного (мужского) пола у девочек в первые 10 лет жизни. Наиболее частой клинической формой гетеросексуального преждевременного полового развития является адреногенитальный синдром (врожденная гиперплазия надпочечников, ложный женский гермафродитизм или преждевременное половое созревание девочек по

гетеросексуальному типу).

Нарушение полового развития в пубертатном периоде по типу "стертой" вирилизации. Причины:

Синдром Штейна-Левенталя (недостаточность ферментных систем яичника)

Гиперандрогения надпочечникового генеза проявляется постнатальной формой адреногенитального синдрома

Гиперандрогения диэнцефального генеза. Это результат нейротропных инфекций, перенесенных в период полового созревания. У девочек, заболевших до менархе, отмечается ускорение полового созревания. Менархе наступает раньше обычного, нет регулярного менструального цикла, часто отмечаются ювенильные кровотечения, незначительный гирсутизм, ожирение, выявляется гипертрофия молочных желез, полосы растяжения на коже молочных желез, живота, бедер.

Алгоритм лечения:

Белковая диета с ограничением жиров и углеводов

Лечебная физкультура

Дегидратационная терапия

Витамины группы С и В

Антигистаминные препараты

Препараты, улучшающие и укрепляющие сосудистую стенку

Физиотерапия: эндоназальный электрофорез витамина В1 и димедрола

Комбинированные оральные контрацептивы

3 месяца в конрацептивном режиме

При гиперэстрогении назначают гестагены

во II фазу менструального цикла – 3 месяца

73). Антенатальный уход. Консультирование по вопросам особенностей организма во время беременности. Тревожные симптомы. См. 2 и 13 вопросы.