53. Беременность и сифилис.

Cифилис — общее инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, вызывающее поражение кожи, слизистых оболочек, нервной системы, внутренних органов и сопровождающееся иммуно-биологической перестройкой макроорганизма.

Lues, сифилис

•распространенность в популяции значительно варьирует в различных регионах, но остается относительно высокой;

•скрининг предлагается всем женщинам дважды в течение беременности (при постановке на учет и в 30 недель);

•больные сифилисом пациентки имеют высокий риск наличия других ИППП, поэтому им должно быть предложено дополнительное обследование;

•лечение – пенициллин, может быть проведено амбулаторно;

•женщина, прошедшая адекватный курс лечения сифилиса не нуждается в изоляции от других женщин и не представляет собой риск для своего ребенка;

•консультирование, лечение и контроль – у венеролога. Клиника у беременных:

Обусловлена стадией заболевания и осложнениями. Болезнь может протекать как с типичными симптомами, так и скрыто, но с положительными результатами серологических тестов на сифилис.

Диагностика: При приобретённом сифилисе — указание на половой контакт, при котором было возможно заражение, при врождённом — наличие не леченого или плохо леченого сифилиса у матери.

Физикальное обследование:

первый симптом при первичном сифилисе — первичная сифилома. Это эрозия или язва (шанкр) хрящевидной плотности, как правило, безболезненная, возникающая в месте внедрения бледной трепонемы. Первичную сифилому характеризуют следующие признаки:

· Первичная сифилома локализуется на вульве, во влагалище, на шейке матки, языке, губах и т.д.; · возникает через 2–6 нед (иногда до 3 мес) после заражения; · сопутствует регионарный склераденит; · может быть незамеченной при локализации в прямой кишке, на шейке матки; · Существуют атипичные варианты первичной сифиломы: шанкрпанариций, шанкрамигдалит, индуративный отёк; · Первичную сифилому может осложнять вторичная инфекция; · Первичная сифилома регрессирует в течение нескольких недель без лечения с образованием рубца или без него.

При вторичном сифилисе: · возникают распространённые высыпания на коже и слизистых (розеолёзный, папулёзный, везикулёзный, пустулёзный варианты сифилидов); · сыпь образуется на любой части тела через 3–6 нед после появления первичной сифиломы; · элементы сыпи заразны, любой физический контакт — сексуальный или несексуальный — с повреждённой кожей или слизистыми оболочками больного может привести к заражению; · сыпь обычно исчезает без лечения через несколько недель или месяцев; · присутствуют другие симптомы: слабая лихорадка, утомляемость, головная боль, ангина, выпадение волос (очаговое или диффузное), увеличение всех групп лимфатических узлов, симптомы могут быть очень слабыми и, подобно первичной сифиломе первичного сифилиса, исчезают без лечения; · признаки вторичного сифилиса могут возникать и исчезать в течение 1–2 лет; · возможно развитие симптомов висцерального и нейросифилиса.

Сифилис у беременных. При нелеченом сифилисе у беременных инфекция может передаваться плоду, в результате чего в 25% случаев беременность заканчивается мертворождением или гибелью новорождённого, в 40–70% случаев рождаются дети с врождённым сифилисом

При постановке беременной на учёт необходимо провести скрининговое обследование на сифилис, которое повторяют в третьем триместре беременности. Если женщина не состояла на учёте по беременности, обследование на сифилис проводят во время родов. Новорождённых не выписывают из родильного дома до получения результата анализа на сифилис, если во время антенатального наблюдения результат был сомнительный.

Врождённый сифилис. Его подразделяют на ранний и поздний. Некоторые дети с ранним врождённым сифилисом могут иметь клинические признаки заболевания при рождении, но у большинства эти симптомы развиваются в сроки от двух недель до трёх месяцев после рождения.

К клиническим проявлениям врождённого сифилиса относят следующие признаки:

· морщинистую кожу серо-жёлтой окраски со специфическими высыпаниями, в том числе характерными только для врождённого сифилиса (сифилитическая пузырчатка, диффузные папулёзные инфильтрации); · поражения опорно-двигательного аппарата; · лихорадку; · увеличение печени и селезёнки; · анемию; · различные пороки развития.

Возможно скрытое течение врождённого сифилиса. В дальнейшем (после 2 лет) могут развиться симптомы позднего врождённого сифилиса, включающие повреждение костей, зубов, глаз, органа слуха и мозга.

Лечение во время беременности.

Форма сифилиса	Препараты	Дозы препаратов
Специфическое лечение беременных при сроке беременности до 18 недель такое же, как и для небеременных. Для специфического лечения беременных женщин при сроке беременности более 18 недель рекомендуют следующие схемы:
Первичный сифилис	(Прокаин) бензилпенициллин©	1,2 млн ЕД внутримышечно ежедневно в течение 10 дней
	Илибензилпенициллина новокаиновая соль©	600 тыс. ЕД внутримышечно 2 раза в день ежедневно в течение 10 дней
Вторичный и ранний скрытый сифилис	Прокаин бензилпенициллин©	1,2 млн ЕД внутримышечно ежедневно в течение 20 дней
	Илибензилпенициллина новокаиновая соль©	600 тыс. ЕД внутримышечно 2 раза в день ежедневно в течение 20 дней
Профилактическое лечение	(Прокаин) бензилпенициллин©	1,2 млн ЕД внутримышечно ежедневно в течение 10 дней
	Первичное лечение сифилиса у беременных проводят сразу после установления диагноза независимо от срока беременности.
	Профилактику врождённого сифилиса проводят, начиная с 16-й недели беременности.
	Пациентка не заразна уже через 24 ч после начала лечения
	Некоторые пациентки, к примеру ВИЧ-положительные, не реагируют на обычные дозы пенициллина, что может потребовать изменения схем лечения.

При отсутствии результатов от лечения рекомендуют учесть следующие возможные причины: · ложноположительный результат исследования; · несоблюдение режима лечения, неадекватная терапия; · повторный контакт с не леченым партнером; · инфицирование от нового партнера.

Пациентам, получающим лечение по поводу сифилиса, необходимо периодически проводить серологическое контрольное исследование в сроки до 1,5 лет. Адекватным серологическим ответом на полноценное лечение считают снижение титров АТ (нетрепонемные тесты) не менее чем в 4 раза в течение года после окончания терапии.

Пациенты с нейросифилисом нуждаются в повторных осмотрах и проведении спинномозговой пункции в течение 2 лет после лечения и наблюдении невропатолога.

54. Кольпоскопическое исследование – обследование шейки матки влагалища и наружных половых органов с помощью кольпоскопа. Дисплазии эпителия и начальные формы рака шейки матки, начинаются с изменений, которые при осмотре невооруженным глазом не определяются. Выявить их позволяет кольпоскопия.

Кольпоскоп позволяет рассмотреть слизистые покровы под увеличением x 8-40 раз, а проведение различных проб, выявить скрытую патологию и провести прицельный забор материала для цитологического исследования. Кольпоскопия дает возможность достоверно выделить группу здоровых женщин и женщин, нуждающихся в углубленном обследовании.

Цитологический метод исследования заключается в микроскопическом исследовании мазков-отпечатков с поверхности шейки матки на наличие в них онкологических клеток. Позволяет выявить опухолевые изменения на шейке матки в 90-95% случаев. Воспалительные процессы шейки матки могут вызывать затруднения у врачей цитологов при дифференциальной диагностике. Цитологическое исследование при наличии воспаления, может и не выявить атипических клеток, когда в мазке преобладает бактериальная флора, лейкоциты, а клеток эпителия шейки матки мало или вовсе нет.

В случае выявления воспалительного процесса необходимо в первую очередь его ликвидировать, а уже потом проводить цитологическое исследование.

В зависимости от микроскопической картины выделяют 5 типов цитологических мазков-отпечатков (классификация Папаниколау).

I тип мазка – нормальная цитологическая картина.

II тип мазка – изменения клеток, обусловленное воспалительным процессом без признаков атипии.

III тип мазка – дисплазия шейки матки. В мазке обнаруживаются единичные клетки с аномалией ядер и цитоплазмы, однако окончательный диагноз установить не удается и требуется повторное цитологическое или гистологическое исследование для более детального патологически измененной ткани.

IV тип мазка – начальный рак шейки матки. В мазке имеются отдельные клетки с явными признаками озлокачествления (аномальная цитоплазма, измененные ядра, увеличение массы ядер и др.)

V тип мазка – инвазивный рак шейки матки. В мазке большое количество раковых клеток.

На основе анализа результатов первичного обследования, выделяются 3 группы женщин:

I группа – практически здоровые женщины;

II группа – женщины с инвазивным раком шейки матки (направляются на лечение в онкодиспансер);

III группа – женщины с патологией шейки матки, нуждающиеся в углубленном обследовании и предварительном лечении.

II этап. Предварительное лечение и углубленное обследование

Целью и задачей является установление точного диагноза.

Алгоритм:

При выявлении нормальных кольпоскопических образований с I типом цитологического мазка биопсию ш.матки не проводят и сразу переходят к III этапу – лечению патологии шейки матки.

При II типе цитологического мазка (изменение морфологии клеток, обусловленное воспалением), проводится лечение воспалительных процессов и инфекций выявленных на первом этапе. Эффективность терапии оценивается на контрольной кольпоскопии и по результатам контрольных мазков на атипические клетки, на степень чистоты влагалища и на ИППП.

При III типе мазка (в цитологическом заключении отмечается слабо CIN I, умеренно CIN II или резко выраженная дисплазия CIN III) - применяют гистологический метод исследования. Важно понимать, что кольпоскопическое и цитологическое исследования не позволяют оценить морфологические изменения в глубоких слоях эпителия шейки матки, поэтому решающую роль в постановке диагноза играет гистологический метод.

Гистологический метод исследования является завершающим этапом обследования шейки матки для постановки окончательного клинического диагноза и связан с необходимостью проведения биопсии шейки матки.

Показания к проведению биопсии шейки матки 1. Кольпоскопические картины подозрительные на раковый процесс. 2. Аномальные кольпоскопические картины на фоне воспаления, которые не исчезают после проведенного санирующего лечения. 3. Участки кератоза: плоская папиллома; лейкоплакия, пунктация, мозаика.

Биопсия патологического участка проводится прицельно под контролем кольпоскопии. Что бы гистолог смог дать полноценное заключение о стадии развития патологического процесса, патологическая ткань иссекается с захватом неизмененной (здоровой) ткани шейки матки.

В случаях, когда патологический процесс затрагивает цервикальный канал и при кольпоскопическом осмотре границы его установить не удается, дополнительно проводиться гистероскопия с прицельной биопсией эндометрия и цервикального канала с гистологическим исследованием полученных материалов (или раздельное диагностическое выскабливание слизистой полости матки и цервикального канала).

По результатам обследования выставляется клинический диагноз.

Пациенткам с эндометриозом, полипом шейки матки требуется проведение УЗИ органов малого таза и диагностической гистероскопии.

Пациенткам с нарушениями менструального цикла (НМЦ) рекомендуется исследование гормонального статуса с последующей коррекцией менструального цикла в течение 3–4 мес. и динамический кольпоскопический контроль выявленной патологии. После нормализации менструального цикла, можно приступать к её лечению.

Пациентки с резко выраженной дисплазией (CIN III) и первой стадией рака ш.матки (carcinoma in situ) направляются на лечение в онкологический диспансер!

Пациенткам с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки (CIN I, CIN II)проводится лечение в амбулаторных условиях. Обычно прибегают к деструкции (разрушению) патологически измененных участков слизистой шейки матки, с одновременным назначением специфических противомикробных и/или противовирусных препаратов.

55. Оказание амбулаторной помощи девочкам подросткам.

Амбулаторная гинекологическая помощь детям и подросткам оказывается в детских поликлиниках, женских консультациях (кабинетах), центрах (кабинетах) планирования семьи, в подростковом кабинете (отделении), студенческих и клинико - диагностических поликлиниках.

Медицинские организации, оказывающие гинекологическую помощь детям и подросткам, осуществляют лечебную и профилактическую работу, заключающуюся в проведении профилактических осмотров в детских садах, школах, детских поликлиниках и стационарах, информационно - разъяснительную работу, выявление и лечение патологии со стороны половых органов и при подозрении на гинекологическое заболевание - направляют к специалисту - детскому гинекологу (акушеру - гинекологу).

Гинекологическую помощь детям и подросткам осуществляет врач детский гинеколог (или акушер - гинеколог, имеющий специальную подготовку по детской и подростковой гинекологии).

Информационно - разъяснительная работа проводится детским гинекологом (акушером - гинекологом) и медицинской сестрой (акушеркой) по плану, утвержденному руководителем медицинской организации. Основные формы этой работы: тренинги, игровое тестирование, индивидуальные и групповые беседы, лекции, постоянные и передвижные выставки, и витражи, публикации в средствах массовой информации. Особое внимание уделяется профилактике нежелательной беременности у подростков. Учет проделанной работы ведется в "Журнале регистрации образовательной работы" (форма N 038-0/у).

Показаниями для направления к врачу детскому гинекологу являются:

боли в животе у детей и подростков;

изменение формы живота;

появление признаков полового созревания до 8 лет;

отсутствие вторичных половых признаков до 13 лет;

наличие выделений из половых путей;

нарушение менструального цикла;

отклонения в строении наружных половых органов;

резкая прибавка массы тела или потеря в период полового созревания;

состояние после оперативных вмешательств на органы брюшной полости: аппендицит, перитонит и так далее.

В работе медицинских организаций, оказывающих помощь детям и подросткам, используется следующая документация: "История развития ребенка" (форма N 112/у), "Медицинская карта амбулаторного больного" (форма N 025/у), "Контрольная карта диспансерного больного" (форма N 030/у), "Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного" (форма N 025-1/у), "Карта учета профилактических осмотров" (форма N 131/у), "Талон амбулаторного пациента" (форма N 025-6/у), "Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов" (форма N 025-2/у), "Книга справок о временной нетрудоспособности, студентов, учащихся техникумов, колледжей и школ" (форма N 095/у), "Журнал регистрации образовательной работы" (форма N 038-0/у), "Ведомость учета посещений в поликлинике, консультации" (форма N 039/у).

Организация оказания гинекологической помощи детям и подросткам

Основными направлениями медицинских организаций, оказывающих гинекологическую помощь детям и подросткам, являются: в родильном доме (отделении) - новорожденные девочки: правильное определение паспортного пола ребенка при рождении, ранняя диагностика нарушений полового развития новорожденных; выявление пороков развития; осуществление преемственности между детской поликлиникой, семейной врачебной амбулаторией и родильным домом;

в детской поликлинике - девочки от периода новорожденности до 14 лет 11 месяцев 29 дней: ранняя диагностика и лечение нарушений становления репродуктивной системы от периода новорожденности до 14 лет включительно, профилактика нарушений становления менструальной функции; осуществление преемственности с подростковым кабинетом, женской консультацией (кабинетом); коррекция нарушений полового созревания;

в студенческой поликлинике, (подростковый кабинет) - девушки в возрасте 15 - 18 лет включительно: ранняя диагностика, профилактика и лечение нарушений становления репродуктивной системы; прогнозирование предстоящей реализации репродуктивной функции в связи с особенностями периода полового созревания, диспансеризация девушек, применяющих современные методы контрацепции; реабилитация после перенесенного искусственного аборта, подбор контрацептивных средств; осуществление преемственности с детской поликлиникой, женской консультацией (кабинетом) и гинекологическим стационаром, информационно - разъяснительная работа;

оказание консультативной медицинской помощи при самостоятельном обращении детей и подростков в лечебно - профилактическое учреждение.

Организация диспансеризации детей и подростков

Профилактические медицинские осмотры девочек необходимо проводить в следующие возрастные периоды: 1 год - нейтральный период, 6 - 7 лет - препубертатный период; 11 - 12 лет - начало пубертатного периода; 15 лет - пик пубертатного периода; 17 - 18 лет - окончание пубертатного периода, которые включают объективный осмотр и оценку развития вторичных половых признаков.

Врач акушер - гинеколог проводит гинекологический осмотр девушек с 15 лет - двуручное ректо - абдоминальное исследование (по показаниям) при наличии разрешения родителей (опекунов). При отсутствии таковых осмотр проводится обязательно в присутствии второго медицинского работника с фиксацией факта присутствия указанных лиц в амбулаторной карте или иной медицинской документации.

При профилактических осмотрах детей и подростков необходимо выделять:

I - группа - здоровые девочки с момента рождения до 18 лет. Основная задача диспансеризации девочек первой группы: оценка физического и полового развития; ранняя диагностика доклинических форм нарушения становления репродуктивной системы и своевременное их предупреждение.

II - группа - девочки - подростки, подверженные риску заболеть хроническим заболеванием, которое может способствовать нарушению становления репродуктивной системы; девочки с компенсированным течением хронического заболевания, с острыми рецидивирующими заболеваниями, с отклонениями в половом развитии, с различными формами нарушения менструальной функции. Основная задача диспансеризации этой группы - предупреждение нарушений становления репродуктивной функции (менструальной функции) и прогрессирования заболевания.

III - группа - девочки с частыми обострениями течения хронического заболевания. Основной задачей диспансеризации этой группы является лечение заболевания, которое проводится в условиях стационара и длительной поэтапной реабилитации.

IIIа - группа - девочки с отклонениями в половом развитии, девочки - подростки с различными формами нарушения менструальной функции, поддающимися негормональной коррекции.

IIIб - группа - девочки с отклонениями полового развития с различными формами нарушения менструальной функции, корригирующимися гормональной терапией.

IIIв - группа - девочки с эндокринной и генетической патологией, с аномалиями развития органов репродуктивной системы, нуждающиеся в постоянной гормональной или хирургической коррекции.

Девочки первой, второй и третьей групп с диспансерного учета не снимаются в течение всего периода диспансерного наблюдения.

По достижении 15-ти летнего возраста больные девочки передаются на диспансерное наблюдение в подростковый кабинет.

При достижении 18-летнего возраста больные девочки - подростки второй и третьей группы переходят под диспансерное наблюдение врача акушера - гинеколога женской консультации (кабинета).