6. Неотложная помощь при маточном кровотечении:

Вызов скорой помощи

Не напрягаться физически (не поднимать тяжести и исключить физические нагрузки).

Постельный режим. При этом необходимо убрать из-под головы подушку и поместить ее под ноги.

Обеспечить полный покой и комфорт.

Положить холод на нижнюю часть живота (это может быть холодная грелка или любой холодный предмет).

Прием кровоостанавливающего препарата (например, дицинон, викасол).

Измерение пульса, давления и контроль за изменением цвета кожных покровов.

В условиях поликлиники: высов БСМП, оценка основных показателей жизнедеятельности, катетеризация вен, вливания крист.и коллоидов 3 к 1.

Введение внутривенно глюкозы.

Медикаментозное или хирургическое устранение причины, вызывающей кровотечение.

7. Мониторирование беременных с нетяжелой преэклампсией.

В учреждении I уровня (минимум)

уровень протеинурии в норме 0,025-0,07 г/сут

уровень гемоглобина (более 110 в Н), количество эритроцитов, гематокрит (35-45%), количество тромбоцитов, исключение внутрисосудистого гемолиза эритроцитов.

общий белок(65-85), мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза крови, активность АЛТ, АСТ (до 31 ед/л).

УЗИ (исключение критического состояния плода, плацентарной апоплексии)

КТГ (постоянный мониторинг)

неинвазивный мониторинг у женщины (АД, ЧСС, ЧДД, диурез)

Уровень ПМСП

После постановки диагноза «Преэклампсия легкой степени» пациентку необходимо направить в учреждение более высокого уровня для уточнения диагноза.

Преэклампсия легкой степени – лечения не требует, только тщательное наблюдение за состоянием беременной и плода.

Возможно амбулаторное наблюдение, при соблюдении следующих условий:

-пациентка адекватно оценивает свое состояние, выполняет рекомендации врача

-имеет возможность в любое время обратиться за медицинской помощью.

С признаками тяжелой преэклампсии - необходимо начать терапию сульфатом магния и, по показаниям, гипотензивное лечение. Обязательна госпитализация в учреждение III уровня, при отсутствии таковой возможности в ближайшее родовспомогательное учреждение II уровня машиной скорой помощи после стабилизации состояния на месте.

8. Гипертензия у беременных – это состояние, когда диастолическое давление превышает или равно 110 мм рт. ст. при разовом измерении или превышает или равно 90 мм рт. ст. при двукратном измерении с интервалом в 4 часа.

Хроническая артериальная гипертензия – гипертензия, которая существовала до беременности или выявлена до 20 недель беременности и сохраняется после 6 недель после родов.

Гестационная гипертензия – возникает после 20 недели беременности, АД нормализуется в течение 6 недель послеродового периода. Гестационная гипертензия может перейти в преэклампсию, поэтому требует соответствующего мониторирования состояния беременной женщины.

Преэклампсия – это полисистемный синдром, который обычно проявляется повышением АД и протеинурией.

Эклампсия - распространённые судороги, не связанные с эпилепсией либо другой известной патологией. Эклампсия в переводе с греческого языка - «молния». В случае тяжелого нарушения мозгового кровообращения может сопровождаться развитием коматозного состояния. В основе судорожного приступа лежит спазм мозговых сосудов, отек головного мозга присоединяется в дальнейшем на фоне неэффективной сосудорасширяющей и инфузионной терапии.

Классификация гипертензивных состояний во время беременности

1. Хроническая артериальная гипертензия

2. Гестационная гипертензия

3. Преэкламспия:

- легкая

- тяжелая

4 Эклампсия

Хроническая АГ. Женщины с АГ при планировании беременности должны пройти комплексное клинико-лабораторное обследование в соответствии с общепринятыми стандартами ведения пациентов с артериальной гипертензией с целью:

- оценки функционального состояния органов-мишеней – ЭКГ, ЭхоКГ, исследование сосудов глазного дна, ультразвуковое исследование почек, при необходимости мониторирование ЭКГ по Холтеру, нагрузочные тесты;

- определения степени и группы риска  АГ;

- в случае приема женщиной антигипертензивных препаратов на этапе планирования беременности – коррекция медикаментозной терапии: отмена ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента  и блокаторов рецепторов анигиотензина II и дозы препарата, добиваясь целевого уровня АД < 140/90 мм рт.ст.

- оценки прогноза для матери и плода.

Выделяют 3 ст. риска развития осложнений беременности у женщин с ХАГ:

I ст. риска – минимальная, соответствует  АГ1-2 группе риска. Беременность протекает относительно удовлетворительно и допустима. Вместе с  тем, у 20% беременных с ХАГ развиваются  различные осложнения: преэклампсия, отслойка нормально расположенной плаценты, у 12% –преждевременные роды.

II ст. риска – выраженная, соответствует  АГ 3 степени риска. Частота осложнений беременности  значительно возрастает – преждевременные  роды происходят у каждой пятой беременной,  в 20% случаев наблюдается антенатальная  гибель плода. Беременность потенциально опасна для матери и плода.

III ст. риска – максимальная, соответствует  АГ 4 степени риска: беременность противопоказана. Осложнения беременности и родов возникают у каждой второй женщины, перинатальная  смертность составляет 20%.

Лечение гипертензивных состояний у беременных.

Цель лечения беременных с АГ – предупредить осложнения, обусловленные высоким уровнем АД, обеспечить сохранение беременности, нормальное развитие плода и успешные роды.

Практически все антигипертензивные препараты проникают через плаценту и потенциально способны оказывать нежелательное влияние на плод, новорожденного и/или дальнейшее развитие ребенка. Спектр антигипертензиных препаратов, используемых при беременности, ограничен. Препаратами первой линии являются метилдопа, допегит (α-а/мим), антагонисты кальция (АК) дигидропиридинового ряда, b-адреноблокаторы(b-АБ). За рубежом лабеталол широко используется как препарат замены при неэффективности или непереносимости препарата выбора – метилдопы. Привлекательность лабеталола усиливает тот факт, что у него слабее, чем у других b-АБ, выражена способность проникать через плаценту.

Препараты второй линии. Наиболее изученным препаратом из группы АК является нифедипин пролонгированного действия. Накоплен достаточный клинический опыт, позволяющий считать его относительно безопасным для плода. Короткодействующий нифедипин 10 мг рекомендован в качестве средства для фармакотерапии тяжелой АГ у беременных. Таблетки пролонгированного действия (20 мг), а также таблетки с модифицированным/конролируемым высвобождением (30/40/60 мг) используются для продолжительной плановой базисной терапии АГ в период гестации. Гипотензивный эффект нифедипина достаточно устойчив, в клинических исследованиях не отмечено серьезных нежелательных явлений, в частности, развития тяжелой гипотензии у матери.

Нифедипин короткого действия при сублингвальном использовании в ряде случаев может провоцировать резкое неконтролируемое падение уровня АД, что приводит к снижению плацентарного кровотока. В связи с этим, даже при оказании неотложной помощи, рекомендуется прием препарат внутрь.

9. АМК/ДМК – это любое отклонение менструального цикла от нормы, включающее изменения регулярности и частоты менструаций, продолжительности кровотечения или количества теряемой крови.

В классификационной системе представлены 9 основных категорий в виде следующих аббревиатур: полип, аденомиоз, лейомиома, малигнизация, гиперплазия, коагулопатия, овуляторная дисфункция, эндометриальное, ятрогенное, еще не классифицировано.

Жалобы: ● нарушение менструального цикла – отсутствие менструаций, редкие, нерегулярные менструации, обильные менструации, скудные менструации, длительные менструации, короткие менструации, менструации периодически усиливаются, периодически уменьшаются, редкие светлые промежутки; кровотечение из половых путей, вызывающее слабость.

Меноррагия/гиперменорея-продолжительные (˃7 дн.) и обильные (˃80мл) МК, возникающие с регулярным интервалом.

Метроррагия-МК с нерегулярными, короткими интервалами, обычно длительные и различной интенсивности.

Полименорея-МК, возникающие с регулярными короткими интервалами (менее 21 дня).

Олигоменорея-редкие МК, с интервалами более 40 дней.

Аменорея-отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более.

Альгоменорея-болезненные менструации.

Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода составляют около 30% всех гинекологических заболеваний, встречающихся в возрасте 18-45 лет. Причинами расстройства функции циклической системы гипоталамус-гипофиз-яичники-надпочечники, конечным результатом которого являются ановуляция и ановуляторные кровотечения, могут быть нарушения гормонального гомеостаза после абортов, при эндокринных, инфекционных заболеваниях, интоксикациях, стрессах, приеме некоторых лекарственных препаратов (например, производных фенотиазина). При дисфункциональных маточных кровотечениях репродуктивного периода в отличие от ювенильных кровотечений в яичнике чаще происходит не атрезия, а персистенция фолликулов с избыточной продукцией эстрогенов. При этом овуляция не наступает, желтое тело не образуется, секреция прогестерона ничтожно мала. Возникает прогестерондефицитное состояние на фоне абсолютной или чаще относительной гиперэстрогении. В результате увеличения продолжительности и интенсивности неконтролируемых эстрогенных влияний в эндометрии развиваются гиперпластические изменения; преимущественно железисто-кистозная гиперплазия. Резко возрастает риск развития атипической аденоматозной гиперплазии и аденокарциномы эндометрия.

Для установления причины кровотечения важное значение имеет анамнез. Так, наличие ановуляторного бесплодия, указание на ювенильные кровотечения следует расценивать как косвенное подтверждение дисфункциональной природы кровотечения. Циклический характер кровотечений является признаком кровотечений, возникающих при миоме матки, полипах эндометрия, аденомиозе. Для аденомиоза характерны интенсивные боли во время кровотечения, иррадиирующие в крестец, прямую кишку, поясницу. Дифференциально-диагностические данные могут быть получены при осмотре. Так, гипертрихоз и ожирение - типичные признаки поликистозных яичников. Основным этапом диагностики и дифференциальной диагностики является раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки. По виду полученного соскоба (обильный, полиповидный, крошковидный) можно косвенно судить о характере патологического процесса в эндометрии. Точно установить структуру соскоба позволяет гистологическое исследование. Как правило, при ДМК, у женщин репродуктивного возраста в эндометрии обнаруживают гиперпластические процессы: железисто-кистозную гиперплазию, аденоматоз, атипическую гиперплазию.

Лечение включает хирургический гемостаз и профилактику рецидивов ДМК. Проводят раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки (соскоб направляют на гистологическое исследование). Попытка остановить ДМК у женщины репродуктивного возраста консервативными методами, в т.ч. с помощью гормональных препаратов, должна расцениваться как врачебная ошибка. При анемии, гиповолемии проводится такая же терапия, как при этих состояниях у больных с ювенильным кровотечением.