40) Кок. Показания, противопоказания, преимущества и недостатки.

Классификация гормональных контрацептивов:

• комбинированные оральные контрацептивы (КОК);

• гестагенные контрацептивы:

оральные контрацептивы, содержащие микродозы гестагенов (мини-пили);

инъекционные;

имплантанты;

влагалищные кольца с гестагенами.

КОКи- это таблетки, содержащие эстрогенный и гестагенный компоненты.

Механизм действия многообразен. Контрацептивный эффект достигается, прежде всего, в результате блокады циклических процессов гипоталамо-гипофизарной системы в ответ на введение стероидов (принцип обратной связи), а также из-за непосредственного тормозящего действия на яичники. В результате не происходит роста, развития фолликула и овуляции. Кроме того, прогестагены, повышая вязкость цервикальной слизи, делают ее непроходимой для сперматозоидов. Наконец, гестагенный компонент замедляет перистальтику маточных труб и продвижение по ним яйцеклетки, а в эндометрии вызывает регрессивные изменения вплоть до атрофии, в результате чего имплантация яйцеклетки, если оплодотворение все же произошло, становится невозможной. Такой механизм действия обеспечивает высокую надежность КОК. При правильном применении контрацептивная эффективность достигает почти 100%, индекс Перля составляет 0,05-0,5.

Механизм контрацептивного действия комбинированных оральных контрацептивов

Подавление овуляции.

Сгущение шеечной слизи.

Изменения эндометрия, препятствующие имплантации. Механизм действия КОК в целом одинаков у всех препаратов, он не зависит от состава препарата, дозы компонентов и фазности. Контрацептивное действие КОК обеспечивается главным образом за счет прогестагенного компонента. ЭЭ (этинилэстрадиол) в составе КОК поддерживает пролиферацию эндометрия и тем самым обеспечивает контроль цикла (отсутствие промежуточных кровотечений при приеме КОК). Кроме того, ЭЭ необходим для замещения эндогенного эстрадиола, поскольку при приеме КОК нет роста фолликула и, следовательно, эстрадиол в яичниках не секретируется.

Классификация комбинированных оральных контрацептивов.

По содержанию этинилэстрадиола КОК подразделяют на:

• высокодозированные (более 35 мкг);

• низкодозированные (30—35 мкг);

• микродозированные (20 мкг).

В настоящее время высокодозированные КОК с контрацептивной целью не применяются. Кроме того, КОК бывают:

• монофазные — все таблетки, входящие в упаковку, имеют один и тот же состав;

• многофазные (двухфазные, трехфазные) — в упаковке, рассчитанной на цикл приема, содержится 2 или 3 вида таблеток разного цвета, различающихся по количеству эстрогенного и гестагенного компонентов. Ступенчатая дозировка вызывает в органах-мишенях (матка, молочные железы) циклические процессы, напоминающие таковые при нормальном менструальном цикле.

Преимущества комбинированных оральных контрацептивов:

Контрацептивные

Высокая эффективность при ежедневном приеме IP = 0.05-1,0

Быстрый эффект

Отсутствие связи с половым актом

Мало побочных эффектов

Метод удобен в применении

Пациентка может сама прекратить прием

Неконтрацептивные

Уменьшают менструальноподобное кровотечение

Уменьшают менструальные боли

Могут уменьшить выраженность анемии

Могут способствовать установлению регулярного цикла

Профилактика развития рака яичников и эндометрия

Уменьшают риск развития доброкачественных опухолей молочной железы и кист яичников

Предохраняют от внематочной беременности

Обеспечивают некоторую защиту от воспалительных заболеваний органов малого таза

Обеспечивают профилактику остеопороза

Недостатки

Метод зависит от пользователя (требует мотивации и дисциплины)

Возможны тошнота, головокружение, болезненность молочных желез, головные боли, а также мажущие или умеренные кровянистые выделения из половых путей в середине цикла

Эффективность метода может снижаться при одновременном приеме некоторых лекарственных препаратов

Возможны, хотя и очень редко, тромболитические осложнения

Необходимость пополнения запаса контрацептива

Не защищают от ЗППП, в т ч. гепатита и ВИЧ-инфекции

Показания. В настоящее время согласно критериям ВОЗ, гормональная контрацепция рекомендуется:

• женщинам любого возраста, желающим ограничить свою репродуктивную функцию:

• в послеабортном периоде;

• в послеродовом периоде (через 3 нед после родов, если женщина не кормит грудью);

• пациенткам с эктопической беременностью в анамнезе;

• перенесшим воспалительные заболевания органов малого таза;

• пациенткам с менометроррагиями;

• при железодефицитной анемии;

• больным эндометриозом, фиброзно-кистозной мастопатией (для монофазных КОК);

• больным с предменструальным синдромом, дисменореей, овуляторным синдромом;

• больным с ретенционными образованиями яичников (для монофазных КОК);

• при акне, себорее, гирсутизме (для КОК с гестагенами III поколения).

Противопоказания. Согласно критериям ВОЗ, по риску гормональной контрацепции выделяют 4 категории женщин:

I — женщины, не имеющие противопоказаний к приему КОК.

II — женщины, у которых польза от применения КОК превышает риск.

III — женщины, у которых риск применения КОК превышает их пользу.

IV — женщины, которым КОК абсолютно противопоказаны.

Абсолютные противопоказания к назначению КОК:

• гормонально-зависимые злокачественные опухоли (опухоли половых органов, молочной железы);

• выраженные нарушения функции печени и почек;

• опухоли печени;

• беременность;

• тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, сосудистые заболевания головного мозга; кровотечения из половых путей неясной этиологии;

• тяжелая артериальная гипертензия (артериальное давление выше 180/110 мм рт. ст.);

• мигрени с очаговой неврологической симптоматикой;

• острый тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия;

• длительная иммобилизация;

• период 4 нед до и 2 нед после полостных хирургических операций (повышение риска тромботических осложнений);

• курение в сочетании с возрастом старше 35 лет;

• сахарный диабет с сосудистыми осложнениями;

• ожирение III—IV степени;

• лактация (эстрогены проникают в грудное молоко). Возможность использования оральной контрацепции при других заболеваниях, на течение которых могут повлиять КОК, определяют индивидуально.

Состояния, требующие немедленной отмены гормональных контрацептивов:

• внезапная сильная головная боль;

• внезапное нарушение зрения, координации, речи, потеря чувствительности в конечностях;

• острая боль в груди, необъяснимая одышка, кровохарканье;

• острая боль в животе, особенно продолжительная;

• внезапная боль в ногах;

• значительное повышение артериального давления;

• зуд, желтуха;

• кожная сыпь.