67). Беременность и сд.

В клинической практике различают 3 основных вида СД у беременных:

СД I типа (ИЗСД),СД II типа (ИНСД), гестационный диабет(ГД).

ГД развивается после 28 нед. беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности.

Чаще встречается ИЗСД, обнаруживается как правило в детстве, к моменту беременности стаж заболевания составляет от 6 до 10 лет. ИНСД чаще встречается у первородящих старшего возраста (после 30 лет),протекает менее тяжело. ГД диагностируется у отдельных беременных.

Особенности течения ИЗСД у беременных: лабильность течения, нарастание симптомов, раннее развитие ангиопатий, склонность к кетоацидозу. При отсутствии компенсации СД развиваются прекоматозные и коматозные состояния.

Течение и ведение беременности и родов. Угроза прерывания беременности, присоединение ОПГ-гестозов. Гестозы плохо поддаются лечению. Многоводие, угроза внутриутробной гипоксии плода.

Течение родов осложняется несвоевременным излитием амниотических вод, слабостью родовой деятельности, высок % кровотечений в раннем послеродовом периоде, повреждений мягких тканей родовых путей.

Диабетическая фетопатия. Большая масса является следствием увеличенного перехода глюкозы через плаценту при гликемии, диспропорция между головой и туловищем плода, затрудненное выведение плечевого пояса, переломов ключиц. Гипоксия, переходящая в асфиксию. Высок % неонатальной смертности, особенно детей, родившихся до 37 недель. Основные причины гибели - незрелость, синдром дыхательных нарушений, родовая травма.

У новорожденных детей от матерей страдающих ИЗСД могут быть симптомы гипогликемии (<1,65).

Ведение беременности и родов. Госпитализация во время беременности не менее 3 раз.

1я госпитализация: тщательное клин обследование; установление диабетического и акушерского диагноза; определение степени риска; решение вопроса о целесообразности сохранения беременности.

Противопоказанием являются: наличие прогрессирующих сосудистых осложнений диабета, инсулинорезистентные и лабильные формы, наличие диабета у обоих супругов, сочетание СД с изосерологической несовместимостью. При 1й госпитализации установка диетотерапии, инъекционной инсулинотерапии. Инсулин до 12й нед некоторое снижение в потребности, с 13й нед суточная доза увеличивается, макс к 30й-31й нед, после 32й постепенное снижение. Базовая доза пролонгированного действия инсулин, перед каждым приемом пищи инсулин короткого действия. Наблюдение совместно с эндокринологом.

2я госпитализация (после 20й нед) обусловлена ухудшением течения СД.

3я (после 32й нед) с третьим критическим сроком и подготовкой к родам. Обследование плода: уз фетометрия и плацентометрия , допплерометрия, КТГ, определение уровня эстриола в крови. При необходимости проводят амнио- и кордоцентез, определяют степень зрелости легких.оптимальный срок родоразрешения 37 нед. Мероприятия направленные на нормализацию маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровообращения, лечение под кардиомоторным и уз контролем..

В родах наблюдение: характера родовой деятельности, состояние матери, плода, уровень глюкозы в крови, коррекция его инсулином.

Роды: через естественные родовые пути. Показание к операции кесарева сечения: сосудистые осложнения СД, прогрессирующие во время беременности; лабильный диабет со склонностью к кетоацитозу, тяжелый гестоз и СД, нарастание явлений нейроретинопатии, явление интеркапиллярного гломерулосклероза, особенно при гестозе и острая почечная недостаточность. Начиная с родзала новорожденному проводится: контроль углеводного, липидного обмена, КОС и коррекция гипогликемии.

68). Бесплодный брак см.3 вопрос.

69). Эктопия шейки матки - смещение цилиндрического на влагалищную порцию шейки матки. Виды: приобретенная (истинная эрозия) и врожденная(псевдо).

Приобретенная ЭШМ - полиэтиологичное заболевание. Факторы: воспалительный, механический, гормональный. В результате воспалительных изменений многослойный плоский эпителий с рыхло уложенными, плохо сцепленными слоями при механическом воздействии может локально повреждаться и слущиваться. Из резервных клеток на дисгормональном фоне при инфекционных воздействиях может формироваться цилиндрический эпителий, замещающий многослойный плоский. Жалоб нет, могут беспокоить бели, контактные кровяные выделения при сопутствующем экзо- и эндоцервиците. При гинекологическом осмотре: участок неправильной формы ярко-красного цвета, часто ассиметрично на передней или задней губе шейки матки на фоне бледной слизистой эктоцервикса. Кольпоскопия: участки, покрытые множеством округлых или продолговатых красных сосочков, эффект бархатистой поверхности. Зона « трансформации» отражает процессы замещения цилиндрического эпителия эктопии многослойным плоским. Гистологически: железистая, папиллярная, псевдоэрозии и с плоскоклеточной метаплазией.

Тактика ведения: индивидуально, при неосложненной псевдоэрозии возможно наблюдение с регулярным кольпоскопическим и цитологическим контролем. Лечение эктопии: криодеструкция, лазерокоагуляция, радиохирургическое воздействие (сургитрон), диатермоэлектроконизация. Ограничено применима химическая коагуляция (солкогин).

Врожденная эктопия связь с гормональными воздействиями организма матери в антенатальном периоде. С началом полового созревания в норме происходит миграция границы эпителиев, к его концу переходная зона располагается в области наружного зева шейки матки. При нарушении этих процессов на эктоцервиксе может оставаться цилиндрический эпителий. Можно рассматривать как вариант физиологической нормы.

70). Генетический скрининг. Цель. Методы исследования. Сроки.

Внедрение в Республике Казахстан генетического скрининга для максимально раннего (дородового) выявления детей с генетическими нарушениями, углубленной диагностики врожденной и наследственной патологии; предупреждения рождения детей с отклонениями в психофизическом развитии. Основная цель материнского скрининга по отклонениям в содержании сывороточных маркеров выделить группы высокого генетического и акушерского риска, которым показан второй этап генетического скрининга.

Для повышения эффективности пренатального скрининга по выявлению генетических, нарушений плода необходимо проводить обследование беременных по двухуровневой схеме, каждый уровень по отдельности не имеет смысла, так как приводит к неоправданному росту числа прерываний беременности.

На первом уровне обследование беременных включает:

1) трехкратное скрининговое ультразвуковое исследование:

в срок 10-14 недель (оценка толщины воротникового пространства плода; длины носовой кости, состояния хориона);

в срок 20-24 недели (доплеровское исследование маточно-плацентарно-плодного кровотока, детальная оценка анатомии плода для обнаружения у него пороков развития, эхографических маркеров хромосомных болезней плода, ранних форм задержки развития, патологии плаценты, аномального количества околоплодных вод);

в срок 30-34 недели (выявление пороков развития с поздним проявлением, функциональная оценка состояния плода);

2) исследование уровня не менее двух биохимических маркеров врожденной патологи плода:

плазменного протеина, связанного с беременностью (ПАПП-А) и хорионического гонадотропина (ßХГЧ) в сроки 10-14 недель;

альфа-фетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина (ßХГЧ), неконъюг.эстриол в сроки 16-22 недели.

Обследование второго уровня - уточнение генетического диагноза внутриутробного плода путем проведения инвазивных пренатальных процедур - хорионбиопсии, плацентобиопсии, амниоцентеза и кордоцентеза с обязательным цитогенетическим и молекулярно-цитогенетическим исследованием плодного материла.

Основная цель второго этапа - установить или исключить генетический диагноз внутриутробного плода для решения дальнейшей тактики ведения беременности.

На второй уровень обследования должны быть направлены беременные, угрожаемые по рождению детей с генетическими аномалиями:

в возрасте 35 лет и старше;

имеющие в анамнезе рождение ребенка с врожденными пороками развития, хромосомной патологией или моногенными заболеваниями;

с установленным семейным носительством хромосомных аномалий или генных мутаций;

с выявленными при ультразвуковом скрининге нарушениями развития плода (наличие врожденных пороков развития, эхографических маркеров хромосомных и наследственных болезней, аномальное количество околоплодных вод и т.д.);

с выявленными отклонениями в уровне сывороточных маркеров крови.

Обследование второго уровня включает:

1) медико-генетическое консультирование беременных с риском генетического поражения плода;

2) комплексное ультразвуковое обследование беременных, при необходимости допплерометрия, цветовое допплерографическое картирование, по показаниям - кардиотокография;

3) инвазивные методы пренатальной диагностики (аспирация ворсин хориона, плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез) с последующим генетическим анализом клеток плода;

4) выработка тактики ведения беременности при подтверждении патологии плода и рекомендации супружеской паре (женщине).