82). Приказы:

593 –«О деятельности организаций здравоохранения оказания ак-гинек.помощи»

907- от 23 ноября 2010 Г «Об утверждении форм первичной медицинской документаций организаций здравоохранения»

626- от 30 октября 2009 г « об утверждени правил проведения исскуственного прерывания беременности»

239- от 7.04.2010 г «об утверждении клинических протоколов диагностики лечения»

388- от 28.05.2010 – « об утверждении критериев предотвратимости случаев материнской и младенческой смертности»

325- от 7.05.2010. – « об утверждении инструкций по совершенствовани регионализаций перинатальной помощи в РК»

742-22.09.2010 « об утвеждении форм отчетной документаций субьектов здравоохранения.

699- проф.передачи ВИЧ от матери к ребенку.

983- по порталу бюро госпитализации.

452- меры совершения оказания мед.помощи беременным и ЖФВ

498- оказание стационнарной помощи

83). Гестационная гипертензия - возникает после 20 недели беременности, АД нормализуется в течение 6 недель послеродового периода. Гестационная гипертензия может перейти в преэклампсию, поэтому требует соответствующего мониторирования.

Классификация

1. Хроническая артериальная гипертензия

2. Гестационная гипертензия

3. Преэкламспия:

- легкая (нетяжелая- тяжелая)

Факторы риска

- преэклампсия/эклампсия во время предыдущей беременности;\- преэклампсия в семейном анамнезе;- многоплодная беременность. Хронические соматические заболевания:- сердечно-сосудистой системы;- сахарный диабет;- ожирение (ИМТ>35);- юные первобеременные;- антифосфолипидный синдром;- возраст старше 40 лет;- интервал между родами более 10 лет.

Критерии диагностики

Тяжёлая форма преэклампсии -

- тяжёлая гипертензия + протеинурия

- гипертензия любой степени тяжести + протеинурия + один из следующих симптомов:

- сильная головная боль- нарушение зрения- боль в эпигастральной области и/или тошнота, рвота- судорожная готовность- генерализованные отёки- олигоурия (менее 30 мл/час или менее 500 мл мочи за 24 часа)- болезненность при пальпации печени- количество тромбоцитов ниже 100 Ч 10⁶ г/л- повышение уровня печёночных ферментов (АлАТ или АсАТ выше 70 МЕ/л)- HELLP-синдром- ВЗРП

Профилактика

- прием малых доз аспирина (низкие дозы аспирина, 75-120 мг в сутки) в группе риска;- дополнительный приём кальция (1 г/сутки).

Не доказана эффективность:- ограничения жидкости и соли у беременных;- добавки или ограничения белков и углеводов в питании беременных;- дополнительного приема препаратов железа, фолиевой кислоты, магнезии, цинка, рыбьего жира, витаминов Е и С.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Уровень ПМСП:- измерение АД;- общий анализ мочи (белок);- клинический анализ крови (гемоглобин, тромбоциты)Стационарный уровень:- измерение АД - ЭКГ;- общий анализ мочи, протеинурия в суточной моче;- клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания);- биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин);- коагулограмма;- КТГ плода - УЗИ;- Допплерометрия.

84). Аномальное маточное кровотечение (АМК) — обобщающий термин, служащий для описания маточных кровотечений, выходящих за пределы параметров нормальной менструации у женщин детородного возраста Для описания аномального маточного кровотечения (АМК) часто используют следующие термины. • Дисменорея — болезненная менструация. • Полименорея — частые менструации с интервалами менее 21 дня. • Меноррагия — избыточные менструальные кровотечения: объем выделений более 80 мл, протяженность более 7 дней. При этом регулярные овуляторные циклы сохраняются. • Метроррагия — менструации с нерегулярными интервалами между ними. • Менометроррагия — менструации с нерегулярными интервалами между ними, избыточные по объему выделений и/или их продолжительности.

• Олигоменорея — менструации, происходящие реже 9 раз в год (то есть со средним интервалом более 40 дней). • Гипоменорея — менструации, недостаточные (скудные) по объему выделений или их продолжительности. • Межменструальное кровотечение — маточное кровотечение между явными менструациями. • Аменорея — отсутствие менструаций в течение, по меньшей мере, 6 мес, или всего три менструальных цикла в год. Маточное кровотечение постменопаузального периода — маточное кровотечение по прошествии 12 мес после прекращения менструальных циклов.

Причины маточных кровотечений в постменопаузе

После прекращения естественной менструации диагностика аномальных маточных кровотечений упрощается. Единственный вариант, при котором кровотечения являются нормой, это прием гормональных препаратов, содержащих эстрогены и прогестерон в дозах, обеспечивающих циклические менструальноподобные выделения. В остальных случаях маточные кровотечения являются симптомом болезни. Появление кровянистых выделений в постменопаузе должно вызывать онкологическую настороженность, так как наиболее частой причиной патологических маточных кровотечений в этом периоде является рак эндометрия (у 5-10% из всех женщин с кровотечениями в постменопаузе). К счастью, кровотечение является одним из ранних симптомов заболевания, и при своевременном выявлении поддается лечению. Также причинами кровотечений в постменопаузе могут быть рак шейки матки, цервицит, атрофический вагинит, атрофия эндометрия, подслизистые миомы, гиперплазия и полипы эндометрия, гормонпродуцирующие опухоли яичников. Все перечисленные патологии выявляются в ходе медицинского обследования и подлежат лечению, поэтому при возникновении кровотечения или кровянистых выделений после наступления менопаузы необходимо обязательно посетить гинеколога!

Алгоритм обследования при маточных кровотечениях

Кровотечение из половых путей является симптомом многих гинекологических заболеваний и определение его причины задача не из легких. В первую очередь, диагностика включает в себя гинекологический осмотр: врач оценивает характер и интенсивность кровотечения, выясняет маточное оно или нематочное (например, обусловленное патологией влагалища, шейки матки), определяет его вид - органическое, дисфункциональное, ятрогенное или связанное с экстрагенитальной патологией. Чтобы выяснить природу маточных кровотечений, женщине необходимо пройти комплексное клинико-лабораторное обследование, которое может включать следующее:

Клинический осмотр и сбор анамнеза у врача гинеколога, с оценкой кровопотери и анализом характера менограмм (графическое отражение характера кровянистых выделений во время менструаций);

Определение уровня гормона β-ХГЧ (в пременопаузе - для исключения беременности);

Клинический анализ крови (гемоглобин и эритроциты - для диагностики анемии);

Биохимический анализ крови (уровень сывороточного железа, билирубина, печеночных ферментов);

Исследование системы свертывания крови;

Гормональные исследования (эстрадиол, прогестерон, ЛГ, ФСГ, гормоны щитовидной железы, онкологические маркеры);

Трансвагинальное УЗИ;

Цветовое допплеровское картирование;

Соногистерография;

МРТ органов малого таза;

мазок из шейки матки на онкоцитологию (мазок Папаниколау);

Биопсия эндометрия;

Гистероскопия;

Диагностическое выскабливание эндометрия;

Морфологическое исследование эндометрия.

Современные исследования позволяют в сравнительно короткий срок установить правильный диагноз и начать лечение заболевания, вызвавшего кровотечение. Касательно онкологической патологии - ранняя диагностика позволяет выявить процесс на начальной, поддающейся лечению стадии и предупредить опасные для жизни осложнения. Объем необходимых обследований определяет лечащий гинеколог.

Неотложная помощь при маточном кровотечении

При возникновении сильного маточного кровотечения необходимо срочно обратиться к врачу, так как обильная кровопотеря может стать причиной серьезных осложнений – тяжелой анемии или геморрагического шока. Неотложная помощь состоит в остановке маточного кровотечения и оказывается, как правило, в условиях стационара. При подозрении на внутриматочную патологию проводится гистероскопия и диагностическое выскабливание. При наличии кровоточащего полипа проводится резектоскопия (эндоскопическая операция, удаление полипа через шейку матки). При гиперплазии эндометрия проводится аблация (выскабливание полости матки). Иногда, например, при миомах, для остановки кровотечения прибегают к экстренному удалению матки (гистерэктомии).Если органические причины кровотечения отсутствуют, проводится симптоматическая гемостатическая (кровеостанавливающая) терапия или гормональный гемостаз. При наличии экстрагенитальной патологии - лечат основное заболевание.

Лечение маточных кровотечений при климаксе

Тактика лечения маточных кровотечений в пери- и постменопаузе определяется причинами, которые привели к их возникновению. Так, при дисфункциональных маточных кровотечениях основным методом лечения является заместительная гормональная терапия. Использование препаратов, содержащих аналоги женских половых гормонов – эстрогенов и прогестерона, позволяет отрегулировать нарушения менструального цикла во время перименопаузы и предупредить возникновение менометроррагий. При наличии органической патологии лечение главным образом заключается в устранении основного заболевания, которое нередко требует хирургического вмешательства. При онкологических заболеваниях хирургическое лечение сочетается с лучевой и химиотерапией. Аномальное маточное кровотечение в любом возрасте должно быть причиной для визита к врачу, а после менопаузы игнорировать эту проблему нельзя ни в коем случае