17.Оказание помощи пациентке с атоническим кровотечением в послеродовом периоде.

Послеродовое кровотечение – клинически значимая кровопотеря, составляющая 500 мл и более при родах через естественные родовые пути, 1000 мл и более при операции кесарева сечения. Атоническое кровотечение является результатом полной потери тонуса, сократительной функции и возбудимости нервно-мышечных структур миометрия, которые находятся в состоянии паралича. При этом миометрий неспособен обеспечить достаточный послеродовый гемостаз. При атонии матка мягкая, дряблая, с плохо определяющимися контурами. Дно матки доходит до мечевидного отростка. Основным клиническим симптомом является непрерывное и обильное кровотечение. Чем больше площадь плацентарной площадки, тем обильнее кровопотеря при атонии. Очень быстро развивается геморрагический шок, осложнения которого (полиорганная недостаточность) и являются причиной летального исхода.

Атония матки является наиболее частой причиной ПРК

Для лечения атонии могут быть использованы следующие группы лекарств – утеротоников:

Параметры	Утеротонические препараты
	Окситоцин	Эргометрин Метилэргометрин	Простагландин F2α (энзапрост)	Мизипростол
Начальная доза и способ введения	10 ЕД в/м или 5 ЕД в/в (медленно)	0,2 мг в/м или в/в (медленно)	2,5 мг в/м возможно в мышцу (шейку) матки	800-1000 мг ректально или 600-800 мг перорально/сублингвально
Повторные дозы	20 ЕД в/в капельно в 1 л раствора со скоростью 60 капель в мин	0,2 мг в/м каждые 15 мин (при необходимости – 0,2 мг в/м или в/в (медленно) каждые 4 часа	2,5 мг каждые 15 мин
Максимальная доза	Не более 3 л жидкости, содержащей 60 ЕД окситоцин	5 доз (1,0 мг)	8 доз (20 мг)
Опасные побочные эффекты	Расслабление мышечной стенки сосудов, снижение ОПСС	Периферическая вазоконстрикция (гипертензия, инсульт, бронхоспазм), тонические сокращения матки	Гипотония, тахикардия, увеличение частоты дыхания, тошнота, рвота, головная боль, парадоксальная реакция в виде гипертонического криза	Озноб
Противопоказания, предупреждения	—	Преэклампсия, гипертензия, болезни сердца	Нельзя вводить внутривенно. Астма

Бимануальная компрессия матки может проводиться одновременно с введением утеротоников

Техника

Надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище и сожмите руку в кулак.

Расположите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки.

Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище.

Продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.

18.Задержка полового развития - отсутствие любых признаков полового созревания у подростка, достигшего верхнего возрастного предела нормального пубертата. Это означает отсутствие увеличения тестикулярного объема  у мальчиков к 14 годам и отсутствие увеличения молочных желез у девочек к 13 годам. Причины задержки полового созревания у детей обоего пола можно разделить на три основные группы. Первая, наиболее частая, - временная функциональная, или конституциональная, задержка созревания гипоталамо-гипофизарной области. Вторая причина - органические поражения гипоталамо-гипофизарной области, приводящие к снижению секреции гонадотропинов (гипогонадотропный гипогонадизм). Третья причина - первичная гонадная недостаточность, приводящая к растормаживанию гонадотропной секреции (гипергонадотропный гипогонадизм).

Патогенез задержки полового созревания. Конституциональная форма. Конституциональная задержка полового созревания, как правило, имеет наследственный характер. Формирование этого синдрома вызывают этиологические факторы, приводящие к поздней активации гипоталамо-гипофизарной функции и подавляющие импульсную секрецию гипоталамического ГнРГ. Патогенетические механизмы их воздействия остаются неясными. Многочисленные исследования посвящены изучению моноаминового контроля гипоталамо-гипофизарной функции у детей с задержкой пубертата. Обнаружена общая тенденция в изменении уровня катехоламинов: снижение уровней норадреналина и адреналина и повышение концентрации серотонина. Ещё одна предполагаемая причина задержки пубертата - функциональная гиперпролактинемия, которая может быть связана со снижением дофаминергического тонуса, что приводит к снижению импульсной секреции как гонадотропных гормонов, так и гормона роста. Задержка полового созревания при гипогонадотропном гипогонадизме (центрального генеза). В основе задержки полового созревания при гипогонадотропном гипогонадизме лежит дефицит секреции гонадотропных гормонов в результате врождённых или приобретённых нарушений ЦНС.

Симптомы задержки полового развития. Замедленное половое созревание характеризуется параллельной задержкой физического, психического и полового развития или же в расхождении в темпах этих трех направлений индивидуального созревания. Вначале эти дети отстают от своих сверстников в росте, но затем постепенно их догоняют, а иногда и перегоняют их в росте. Нередко их высокий рост сочетается с очень длинными руками и ногами и сравнительно коротким туловищем — так называемая евнухоидная диспропорция. Изменение роста в большинстве случаев сочетается с повышенным отложением жира на груди, спине и животе. Позже, при завершении формирования скелета это может сгладиться. Могут быть и такие симптомы, как снижение мышечного тонуса и разболтанность суставов, плоскостопие. У таких детей и подростков снижены адаптационные возможности и ослаблена выносливость к различным вредным воздействиям. Наблюдается и интеллектуальная недостаточность, снижение памяти, ослабление мышления и сметливости, пониженная устойчивость внимания, отсутствие инициативы, пассивная подчиняемость, вялость, апатия, безынициативность, но может быть хорошая механическая память. В их эмоциональной сфере преобладают черты инфантильности (детскости).

Другие симптомы включают в себя:

Симптомы у мальчиков:

Отсутствие увеличение яичек в 14 лет;

Отсутствие полового созревания в 14 лет;

Половые органы не полностью развиты в течение пяти лет после начала развития;

Симптомы у девочек:

Отсутствие развития груди в возрасте 13 лет;

Отсутствие признаков увеличения груди или роста лобковых волос в возрасте до 14 лет;

Отсутствие менструаций в течение пяти или более лет после начала развития груди;

Отсутствие менструаций в возрасте 15-16 лет.

Диагностика:

Полное обследование с назначением: ОАК, ОАМ, ис-ие гормонального статуса.

МРТ;

УЗИ органов малого таза (для женщин);

Рентген черепа.

Лечение

Тем детям, у которых задержка полового развития происходит по естественным причинам лечение не требуется, хотя они будут проходить периодический контроль. Другие виды лечения зависит от причины задержки полового развития. Для детей, которые болеют хроническим заболеванием, необходимо пройти курс по его лечению. После стабилизации состояния ребенка, половое созревание часто начинается само по себе. Другие процедуры лечения могут включать в себя: гормональная терапия при задержке полового развития. Половые гормоны помогут начать половое развитие. Они могут быть назначены детям с хромосомными аномалиями, такими как синдром Тернера или синдром Клайнфельтера. Гормоны также могут быть назначены подросткам с сильной задержкой или отсутствием полового развития. Кроме гормонов, могут быть назначены другие лекарства, помогающие ускорить рост у мальчиков с конституционной задержкой полового созревания. Подростку, у которого наблюдается задержка полового развития, могут быть необходимы консультации психолога. Это может помочь ребенку справиться с социальным давлением. Врач будет следить за ростом ребенка, его весом и половым развитием. Это поможет определить эффективность лечения

19. Кодекс РК о здоровье народа и системе здравоохранения. С 18 сентября 2009 года в Республики Казахстан действуют положения нового нормативно-правового акта - Кодекса Республики Казахстан «О здоровье населения и системе здравоохранения» (далее - «Кодекс о здоровье»). Новый Кодекс о здоровье представляет принципиально иной подход в регулировании общественных отношений в области здравоохранения и определяет правовые, организационные, экономические и социальные основы деятельности здравоохранения Республики Казахстан. Данное пособие посвящено вопросам охраны жизни и здоровья людей, живущих с ВИЧ, их родственников, с точки зрения защиты прав человека. В нем приводятся нормативы медицинского законодательства, разъясняются права и обязанности лечебных учреждений и граждан при оказании медицинской помощи людям, живущим с ВИЧ. Обращается внимание на особенности правового регулирования вопросов профилактики распространения ВИЧ-инфекции. В приложениях приводятся извлечения из Кодекса о здоровье: виды и формы медицинской помощи в табличном варианте, Кодекс чести медицинских и фармацевтических работников, Правила оказания первичной медико-санитарной помощи и прикрепления граждан к организациям первичной медико-санитарной помощи.

Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи.